Ekstern cerebral ventrikkeldrenasje (EVD) – infeksjonsforebyggende innleggelse, drensvalg, skylling og seponering

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Alt personell som har medisinsk behandlingsansvar for pasienter som har EVD.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne pasienter med EVD

Andre prosedyrer i serien:

Oppdateres i løpet av høsten 2017.

Hensikt og omfang

Formålet med prosedyrebeskrivelsen er å forebygge infeksjoner ved ekstern ventrikkeldrenasje (EVD).

Forekomsten av infeksjoner relatert til EVD rapporteres til 0–40 % i internasjonale artikler ( 1, 2 ), norske tall foreligger ikke.

Leger og sykepleiere som behandler og pleier voksne pasienter med EVD er ansvarlige for at prosedyren følges.

Fremgangsmåte

Vedlegg

Indikasjon EVD

Temporær drenasje av cerebrospinalvæske ved akutt hydrocephalus (oftest sekundært til intrakraniell blødning, infeksjon, tumor, traume), kronisk hydrocephalus og behov for shunteksplantasjon (vanligvis pga. infeksjon), samt som intrakranielt trykksenkende tiltak uten hydrocephalus. Noen legger også EVD rutinemessig for intrakraniell trykkmonitorering.

EVD kirurgiske valg – infeksjonsforebyggende aspekter

EVD skal legges inn under sterile forhold. Innleggelsen bør gjøres på operasjonsstue ( 1, 3 ). Pasienten skal gis engangsdose med systematisk antibiotikaprofylakse de siste 30–60 minutter før insisjon; cefalotin 2 gram (konsensus). Det foreligger ikke data som kan konkludere sikkert med hensyn på effekten av dette for EVD, men for shuntinnleggelse er effekten av dette vist ( 2, 4 ). Det er ikke sikre holdepunkter for at hårfjerning er påkrevet eller gunstig, såfremt håret vaskes med desinfiserende midler, men i den grad det er praktisk ønskelig pga dekke og oversikt over punkt for uttunnelering av drenet, skal hårklipper brukes framfor barbering ( 5 ).

Standard lokalisasjon for drensplassering er over høyre (ikke-dominant) frontallapp, Kochers punkt (2–3 cm lateralt for midtlinjen, 1–2 cm foran coronalsuturen), men andre plasseringer kan være indisert ved kombinerte inngrep eller ved andre hensyn. EVD lagt via kraniotomi har økt risiko for infeksjon ( 4 ). Hvis man forventer at drensbehandlingen blir langvarig, bør isolert innleggelse av dren overveies.

Duraåpning skal være minst mulig som tillater drenets plassering. Spinalvæskelekkasje i drensbehandlingstiden er en sannsynlig risikofaktor med hensyn på utvikling av EVD-relatert infeksjon ( 4, 6 ).

Det er rimelig å anta at utover pasientfaktorer som intrakranielt trykk er størrelse på duraåpning og tunneleringslengde de kirurgiske faktorer som kan påvirke lekkasjerisikoen mest.

Tunnelering av drenet

Det er vist infeksjonsforebyggende effekt av subkutan tunnelering av drenet i flere studier ( 7, 8 ). De fleste skiller mellom ingen tunnelering, tunnelering kortere enn 4–5 cm eller tunnelering fra 4–5 cm og lengre. Det finnes også studier som har vist gunstige effekter av lang tunnelering til thorax/abdomen ( 9, 10 ), mens en retrospektiv studie (11) ikke viste signifikant forskjell mellom kort/standard og lang (50–60 cm) tunnelering. Inntil ytterligere data foreligger skal tunnelering på minimum 5 cm bestrebes, og lang tunnelering til thorax kan vurderes hos spesielt infeksjonsutsatte pasienter.

Sutur skal settes hvis vedvarende spinalvæskelekkasje fra hudåpning ved uttunnelering i behandlingsforløpet.

Kopling av systemet skal gjøres under sterile forhold på operasjonsstua før avslutning av prosedyren.

Valg av dren

Standard dren er laget av silikon. Komplette drenssett inneholder ventrikkelkateter, koblinger, slanger, justerbart motstandselement og ett lukket oppsamlingssystem. Det finnes flere produsenter og systemene har mindre forskjeller i brukertekniske løsninger, men det finnes ikke dokumentasjon på at det er vesentlige forskjeller som berettiger valg av ett system framfor ett annet i infeksjonsprofylaktisk henseende.

Antibiotikaimpregnerte dren (AID). To typer antibiotikaimpregnerte dren er testet med publiserte data (minocyclin/rifampicin og clindamycin/rifampicin). Studiene antyder at AID reduserer insidensen av drensrelaterte infeksjoner. Det er fremdeles uavklarte problemstillinger, den mest alvorlige vedrørende resistensutvikling på lang sikt. Kostnaden ved drenene må også tas med i betraktning.

Det er minst en større internasjonal multisenterstudie hvor resultatene forventes å foreligge i løpet av kommende år, denne vil forhåpentligvis være ytterligere avklarende med hensyn på nytteverdi. Med de data som per i dag foreligger, kan man ved drensinnleggelse, når drenet forventes å ligge inne mer enn 4–5 dager, vurdere å bruke et antibiotikaimpregnert dren ( 2, 4, 12, 13, 14, 15 ).

Antibiotikaimpregnerte dren (AID)

To typer antibiotikaimpregnerte dren er testet med publiserte data (minocyclin/rifampicin og clindamycin/rifampicin). Studiene antyder at AID reduserer insidensen av drensrelaterte infeksjoner. Det er fremdeles uavklarte problemstillinger, den mest alvorlige vedrørende resistensutvikling på lang sikt. Kostnaden ved drenene må også tas med i betraktning.

Det er minst en større internasjonal multisenterstudie hvor resultatene forventes å foreligge i løpet av kommende år, denne vil forhåpentligvis være ytterligere avklarende med hensyn på nytteverdi. Med de data som per i dag foreligger, kan man ved drensinnleggelse, når drenet forventes å ligge inne mer enn 4–5 dager, vurdere å bruke et antibiotikaimpregnert dren ( 2, 4, 12, 13, 14, 15 ).

Sølvimpregnerte dren

Dren impregnert med sølv-nanopartikler kan ha effekt med hensyn på å minske forekomsten av drensrelaterte infeksjoner. Dette kan i så fall være en gunstig metode med tanke på å redusere faren for resistensutvikling. Noen få mindre studier antyder dette, men større serier er påkrevet.

Det foreligger per i dag ikke tilstrekkelige data til å anbefale bruk av sølvimpregnerte dren ( 16, 17 ).

Andre

Det finnes studier som har sett på infeksjonsforebyggende effekt ved bruk av dren forbehandlet med heparin eller hydrogel, men disse har ikke vist effekt og anbefales derfor ikke ( 18, 19 ).

Varighet av behandling med EVD

Risiko for EVD relatert infeksjon øker med varigheten av drensbehandlingen ( 1, 3, 20, 21, 22 ). Trenden er svært lav infeksjonsrate inntil dag 4–5, deretter lineært økende insidens de påfølgende dager inntil et platå fra og med dag 10–14. Det skal alltid bestrebes kortest mulig behandling, vurdert opp mot behov og indikasjon.

Rutinemessig bytte av kateter

Profylaktisk kateterbytte er ikke indisert for å hindre EVD-relatert infeksjon i sentralnervesystemet ( 4, 21, 23 ),
men overgang fra EVD til lumbalt dren bør overveies hos pasient med kommuniserende hydrocephalus (konsensus).

Skylling av EVD

Det er en sannsynlig sammenheng mellom skylling av dren og økt infeksjonsrisiko ( 6, 20, 22 ). Hvis et dren slutter å produsere, bør CT caput vurderes. Hvis sammenklappede ventrikkelvegger over dren, avventer man. Hvis sannsynlig intraluminal tetting av drenet og behov for skylling, skal dette foregå som en aseptisk prosedyre med bruk av munnbind, sterile hansker og sterilt utstyr, etter vasking av kran med Klorhexidinsprit 5 mg/ml eller sprit før åpning.

Hvis gjentatte skyllinger i samme dren er påkrevet, bør alternativet omlegging til nytt dren sterkt overveies.

Seponering av EVD

Seponering av drenet gjøres så raskt som tilrådelig ut fra den kliniske tilstand. Det er vanlig å heve motstand/stenge drenet før seponering for å kunne vurdere tolerabiliteten klinisk og eventuelt radiologisk. Drensspiss sendes til dyrkning på indikasjon (klinisk og/eller biokjemisk infeksjonsmistanke), og utstikkstedet skal da desinfiseres med desinfeksjonssprit 75 % før seponering (konsensus). Det skal settes sutur over tunneleringsåpning ved seponering for å hindre ukontrollert lekkasje. Prosedyren utføres med sterile hansker og munnbind.

Definisjoner

Ekstern ventrikkeldrenasje (EVD)

Temporær drenasje av cerebrospinalvæske ved akutt hydrocephalus (oftest sekundært til intrakraniell blødning, infeksjon, tumor, traume), kronisk hydrocephalus og behov for shunteksplantasjon (vanligvis pga infeksjon), samt som intrakranielt trykksenkende tiltak uten hydrocephalus. Noen legger også EVD rutinemessig for intrakraniell trykkmonitorering.

EVD-relatert infeksjon

EVD-relatert infeksjon er en meningitt eller ventrikulitt som oppstår under eller umiddelbart etter bruk av EVD ( 22, 24, 25, 26 ).

I litteraturen finnes det ingen enighet om definisjonen av drensmeningitt/EVD relatert infeksjon. Mye referert er definisjonen fra Mayhall ( 22 ). Mayhalls definisjon av ventrikulitt eller meningitt relatert til ventrikulostomi krever at følgende kriterier er tilstede:

  • Ingen annen kjent kilde til infeksjon i sentralnervesystemet som for eksempel spinalvæskelekkasje, bakteremi med samme mikrobe som funn i spinalvæske, eller penetrerende skade Negativ spinalvæske dyrkning på tidspunkt for EVD innleggelsen.
  • Inneliggende EVD i minst 1 døgn.
  • Dokumentasjon av ventrikulær eller meningeal infeksjon med positiv dyrkning fra spinalvæske tatt ved aspirasjon fra EVD eller via spinalpunksjon

Bakteriell infeksjon må skilles fra aseptisk inflammasjon: Vevsskade eller nedbrytning av blod i spinalvæsken
kan gi økt antall celler uten at det er infeksjon ( 27 ).

Referanser

  1. Arabi Y, Memish ZA, Balkhy HH, Francis C, Ferayan A, Al Shimemeri A et al. Venriculostomyassociated infections; Incidence and risk factors. Am J Infect Control. 2005 Apr;33(3):137-43.
  2. Ratilal BO, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts (review). The Cochrane Library 2009. Issue 1
  3. Clarck WC, Muhlbauer MS, Lowrey R. Hartman M, Ray MW, Watridge CB. Complications of intracranial pressure monitoring in trauma patients. Neurosurgery. 1989 Jul; 25(1):20-4.
  4. Baddour LM, Flynn PM, Fekete T. Infections of the central nervous system shunts and other devices. I: UpToDate (versjon 18.1 2010) Hentet 7. juni 2010 fra http:// http://www.uptodate.com/
  5. Tanner J, Woodings D, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection (review). The Cochrane Library 2006. Issue 2
  6. Korinek AM, Reina M, Boch AL, Rivera AO, De Bels D, Puybasset L. Prevention of external ventricular drain - related venticulitis. Acta NeuroChir. 2005 Jan;147(1):39-46.
  7. Dasic D, Hanna SJ, Bojanic S, Kerr RS. External ventricular drain infection: the effect of a strict protocol on infection rates and a review of the literature. Brit J Neurosurg. 2006 Oct;20(5):296-300.
  8. Friedman WA, Vries JK. Percutaneous tunnel ventriculostomy. J Neurosurg. 1980 Nov;53(5):662-5.
  9. Berger A, Weninger M, Reinprecht A. Long-trem experience with subcutaneously tunnelled external ventricular drainage in infants. Childs Nerv Syst. 2000 Feb;16(2):103-9.
  10. Khanna RK, Rosenblum ML, Rock JP, Malik GM. Prolonged external ventricular drainage with percutaneous long-tunnel ventriculostomies. J Neurosurg. 1995 Nov;83(5):791-4.
  11. Leung GK, Ng KB, Taw BBT, Fan YW. Extended subcutaneous tunnelling technique for external ventricular drainage. Brit J Neurosurg. 2007 Aug;21(4): 359-64.
  12. Wong GK, Ip M, Poon WS, Mak CW, Ng RY. Antibiotics-impregnated ventricular catheter versus systemic antibiotics for prevention of nosocomial CSF and non-CSF infections: a prospective randomised trial. J Nevrol Nevrosurg Psychiatry. Epub 2010 May 12.
  13. Muttaiyah S, Ritchie S, John S, Mee E, Roberts S. Efficacy of antibiotic-impregnated external ventricular drain catheters. Journal of Clinical Neuroscience. 2010 Mar;17(3): 296-8.
  14. Sloffer CA, Augspurger L, Wagenbach A, Lanzino G. Antimicrobial-impregnated External ventricular catheters: Does the very low infection rate observed in clinical trials apply to daily clinical practice? Neurosurgery. 2005 May;56(5):1041-4.
  15. Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO, Horner TG, Olson J, Robertson C, et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg. 2003 Apr;98(4): 725-30.
  16. Lackner P, Beer R, Broessner G, Helbok R, Galiano K, Pleifer C, et al. Efficacy of silver nanoparticles –impregnated external ventricular drain catheters in patients with acute occlusive hydrocephalus. Neurocrit Care. 2008;8(3): 360-5.
  17. Fichtner J, Güresir E, Seifert V, Raabe A. Efficacy of silver-bearing external ventricular drainage catheters: a retrospective analysis. J Neurosurg. 2010 Apr;112(4): 840-6.
  18. Lundberg F, Wady L, Södersröm S, Siesjö P, Larm O, Ljungh Å. External ventricular drainage catheters: Effect of surface heparinization on bacterial colonisation and infection. Acta Neurochir. 2000;142 (12): 1377-83.
  19. Kaufmann AM, Lye T, Redekop G, Brevner A, Hamilton M, Kozey M, et al. Infection rates in standard vs hydrogel coated ventricular catheters. Can J Neurol Sci. 2004 Nov; 31(4): 506-10.
  20. Aucoin PJ, Kotilainen HR, Gantz NM, Davidson R, Kellogg P, Stone B. Intracranial pressure monitors: Epidemiologic study of risk factors and infections. Am J Med. 1986 Mar;80(3):369-76
  21. Holloway KL, Barnes T, Choi S, Bullock R, Marshall LF, Eisenberg HM et al. Ventriculostomy infections: The effect of monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J Neurosurg. 1996 Sep;85(3):419-24.
  22. Mayhall CG, Archer NH, Lamb VA, Spadora AC, Bagget JW, Ward JD et al. Ventriculostomy-related infections. A prospective epidemiologic study. N Engl J Med. 1984 Mar 1;310(9); 553-9.
  23. Wong GK, Poon WS, Wai S, Yu LM, Lyon D, Lam JM. Failure of regular ventricular drain exchange to reduce cerebrospinal fluid infection: result of a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg. Psychiatry 2002 Des;73(6):759-61.
  24. Leverstein van Hall MA, Hopmans TE, van der Sprenkel JW, Blok HE, van der Mark WA, Hanlo PW et al. A bundle approach to reduce the incidence of external ventricular and lumbar drain-related infections. J Neurosurg. 2010 Feb;112(2): 345-53.
  25. Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Infectious intracranial complications in the neuro-ICU patient population Curr Optin Crit Care 2010; 16: 000- 000 2010, Mar 18 (e pub ahead of print)
  26. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr. Ventriculostomy-related infections: A Critical Review of The literature. Neurosurgery. 2002 Jul;51(1):170-181.
  27. Schade RP, Schinkel J, Roelandse FW, Geskus RB, Visser LG, van Dijk JM et al. Lack of value of
    routine analysis of cerebrospinal fluid for prediction and diagnosis of external drainage related bacterial meningitis. J Neurosurg. 2006 Jan;104(1):101-8.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Einar Sorterup Hysing.

Forfatter(e):
Hege Linnerud Fredø.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(/fagprosedyrer/ferdige/ekstern-cerebral-ventrikkeldrenasje-evd-infeksjonsforebyggende-innleggelse-drensvalg-skylling-og-seponering)