Livets siste dager - implementering og bruk av plan for lindring i livets sluttfase

Utgitt av:
Helse Bergen og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger og sykepleiere

Pasienter prosedyren gjelder for:
Døende voksne, uavhengig av diagnose og omsorgssted

Hensikt og omfang

«Livets siste dager – plan for lindring i livets sluttfase» er en videreutvikling av Liverpool Care Pathway (LPC), tilpasset for bruk i Norge. LCP ble erstattet i november 2015.

Implementering og bruk forutsetter registrering ved Kompetansesenter i lindrande behandling Helseregion Vest (KLB), som har en landsdekkende funksjon som koordinerende senter for Livets siste dager. Mer informasjon er tilgjengelig på Helse Bergens nettsider.

Hensikt

Sikre enhetlig implementering og rett bruk av Livets siste dager. Prosedyren er todelt og gjelder for helsepersonell som:

  • har ansvar for implementering av Livets siste dager (systemnivå)
    og/eller
  • bruker Livets siste dager på sitt arbeidssted (individnivå)

Livets siste dager kan brukes ved forventede dødsfall hos døende voksne, uavhengig av diagnose og omsorgssted.

Ansvar

  • Det enkelte tjenestested har ansvar for at prosedyren brukes etter hensikten.
  • Linjeledere har ansvar for at prosedyren er kjent og tilgjengelig og at den blir fulgt.
  • Alle ansatte har ansvar for å gjøre seg kjent med og følge prosedyren.
  • Lege har det overordnede medisinske ansvar, både for nødvendige beslutningsprosesser i forkant og for vurderinger knyttet til oppstart, bruk og ev. avslutning av Livets siste dager.
  • Lege og sykepleier er ansvarlige for gjennomføring av all behandling.
  • Øvrig personale har ansvar for å følge opp behandling, pleie og omsorg i dialog med ansvarshavende sykepleier og ansvarlig lege.

Forutsetninger

Implementering og bruk av Livets siste dager forutsetter at det enkelte tjenestested har (3, 7, 8, 9, 12, 15):

  • tilgjengelige legeressurser
  • tilgjengelig personale med nødvendig kompetanse i grunnleggende palliasjon og med tilstrekkelig formalisert fagkompetanse til enhver tid
  • mulighet for å konsultere eller få bistand fra nærmeste palliative team, lindrende enhet eller fagpersoner med palliativ kompetanse dersom behov
  • kjennskap til Helsedirektoratets veileder «Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling»

Fremgangsmåte

Implementering

Kortversjon - Implementering av Livets siste dager (PDF, 621 KB)

Etablere - hvor begynne

  • Avdelingen/virksomheten må ha et felles ønske og en felles målsetting om å forbedre omsorgen for døende (12).
  • Registrering er nødvendig for å ta i bruk Livets siste dager. «Registreringspakke» er tilgjengelig fra KLB. Utfylt registreringsskjema (brukersted, hovedkontakt, ansvarlig lege tilknyttet og tilknytning til palliativt fagmiljø), bekreftet ledelsesforankring og kortfattet plan for implementering sendes inn (1, 3, 8, 12, 13, 14).
  • Ressurser i form av tid og personale må settes av; hovedkontakt og lokale ressurspersoner for bl.a. å tilrettelegge for obligatorisk undervisning for alle faggrupper og mulighet for refleksjon etter dødsfall (1, 3, 7, 8, 12, 13, 14).

Praktisk implementere - hvordan komme i gang

  • Hovedkontakten mottar «Oppstartspakke» med praktisk informasjon, selve plandokumentet og mal for undervisning fra KLB (11, 14).
  • Det anbefales å kartlegge eksisterende dokumentasjonspraksis i form av registrering av retrospektive data (Base Review / journalgjennomgang) før implementering, for å synliggjøre behov for undervisning og forbedrings- og innsatsområder (3, 5, 6, 11, 12).
  • Planlegge og gjennomføre obligatorisk undervisning om planen og bruken av den (3, 12, 14).

Følge opp og videreføre

  • Hovedkontakten må være tilgjengelig og følge opp bruken sammen med lokale ressurspersoner. Motivasjon og støtte er spesielt viktig i oppstartsfasen for å skape trygghet i bruk av planen og for å sikre best mulig integrering av planen i det daglige arbeidet (3, 12, 13).
  • Hovedkontakten må ta ansvar for obligatorisk evaluering (Audit) etter praktisk bruk av Livets siste dager og jevnlig gi tilbakemelding til brukersted og ledelse, supplert med refleksjon og eventuelt undervisning ut fra Audit-resultatene (12, 13, 14).
  • Legge til rette for undervisning av nyansatte, samt vedlikehold av kompetansen når det går lang tid mellom hver gang planen brukes
  • Delta på regionale, fylkes- eller kommunevise erfaringskonferanser og fagdager
  • Hovedkontakten er kontaktperson og bindeledd til KLB (11, 14)
  • Hovedkontakten bør ha avsatt tid til oppgaven i minimum 12-18 mnd. før bruken av planen er fast etablert og integrert i lokale rutiner (7, 13, 14) og kvalitetssystemer (styringskort/kvalitetshåndbøker), og til videre oppfølging av lokale ressurspersoner.

Praktisk bruk av Livets siste dager

Kortversjon - Praktisk bruk av Livets siste dager (PDF, 495 KB)

Livets siste dager er et hjelpemiddel for personalet, og ingen erstatning for deres kompetanse og kliniske vurderingsevne. Samarbeid med sykehusets palliative team, lindrende enhet eller fagpersoner med palliativ kompetanse, tid til refleksjon rundt det palliative arbeidet og undervisning/veiledning fra erfarne kolleger kan styrke kompetanse og trygghet i vurderingene rundt den døende pasient.

Planen er bygget opp med delmål der svarene gjenspeiler personalets vurderinger på det enkelte vurderingstidspunkt.

Livets siste dager er tilgjengelig i papirutgave og i noen elektroniske pasientjournalsystemer. Etter oppstart erstatter planen annen dokumentasjon og blir den eneste form for rapport som brukes. Ved bruk av papirutgave gjelder brukerstedets vanlige retningslinjer/rutiner for oppbevaring, arkivering og/eller skanning til pasientjournal.

Dokumentasjon av medikamentforordning og -utlevering følger brukerstedets vanlige retningslinjer.

Kriterier for oppstart

Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand skal være vurdert og sett i sammenheng med en gjennomgang av pasientens sykdoms- og symptomutvikling.  

Å gjenkjenne den døende fasen er en krevende, men viktig klinisk ferdighet (2, 11, 15). Beslutningen om at pasienten er døende, må bygge på en tverrfaglig vurdering av minimum lege og sykepleier, og må være tatt før oppstart av Livets siste dager (12). Med god planlegging for pasienter i livets siste fase vil en i mange tilfeller kunne være i forkant og forutse når pasienten nærmer seg døden, og sykehjemslege, fastlege eller postlege kan forberede og journalføre denne vurderingen (9, 11). Lege skal dokumentere oppstartsvurderingen i elektronisk pasientjournal når planen tas i bruk.

Dersom det tverrfaglige teamet er i tvil, eller det uttrykkes bekymring eller uenighet om pasienten er døende, skal en avvente oppstart av Livets siste dager. Pasientens tilstand bør observeres for ytterligere endringer inntil ny tverrfaglig vurdering gjøres. Vurdering bør gjøres minst en gang per døgn, siden symptomer hurtig kan endre seg (15).

Pasient og pårørende

God kommunikasjon med pasienten, dersom det er mulig, og alltid med de pårørende, er svært viktig i denne prosessen. Pasientens og pårørendes behov og ønsker skal være kartlagt, og alle synspunktene deres skal lyttes til og dokumenteres (4, 11, 14). De skal informeres om at pasienten er døende, gjerne supplert med skriftlig informasjon (fokus på hva som er i ferd med å skje, mer enn innholdet i plandokumentet Livets siste dager).

Dersom det kommer fram tvil, bekymring eller uenighet hos pårørende, bør en avvente oppstart av Livets siste dager.

Del 1: Første vurdering

Delmålene har til formål å legge til rette for at den døende pasienten blir ivaretatt på det fysiske, psykiske, åndelige/eksistensielle og sosiale området, der også eventuelle pårørendes behov står sentralt (8, 9, 12, 15).

Del 2: Fortløpende vurderinger

Dokumentasjonen av de fortløpende vurderingene er et uttrykk for personalets observasjoner, kartlegging og kliniske vurderinger i situasjonen på det aktuelle tidspunkt; «øyeblikksbilder» (1, 5, 8, 12, 15). Pasienten bør tilses jevnlig; hyppigheten utover de fastsatte tidspunktene vurderes individuelt.

  • Registrering i forhold til aktuelle delmål - vanlig forekommende symptomer hos døende, behandling, prosedyrer og tiltak - gjøres henholdsvis hver 4. eller 12. time. Den som har ansvaret for pasienten, gjør registreringen og kvitterer med underskrift. Dersom vedkommende ikke er sykepleier skal samarbeid med ansvarlig sykepleier synliggjøres ved at sykepleier signerer en gang på hver vakt. I hjemmetjenesten registreres fortløpende vurderinger i forbindelse med hvert nytt tilsyn, og tidspunktene føres manuelt i tiltaksplanen.
    • Hvis et delmål er oppnådd - pasienten vurderes å ha det bra, eller ønsket effekt av behandling, prosedyrer eller andre tiltak er oppnådd - svar ja og fortsett.
    • Hvis et delmål ikke er oppnådd - pasienten vurderes å ikke ha det bra, eller ønsket effekt av behandling, prosedyrer eller andre tiltak ikke er oppnådd - svar nei og dokumenter (bakerst dersom papirutgave benyttes) med analyse av problemet, beskrivelse av tiltak som iverksettes, og evaluering av tiltak. Det er viktig å bruke muligheten for læring knyttet til «delmål ikke oppnådd» underveis, og å evaluere effekten av igangsatte tiltak.
    • Observasjoner, kartlegging og vurderinger gjort til andre tidspunkt enn de som er fastsatt i planen beskrives fortløpende (bakerst dersom papirutgave benyttes).
  • Det er mulighet for å dokumentere utfyllende kommentarer om forløpet i fritekstfelt.
  • Legg til et nytt del 2-ark for hvert døgn planen brukes, og ekstra analyseark etter behov (dersom papirutgave benyttes).
Revurdering

Bruken av planen skal fortløpende vurderes med utgangspunkt i pasientens tilstand (2, 9, 11, 12). Vanligvis anvendes planen fra timer til få dager, avhengig av pasientens tilstand og forløp.

Hver revurdering ved det tverrfaglige teamet journalføres. De nærmeste pårørende holdes kontinuerlig informert om helsepersonellets vurdering av pasientens tilstand samt eventuelle endringer i tiltak.

Bruk av planen skal alltid revurderes dersom:
  • pasientens tilstand bedres.
    • Dersom pasienten ikke lenger oppfattes som døende, skal planen avsluttes, alle legemidler og andre behandlings- og pleietiltak (nåværende og før oppstart av planen) revurderes og tidligere dokumentasjonsform gjenetableres.
  • det oppstår tvil eller uenighet blant behandlerne, pasienten eller de pårørende om diagnose, prognose eller hvilken helsehjelp som er faglig forsvarlig.
    • Det kan være aktuelt med «fornyet vurdering» eller «second opinion» fra annet, faglig kvalifisert helsepersonell, fortrinnsvis med spesialisert palliativ kompetanse (9, 10). Det tverrfaglige teamet bør legge til rette for dette, og tilstrebe lav terskel for samarbeid med det palliative teamet, lindrende enhet eller fagpersoner med palliativ kompetanse.
  • planen er brukt i inntil tre døgn.

Dersom det tverrfaglige teamet vurderer at pasienten fortsatt er døende, og eventuelle spørsmål om pasientens tilstand, behandling eller bruken av planen er drøftet med pasienten hvis mulig og de pårørende, fortsetter bruken av planen.

Dersom bruken av planen nylig er avsluttet, og pasienten igjen vurderes å være døende, starter man helt på nytt med Livets siste dager, blant annet fordi vurderinger, ønsker og behov kan være endret (15). 

Del 3: Ved og etter dødsfallet

God praksis i forbindelse med dødsfall innebærer at personalets oppgaver ikke er slutt før de etterlatte er ivaretatt og sikret nødvendig informasjon (8, 12).

  • Tilstreb at del 3 er ferdig utfylt i løpet av første døgn eller alternativt første hverdag etter dødsfallet.
  • Det enkelte brukersted må sørge for å ha nødvendig brosjyremateriell tilgjengelig for de etterlatte. Lokalt støttemateriell kan supplere offentlig tilgjengelig informasjon (8, 12).
  • Personalet ivaretas etter dødsfallet ved bruk av formell eller uformell refleksjon. Mal for refleksjon er tilgjengelig i «Oppstartspakken» (12).

Referanser

  1. Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO). End-of-Life Care During the Last Days and Hours. RNAO (CN) International Affairs & Best Practice Guidelines 2011. Hentet 18. april 2016.
  2. Kennedy C, Gray CB, Larkin P, Connolly M, Wilde-Larsson B, Larsson M, Smith T, Chater S.Diagnosing dying: an integrative literature review. BMJ Supportive and Palliative Care 2014. 4:263-70.
  3. McConnell T, O’Halloran P, Porter S, Donelly M. Systematic Realist Review of Key Factors Affecting the Successful Implementation and Sustainability of the LCP. Worldviews on Evidence-Based Nursing 2013. 10(4):2018-237.
  4. Chan RJ, Webster J, Bowers A. End-of-life care pathways for improving outcomes in caring for the dying. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 og2016, Issue 11 og 2. Art. No.: CD008006.
  5. Amos Bailey F, Harman SM. Palliative care: The last hours and days of life. I: UpToDate (versjon 14.4 2015). Hentet 18. april 2016.
  6. Kinley J, Froggatt K, Bennett MI. The effect of policy on end-of-life care practice within nursing care homes: A systematic review. Palliative Medicine 2011. 27(3):209-20.
  7. Phillips JL, Halcomb EJ, Davidson PM. End-of-Life Care Pathway in Acute and Hospice Care: An Integrative Review. Journal of Pain and Symptom Management 2011. 41(5):940-55.
  8. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen. 2007, sist revidert 2015. IS-2285. Hentet 18. april 2016.
  9. Helsedirektoratet. Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling. 2009, revidert 2013. IS-2091. Hentet 18. april 2016.
  10. Iversen GS, Haugen DF. Liverpool Care Pathway: Personalets erfaringer i to norske sykehus. Sykepleien Forskning 2015. 10(2):144-51.
  11. Haugen DF, Iversen GS, Huurnink A. Hvordan kan behandlingsplaner være til nytte den siste tiden av pasientens liv. Omsorg 2015. 32(2):29-33.
  12. Ellershaw J, Wilkinson S (eds.). Care of the Dying: A pathway to excellence. Second edition. Oxford University Press, Oxford. 2011.
  13. Kinley J, Stone L, Dewey M, Levy J, Stewart R, McCrone P, Sykes N, Hansford P, Begum A, Hockley J. The effect of using high facilitation when implementing the Gold Standards Framework in Care Homes programme: a cluster randomized controlled trial. Palliative Medicine 2014. 28(9):1099-109.
  14. Verhofstede R, Smets T, Cohen J, Costantini M, Van Den Noortgate N, van der Heide A, Deliens L. Development of the care programme for the last days of life for older patients in acute geriatric hospital wards: a phase 0-1 study according to the Medical Research Council Framework. BMC Palliative Care 2015. 14:24.
  15. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Care of dying adults in the last days of life. NICE guidelines (NG31) 2015. Hentet 18. april 2016.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Helse Bergen og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland

Godkjent av:Dagny Faksvåg Haugen.

Forfatter(e):
Grethe Skorpen Iversen, sykepleier med videreutdanning i palliasjon og nettverkskoordinator for Livets siste dager, Kompetansesenter i lindrande behandling Helseregion Vest - Inger Fosse, kreftsykepleier og kreftkoordinator, Fjell og Sund kommune - Åse Grøthe, kreftsykepleier, master i palliasjon, Sunniva senter for lindrende behandling, Haraldsplass Diakonale Sykehus - Kristian Jansen, fastlege og sykehjemslege, Samnanger kommune og ph.d.-stipendidat ved Uni Research Helse, Allmennmedisinsk forskningsenhet Margrethe Aase Schaufel, konstituert overlege ph.d. ved Lungeavdelingen, Haukeland universitetssjukehus og forsker ved Uni Research Helse, Allmennmedisinsk forskningsenhet - Sønneve Teigen, geriatrisk sykepleier og rådgiver, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland, Bergen kommune .

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/livets-siste-dager)