Epilepsi – anfallsklassifisering og akuttbehandling til pasienter med epileptiske anfall

Utgitt av:
Sørlandet sykehus

Versjon:
3.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger og sykepleiere

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne pasienter over 18 år med epileptiske anfall i sykehus

Hensikt og omfang

Denne prosedyren består av to deler; anfallsklassifisering og akuttbehandling. Hensikten er å klassifisere epileptiske anfall og utføre akuttbehandling. Riktig klassifisering er viktig for å gi rett behandling (6). De fleste epileptiske anfall går over av seg selv i løpet av 1-2 minutter, maksimalt 5 minutter (1). Det anbefales likevel å igangsette akuttbehandling så raskt som mulig for å hindre komplikasjoner, redusere risikoen for utvikling av status epileptikus (SE), hypoksisk hjerneskade og død (1, 2, 3, 4). 

Prosedyren vedrører akuttbehandling for voksne pasienter over 18 år med epileptiske anfall i sykehus. Prosedyren skal utføres av offentlig godkjente sykepleiere.

Fremgangsmåte

Anfallsklassifisering

International League Against Epilepsy (ILAE) publiserte i april 2017 en ny anfallsklassifikasjon. Det er hovedsakelig en semiologisk klassifikasjon, det vil si at anfallene inndeles etter hvordan de viser seg klinisk. Norsk Epilepsiselskap (NES) er den norske grenen av ILAE og har oversatt den nye klassifiseringen til norsk (fig 1) (6).

Anfallsklassifikasjon epilepsi

 Figur 1. Anfallsklassifikasjon på norsk. Omarbeidet etter engelsk versjon med tillatelse.

Klassifiseringsdiagrammet er gruppert men er ikke hierarkisk, det vil si at enkelte nivåer kan utelates når man beskriver anfallet. Riktig klassifisering gir riktig behandling og det er spesielt viktig å kunne skille mellom fokale og generaliserte anfall (6).

Hvordan klassifisere et anfall (6)?

  1. Avgjør om anfallstart har en fokal, generalisert eller ukjent start.
  2. Hvis anfall er fokalt, vurder grad av bevissthet, evt utelate det hvis bevissthetsgrad er ukjent.
  3. Avgjør om det er motoriske eller ikke-motoriske symptomer.
  4. Anfall der det mest fremtredende trekk er opphør av aktivitet eller atferd klassifiseres som anfall med atferdsstans.
  5. Man kan utelate begreper som «motorisk» eller «ikke-motorisk» hvis anfallstypen ellers er entydig definert. Eksempel kan være: fokalt hypermotorisk anfall.
  6. I tillegg til anfallsklassifikasjonen oppfordres man til å beskrive anfallssemiologien så godt som mulig. Eksempel kan være: fokalt emosjonelt anfall med tilstivning av høyre arm og takykardi.
  7. Bruk begrepet «bilateralt tonisk-klonisk anfall» hvis anfallet starter fokalt, og «generalisert tonisk-klonisk anfall» hvis anfallet tilsynelatende oppstår samtidig i begge hemisfærer.

Forkortelser (6)

Da det er viktig at alle snakker samme språk foreslår NES at følgende forkortelser blir brukt:

FB = fokalt anfall med bevart bevissthet
FR = fokalt anfall med redusert bevissthet
GTK = generalisert tonisk-klonisk anfall
FTK = fokalt anfall med utvikling til et bilateralt tonisk-klonisk anfall

Fokale anfall

Fokale anfall starter i et nettverk av hjerneceller i et avgrenset område av hjernehalvdelen. Anfallet arter seg forskjellig avhengig av hvilket område i hjernen som er involvert. Anfallene kan være med eller uten bevissthetstap og kan inndeles i motorisk (eksempelvis tonisk, klonisk, myoklonisk eller automatismer) eller ikke-motoriske symptomer (eksempelvis atferdsstans, emosjonell eller sensorisk). Fokale anfall kan spre seg til den andre hjernehalvdelen og utvikle seg til bilateralt tonisk-klonisk anfall (1).

Generaliserte anfall

Ved generaliserte anfall er begge hjernehalvdeler påvirket av epileptisk aktivitet, men ikke nødvendigvis hele hjernebarken. Bilateralt distribuerte cellenettverk er involvert i den epileptiske prosessen (1). Denne type anfall subklassifiseres inn i; motorisk eller ikke-motorisk. Eksempel på ikke-motorisk (absenser) kan være typisk, atypisk eller myoklonisk. Eksempel på motorisk kan være tonisk, klonisk, myoklonier og generalisert tonisk-kloniske anfall (GTK) (6).  Denne er den mest alvorlige anfallsformen og starter typisk med plutselig bevissthetstap etterfulgt av tilstiving av hele kroppen, ofte med skrik og tungebitt. Det kan oppstå pustestopp og tilkomme en blålig farge av huden (tonisk fase). Etter kort tid kommer det symmetrisk rykninger i hele kroppen (klonisk fase) og det kan oppstå inkontinens. Ved anfallsvarighet over 5 minutter defineres det som GTK-status (1).

Ukjent anfallstart

Hvis ikke det er kjent hvordan anfallet startet, klassifiseres anfallet som anfall med ukjent start (6).

Når man er overbevist om at det har vært et epileptisk anfall, men det forekommer for sparsomme opplysninger til å klassifisere anfallet nærmere, brukes kategorien uklassifisert anfall (6). Det kan for eksempel være plutselige sammentrekninger i muskulatur, men saktere enn myoklonier og raskere enn ved et tonisk anfall (1).

Forvarsler (prodromer)

Pasienter med epilepsi kan merke forvarsler før et anfall, de kan oppstå fra 30 minutter til flere dager i forkant. Eksempler kan være humørsvingninger, konsentrasjonsvansker eller hodepine. Forvarsler må ikke forveksles med aura (subjektiv opplevelse som smak, lukt, ubehag i magen), som er første del av et fokalt anfall (1).

Status epileptikus

Status epileptikus er en tilstand som oppstår enten fordi mekanismene som avslutter et anfall svikter, eller fordi det igangsettes mekanismer som leder til unormalt langt anfall (4, 5). SE inndeles etter omfanget av motoriske symptomer og påvirkning av bevisstheten (1). SE kan utvikles ved alle typer epileptiske anfall og bortsett fra absens-status kan alle tilfeller av SE skade hjernen (1). Mest dramatisk er generalisert, konvulsiv status epileptikus (GTK status), det vil si anfallet har vart over 5 minutter og akuttbehandling skal startes (1, 4). For andre former for SE er tidsrammene noe mindre presist definert (1, 4, 5). Generell dødelighet er ca. 20 %, men avhenger av varigheten av SE, alder og bakenforliggende årsak. Non-konvulsiv (ikke kramper) SE i form av fokale anfall med svekket bevissthet forbindes også med skader og økt dødelighet (1). På bakgrunn av at status epileptikus er potensielt dødelig er det viktig å igangsette behandling raskt (1, 4).

Akuttbehandling

  • Tilstrebe rask behandling for å stabilisere pasient, unngå skade og spare tid
  • De ulike punktene i behandlingen kan foregå parallelt når man er flere

Trinn 1 - Akuttbehandling ved generalisert tonisk-klonisk anfall (GTK) 0-5 min

  • Tilkalle hjelp (3)
  • Ta tiden (1, 3)
  • Sikre frie luftveier (1, 3)
  • Dersom frie luftveier ikke oppnås, tilkall stansteam, pasienten må straks intuberes (2, 4).
  • Koble til pulsoksymeter og om nødvendig administrere 2 liter O₂ på nesekateter eller maske (3, 7)
  • Tilstrebe ro, trygghet og skjerme pasient (1)
  • Unngå skade (1)
  • Legge pasient i stabilt sideleie, om mulig på venstre side for å unngå aspirasjon (2), under eller eventuelt etter anfall.
  • Observere bevissthetsnivå, respirasjon og hudfarge, inkontinens, tungebitt, bevegelser (tilstiving, ristninger, automatismer, øyebevegelser) endrede sanseuttrykk, psykiske eller autonome forstyrrelser (1)
  • Legge inn perifer venekanyle hvis pasient ikke har fra før (3, 7)
  • Måle blodsukker ved mulighet for hypoglykemi (7)
  • Ved mulighet for tiaminmangel eller hypoglykemi tilkall lege for å forordne tiamin 200 mg i.v./i.m. og 50 ml glukose 50 % i.v. Sykepleier administrerer etter ordinasjon. Tiamin må gis før glukose dersom mulighet for tiaminmangel (1).
  • Tilstedeværelse under anfall og frem til full bevissthet er gjenvunnet (1)
  • Observere bevissthet og respirasjon regelmessig hvis anfallet går over i søvn (postiktal) (1)

Trinn 2 – Akuttbehandling ved status epileptikus

GTK status fra 5 min, fokal SE med bevissthetspåvirkning fra 10 min, absens SE fra 10-15 min etter anfallstart (5). Utøve individuelt skjønn (1)

  • Sykepleier gir kun medikamenter som nevnt nedenfor når lege har forordnet
  • Kontakte lege (3)
  • Kontinuerlig sikre ABC tiltak (frie luftveier, stabil respirasjon og sirkulasjon) (1)
  • Administrere Stesolid® (diazepam) i.v. 10–20 mg, med 5 mg/minutt som forordnet av lege (1)
  • Alternativt kan man ved kjent epilepsi gi Buccolam ® (midazolam) oppløsning 10 mg/ml bukkalt, det vil si 1 ml mellom gummen og leppen, som forordent av lege. Denne behandling har i tiltakende grad erstattet 10-20 mg rektal diazepam, som også bør gis 5 min etter anfallstart (1).
  • Eventuelt klonazepam (Rivotril®) 1-2 mg i.v. (1)
  • For å hindre nye anfall bør man alltid vurdere å gi en ny dose etter ca. 10-15 min da både midazolam- og diazepamkonsentrasjonen i hjernen faller raskt (15-30 minutter) (1).
  • Vær oppmerksom på medikamentbivirkninger som blodtrykksfall og respirasjonshemming (2, 3).
  • Monitorere vitale tegn: Respirasjon, blodtrykk, puls, oksygenmetning og temperatur (3, 7)
  • Hypertermi må unngås, evt passiv nedkjøling og/eller febersenkende medisin (1, 4).
  • Bestille blodprøve straks (Glukose, Hb, hvite, trombocytter, CRP, Na, K, Mg, kreatinin, blodgasser, ALAT, GT, CK, ammoniakk) (4). Blodprøve for serumkonsentrasjon må også tas hos pasienter med kjent epilepsi da medisineringssvikt er den vanligste årsaken til SE (1).

Trinn 3 – Akuttbehandling ved etablert status epileptikus

Hvis ingen respons på Trinn 2 i løpet av 15-20 min (1)

  • Hvis anfall ikke har stoppet etter to adekvate doser av benzodiazepin etter 15-20 minutter må det vurderes annet antiepileptika fosfenytoin (Proepanutin ®) eller valproat (Orfiril®) i.v.som forordnet. Alternativt kan lege velge levetiracetam (Keppra®) eller lacosamid (Vimpat®). Pasienten må samtidig utredes og eventuelt behandles for underliggende årsak til anfallene) (1).
  • Tilstrebe kontinuerlig EEG, hvis mulig, og så tidlig som mulig, da noen former for SE bare kan bli påvist pålitelig ved EEG (1, 5). Eventuelt vanlig EEG
  • Pasient skal overflyttes til Intensivavdeling for videre medikamentell behandling og overvåkning dersom fortsatt status. Dersom SE avbrytes må pasienten overvåkes minst på Intermediært nivå etterpå.

Referanser

  1. Kunnskapsbasert retningslinje om epilepsi. 2016. Norsk epilepsiforbund, Helsedirektoratet og Oslo Universitetssykehus.
  2. Schub T, Smith N. Status Epilepticus: Therapy. In: Pravikoff D, red. CINAHL Nursing Guide. Glendale, California: Cinahl Information Systems; 2016. Hentet 22.11.17.
  3. Smith N, Caple C. Seizure Precautions for Adults: Initiating and Maintaining. In: Pravikoff D, editor. CINAHL Nursing Guide. Glendale, California: Cinahl Information Systems; 2017. Hentet 12.12.17.
  4. Ljøstad U, Mygland Å. Status epileptikus hos voksne. Nevro-NEL Norsk Nevrologisk Forening Prosedyrer. Hentet 12.12.17 fra.
  5. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti A O, Scheffer I E, Shinnar S, Shorvon S, Lowenstein D H. A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 56(10): 1515–1523, 2015 doi:10.1111/epi.13121.
  6. Henning O, Nakken K O. Ny klassifikasjon av epileptiske anfall. No. 2017/21, 23. oktober 2017. Tidsskr Nor Legeforen 2017. DOI: 10.4045/tidsskr.17.0894.
  7. Vikram RR, Hixson JD. Generalized seizures. I: BMJ Best Practice 2017. Hentet 03.01.18.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Sørlandet sykehus

Godkjent av:Per Engstrand, Fagdirektør.

Forfatter(e):
Eli Torgrimsen, fagutviklingssykepleier - Birgitte Stensland, sykepleier - Unn Ljøstad, overlege Ph.d - Åse Mygland, dr.med..

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/epilepsi-akuttbehandling-til-pasienter-med-epileptiske-anfall)