Interskalen nerveblokade til pasienter med skulder og overarmsoperasjoner

Utgitt av:
Akershus universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsepersonell med ansvar for voksne pasienter som behandles med ISB i sykehus

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne pasienter som behandles med ISB i sykehus

Hensikt og omfang

Interskalen nerveblokade (ISB) er regional anestesi som involverer en injeksjon av lokalanestesi i det interskalene rom, dette blokkerer plexus brachialis (1, 2, 3).

Anvendes til kirurgi av skulder og overarm. Blokaden bedøver nerverøtter fra C-3 til C-7, dessuten C8 til TH-1 i ca. 40 % (3).

Litteraturen beskriver at denne blokaden kan ha smertelindrende effekt inntil 24 timer (4, 5, 6).

ISB kan administreres som en enkelt injeksjon, flere injeksjoner i en tidsperiode eller som en kontinuerlig infusjon via kateter (2).

Behandlingen med kontinuerlig infusjon via kateter gir økt pasienttilfredshet med redusert smerte, mindre opiatforbruk med bieffekter, mindre søvnforstyrrelse samt raskere mobilisering postoperativt ) (3, 4).

Hensikt

Sikre kunnskapsbasert og enhetlig fremgangsmåte for helsepersonell som skal administrere, gjennomføre og observere pasienter med ISB (7).

Omfang

Prosedyren gjelder for helsepersonell med ansvar for voksne pasienter som behandles med ISB i sykehus. Dette inkluderer enkeltblokade «singel shot» og kontinuerlig infusjon (7).

Indikasjoner

ISB anvendes til

  • Operasjon i skulder og overarm, både som peroperativ anestesi / analgesi og postoperativ smertebehandling.
  • Multimorbide pasienter hvor generell anestesi innebærer en stor risiko (1, 2, 3, 4, 5, 8, 9,10).
  • Pasienter som ønsker å være våkne under operasjon eller som har fordel av å unngå systemeffekt av generell anestesi som gravide og pasienter med kjent hjerte / karsykdom (4, 8).
  • Minimere bivirkninger som postoperativ kvalme og oppkast hos risikopasienter (2, 9).

Kontraindikasjoner

  • Hypersensibilitet for lokalanestesi
  • Koagulasjonsforstyrrelser
  • Nedsatt lever og nyrefunksjon
  • Alvorlig grad av kardiell og / eller nevrologisk sykdom
  • Kjent alvorlig grad av respirasjonssvikt og KOLS. Etter anleggelse av ISB er det vanlig med parese av nervus frenicus som kan medføre tap av cirka 30 % av vital kapasitet. Dette kan medføre akutt respirasjonssvikt (1, 3, 8, 9, 10, 11, 12).
  • Eksisterende vanskeligheter med motorisk eller sensorisk funksjon, noe som kan påvirke evnen til å evaluere nerveblokade (1).
  • Kjent nevropati i de aktuelle nerver (4, 9)
  • Anatomiske forandringer (1
  • Infeksjon ved innstikkssted eller septisk pasient (4, 8)

Ansvar

Medisinsk faglig direktør er ansvarlig for at alle klinisk styrende dokumenter er oppdatert.

Seksjonsleder er ansvarlig for at dokumentene er tilgjengelige og kjent i avdelingen.

Leger og sykepleiere som tar del i denne pasientbehandlingen er ansvarlig for at gjeldende retningslinjer blir fulgt (7).

Fremgangsmåte

Fremgangsmåte ved etablering av ISB

  • Verifisere rett pasient, rett medikament og dose (1, 12).
  • Legen innhenter samtykke fra pasienten samt gir informasjon muntlig og gjerne også skriftlig om prosedyren (eventuelle bivirkninger og komplikasjoner) (13).
  • Nødvendig utstyr tilgjengelig (1).
  • Akutt medisinsk utstyr i beredskap (3)
  • Hemodynamisk overvåkning (BT, SaO2, EKG)
  • Velfungerende intravenøs tilgang
  • Pasienten kan med fordel sederes lett med opioid, og midazolam etter ordinasjon. Dette for pasientens velbefinnende.
  • Optimal leiring før gjennomføring av prosedyren (1, 2, 3, 4, 8, 9).
  • Nerveblokade utføres med aseptisk teknikk.
  • Identifisering av nerven skjer med ultralyd teknikk eventuelt nervestimulator (3, 5, 6, 14).
  • Det aktuelle medikament injiseres. Ved injeksjon er det viktig å aspirere for start og underveis. Ønsket mengde lokalanestesi settes som en langsom injeksjon. Injeksjonen avsluttes dersom høy /stor motstand, ingen motstand eller smerter (9, 12, 16, 17). Ved eventuell innleggelse av plexuskateter må dette fikseres (11).
  • Etter avsluttet prosedyre plasseres / legges den aktuelle ekstremitet godt til rette slik at strekk og drag unngås (1, 9, 12).
  • Anestesilege og ansvarlig sykepleier dokumenterer gjennomføring og observasjoner etter gjeldende retningslinjer (1, 4, 5, 7, 9, 10, 12, 13, 15).
Lokalanestesi

 

Lidokain

Ropivakain

 

Bupivakain

Mepivakain

Styrke mg/ ml

10

20

7,5

2

1

2,5

5

10

20

Enkeltdose
Volum / ml

30-40

15-20

10-30

n/a

n/a

 

15-30

35

17,5

Enkeltdose maksdose
(4 timer)

 

400 mg

 

225 mg

 

150 mg

 

350

Mg / kg

4

3

2

5

Døgndose (mg)

 

675

400

 

Halveringstid (t)

1,6

1,8

2,7

1,9

Innsettende virkning (min)

 

15-30

 

10-25

 

15-30

 

10-20

Varighet (t)

1,5-2

6-10

4-8

3-5

Kontinuerlig infusion ml/t

 

n/a

 

n/a

 

5-10

5-12

 

 

 

Kontinuerlig infusion mg/t

n/a

 

10-20

5-12

 

 

 

n/a not appliable, not appliable for continous infusion (3, 5, 16, 17)

Angivelsen når det gjelder maksdoser på de ulike lokalanestesi er varierende, noe som skyldes at det ikke finnes vitenskapelig grunnlag for generelt sikre maksimaldose.

Det må under alle omstendigheter tas hensyn til pasientvariabler som alder, kjønn, graviditet, sykehistorie, vekt etc. (16, 17).

Observasjoner etter anleggelse av ISB

  • Kontrollere utbredelse og sensibilitet.
  • Hemodynamisk overvåkning (BT, SaO2, EKG), og bevissthetsnivå.
  • Observere effekt av nerveblokade med VAS / NRS skala hvert 15. minutt i 1 time.
  • Observere om det oppstår bivirkninger av aktuelt medikament som er injisert (se tabell 2).
  • Overvåkningstid avtales med behandlende anestesilege (1, 2, 4, 8, 10, 12).

Komplikasjoner

Komplikasjoner er sjeldne, men det er nødvendig med kunnskaper om hva som kan inntreffe (1, 2, 3, 8, 9, 12, 16, 17):

Tabell 2.

Komplikasjoner

Symptomer

Behandling

LAST (lokal anaestetic system toxicity) oppstår raskt etter intravasal injeksjon. CNS symptomer før kardiovaskulære symptomer

Uro, øresus, synsforstyrrelser og nummenhet rundt munnen. Metallsmak. Svimmelhet. Kramper. Arytmier.

CNS påvirkning

Avslutte injeksjon.

Behandle etter ABC -prinsipp.

Administrasjon av fettemulsjon (f.eks. Intralipid «Fresenius Kabi») som bolus eventuelt videre som infusjon etter ordinasjon fra anestesilege.*1

Kardiovaskulære symptomer

Tachykardi, BT- fall, arytmier, spesielt bradykardi. Eventuell hjertestans.

Behandle etter ABC-prinsipper. Behandle symptomer.

Nervus frenicus parese (ensidig lammelse av diafragma)

Noen pasienter har ingen symptomer på dette.

Uro, dyspnoé. Nedsatt oxygenering.

Behandle etter ABC-prinsipper. Kontakte lege. Berolige pasient. Oksygenbehandling

Godt leie. Eventuelt røntgen thorax

Eventuell assistert ventilasjon.

Pneumothorax

Uro, dyspnoé, nedsatt oxygenering. Smerter i respirasjonsarbeidet. Subkutant emfysem

Rtg thorax, eventuelt thoraxdren.

Horners syndrom

Flushing, stivhet i nesevingene, små pupiller og hengende øyelokk på aktuell side.

Informere pasienten om årsak.

Ingen videre behandling er aktuelt.

Hematom

Hevelse og rødhet på injeksjonsstedet.

Absorberes gjerne i løpet av 1-2 uker.

Nerveskade

Sterke smerter ved injeksjon av lokalanestesi.

Stoppe injeksjonen umiddelbart. Behandle symptomer*2

Infeksjon

Smerte, rødhet, hevelse ved innstikksstedet

Kontakte behandlende lege.

Seponere kateter

*1 Dosering av Intralipid: 200 mg / ml :1,5 mg /kg i.v bolus over 1 minutt. Deretter vedlikeholdsinfusjon på 0.25 ml/kg/minutt (16, 17).

*2 Symptomer på nerveskade kan vises etter avsluttet behandling gjennom opplevelse av nedsatt sensibiltet (smerte, motorikk, parese)

må følges opp av lege (1, 2, 4).

Kontinuerlig ISB infusjon

Kontinuerlig infusjon av lokalt anestetikum via et kateter inntil det aktuelle nerveplexus er å foretrekke når det forventes lengre behov av smertelindring (2, 3, 8, 15).

Smertelindring i tillegg til ISB bør være multimodal og individuell tilpasset (2, 3, 4, 8, 9).

Valg av type infusjonspumpe etter institusjonens direktiv. Batteridreven pumpe har fordel ved at den gir mulighet for justering av infusjonshastighet og dosering samt bolusdose med sperretid (8, 15). Avlesning av denne type pumpe gir korrekt informasjon om infundert volum, antall bolus samt resterende medikamentmengde (8, 15, 18). Elastomer pump eller «Pain booster» gir kontinuerlig infusjon uten mulighet til for endring av dosering eller bolus dose, større usikkerhet på grunn av mulighet for feilaktig dosering (8, 12, 15, 18).

Oppstart og vedlikehold

  • Innsetting av ISB kateter utføres med aseptisk teknikk (3, 4).
  • Hemodynamisk overvåkning under utførelse av prosedyren og påfølgende timer. Deretter observasjon av blokadens utbredelse/ sensibilitet, smerteintensitet i ro og bevegelse BT, puls, SaO2, bevissthetsnivå hver 2-4 time. Deretter minimum en gang per vakt (8, 12).
  • Kontrollere plassering av kateter ved å aspirere før oppstart. Aspirering i kateter viser om denne har flyttet seg intravasalt (8, 12).
  • Sjekke pumpeinnstilling og forordning minimum ved hver vakt og ellers ved behov (19).
  • Alle medikamenter som er administrert, observasjoner og komplikasjoner samt tiltak dokumenteres i pasientens journal (4, 9).
  • Kateter som er lagt inn under sterile forhold kan bli liggende i opptil en uke om ikke noe annet uforutsett oppstår (2).
  • Infusjonssett og filter kan brukes i tre dager (19).
  • Medikamentblandingen er holdbar i 3 døgn når den er tilvirket på farmasøytisk avdeling. Medikamentblandingen istandgjort lokalt på avdelingen er holdbarheten 24 timer, forutsatt at arbeidet er utført med aseptisk teknikk (16).
  • Ved komplikasjoner og bivirkninger kontaktes anestesilege direkte (9, 12).

Ved utilstrekkelig smertelindring eller forandret effekt av eksisterende blokade

  • Kontroller koblinger samt slangesett til pasient og at pumpen ikke er frakoblet (18).
  • Kontroller att pumpen gir rett medikament i rett dosering (12, 18).
  • Inspiser innstikkstedet med henblikk på hevelse, rødhet, smerte og sekresjon (4).
  • Manglende effekt kan tyde på at kateteret er dislosert eller okkludert (8, 18).
  • Ved mistanke om intravasal plassering, kontroller dette gjennom å aspirere i kateteret (8, 12).
  • Andre årsaker til smertegjennombrudd som for eksempel for stram gips / bandasje må utelukkes (4).
  • Konferer med anestesilege dersom manglende eller utilstrekkelig effekt av blokaden (4).
  • Ved manglende effekt av eksisterende blokade kan det bli aktuelt med anleggelse av en ny blokade (4).

Bandasje og fiksering av kateter

  • Transparent bandasje benyttes for å kunne inspisere innstikkstedet (4, 8).
  • Bandasjen skal være tørr og intakt (12). Bandasjen skal kun skiftes om den er løsnet eller synlig forurenset. Kateteret skal være tilkoblet bakteriefilter med festeanordning eller pakkes i steril bandasje (20).

Avslutning av kontinuerlig infusjon

  • Pasienten bør starte med alternativ smertelindring før blokaden avvikles / trappes ned (4). Grunnanalgesi til faste tider (4).
  • Infusjonen kan stoppes eller trappes ned. Unngå å stoppe på kvelden for å redusere muligheten for smertegjennombrudd gjennom natten (19).
  • Dersom infusjonen skal trappes ned anbefales redusering av hastigheten med 2 ml hver 4:e time inntil 2-4 ml/h og kontrollere virkningen. Ved VAS / NRS over 4 gis bolus og hastigheten settes på antatt effektiv dose. Konferer med anestesilege (20).
  • Generelt returnerer bevegelse før sensibilitet (9).

Seponering av kateter

  • Kateter kan seponeres >4 timer etter lavmolekylær tromboseprofylakse (2). Ved bruk av annen type antikoagulasjonsbehandling kontaktes lege i det enkelte tilfelle.
  • Infusjonen bør være stoppet i 4 timer og VAS / NRS bør være < =4 før seponering (20).
  • Trekk kateteret ut med et jevnt drag og kontroller at den er hel og intakt. Dersom det utløser smerte eller er fastsittende kontaktes anestesilege (20).
  • Benytt aseptisk teknikk og dekk innstikket med steril bandasje (19, 20).

Referanser

  1. Wright, M .( 2011) Pheripheral nerve blocks in the outpatient surgery setting AORN Journal 2011;94 (59-72).
  2. Jeng, C. Rosenblatt, M. (2015) Overview of pheripheral nerve blocks. UpToDate.
  3. Jeng, J. Rosenblatt, M. ( 2016) Peripheral nerve block: Techniques. UpToDate.
  4. Muruaski, J. Gonzales, R (2002) Peripheral nerve blocks for postoperative analgesia. AORN Journal Jan 2002; 75, 136-147 Volume 75, Issue 1, January 2002, Pages 134, 136-140, 142-147.
  5. Jeng, C, Rosenblath M (2016) Upper extremity nerve blocks: Techniques. Up to date.
  6. Faraj W Abdallah MD, Stephen H Halpern MD, Kazuyoshi Aoyama MD m.fl. Will the real benefits of of single shot Interscalene block please stand up? A systematic review and meta analysis. Anesthesia & Analgesia. 2015 May;120 (5):1114-1129.
  7. Lov om helsepersonell §§4- 15 (Helsepersonelloven) Helsedirektoratet LOV- 2017-06-16.
  8. Bank, A. Innovations in Postoperative pain management: Continuous infusion of local anesthetics. AORN Journal 2007;85: 904-913.
  9. McCamant, L. (2006) Peripheral nerveblocks: Understanding the nurse`s roll. Journal of PeriAneshesisia Nursing. 2006;21(1):16-23.
  10. Atlee J m.fl. Complications in anaesthesia. WB Saunders company, Philadelphia USA. 1999.sid 249-253.
  11. Ullah, H, Samad K, Khan F, Continous Interscalene brachial plexus versus parenteral analgesia for post operative relief after major shoulder surgery(review). Cochrane library 2014. Cochrane Database Syst Rev.2014 Feb 04;(2) CD:007080.
  12. Adler A, Schub T Peripheral Nerve Block: Caring for the Patient with .Nursing practice skill. Cinahls formations system Glendale.October 16, 2015.
  13. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) LOV 1999-0702-63 Helsedirektoratet.
  14. National institute for health and clinical excellence. Ultrasound -guided regional nerve block. NICE interventional procedure guidance 285. Issued January 2009.
  15. Chou R, Gordon B, Rosenberg J et all. (2015) Management of postoperative pain: A clinical practice guideline from the American Pain society, The society of Regional anesthesia and pain medicine, and the American society of anesthesiologists commite and regional anesthesia,executive commite and administration council. The Journal of Pain. 2012;17(2):131-157.
  16. Kap. T22.3.1 Lokal- og regionalanestesi. I: Norsk legemiddelhåndbok.
  17. Kap. N01B Lokalanestetika. I: Felleskatalogen
  18. Ilfeld, B. Continous peripheral nerve block: A review of the published evidense. Anaesthesia and analgesia org.2011;113(4):904-925.
  19. Christensen,D. Ludvigsen, E. ( 2015) Observasjoner og bruk av perifer nervblockad (PNB) Procedur Lovisenberg Diakonala sykehus Kirurgisk og medisinsk divisjon, Oslo.
  20. Johanna Palmqvist, vårdutvecklare, Verksamhetsområde Anestesi/IVA, Södersjukhuset, Stockholm m.fl, 2016. Hentet Oktober 2017.
  21. L.J Lehman , G Loosen, C Weiss. Interscalene plexus block versus general anaesthesia for shoulder surgery: a randomized controlled study. European Journal surg traumatol. 2015;25(2):255-261 European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology February 2015, Volume 25, Issue 2, pp 255–261.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Akershus universitetssykehus

Godkjent av:Pål Wiik, Fagdirektør.

Forfatter(e):
Intensivsykepleier Åse Elisabeth Jeweren - sykepleier Berit Grønvold Steen - overlege Paolo Gava - spesialbibliotekar Åse Marit Hammersbø.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/interskalen-nerveblokade-til-pasienter-med-skulder-og-overarmsoperasjoner)