Kreftsår – sårstell – topikal behandling

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger og sykepleiere

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter med kreft

Hensikt og omfang

Hensikten med prosedyren er å bidra til bedre og lik behandling og pleie av pasienter med maligne sår forårsaket av kreftsykdom (kreftsår). Fra 5 – 10 % av pasienter med kreftsykdom vil få et kreftsår ( 1 ).

Kreftsår er en infiltrasjon av kreft eller en metastase som har gått gjennom hudens eller slimhinnens overflate ( 1 ). Sårene kan oppstå overalt på kroppen, men sees hyppigst på bryst, hode/ hals og genitalier ( 2 ). Sårene utvikles oftest i de siste seks månedene av livet, og påvirker i stor grad pasientenes livskvalitet. Sårene heler vanligvis ikke og prognosen er dårlig ( 2 ).

Enkelte sår vil hele på grunn av tumorrettet behandling (strålebehandling og medikamentell behandling). Prosedyren omhandler ikke den tumorrettede behandlingen.

Fremgangsmåte

Kartlegging

  • Hvor lenge har pasienten hatt såret?
  • Hvilke behandlinger har vært prøvd og har de hatt effekt?
  • Har det vært tilfeller med infeksjon, blødning eller andre alvorlige hendelser?
  • Noen kjente allergier/sensitivitet for medikamenter/bandasjeprodukter?
  • Hvem ivaretar sårbehandlingen?
  • Hvordan fremstår såret i dag? Lokalisasjon, størrelse i cm, sårstadie, infeksjon, sekresjon, lukt, blødning, kløe, sårsmerter?
  • Hvordan påvirkes pasienten/pårørende av såret (endret selvbilde, kroppsoppfatning, selvfølelse, isolasjon)( 2-8 )?
  • Andre symptomer kartlegges ved bruk av ESAS ‐ Edmonton Symptom Assessment System / Numeric Rating Scale (NRS).

Forberedelser

  • Planlegg tidspunkt for sårstell med pasienten, og velg et skjermet, lunt sted uten trekk.
  • Informer pasienten om prosedyre/ fremgangsmåte ( 2, 5 ).
  • Ved behov, gi systemisk smertestillende per os minimum 30 minutter før sårstell, eventuelt vurder intravenøs, subcutaneller topikal smertelindring.
  • Sårstellet bør ikke bidra til å påføre mer smerte. Velg riktig bandasje som ikke setter seg fast, og bruk produkter som kan ligge på over lengre tid ( 4 ).

Forsiktighetsregler

Enkelte pasienter kan reagere allergisk på bandasjer, plater og salver.
Får pasienten strålebehandling mot såret, må det benyttes bandasjer som er godkjent til slik bruk.

Utstyr

  • Hansker (2 par)
  • Stellefrakk/forkle
  • Avfallspose
  • Ren kladd til oppdekking
  • 10 x 10 cm non‐woven kompresser
  • Pinsett
  • Bandasjesaks
  • Temperert springvann eller Natriumklorid (NaCl) 9 mg/ml (ved blottet ben) ( 3, 9, 10 ).
  • Egnede sårprodukter må velges ut fra sårets lokalisasjon, størrelse og behov.
Produkt til sårflaten
  • Ved behov for fukt og oppløsing av fibrinbelegg: Hydrogel
  • Ved betydelig sekresjon/blødning og/eller lukt: Hydrofiberbandasje med eller uten sølv og alginater med eller uten sølv.
  • Ved betydelig lukt: Medisinsk honningbasert sårsalve.
  • Ved fare for at bandasje fester seg i sårflaten: Silikonnetting.
Produkt til sårkant
  • Ved betydelig sekresjon: Barrierekrem.
Sårtildekkende produkt
  • Ved beskjeden størrelse og lett sekresjon: Skumbandasje med silikonbelegg.
  • Ved beskjeden størrelse og moderat sekresjon: Skumbandasje med silikonbelegg.
  • Ved betydelig størrelse og sekresjon: Absorberende bandasje.
  • Ved sjenerende lukt: Skumbandasje med sølv eller kullbandasje.
  • Kompresser/vatt ved behov for oppbygging og beskyttelse av hud.
Forbindingsmateriale (dersom ikke den valgte sårbandasje har klebekant)
  • Tubegas for fiksering av bandasjer
  • Tape (vær oppmerksom på at tape ikke festes i sårflaten).
  • Fikseringsfilm (ved beskjeden størrelse og sjenerende lukt).
  • Nettingtopp/ engangs nettingunderbukse (ved større sår i bekkenområde eller brystregion).

Gjennomføring

  • Utfør håndhygiene i forbindelse med sårstellet etter gjeldene prinsipper.
  • Ta på stellefrakk/forkle
  • Fjern gammelt bandasjemateriell skånsomt. Dersom noe har festet seg i såret, bløt opp med vann eller NaCl
  • Skyll såret med vann eller NaCl, legg evt. på bløtede kompresser i noen minutter. Pasienten kan dusje, dersom det er hensiktsmessig.
  • Tørk forsiktig bort puss og sekret med kompress.
  • Nekrose/ fibrinbelegg kan eventuelt fjernes forsiktig med pinsett ( 3, 11 )
  • Tørk av overflødig væske med tørre kompresser.
  • Ved betydelig sekresjon benytt barrierekrem for å beskytte sårkantene, ca 2 cm bredde
  • Legg egnede sårprodukter på hele sårflaten.
  • Fiksér bandasjene.

Sårskiftefrekvens

  • Kreftsår bør kun stelles ved behov
  • Ved plagsom lukt og sekresjon eller ved gjennomtrukket bandasje kan det være nødvendig å skifte 1‐2 ganger daglig, eventuelt skifte de ytterste bandasjene
  • Prosedyre for sårstell bør kontinueres i minimum en uke før den evalueres og eventuelt endres, avhengig av sårskiftefrekvens

Spesielle hensyn

Merk: Anbefalte legemidler skal ordineres av lege.

Smerter

Smerter dokumenteres med NRS. Dersom pasienten har smerter (smertefulle sårkanter eller sårflate) som ikke lindres tilstrekkelig av systemiske smertestillende medikamenter i forkant av prosedyren, bør topikal smertelindring vurderes. Fordelen ved topikal påføring er unngåelse av uønskede bivirkninger ( 4 ).

  • Ved vedvarende smerter i sårflaten: Hydrogel med morfinhydroklorid (0,1% eller 1% dosetitrering) kan applikeres i forhold til ordinasjon (bestilles på Sykehusapoteket) ( 4 )
  • Ved smerter i sårkant/flate under stell: lidokain (krem/ liniment/ spray)
  • Ved smerter som er vanskelig å behandle skal palliativt team/smerteteam kontaktes
  • Vurder, sammen med pasient, om ikke‐farmakologisk smertelindring kan være aktuelt. For eksempel avslapning, musikk, massasje og lignende ( 4 )

Nekroser

Nekroser skal som hovedregel fjernes ( 3, 11) , men dette må vurderes opp mot risiko for blødning, og i hvilken fase av sykdommen pasienten er. Kirurgisk pinsett kan brukes for å fjerne nekrotisk vev, eventuelt i kombinasjon med hydrogel, alginat eller medisinsk honningbasert sårsalve ( 3 ). Unngå kirurgisk manipulering med saks og skalpell på grunn av risiko for blødning ( 3 ).


Infeksjon

Ved mistanke om kontaminert sår (se etter symptomer som feber, økende lukt, sekresjon, smerter) bør det gjøres prøvetakning, og helsepersonell må ta nødvendige forholdsregler (smittevern). Systemisk eller topikal behandling med antibiotika (metronidazole/ klindamycin) ( 12, 13 ), kan være indisert. Metronidazole gel applisert i såret er sannsynligvis det beste alternativet. Topikal behandling vil gi mindre bivirkninger, men kan svi ved påføring.


Lukt

Sårbehandlingen må optimaliseres for å avhjelpe sjenerende lukt så godt som mulig, f eks ved valg av bandasje som reduserer lukt (kullbandasje, sølvbandasje) ( 12‐16 ) Medisinsk honningbasert sårsalve kan også avhjelpe lukt (16). Bandasjer som skal avhjelpe lukt må dekke hele såret. Antibiotikabehandling kan være indisert pga plagsom lukt (se punkt over).


Sekresjon

Beskytt huden rundt såret og velg bandasjer og sårskiftefrekvens som avhjelper sekresjon så godt som mulig ( 11 ). Legemidler til topikal bruk fungerer dårligere ved mye sekresjon pga ”utvanning”. Ved mye sekresjon skal ikke kullbandasjer benyttes, da kull blir inaktivt når det blir vått. Bruk av stomiutstyr kan være aktuelt å benytte for å unngå lekkasjer, men begrenses ut fra sårets lokalisasjon og størrelse.


Blødning

Behovet for å rengjøre såret må vurderes opp mot risiko for blødning. Unngå at bandasje fester seg i sårflaten. Vurder behov for hemolytiske bandasjer (alginater/hydrofiberbandasje), eventuelt oral fibrinolytika. Ved mindre blødning, komprimer med fuktet kompress i 5‐10 minutter. Ved moderat blødning, benytt traneksamsyre i steril løsning (feks injeksjonsløsning) på kompresser ( 4 ). Ved fare for akutt, større blødning må pasient og pårørende informeres. Aktuelle intervensjoner som feks bruk av adrenalin eller midazolam må være avklart på forhånd. Det bør gjøres en vurdering på om de nevnte legemidlene skal være trukket opp og ligge klar til anvendelse når sårstellet gjennomføres. Mørke håndduker bør være tilgjengelig.


Kløe

Det er vanskelig å lindre kløe utover lindring fra sårstell. Eventuelt kan systemisk/topikal bruk av kortikosteroider forsøkes, alternativt lokal anestesi ( 4 ).

Informasjon og medvirkning

  • Gi pasient og pårørende muntlig/skriftlig informasjon og veiledning om sår og sårstell ( 2, 5 )
  • Dersom kartleggingen synliggjorde forhold vedrørende endret selvbilde, selvfølelse, kroppsoppfatning og isolasjon, ta det opp til samtale med pasienten ( 2‐8 )
  • Gi eventuelt relevant informasjon om livsvaner som kan fremme sårheling (f.eks god ernæring, røykeslutt, lett mosjon) ( 3 ).
  • Pasienten skal om han ønsker det være delaktig i beslutninger vedrørende behandlingen ( 17 ). Det bør tas hensyn til pasientenes ønsker ( 6 ).

Dokumentasjon

  • Dokumenter pasientens status, samt mål, intervensjon og evaluering av sårstell
  • Ta jevnlig bilde av såret og legg det inn i pasientens journal.
  • Bruk veiledende behandlingsplan (VBP) for kreftsår i DIPS.
  • Dokumenter hva pasienten vurderer som plagsomme symptomer, f eks smerter, lukt, sekresjon, blødning ( 2, 6‐8, 18, 19 ).

Utskrivning

Følg lokal prosedyre for utskrivning

Til lokalsykehus

Prosedyre for sårstell legges ved annen relevant informasjon som sendes med pasienten.

Til primærhelsetjenesten
  • Vurder blå resept på utstyr til sårstell. Mer informasjon om vilkår for blå resept på HELFOs sider.
  • Dersom det er hjemmesykepleien som gjør sårstellet, er det kommunen som dekker utgiftene til bandasjemateriell og lignende.
  • Opplæring/prosedyre til bruk i hjemmetjeneste/sykehjem eller av pårørende (OUS ambulerende sårteam har samarbeid med sykehjem i Oslo kommune).
  • Send med utstyr til sårstell det første døgnet etter utskrivning, eventuelt etter avtale med hjemmetjenesten.

Ytelser og stønader

Ytelsene og stønadene nevnt under kan være aktuelle i forhold problemstillingen her.

Aktuelle stønader som kan være aktuelle dersom pårørende hjelper pasienten med stell og pleie:

For informasjon om andre ytelser og stønader, enn nevnt over, se Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon og Kreftforeningens nettside Rettigheter for pasienter og pårørende . Etabler kontakt med NAV eller sosionom dersom det er behov for mer informasjon eller hjelp til å søke.

Referanser

  1. Alexander S. Malignant fungating wounds: epidemiology, aetiology, presentation and assessment. J Wound Care. 2009;18 (7):273‐274, 276‐278, 280.
  2. Gibson S, Green J. Review of patients' experiences with fungating wounds and associated quality of life. J Wound Care. 2013;22 (5):265‐266, 268, 270‐262.
  3. Lund‐Nielsen B. Cancer wounds in patients with advanced cancer. Omsorg. 2013;30(1):65‐70.
  4. Alexander S. Malignant fungating wounds: managing pain, bleeding and psychosocial issues. J Wound Care. 2009;18(10):418‐ 425.
  5. Probst S, Arber A, Faithfull S. Malignant fungating wounds: the meaning of living in an unbounded body. Eur J Oncol Nurs. 2013;17(1):38‐45.
  6. Taylor C. Malignant fungating wounds: a review of the patient and nurse experience. British Journal of Community Nursing. 2011;16(Sup12):S16‐S22.
  7. Alexander S. Malignant fungating wounds: key symptoms and psychosocial issues. J Wound Care. 2009;18(8):325‐329.
  8. Alexander SJ. An intense and unforgettable experience: the lived experience of malignant wounds from the perspectives of patients, caregivers and nurses. Int Wound J. 2010;7(6):456‐465.
  9. Vårdhåndboken. Stockholm läns landsting. Accessed 27.08.2014.
  10. Kliniske retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: sæbe, skyllevæsker og skylletrykk. Center for Kliniske Retningslinjer.dk. Accessed 27.08.2014.
  11. Norsk interessefaggruppe for sårhelings retningslinjer for generell sårbehandling. NIFS. Accessed 27.08.2014.
  12. Alexander S. Malignant fungating wounds: managing malodour and exudate. J Wound Care. 2009;18(9):374‐382.
  13. da Costa Santos CM, de Mattos Pimenta CA, Nobre MR. A systematic review of topical treatments to control the odor of malignant fungating wounds. J Pain Symptom Manage. 2010;39(6):1065‐1076.Adderley UJ, Holt IG.
  14. Topical agents and dressings for fungating wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2014;5:CD003948.
  15. Kalemikerakis J, Vardaki Z, Fouka G, et al. Comparison of foam dressings with silver versus foam dressings without silver in the care of malodorous malignant fungating wounds. J BUON. 2012;17(3):560‐564.
  16. Lund‐Nielsen B, Adamsen L, Kolmos HJ, Rorth M, Tolver A, Gottrup F. The effect of honey‐coated bandages compared with silver‐coated bandages on treatment of malignant wounds‐a randomized study. Wound Repair Regen. 2011;19(6):664‐670.
  17. Lov om pasientrettigheter. Helsedirektoratet. Accessed 27.08.2014.
  18. Lund‐Nielsen B, Muller K, Adamsen L. Qualitative and quantitative evaluation of a new regimen for malignant wounds in women with advanced breast cancer. J Wound Care. 2005;14(2):69‐73
  19. .Maida V, Ennis M, Kuziemsky C, Trozzolo L. Symptoms associated with malignant wounds: a prospective case series. J Pain Symptom Manage. 2009;37(2):206‐211.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Cathrine Marie Lofthus, Vise administrerende direktør.

Forfatter(e):
Berit Seljelid, Kjersti Stokke, Beate Nygaard Andersen, Guro Lindviksmoen Astrup, Therese Larner, Kristin Granseth.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/kreftsar-sarstell-topikal-behandling)