Endotrakealsuging hos intuberte nyfødte barn

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
2.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Sykepleiere på nyfødt intensiv

Pasienter prosedyren gjelder for:
Intuberte nyfødte

Hensikt og omfang

Målet er at suging i endotrakealtube (ETT) hos intuberte nyfødte utføres på best måte for pasientgruppen, basert på oppdatert, tilgjengelig kunnskap:

Hensikt

  • Opprettholde frie luftveier og dermed sikre optimal respiratorbehandling (1, 2)
  • Optimalisere gassutveksling (1, 2)
  • Forebygge ventilator assosiert pneumoni (VAP) (1, 2)
  • Redusere ubehag for pasienten under prosedyren (1, 2, 7)

Potensielle komplikasjoner

Kontraindikasjoner

Med forbehold om at man klarer å opprettholde god ventilasjon bør man unngå å suge i trakea umiddelbart etter administrasjon av surfaktant. Ved nylig administrering av surfactant, anbefaler produsent av CuroSurf® å avvente trakealsuging minimum 1 time i etterkant av administrering, med mindre det er mistanke om tubeobstruksjon (9). Anbefalinger i forhold til dette varierer, de fleste studier foreslår at man venter med å suge 1‐6 timer etter surfaktant (10).

Ansvar

  • Sykepleiere med ansvar for barnet har et selvstendig ansvar for å vurdere indikasjon og gjennomføre prosedyren.
  • Ansvar relatert til trakealsuging baseres på kunnskap om nyfødtintensivpasientens generelle behov og om respiratorbehandling spesielt.
  • Sertifisering i bruk av medisinsk teknisk utstyr forutsettes.

Fremgangsmåte

Hos intuberte nyfødte utføres suging i ETT etter behov (1, 2, 3). Sekretproduksjon økes ofte med behandlingstid på respirator, samt ved hyppig suging. Behovet for suging vil variere med pasientens medisinske sykdomsbilde.

Det suges i ETT før munn/nese, med unntak av situasjoner hvor det er mye sekret i munn/nese. Sug i munn/svelg før nese, for å unngå at barnet aspirerer når/hvis inspirasjonsrefleksen i nesen stimuleres (8).

Kliniske indikasjoner på behov for suging

  • Synlig og/eller palpabel sekresjon (1, 2, 3, 8)
  • Endrede respirasjonsbevegelser og lyder ved auskultasjon (1, 2, 3, 8)
  • Redusert CO2-utlufting/økende FiO2-behov (1, 2, 3, 8)
  • Forandringer på flow-kurver (særlig ekspirasjonsdelen) og avleste tidevolumer på respirator (1, 2, 3, 8)
  • Urolig eller utilfreds barn. Dette sees ofte i sammenheng med en eller flere av ovenfornevnte punkter (1, 2, 3, 8).

Hygiene

Suging i tube er en steril prosedyre. Som førstevalg foretrekkes lukket sugesystem på alle intuberte pasienter. Åpen steril teknikk kan unntaksvis benyttes (1, 2, 3, 11).

Håndhygiene utføres før og etter prosedyre.

Det foreslåes å ha 2 permanente sugesystemer: ett sugesystem som kontinuelig er tilkoplet lukket sugesystem, og ett separat til munn/svelg/nese (12). Dersom man ikke har tilgang til 2 separate sugesystemer og må kople sugeslange fra lukket sug etter endt prosedyre, foreslåes følgende etter endt sugeprosedyre: skyll gjennom sugeslangen med sterilt vann fra plastkopp. Koppen kastes etter hver gangs bruk. Flasken med sterilt vann oppbevares lukket og skiftes daglig (13). Når skyllingen av sugeslangen er utført, tørkes enden på sugeslangen med steril kompress og desinfiseres til slutt med Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Enden på sugeslangen må beskyttes mot kontaminering under oppbevaring mellom sugeseanser. Det kan gjøres ved å koble til et sterilt sugekateter som også kan benyttes til opphenging av av slangen, eventuelt dekke den med en steril hanske eller lignende (12). Lukket sug, sugeslange(r), fingerkontroll og eventuelt sugekateter til oppheng/steril hanske til tildekking mellom sugeseanser, skiftes daglig.

Utstyr

  • 2 permanente veggsug
  • 2 sugekolber
  • 2 sugeslanger
  • Stetoskop
  • Lærdalsbag/Luscobag
  • Sugekateter i riktig størrelse; dvs ikke større enn 50 (–70) % av tubestørrelsens diameter (1, 2, 3). Ved bruk av de minste tubestørrelsene kan det være nødvendig med sugekateter som okkluderer mer enn 50 % av tubelumen for å få tilstrekkelig effekt av prosedyren. Dette bør vurderes individuelt og kun benyttes ved behov.
  • Følgende French Size (F) er anbefalt til følgende tubelumen:
Tubestørrelse F  Maks % av tube
2,5 5–6 64
3,0 6–7 60
3,5 7–8 58
4,0 8 44
  • NaCl 9 mg/ml ampulle/hetteglass med opptrekkskanyle/spike og 2 ml sprøyte
  • Klorhexidinsprit 5 mg/ml
  • Steril kompress 5 x 5 cm
  • Sterilt vann
  • Sterile hansker
  • Sukkervann til smertelindring
  • Smokk/vattpinne
  • Plastkopper
  • Smertescorings-skjema
  • Innhente medhjelper (sykepleier/forelder)

Vakumtrykk

Det negative trykket brukes kun ved tilbaketrekking av suget (1, 14, 4). Det negative trykket (sugetrykket)  avhenger av både vakumtrykk og diameter på suget. Et effektivt (få opp sekret) og trygt vakum (unngå atelektaser) må derfor tilpasses diameter i trakealtube og på sugekateter. Innstilling av vakumtrykk bør derfor være en individuell vurdering, der bruk av høyere vakumtrykk benyttes på det minste sugekateteret (5 F) og lavere vakumtrykk benyttes på sugekateter > 5 F, samt hos pasienter med beskjeden sekretproduksjon (5, 6). Litteraturen varierer i anbefalingene på hvilket negativt trykk som skal benyttes, og foreslår vakumtrykk på 11‐16kPa/80‐120 mmHg (1, 2, 3, 4). En studie foreslår bruk av vakumtrykk = 16–27 kPa/120–200mmHg ved bruk av sugekateter str 5 F (5).

Preoksygenering

Preoksygenering gjøres på klinisk indikasjon (1, 2, 3). Ved preoksygenering økes oksygenet med 10-20 %, inntil 1. minutt før prosedyren og frem til gjenopprettede basalverdier (1). Monitorer nøye pasientens SpO2-nivå for å unngå unødvendig høye O2-nivåer. 

Tidsaspekt og repetisjoner

Varighet på selve sugeprosedyren <15 sekunder, derav aktivt sug i 3 sekunder (1, 2, 3, 14). Gjenta prosedyren om nødvendig, men gi først barnet tid til gjenvinning av basalverdier og optimalisering av volumer på respirator (1).  Det finnes ingen evidence for hvor hyppig det anbefales å suge (15).

Reduser stress/ubehag hos pasienten

En sykepleier, eventuelt forelder, samler og støtter barnet, mens en annen utfører prosedyren (16, 17, 18). Gi sukkervann på smokk/vattpinne, fra 2. min før prosedyren (7). Smertescore barnet i henhold til avdelingens prosedyre. Vurder om barnet er optimalt smertelindret under prosedyren eller om medikamentelle tiltak må iverksettes (1, 2).

Dokumentasjon

Observer og dokumenter farge, mengde og konsistens på sekret. Summèr og dokumenter smertescoringen.

(10,08 min.)

Fremgangsmåte ved bruk av lukket sugeteknikk

  1. Velg Y-konnektor merket med riktig tubestørrelse og lukket sug tilpasset tubestørrelse. Velg det tynneste kateteret som hovedregel (F = tubediameter x 2). Ved seigt sekret/dårlig effekt av prosedyren kan det vurderes å øke størrelse på sugekateter (14).
  2. Suget aktiveres fra vegg og innstilles til anbefalt vakumtrykk.
  3. Sugeslange fra vegg koples til lukket sug og korken oppbevares på rent område. NaCl 9 mg/ml til gjennomskylling av sugekateter etter endt prosedyre trekkes opp og klargjøres.
  4. Sugekateteret skal føres ned i ETT beregnet etter tubens lengde som skal stå dokumentert (1, 2, 3). Ta utgangspunkt i et synlig tall på tuben. Vri låsen på det lukkede suget 180 grader.
  5. Påse at barnet har en nøytral hodeposisjon (se definisjon) og støtt tuben med en hånd, for å unngå forskyvning av tubeleie ev. ekstubering (14).
  6. Metode for måling av sugekateterdybde:
    • Tallet på sugekateteret skal møte det tilsvarende tallet på tuben. Kateterspissen er da ca. i nivå med tubeenden.
    • Legg til 5 cm fra tubens lengde (tallet der tuben er klippet og koplet til adapter) og dette tallet avleses i «vinduet» rett ut for skylleporten (fargekode indikerer halve centimeter). Kateterspissen er da ca. i nivå med tubeenden (14)Se tegning som vedlegg (PDF).
  7. Før sugekateteret raskt ned i ETT med tommel- og pekefinger, uten sugetrykket på, til korrekt dybde. Aktiver suget og tell 1001–1002 og trekk rolig sugekateteret tilbake på 1003 med kontinuerlig sugetrykk hele veien (14, 4).
  8. Påse at sugekateteret trekkes helt tilbake når det ikke suges, for å unngå at lumen i tuben blokkeres. Hvis det trekkes for langt tilbake samler det seg luft i det lukkede sugesystemet og posen rundt kateteret blåser seg opp (3, 14).
  9. Det lukkede kateteret skal skylles med NaCl 9 mg/ml i etterkant, for å forhindre bakterieoppvekst og okklusjon av sugekateter (2, 6). Observer mengde sekret i kateterets vindu og dokumenter (14, 8). Sprøyten til skylling kastes etter bruk. Snu låsen tilbake 180 grader til låst posisjon. Gi barnet tid til å komme seg. Vurder deretter behovet for gjentagelse (1, 2, 3, 14, 8).
  10. Dersom man har 2 sugesystem per pasient, skal den ene sugeslangen være koblet til det lukkede suget til enhver tid, i en lukket krets. Dersom man bare har tilgang til ett sugesystem per pasient, se punkt under hygiene for rengjøring av sugeslange.
  11. Inngangen til skylleporten behandles aspetisk. Desinfiser skylleporten og innsiden av hetten/korken med en steril kompress med Klorhexidinsprit 5mg/ml. Enden på det lukkede suget vaskes på samme måte (ved bruk av kun ett sugesystem) før korken på enden av det lukkede suget settes på igjen (12).
  12. Flasken med NaCl 9 mg/ml og det lukkede sugesystemet (Kimberly-Clark) skal byttes en gang per døgn, sett klistrelapp på suget, datert den dagen det er byttet  (14). Se siste punkt under hygiene.

Lukketsug_trachealsuging

Fremgangsmåte ved bruk av åpen sugeteknikk

  1. Suget aktiveres fra vegg og innstilles til anbefalt sugestyrke.
  2. Finn frem riktig størrelse på sterile hansker samt sugekateter i riktig størrelse, Fr. Lag en mal på tubens lengde som skal tilsvare tubens lengde pluss konnektor. Ha malen lett tilgjengelig for bruk.
  3. Åpne sterile hansker og det sterile sugekateteret.
  4. Sugeslange med fingerkontroll koples til sugekateter. Ivareta aseptisk teknikk ved påkopling.
  5. Ta på steril hanske på den hånden som brukes til å holde sugekateteret. Sugekateter og steril hanske skiftes mellom hver sugeprosedyre (2, 3).
  6. Påse at tuben støttes med en hånd, for å unngå forskyvning av tubeleie ev. ekstubering.
  7. Aktiver lydløsalarm på respirator og kople respirator fra barnets tube.
  8. Sugekateteret skal føres ned i ETT beregnet etter mal, jfr. punkt 2. Suget er da i nivå med tubeenden (2).
  9. Sugekateteret føres raskt ned i ETT, uten aktivt sug. Aktiver suget med fingerkontrollen og tell 1001–1002 og trekk rolig kateteret tilbake på 1003 med kontinuerlig sugetrykk hele veien.
  10. Kople barnets tube til respiratorkrets.
  11. Samle brukt sugekateter i steril hanske og kast.
  12. La barnet gjenvinne baseline parametere, og vurder behovet for gjentagelse.
  13. Skyll gjennom sugeslange med sterilt vann fra engangskopp. Se punkt under hygiene for rengjøring av sugeslange etter endt prosedyre.

Rutinemessig bruk av NaCl-drypping 9 mg/ml før suging anbefales ikke (1, 2, 3, 19).

Det kan avvikes fra dette ved nødsituasjoner/akuttsituasjoner eksempelvis ved okklusjon av tubelumen som følge av sekretstagnasjon, mekonium eller blødning. Ved blodtilblandet sekret eller tubeplugging kan det være nødvendig å dryppe med NaCl 9 mg/ml. Ved svært seigt sekret kan man ev. velge å vurdere et høyere vakumtrykk og dernest vurdere å bruke et tykkere sugekateter. Ved mistanke om tubeplugg kan det være nødvendig å føre kateteret inntil 0,5 cm forbi tubeenden. Vurder pasientens generelle væskebalanse og vurder ev. behov for NaCl 9mg/ml-inhalasjoner ved tørt/seigt sekret.

Definisjoner

Nyfødte barn: defineres fra fødsel til 4 uker etter termin. Prosedyren inkluderer også premature intuberte pasienter.

ETT: endotrakealtube

Trakealsuging: suging i kunstige luftveier (ETT).

Lukket sugeteknikk: ETT er koplet til et lukket sugesystem som er integrert i respiratorkretsen. Pasienten koples da ikke fra respiratorkretsen under sugeprosedyren.

Åpen sugeteknikk: pasienten må koples fra respiratorkretsen under sugeprosedyren.

VAP: Ventilator associated pneumonia. Infeksjon i lungevevet som oppstår 48 timer eller mer etter intubasjon hos mekanisk ventilerte pasienter.

Støtte: en 2. person (foreldre eller sykepleier) støtter barnet ved å samle ekstremiteter i midtlinje, barnets hender hjelpes opp mot munnen. Gi barnet sukrose på smokk eller vattpinne etter avdelingens prosedyre. Bruk barnets «reir» og egne hender til å støtte barnet før- og gjennom hele prosedyren og frem til barnet gjenvinner sine basalverdier.

Nøytral hodeposisjon: med tanke på tubeposisjon skal ikke hakepartiet peke markant nedover (fleksjon) eller oppover (hyperekstensjon).

Referanser

  1. Gardner; D. L; Shirland, L (2009). Evidence- Based Guideline for suctioning the intubatet Neonate and Infant. Neonatal Network; 28 (5): 289- 301.
  2. American Assosiation for Respiratory care, AARC. Clinical Practice Guideline Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways (2010). Respiratory care; (6): 758-764.
  3. Aulie, G. (2011). Trachealsuging til intuberte og tracheostomerte mekanisk ventilerte voksne pasienter. Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer.
  4. Kattwinkel, J. (2011). Textbook of Neonatal Resuscitation (6th ed., pp 46). American Academy of Pediatrics & American Heart Association.
  5. Kiraly, N. J. et. al. (2008). Negative tracheal pressure during neonatal endotracheal suction. Pediatric Research; 64 (1): 29-33.
  6. Kiraly, N. J. et. al. (2009). The effect of suction method, catheter size, and suction pressure on lung volume changes during endotracheal suction in piglets. Pediatric Research; 66 (4): 405-410.
  7. Stevens B., Yamanda, J. Ohlsson, A. (2010). Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. The Cochrane Collaboration.
  8. Merenstein, G. B. & Gardner, S. L. (2011). Handbook of Neonatal Intensive Care (7th Ed.). Missouri: Mosby.
  9. Corosurf. http://www.curosurf.com/administration/
  10. Walsh, B. K.; Daigle, B.; Diblasi, R.M. & Restrepo R.D. (2013). AARC clinical practice guideline. Surfactant replacement Therapy:2013. Agency for healthcare Research and Quality. Feb. 58 (2):367-75.
  11. Taylor et. al. (2011). Tracheal suctioning without disconnection in intubated ventilated neonates (Review). The Cochrane Collaboration.
  12. Egil Lingaas, smittevernoverlege OUS-RH. Personlig meddelelse 2012.
  13. Aud- Iren Terjesen, hygienesykepleier OUS-RH. Personlig meddelelse 2015.
  14. Kimberly-Clark. (2007). Ballard Trach Care. Closed Suctioning System for Neonates and Pediatrics. Directions For Use.
  15. Bruschettini, M.; Zappetini, S.; Moja, L. & Calevo, M. G (2015). Frequency og Endotracheal suctioning for the prevention of respiratory morbidity in ventilated newborns. Cochrane Database of Systematic Reviews; 1.
  16. Ward-Larson, C., Horn, R. A. & Gosnell, F. (2004). The efficacy of facilitated tucking for relieving procedural pain of endotracheal suctioning in very low birht-weight infants. The American journal of Maternal/Child Nursing; 29 (3): 151-158.
  17. van Brakel, A. Bogers, B. & Helder, O. K. (2009). The efficacy of facilitated tucking of the neonate: a systematic review. Pediatric Intensive Care Nursing. Dec; 10 (1-2): 4-12.
  18. Cone, S; Pickler, R. H.; Grap, M. J.; McGrath, J. & Wiley, P. M. (2013).Endotracheal Suctioning in Preterm Infants using Four-Handed versus Routine Care. Journal of Obstretic, Gynecologic & neonatal Nursing; Jan-Feb. 42(1):92-104.
  19. Paratz, J. D. & Stockton, K. A. (2009). Efficacy and safety of normal saline instillation: a systematic review. Physiotherapy; 95 (4): 241-250. Links.
  20. Pritchard, M. A. & Flenady, V. & Woodgate, P. G. (2010). Preoxygenation for tracheal suctioning in intubated ventilated newborn infants (Review). The Cochrane Collaboration. 
  21. Gillies, D. & Spence, K. (2011). Deep versus shallow sucion of endotracheal tubes in ventilated neonates and young infants (Review). The Cochrane Collaboration.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Arild Rønnestad.

Forfatter(e):
Silje Ingvild Fuglseth Scheen, Frida Storholt, Astri Maria Lang, Solfrid Steinnes.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/endotrakealsuging-hos-intuberte-nyfodte-barn)