Manuell hyperinflasjon (MHI) som fysioterapitiltak til mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
2.0

Siste litteratursøk:
(til revidering)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Fysioterapeuter

Pasienter prosedyren gjelder for:
Intuberte og tracheotomerte mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter fra 18 år

Hensikt og omfang

Sikre kunnskapsbasert praksis ved bruk av manuell hyperinflasjon (MHI) til intuberte og tracheotomerte mekanisk
ventilerte voksne intensivpasienter fra 18 år. Prosedyren omhandler terapeutisk hyperinflasjon og er primært utarbeidet for fysioterapeuter.

Mulige indikasjoner for manuell hyperinflasjon (2-11)

  • Sekretstagnasjon
  • Atelektase
  • Nedsatt lunge-/thoraxcompliance

Når velge ventilatorhyperinflasjon (VHI) istedenfor manuell hyperinflasjon (MHI)?

VHI anbefales som førstevalg, med følgende begrunnelser:

  • VHI gir bedre kontroll over ventilatoriske parametre (12 ).
  • Færrest mulig brudd på ventilatorens sirkelsystem er god VAP-profylakse i tillegg til mindre spredning av bakterier til miljøet (13 ).
  • VHI har vist seg å være like effektivt på sekretmobilisering og bedring av compliance som MHI (4, 13–16).
  • Ved atelektase som hovedproblematikk (16 ).
  • Ved PEEP over 10 kan frakobling gi derekruttering (4, 15–17).

MHI kan velges:

  • Når sekret er hovedproblem og man ikke oppnår effekt med VHI, for eksempel ved dypt sederte pasienter som ikke hoster (16). Når PEEP overstiger 10 cmH2O kan imidlertid MHI være ineffektivt som sekretmobiliserende tiltak (15) i tillegg til faren med derekruttering.
  • Hvis klinikeren/avdelingen ikke har VHI‐kompetanse men mestrer MHI.

Kontraindikasjoner for MHI

Relative:

  • Udrenert pneumothorax eller drenert pneumothorax med mye luftlekkasje, nylig lungekirurgi – kirurg konfereres  (2, 4, 17).
  • Pasienter med økt risiko for baro‐/volutraume ved høye trykk/volum, for eksempel ved emfysem, lungefibrose, pneumocystisk pneumoni eller ARDS (4, 17 ).
  • Pasienter med ALI/ARDS, som ventileres med høyt topptrykk, ≥ 35 cmH2O ( 2, 18) eller PEEP over 10 cmH2O - fare for derekruttering og atelectraume ved frakobling fra respirator i forbindelse med MHI (2, 4, 17). ALI/ARDS-pasienter med behov for NO‐gass (4, 17 ). VHI kan være et alternativ til MHI hvis hyperinflasjon vurderes å være indisert ( 4, 17 ).
  • Sirkulatorisk ustabil pasient; ved hypovolemi eller hypotensjon (2, 4, 17).
  • Rytmeforstyrrelser, arytmier (17).
  • Alvorlig bronchospasme og akutt astma (4, 17).
  • Ved akutt hjerneskade og ustabil pasient, når det er problemer med å holde ICP under 20 mmHg eller problemer med å holde CPP over ordinert nivå (17).

Ansvar

Fagdirektøren har ansvar for at klinisk styrende dokumentasjon er oppdatert.

Avdelingsleder er ansvarlig for at klinisk styrende dokumentasjon er tilgjengelig og kjent i avdelingen.

Hyperinflasjon i terapeutisk øyemed skal ikke utføres uten indikasjon og daglig forordning fra medisinsk ansvarlig lege.

Den som utfører hyperinflasjon har et selvstendig ansvar for å følge prosedyren når indikasjon og daglig forordning
foreligger. Opplæring/sertifisering forutsettes.

Fremgangsmåte

Forberedelser

Skjerming, sedasjon og smertelindring

  • Pasienten skjermes fra andre ikke relaterte tiltak samtidig med MHI (17, 19).
  • Sikre ønsket sedasjonsnivå og adekvat smertelindring i samarbeid med ansvarlig sykepleier og lege etter gitte forordninger (17).

Hemodynamikk

  • Sikre forsvarlig hemodynamisk status i samarbeid med ansvarlig sykepleier og lege etter gitte forordninger (17).

Informasjon, innstillinger og inhalasjoner

  • God informasjon gis til pasienten i forkant og underveis. Involvering av våken pasient, forklare hvorfor, gi oppmuntring og berolige, for å dempe angst og utrygghet. (17, 19).
  • Notér respiratorinnstillinger og avleste parametere før oppstart, bruk hvis ønskelig separat skjema.
  • Bronchodilaterende inhalasjoner før MHI kan være hensiktsmessig ved bronchospasmer (4).

Leiring

  • Pasienten leires hvis mulig med atelektatisk lungevev nondeklivt (4, 10, 17).
  • Pasienten bør ikke leires med hodet tippet under horisontalplanet da det kan gi økt fare for ventilatorassosiert pneumoni (10) og ICP-stigning hos pasienter med hjerneskade.

Lærdalsbag-kontroll

  • Sjekk at alle delene er på plass og at de er riktig og godt skrudd sammen.
  • Sjekk at systemet er tett gjennom å holde for ekspirasjonsventilen når du klemmer sammen bagen.
  • Du skal kjenne en liten svikt i bagen, men du skal ikke klare å klemme den helt sammen. 
Kontroll av Lærdalsbag

Lærdalsbag – bruk av O2

  • Det tilføres 100 % O2 til bagens reservoir via flowmeter
  • Koble til O 2 og sjekk at reservoaret fyller seg.
  • O2-flow skal tilpasses slik at SpO 2 holdes mest mulig konstant på ordinert nivå ved MHI. En pekepinn angående hvordan velge O2-flow er at minuttvolumet ganger innstilt FiO 2 på respiratoren er omtrent lik det antall liter du bør ha på flowmeteret (eks: MV 8 l/min x FiO 2 0,5 = 4 liter O2 på flowmeteret), og det anbefales å opprettholde cirka det samme MV under MHI som blir gitt på respiratoren. Ønskes SpO2 100 % gis det 8–10 liter flow når man opprettholder lav MHI-frekvens (under 12/min). Hvis man må holde høyere frekvens, opp mot 20, bør man opp i 15 liter O2 i flow hvis man ønsker å opprettholde SpO2 100 % (17, 20, 21). Høy FiO2 over lenger tid er lungetoxisk, gir resorbsjonsatelektase og bør derfor unngås.
  • Pre- og postoksygenering ved trachealsuging anbefales til pasienter som har tendens til å desaturere ved trachealsuging. Pre- og postoksygenering avvikes når pasienten har lav FiO2 , eller holder adekvat SpO 2 under MHI og trachealsuging. 
Lærdalsbag – bruk av O2

Lærdalsbag – tilkobling av manometer og PEEP-ventil

  • MHI anbefales utført med tilkoblet manometer for monitorering av trykk (4, 17, 22–24). Manometeret tilkobles med et mellomstykke/t-konnektor og egnet slange, i tillegg bakteriefilter, se bildet under.
  • Bruk PEEP-ventil med samme innstilling som på respiratoren. 
Lærdalsbag – tilkobling av manometer og PEEP-ventil

 

Utførelse av MHI ( 2, 4, 8, 17 )

Fra- og tilkobling respirator

  • Før frakobling fra respirator, bruk knapp for sugeprosedyre/ preoksygenering slik at respiratoren avbryter luftstrømmen ved frakobling. Hvis MHI utføres mer enn 2 minutter settes respiratoren i standby-modus. Frakobling fra respirator gjøres på inspirasjonsplatået eller på et inspiratorisk hold, hvis mulig. Gi en hyperinflasjon på bagen under frakobling fra bag tilbake til respirator.

2-3 Vt

  • Start med å gi 2-3 vanlige tidevolum og kjenn på motstand/compliance.

Trykk

MHI gis med langsom inspirasjon (2-3 sek, RF: 6-8/min) med økt volum, til maks trykk 35 cm H2O. Det anbefales brukt lavest mulig effektive trykk, da det ikke finnes trygge trykkgrenser (23). Man må prøve seg frem, evaluere underveis (sekretløsning, atelektaseåpning).

6 x 6 MHI

  • Det utføres 6 ganger 6 MHI. Vær var på hånden – ikke press mot hoste!
  • 30 sek pause mellom settene = ventiler i pausen med normale Vt og rolig frekvens.
  • Til pasienter som spontanpuster bør MHI koordineres med pasientens egen pust.

Inspiratoriske hold, raske slipp, manuelle teknikker

  • Bruk inspiratorisk hold på 2-3 sek ved atelektaseproblematikk hvis pasientens hemodynamikk tillater det.
  • Det brukes raske slipp på bagen gjerne i kombinasjon med manuelle teknikker hvis man ønsker å øke PEF/stimulere hoste, for å oppnå sekretmobilisering.

Avbryt

  • Avbryt ved ubehag eller ustabil pasient.
  • Avbryt ved sekretløsning/-evakuering og følg trachealsugingsprosedyren. Ved bruk av lukket sug, ventiler når suget føres ned og gi et raskt slipp på bagen i det suget aktiveres.

Behandlingstid

  • Behandlingstiden justeres etter auskultatorisk effekt på atelektase eller når pasienten er klinisk fri for luftveissekret. 

Effekt?, leiring

  • Ved problemer med å oppnå effekt på atelektase (gjenværende bronchial blåst på tross av optimal leiring og MHI) anbefales å la pasienten bli liggende i optimal stilling på respirator og gjøre ny vurdering, ev en ny hyperinflasjonsbehandling etter 30–60 min.
  • Det anbefales at pasienten blir liggende med et nylig åpnet lungeavsnitt nondeklivt etter at dette er åpnet, hvis ikke klinikken tilsier noe annet.

 

Vurdering underveis

  • Thoraxekspansjon/respirasjonsmønster
  • Auskultasjon
  • Pasientens ansikt for tegn til stress/ubehag
  • Vt, MV og luftveistrykk
  • SpO2
  • ETCO2 hvis tilgjengelig
  • Blodtrykk (MAP) og HF
  • SvO 2 og CO hvis tilgjengelig
  • Cerebralt perfusjonstrykk (CPP) og intracranielt trykk (ICP) hos nevrokirurgiske pasienter
  • Godt samarbeid med sykepleier er vesentlig for å få en god monitorering av pasienten under behandling.

Vurdering av effekt

Evaluering av umiddelbar effekt

  • Auskultasjon: bedring av pustelyder?
  • Endring i SpO2 ?
  • Evakuering av sekret?
  • Økt tidevolum ved spontan pust?
  • FRC avlest på respirator, ETCO2 -måling, bedret compliance hvis tilgjenglig.

Evaluering av effekt i løpet av dagen/til neste dag

  • Bedret blodgass? Minkende O2-behov?
  • Bedring på røntgen/CT thorax?
  • Ved tendens til rekollabering av atelektase etter avsluttet behandling – konferer lege om PEEP‐nivå eventuelt bør økes.

Mulige komplikasjoner

  • Hyperinflasjon kan gi blodtrykksfall, spesielt hvis pasienten i utgangspunktet er hypotensiv (4, 17). Vær spesielt oppmerksom på dette hvis det brukes inspiratoriske hold. Hyperinflasjon kan også gi økt blodtrykk (17).
  • Store volum ved hyperinflasjon kan gi mulig påvirkning av cardiac output (CO). MAP kan være uforandret til tross for at CO reduseres (2, 4, 17). Fall i SpO2 under prosedyren kan være et tegn på dette.
  • Vis forsiktighet under pågående dialyse pga eventuell påvirkning på blodtrykk (17).
  • KOLS-pasienter: Ved hyperkapni – Bruk av for mye oksygen kan redusere pasientens respiratoriske drive. Bruk romluft eller unngå hyperinflasjon over lang tid. Hyperinflaterte lunger med intrinsic PEEP – Pass på å gi lang nok tid til ekspirasjonsfase, eller kombiner med manuelle thorakskompresjoner for å hjelpe pasienten til å tømme seg for luft (17, 25).
  • Hos spontanpustende pasienter kan det ved hyperventilasjon oppstå hypokapni og pasienten vil få redusert
    ventilasjonsdrive etter avsluttet MHI.
  • Hyperinflasjon kan gi pneumothorax hvis det brukes for store volum, trykk, eller for kort inspirasjonstid.
  • Det kan ta litt tid før et åpnet atelektatisk område blir adekvat perfundert og det kan gi behov for økt FiO2 frem til V/Q-mismatch har korrigert seg (4). Styr dette ut ifra SpO2.
  • For pasienter med metabolsk alkalose må PCO2 kontrolleres før og etter tiltaket ‐ man bør unngå økt ventilering og reduksjon i PCO2 for å ikke forverre tilstanden. Konferer ansvarlig lege ved usikkerhet.

Avvik eller dissens

Dette er ikke en instruks som skal følges slavisk, men en prosedyre som tillater og krever vurderinger og justeringer underveis i behandlingen. Ved mindre avvik fra prosedyren eller dissens dokumenteres dette i pasientjournalen. Ved dissens eller forslag til forbedringer av prosedyren bes om tilbakemelding til forfatter av prosedyren på vanlig måte via ehåndbok.

Ved avvik i betydningen ustabil pasient avbrytes prosedyren og riktige stabiliserende tiltak gjøres i samarbeid med sykepleier. Ved behov tilkalles lege. For øvrig meldes avvik i henhold til gjeldende prosedyrer.

Oppdateringer

Siste litteratursøk . (til revidering)

Prosedyren er laget etter minstekrav for kunnskapsbaserte fagprosedyrer etter AGREE-metoden (1 ). Dette er andre versjon.

I utførelse er det lagt til at respiratorinnstillinger og avleste parametre skal avleses både før og etter eventuell leiringsforandring av pasienten før selve MHI‐tiltaket.

Lagt til et punkt om metabolsk alkalose under mulige komplikasjoner.

Et nytt vedlegg er lagt til: sertifiseringsskjema for MHI.

Definisjoner

Manuell ventilering: Håndventilering av pasient med normalt tidevolum og normal frekvens.
Mekanisk hyperventilering: Rask respirasjonsfrekvens med hjelp av bag eller respirator. Brukes f.eks hvis pasienten er dyspnoeisk, hypoksisk eller hyperkapnisk (17).
Hyperinflasjon: Å gi et økt tidevolum, med langsom inspiratorisk flow, ev med bruk av et inspiratorisk hold, til intuberte/tracheotomerte pasienter ved hjelp av bag eller respirator (2, 8, 14, 18, 26).
Manuell hyperinflasjon (MHI): Hyperinflasjon ved hjelp av bag.
Ventilatorhyperinflasjon (VHI): Hyperinflasjon ved hjelp av respirator.
Lærdalsbag: Består av halvstivt materiale som re‐ekspanderer av seg selv, ekstra O2 kan tilføres via tilkoblet oksygenreservoar. Voksenstørrelse på bagen rommer 1,6 liter (17, 27, 28). I engelskspråkig litteratur kalles Lærdals bag for «self‐inflating bag». En annen type bag som beskrives i litteraturen er «rebreathing bags».
Deklivt lungeavsnitt: Nederstliggende lungeavsnitt.
Nondeklivt lungeavsnitt: Øverstliggende lungeavsnitt
V/Q = Ventilasjon/perfusjon: Forholdet mellom ventilasjon og perfusjon til en alveol eller et lungeavsnitt.
V/Q‐mismatch: Misforhold mellom ventilasjon og perfusjon. Når man har perfusjon, men manglende ventilasjon kalles dette for «shunt». Når man har ventilasjon men manglende perfusjon kalles dette for dødrom.
Intrinsic PEEP: Det samme som autopeep eller airtrapping, som innebærer en progressiv akkumulasjon av luft i luftveiene pga ufullstendig ekspirasjon før neste inspirasjon inntreffer.
ALI: Acute lung injury
ARDS: Acute respiratory distress syndrome.
Funksjonell residualkapasitet (FRC): Den mengde luft som er igjen i lungene etter normal ekspirasjon.
Hyperkapni: Forhøyet konsentrasjon av karbondioksid i blodet.
Hypokapni: Redusert konsentrasjon av karbondioksid i blodet
ICP: Intracranielt trykk, CPP: Cerebralt perfusjonstrykk
Støt: Forsert ekspirasjon (4)

Referanser

  1. Helsebiblioteket. Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer. 2012; Available from: http://www.helsebiblioteket.no/Fagprosedyrer .
  2. Brazier D. Effects of manual lung hyperinflation using rebreathing bags on cardiorespiratory parameters in intubated adults. Physical Therapy Reviews. 2003;8(3):135-41.
  3. Barker M, Eales CJ. The effects of manual hyperflation using self‐inflating manual resuscitation bags on arterial oxygen tensions and lung compliance - a meta-analysis of the literature. South African Journal of Physiotherapy. 2000;56(1):7-16.
  4. Prasad SA, Pryor JA. Physiotherapy for respiratory and cardiac problems: adults and paediatrics. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier; 2008. XIV, 632 s. p.
  5. Berney S, Denehy L, Pretto J. Head‐down tilt and manual hyperinflation enhance sputum clearance in patients who are intubated and ventilated. Aust J Physiother. 2004;50(1):9-14.
  6. Choi JSP, Jones AYM. Effects of manual hyperinflation and suctioning on respiratory mechanics in mechanically ventilated patients with ventilator-associated pneumonia. Aust J Physiother. 2005;51(1):25-30.
  7. Blattner C, Guaragna JC, Saadi E. Oxygenation and static compliance is improved immediately after early manual hyperinflation following myocardial revascularisation: a randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2008;54(3):173-8.
  8. Maa SH, Hung TJ, Hsu KH, Hsieh YI, Wang KY, Wang CH, et al. Manual hyperinflation improves alveolar recruitment in difficult‐to‐wean patients. Chest. 2005;128(4):2714-21.
  9. Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance. European Respiratory Journal. 1999;14(4):958-65.
  10. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence‐based practice. Chest. 2000;118(6):1801-13. Epub 2000/12/15.
  11. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008;34(7):1188-99. Epub 2008/02/20.
  12. Hayes K, Seller D, Webb M, Hodgson CL, Holland AE. Ventilator hyperinflation: a survey of current physiotherapy practice in Australia and New Zealand. New Zealand Journal of Physiotherapy. 2011;39(3):124-30.
  13. Dennis D, Jacob W, Budgeon C. Ventilator versus manual hyperinflation in clearing sputum in ventilated intensive care unit patients. Anaesthesia and Intensive Care. 2012;40(1):142-9.
  14. Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiother Res Int. 2002;7(2):100-8.
  15. Savian C, Chan P, Paratz J. The effect of positive end‐expiratory pressure level on peak expiratory flow during manual hyperinflation. Anesth Analg. 2005;100(4):1112-6.
  16. Savian C, Paratz J, Davies A. Comparison of the effectiveness of manual and ventilator hyperinflation at different levels of positive end-expiratory pressure in artificially ventilated and intubated intensive care patients. Heart Lung. 2006;35 (5):334-41.
  17. Hough A. Physiotherapy in respiratory care: an evidence‐based approach to respiratory and cardiac management. Cheltenham: Nelson Thornes Ltd.; 2001. x, 550 s. p.
  18. Dennis DM, Jacob WJ, Samuel FD. A survey of the use of ventilator hyperinflation in Australian tertiary intensive care units. Crit Care Resusc. 2010;12(4):262-8.
  19. Mu P-F, Wang K‐WKRNP, Chen Y‐C, Tsay S‐F. A systematic review of the experiences of adult ventilator‐dependent patients [2010]. Adelaide, Australia, Adelaide: Joanna Briggs Institute; 2010. p. 343-81.
  20. Campbell TP, Stewart RD, Kaplan RM, DeMichiei RV, Morton R. Oxygen enrichment of bag-valve-mask units during positive-pressure ventilation: a comparison of various techniques. Annals of emergency medicine. 1988;17(3):232-5. Epub 1988/03/01.
  21. Nam SH, Kim KJ, Nam YT, Shim JK. The changes in delivered oxygen fractions using laerdal resuscitator bag with different types of reservoir. Yonsei medical journal. 2001;42(2):242-6. Epub 2001/05/24.
  22. McCarren B, Chow CM. Description of manual hyperinflation in intubated patients with atelectasis. Physiotherapy Theory & Practice. 1998;14(4):199-210.
  23. Redfern J, Ellis E, Holmes W. The use of a pressure manometer enhances student physiotherapists' performance during manual hyperinflation. Aust J Physiother. 2001;47(2):121-31.
  24. Hodgson C, Carroll S, Denehy L. A survey of manual hyperinflation in Australian hospitals. Aust J Physiother. 1999;45 (3):185-93.
  25. Ntoumenopoulos G. Indications for manual lung hyperinflation (MHI) in the mechanically ventilated patient with chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Respiratory Disease. 2005;2(4):199-207.
  26. Lemes DA, Zin WA, Guimarães FS. Hyperinflation using pressure support ventilation improves secretion clearance and respiratory mechanics in ventilated patients with pulmonary infection: a randomised crossover trial. Aust J Physiother. 2009;55(4):249-54.
  27. Lærdal. The Lærdal Silicone Resuscitators. 2012 [cited 2012 07.03]; Available from: http://www.laerdal.com/no/doc/117/The‐Laerdal‐Silicone‐Resuscitators .
  28. Eaton JM. Medical technology. Adult manual resuscitators. British journal of hospital medicine. 1984;31(1):67.70. Epub 1984/01/01.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Kenneth Olof A Lytts.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/manuell-hyperinflasjon-mhi-som-fysioterapitiltak-til-mekanisk-ventilerte-voksne-intensivpasienter)