Koordinator – oppnevning, ansvar og oppgaver

Utgitt av:
Helse Bergen

Versjon:
2.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Behandlende helsepersonell i alle enheter i organisasjonen, både dag-, døgn-, poliklinisk og ambulant behandling

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester

Andre prosedyrer i serien:

Hensikt og omfang

Formål

(1, 2, 3, 4)

Sikre at pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven får tilbud om en koordinator for samordnede og koordinerte tjenester.

Omfang

(3)

Prosedyren gjelder for behandlende helsepersonell i alle enheter i organisasjonen, både dag-, døgn-, poliklinisk og ambulant behandling.

Ansvar

(3)

Koordinerende enhet har ansvar for at det foreligger et system med overordnet retningslinje for koordinator i helseforetaket. Ledere i klinikkene har ansvar for at retningslinjen gjennomføres.

Fremgangsmåte

Avklaring av begrep

(1, 2, 3, 4)

Koordinator i spesialisthelsetjenesten

En koordinator er helsepersonell i spesialisthelsetjenesten som har fått tildelt rolle som koordinator etter «Om oppnevning av koordinator» i denne prosedyren. Tilbud om koordinator skal gis uavhengig av om pasienten har behov for, eller ønsker individuell plan (IP).

Koordinator skal være helsepersonell. Enheten må vurdere hvilket helsepersonell som er best egnet til å ivareta funksjonen i hvert enkelt tilfelle/for ulike pasientgrupper. Forsvarlighetskravet vil sette begrensninger for hvilket helsepersonell som kan ivareta denne funksjonen.

Komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester

  1. Komplekse: innebærer at pasienten har behov for tjenester fra flere behandlingsenheter, fra ulike avdelinger i en behandlingsenhet og fra flere profesjoner
  2. Langvarige: En viss varighet, men ikke noe minstetid (vurderes i sammenheng med punkt c)
  3. Koordinerte: To eller flere tjenester hvor det er behov for koordinering

Begrepene bør tolkes slik at man fanger opp de pasientene som har et reelt behov for en koordinator i spesialisthelsetjenesten.

Oppgaver og ansvar

(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)

Om oppnevning av koordinator

  1. Oppnevning av koordinator må vurderes når pasienten har behov for komplekse, eller langvarige og koordinerte tjenester.
  2. Koordinator kan ikke oppnevnes uten samtykke fra pasienten, eller den som kan samtykke på vegne av pasienten. Dette avklares av helsepersonellet som har avdekket behovet eller av behandlingsansvarlig lege. 
    Her er det tilstrekkelig at ansvarlig helsepersonell dokumenterer i pasientens journal at pasienten er informert og at pasienten har samtykket til oppnevning av koordinator.
  3. Det helsepersonellet som avdekker behovet har ansvar for å melde fra til enhetsleder om dette.
  4. Enhetsleder har ansvar for oppnevning av koordinator.
  5. Oppnevning av koordinator bør gjøres i samarbeid med pasienten.
  6. For umyndige eller pasienter uten samtykkekompetanse skal det innhentes samtykke fra den som har rett til å samtykke på vegne av pasienten. Pasient- og brukerrettighetsloven (kapittel 4) regulerer dette.
  7. Når oppnevning av koordinator har skjedd, skal dette så snart som mulig gjøres kjent for pasienten/pårørende/verge og – når det er aktuelt – gjøres kjent for koordinerende enhet i pasientens hjemkommune. Oversikt over hvem som ivaretar funksjonen som Koordinerende Enhet (KE) i den enkelte kommune, finnes på nettsiden til Regional koordinerende enhet.
  8. Enhetsleder har ansvar for at det blir formidlet hvilken rolle og oppgaver koordinator skal ivareta overfor pasienten, pårørende/verge og andre tjenesteytere (enheten må eventuelt utforme interne rutiner).
  9. Enhetsleder har ansvar for at det blir ført notat i pasientjournal om at koordinator er oppnevnt.
  10. Navn, tittel og telefonnummer til koordinator skal dokumenteres i pasientjournal. Her skal det også registreres om pasienten er informert. Dersom pasienten skal overføres til en annen enhet, må den kliniske enheten/avdelingen som har hovedansvar for utredning og behandling av grunntilstand/lidelse, vurdere om det er nødvendig å oppnevne ny koordinator (jamfør eventuell intern rutine for avdelingen/enheten). Dette må drøftes med den enheten/avdelingen pasienten skal overføres til.
  11. For pasienter med gjentatte innleggelser, bør det ved oppnevning av koordinator i størst mulig grad legges opp til at pasienten får den samme koordinator ved hvert opphold.

Rollen som koordinator i spesialisthelsetjenesten

  1. Koordinator skal sørge for nødvendig samordning av involvert personell i spesialisthelsetjenesten før, under og etter innlegging i institusjon, for eksempel ved polikliniske forundersøkelser, ved oppfølging og etterbehandling.
  2. Koordinator skal samhandle med kommunal koordinator ved behov, og har plikt til å samarbeide med andre instanser når det er nødvendig for å sikre videre oppfølging etter utskriving.
  3. Koordinatoransvaret utøves i tett samarbeid med eventuell kontaktlege eller behandlingsansvarlig lege og andre som inngår i behandlingen (f.eks. tverrprofesjonelle team).
  4. Forholdet mellom kontaktlege og koordinator: Kontaktlegens rolle er å være pasientens medisinskfaglige kontakt. Henvendelser og kontakt med annet helsepersonell som er av medisinskfaglig karakter håndteres som hovedregel av kontaktlegen, mens praktisk tilrettelegging og samordning av ulike tjenestetilbud utføres av koordinator. Kontaktlegen kan delegere oppgaver til koordinator der det er forsvarlig og hensiktsmessig, og avklart med koordinator. Kontaktlegen er for eksempel i dialog med fastlegen i medisinske spørsmål, mens koordinator er i dialog med koordinator i kommunen om praktiske spørsmål og med andre tjenesteytere, etater og institusjoner om forhold der det er aktuelt å samordne tjenester. Se for øvrig retningslinje om kontaktlege i ditt helseforetak.
  5. Forholdet mellom forløpskoordinator og koordinator: Pasienter som omfattes av pakkeforløp med tilhørende forløpskoordinator, vil ofte ha behov for «koordinerte tjenester», eventuelt «komplekse eller langvarige tjenester», og oppfyller dermed vilkårene for å få tilbud om koordinator i spesialisthelsetjenesten. For disse pasientene vil det være naturlig at det er forløpskoordinatoren som ivaretar den lovpålagte koordinatorrollen.
  6. Dersom pasienten har behov for langvarige og koordinerte tjenester, skal koordinator undersøke om pasienten har behov for IP, samt informere pasient/pårørende/verge om retten til og formålet med denne planen.
  7. Dersom vedkommende har IP, kan koordinator i spesialisthelsetjenesten ta direkte kontakt med pasientens koordinator i kommunen.
  8. Koordinator har ansvar for å bidra til framdrift i arbeidet med individuell plan i den perioden pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten.
  9. Dersom pasienten har behov for og ønsker en individuell plan som omfatter tjenester fra både spesialist- og kommunens helse- og omsorgstjeneste, skal koordinator snarest mulig varsle den koordinerende enheten for habilitering og rehabilitering (KE) i pasientens hjemkommune.
  10. Ved behov, skal koordinator fra spesialisthelsetjenesten bistå kommunens koordinator i arbeidet med IP, og bidra med nødvendig dokumentasjon av helsetilstand og funksjonsnivå. Dette er særlig viktig ved endringer av helsetilstanden.
  11. Koordinator har ansvar for å følge opp innspill fra pasient, pårørende/verge, og bidra til en prosess som sikrer brukermedvirkning og god dialog.

Internasjonale studier og rapporter fra Folkehelseinstituttet støtter opp om koordinert behandling/bruk av koordinator mellom etater i kommunehelsetjenesten og mellom 1. og 2. linjetjenesten. Sverige bruker begrepet fast vårdkontakt som tilsvarer koordinatorrollen i Norge. En fersk doktorgradsavhandling (Høyem 2019) sier at «Den norske politikken med lovpålagte koordinatorroller i sykehus bruker argumenter relatert til sammenhengende pasientforløp som er i tråd med hva pasienter uttrykker ønske om» og konkluderer blant annet med at «koordineringstiltak må skreddersys for å imøtekomme individuelle behov».

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten

  1. Helseforetaket skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE).
  2. KE har et overordnet ansvar for opplæring og veiledning av koordinator.

Ikke klagerett

(2, 3, 5)

Koordinator er ikke en pasientrettighet etter Lov om pasient -og brukerrettigheter kap. 2. Beslutning om oppnevning av koordinator regnes heller ikke som enkeltvedtak. Klageadgangen etter pasient- og brukerrettighetsloven omfatter ikke oppnevning av koordinator.

Ved uenighet som gjør at pasienten ikke får utpekt koordinator, kan det tas kontakt med KE i helseforetaket for bistand til løsning (jamfør KE sitt ansvar for veiledning).

Referanser

  1. Spesialisthelsetjenesteloven og rundskriv IS-5/2013 Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer.
  2. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator/ §§ 4, 6, 11, 17, 22.
  3. Helsedirektoratet (2015), Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.
  4. Prop 91L (forarbeid til helse- og omsorgstjenesteloven).
  5. Lov om pasient og brukerrettigheter.
  6. Lov om helsepersonell.
  7. Meld. St. 11, Nasjonal helse- og sykehusplan (2016-2019).
  8. BMJ Best Practice. Factitious disorders > management >Patient discussion, Oct 05, 2017.
  9. Folkehelseinstituttet – rapporter og trykksaker. Samhandling om  helsetjenestene til pasienter med kroniske tilstander 2008, oppdatert 2014.
  10. Folkehelseinstituttet – rapporter og trykksaker. Koordinering av psykososialt arbeid – Erfaringer og resultater fra  Nedre Romerike, 2008, oppdatert 2014.
  11. Folkehelseinstituttet – rapporter og trykksaker. Koordinering av psykososialt arbeid - Erfaringer og resultater fra Asker kommune, Bærum kommune og Asker- og Bærumklinikken, Allklinikk for psykisk helsevern, 2008, oppdatert 2014.
  12. Folkehelseinstituttet – rapporter og trykksaker. Koordinering av psykososialt arbeid – Erfaringer og resultater fra Folloklinikken og 7 tilhørende kommuner, 2002, oppdatert 2014.
  13. Om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, hentet 13.5.2019.
  14. Effekter av individuell samordnare av vård- och omsorgsinsatser för de mest sjuka äldre –  En systematisk översikt, hentet 13.5.2019.
  15. Høyem, A. (2019) Continuity of care for patients with long-term complex needs – implications for clinical hospital practice. A quality study. A dissertation for the degree of Philosophiae Doctor – May 2019. ISBN:978-82-8378-025-3.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Helse Bergen

Godkjent av:Edith V. Lunde.

Forfatter(e):
Merethe H. Boge - Anne Kristine Breivik.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(/fagprosedyrer/ferdige/koordinator-oppnevning-ansvar-og-oppgaver)