Ekstern cerebral ventrikkeldrenasje (EVD) – diagnose og behandling av infeksjoner

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Alt personell som har medisinsk behandlingsansvar for pasienter som har EVD.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne pasienter med EVD

Andre prosedyrer i serien:

Oppdateres i løpet av oktober 2016.

Hensikt og omfang

Forekomsten av infeksjoner relatert til EVD rapporteres til 0–40 % i internasjonale artikler ( 1, 2 ), norske tall
foreligger ikke. Formålet med prosedyren er å forebygge EVD relatert infeksjon. For å oppnå dette er
tverrfaglig og flerfaktoriell tilnærming viktig ( 3, 4 ).

Leger og sykepleiere som behandler og pleier voksne pasienter med EVD er ansvarlige for at prosedyren
følges.

Fremgangsmåte

Diagnostisering av EVD-relaterte infeksjoner (for behandlende leger)

Anamnese, kliniske funn og spinalvæskeundersøkelser må vurderes i sammenheng.

Etiologi og mikrobiologi

Studier viser at de vanligste bakteriene som forårsaker EVD-relatert infeksjon er koagulase negative (hvite)
stafylokokker 70 %, gule stafylokokker 10 % og Gram negative stavbakterier 10–15 %.
Anaerobe bakterier eller gjærsopp er svært sjelden ( 5 ).

Vær oppmerksom på at til forskjell fra annen meningitt er EVD-relatert infeksjon oftest forårsaket av koagulase negative stafylokokker. Koagulase negative stafylokokker er lavvirulente mikrober som gir mild inflammasjonsrespons og kan gi lite eller ingen symptomer. Infeksjon med gule stafylokokker og Gram negative staver gir oftest tydeligere infeksjonstegn.

Let alltid også etter annet infeksjonsfokus ( 3 ).

Nødvendig prøvetakning ( 6 )

  • Spinalvæske til dyrkning
  • Spinalvæske til celletelling, glukose og protein
  • Blodsukker for utregning av glukose ratio spinalvæske/ blod. CRP, hvite blodlegemer, trombocytter,
    kreatinin, urinstoff
  • Blodkulturer
  • Vurder Gram-preparat (må avtales direkte med infeksjonslege)
  • Vurder indikasjon for CT caput

I spesielle tilfeller kan annen diagnostikk benyttes i samråd med infeksjonslege.

Diagnosegrunnlag

  • Feber > 38 ºC, meningeal irritasjon som hodepine, nakkestivhet eller endret bevissthetsnivå
  • Lokal rødhet, hevelse, puss ved innstikkstedet for drenet
  • Blakket spinalvæske (blakket når > 1000 celler), forhøyet antall hvite blodlegemer, betydelig forhøyet
    proteinverdi og lav spinalglukosekonsentrasjon (under halvparten av blodsukkerkonsentrasjonen)
  • CRP stigning
  • Oppvekst av bakterier i spinalvæsken
Kommentar

Ingen enkeltparameter kan alene gi diagnosen ( 7 ). Generelle symptomer er for denne pasientkategori uspesifikke. Lokale infeksjonstegn kan, men behøver ikke være forenlig med EVD relatert infeksjon. Vevsskade etter traume eller blødning i ventriklene kan gi økt antall hvite blodlegemer (opptil flere tusen/mm 3 ) som tegn på inflammasjon, uten at det foreligger bakteriell infeksjon ( 8 ). Mikrobefunn kan ha sin årsak i kolonisering eller kontaminering av drenet.

Behandling av EVD-relatert infeksjon

Grunnlaget for vellykket behandling er tidlig diagnose, umiddelbar oppstart av adekvat dose og type antibiotika for behandling ( 5, 9 ).

Empirisk behandling bør dekke koagulase negative stafylokokker og Gram negative stavbakterier ( 10 ).

Bekreftet infeksjon defineres som oppvekst i spinalvæske samtidig med kliniske infeksjonstegn.

Juster behandlingen etter at mikrobe er påvist og resistensbestemmelse foreligger ( 8 ). Ta både hensyn til mikrober som må dekkes og tilstrekkelig diffusjon av det aktuelle antibiotikum til CNS.

Behandlingsvarighet avhenger av klinisk forløp, mikrobe og om kateter beholdes eller kan fjernes ( 8 ).

Stopp behandlingen om infeksjonsmistanken ikke bekreftes og det ikke er oppvekst ( 11 ).

Vurderingen om det er grunn til å bytte eller fjerne EVD for å oppnå behandlingsrespons må individualiseres.

Spesielle tilfeller

Behandling med intratekal injeksjon av antibiotika sammen med intravenøs behandling er sjelden indisert, men enkelte ganger kan det være livreddende. Kan være aktuelt ved multiresistente mikrober eller ved behandlingssvikt ( 10, 12 ). Intratekal behandling startes aldri uten at infeksjonslege med erfaring med denne type behandling konsulteres. Det er fare for toksiske bivirkninger både av antibiotika og tilsetningsstoffer. Volumet av antibiotikaoppløsningen som injiseres bør ikke overskride volumet av spinalvæske som tappes
ut ( 9 ).

Se Verktøy for årvåkenhet/diagnostisering av infeksjon .

Definisjoner

Ekstern ventrikkeldrenasje (EVD)

Temporær drenasje av cerebrospinalvæske ved akutt hydrocephalus (oftest sekundært til intrakraniell blødning, infeksjon, tumor, traume), kronisk hydrocephalus og behov for shunteksplantasjon (vanligvis pga. infeksjon), samt som intrakranielt trykksenkende tiltak uten hydrocephalus. Noen legger også EVD rutinemessig for intrakraniell trykkmonitorering.

EVD-relatert infeksjon

EVD-relatert infeksjon er en meningitt eller ventrikulitt som oppstår under eller umiddelbart etter bruk av EVD ( 3, 7, 13, 14 ).

I litteraturen finnes det ingen enighet om definisjonen av drensmeningitt/EVD relatert infeksjon. Mye referert er definisjonen fra Mayhall ( 13 ). Mayhalls definisjon av ventrikulitt eller meningitt relatert til ventrikulostomi krever at følgende kriterier er tilstede:

  • Ingen annen kjent kilde til infeksjon i sentralnervesystemet som for eksempel spinalvæskelekkasje, bakteremi med samme mikrobe som funn i spinalvæske, eller penetrerende skade Negativ spinalvæske dyrkning på tidspunkt for EVD innleggelsen.
  • Inneliggende EVD i minst 1 døgn.
  • Dokumentasjon av ventrikulær eller meningeal infeksjon med positiv dyrkning fra spinalvæske tatt ved aspirasjon fra EVD eller via spinalpunksjon

Bakteriell infeksjon må skilles fra aseptisk inflammasjon: Vevsskade eller nedbrytning av blod i spinalvæsken
kan gi økt antall celler uten at det er infeksjon ( 15 ).

Referanser

  1. Arabi Y, Memish ZA, Balkhy HH, Francis C, Ferayan A, Al Shimemeri A et al. Ventriculostomyassociated
    infections: Incidence and risk factors.Am J Infect Control. 2005 Apr;33(3):137-43.
  2. Ratilal BO, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts (Review).The Cochrane Library 2009. Issue 1.
  3. Leverstein van Hall MA, Hopmans TE, van der Sprenkel JW, Blok HE, van der Mark WA, Hanlo PW et al. A bundle approach to reduce the incidence of external ventricular and lumbar drain-related infections. J Neurosurg. 2010 Feb;112(2): 345-53.
  4. Dasic D, Hanna SJ, Bojanic S, Kerr RS. External ventricular drain infection: the effect of a strict protocol on infection rates and a review of the literature. Brit J Neurosurg. 2006 Oct;20(5):296-300.
  5. Beer R, Lackner P, Pfausler B, Schmutzhard E. Nosocomial venticulitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol. 2008 Nov; 255(11): 1617-24.
  6. van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial meningitis. N Eng J Med. 2010 Jan14;362(2): 146-54.
  7. Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Infectious intracranial complications in the neuro-ICU patient population Curr Optin Crit Care 2010; 16: 000- 000 2010, Mar 18 (e pub ahead of print)
  8. Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Management of nosocomial external ventricular-related ventriculomeningitis. Neurocritical Care. 2009;10(3):363-7.
  9. Skrede S, Sjursen H, Solberg CO Behandling av akutt bakteriell meningitt Tidskrif Nor Lægeforen. 2001, Nov 20;121(28):3306-9, 2001.
  10. Baddour LM, Flynn PM, Fekete T. Infections of the central nervous system shunts and other devices. I: UpToDate (versjon 18.1 2010) Hentet 7. juni 2010 fra http:// http://www.uptodate.com/
  11. Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain – associated ventriculitis. Br J Neurosurg 2000; 14: 7–12
  12. Ziai WC, Lewin JJ. Improving the role of intraventricular antimicrobial agents in the management of meningitis Curr Opin Neurol. 2009 Jun; 22(3):277-82.
  13. Mayhall CG, Archer NH, Lamb VA, Spadora AC, Bagget JW, Ward JD et al. Ventriculostomyrelated infections. A prospective epidemiologic study. N Engl J Med. 1984 Mar 1;310(9); 553-9.
  14. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr. Ventriculostomy-related infections: A Critical Review of The literature. Neurosurgery. 2002 Jul;51(1):170-181.
  15. Schade RP, Schinkel J, Roelandse FW, Geskus RB, Visser LG, van Dijk JM et al. Lack of value of
    routine analysis of cerebrospinal fluid for prediction and diagnosis of external drainage related bacterial meningitis. J Neurosurg. 2006 Jan;104(1):101-8.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Einar Sorterup Hysing.

Forfatter(e):
Annette Robertsen.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(/fagprosedyrer/ferdige/ekstern-cerebral-ventrikkeldrenasje-evd-diagnose-og-behandling-av-infeksjoner)