Mishandling av barn – fysisk

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
2.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Alle ansatte som mottar, behandler og følger opp barn som kan ha vært utsatt for mishandling, og alle ansatte som mottar, behandler og følger opp pasienter som har omsorg for barn. Prosedyren gjelder også for alle ansatte i avdelinger som deltar i utredningen av årsaken til skader eller symptomer hos barn.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Barn

Andre prosedyrer i serien:

Hensikt og omfang

Gjøre kliniske tegn, symptomer, tiltak, undersøkelser og mulige differensialdiagnoser kjent for alle ansatte slik at dette er kjent når situasjoner med mulig fysisk mishandling av barn oppstår.

Ansvar

Medisinsk direktør godkjenner prosedyren. Klinikkleder har ansvar for at prosedyren er kjent i klinikken. Seksjonsleder er ansvarlig for at prosedyren er kjent og følges i den enkelte avdeling.

Den enkelte ansatte er kjent med og bruker prosedyren.

Krav fra lovverket i henhold til melding til barnevern og politi finnes i prosedyren: Mishandling, overgrep eller omsorgssvikt av barn – bekymring, mistanke og melding.

Fremgangsmåte

Definisjon av fysisk mishandling av barn:

Fysisk mishandling av barn innebærer at en voksen person påfører et barn smerte, kroppslig skade eller sykdom. Mishandlingen kan ta form av slag, med eller uten bruk av gjenstand, spark, lugging, klyping, biting, kasting, brenning, skålding, kvelning, neddykking/nærdrukning i væske, filleristing med mer. Det er også fysisk mishandling når barnets omsorgsperson fabrikkerer eller bevisst fremkaller sykdom og/eller symptomer på sykdom hos barnet (1).

I de groveste tilfellene kan overgrepene ta form av forgiftning, drapsforsøk eller drap. Fysisk avstraffelse brukt for å disiplinere og oppdra barn og kjønnslemlestelse av piker defineres også som fysisk mishandling (2)

Skader som bør vekke mistanke om mishandling når forklaringen virker usannsynlig (3, 4):

  • Skadeomfanget stemmer ikke med oppgitt hendelse
  • Ingen ulykke eller hendelse som kan gi skade blir oppgitt
  • Endring av forklaring eller ulik forklaring fra forskjellige personer
  • Oppgitt hendelse eller skade passer ikke med barnets utviklingsnivå
  • Det blir angitt at barnet ikke har klaget eller vist tegn på smerte eller ubehag
  • Oppsøker lege sent
  • Dårlig allmenntilstand uten synlige tegn på skade
  • Barnets tidligere sykehistorie

 

 

Kliniske tegn på mishandling

Blåmerker, rift, kutt eller arr (2-6)

  • Blåmerker er det vanligste funnet ved barnemishandling, og blir ofte underdiagnostisert. Barn som ikke kan forflytte seg/er immobile bør ikke ha blåmerker
  • På steder der det ikke er naturlig for barn å påføre seg skader ved vanlig lek, (eks. øyne, øre, munnhule, hals, bryst, mage, rygg, overarm, innside lår, håndflater, fotsåler og genitalia)
  • Blåmerker eller arr som danner et mønster i huden, evt. har et høyt antall, eller flere med samme størrelse og form
  • «Snøremønstre» på hals/nakke, rundt håndledd og ankler
  • Petekkier på hals, nakke, i munnhule og i øynenes bindehinner etter kvelningsforsøk/strangulering

Brannskader (2, 3, 5, 6)

  • Skadens utseende, forløp og type kan vanskelig stemme med forklaringen som gis, fysiske omgivelser eller skademekanisme
  • Merker etter gjenstander som sigaretter, bestikk, strykejern
  • Skåldingsskader som er klart avgrenset til frisk hud (hanske-/sokkformet, sete og perineum)

Bittmerker ( 2, 3, 5, 6 )

Når det er mer enn 3 cm mellom merkene etter hjørnetennene er det sannsynlig at det er fra voksne

Skader på øre, nese, hals og øye ( 2, 3, 5, 6 )

Skader i ansiktsområdet forekommer hyppig ved barnemishandling.

  • Symptomer på tvangsmating kan vise seg som skader i munnhulen
  • Skader på lepper med hevelse, blødning, rifter og sår
  • Traumatisk katarakt
  • Neseskader (septum og nesetipp)
  • Ytre og indre øre med blåmerker, blødninger og perforasjon av trommehinner, spinalvæskelekkasje
  • Skader i hodebunnen med hevelser, misfarging og subgalealt hematom (kraftig lugging)
  • Kjevebensbrudd

Skjelettskader/brudd ( 2,3, 5-7 )

Viktig å spørre om skademekanismen; om hva og hvordan skaden har skjedd. Passer forklaringen om hvordan bruddet oppstod med den faktiske skaden?

  • Ved mishandling oftest hos barn under 2 år
  • Brudd hos barn under 1år er uvanlig
  • Ribben, evt. multiple, uni- eller bilateralt, obs. bakre
  • Diafyseskader (skaft fraktur), spiralbrudd tyder på vridningsskade, tverrbrudd kan være direkte slag perpendikulært mot beinet
  • Metafyseskade (bøttehank fraktur)
  • Uvanlig lokalisasjon som skulderblad, ryggvirvel, brystben, bekken etc.
  • Brudd i lange rørknokler, spesielt hos små barn
  • Kompliserte skallefrakturer, eller skallefrakturer hos barn under 2 år
  • Periostale reaksjoner hos barn over 4 mnd (regnet fra termin)
  • Gamle brudd og/eller brudd av ulik alder
  • Brudd som oppdages tilfeldig

Hodeskader ( 2, 3, 6, 8 )

Vurder hodeskader ved symptomer som:

  • endret bevissthet
  • kramper
  • uregelmessig respirasjon og brekninger
  • økt fontanellespenning

Ved mishandling oftest hos barn under 2år

  • Skallebrudd
  • Subdurale blødninger (SDH)

"Shaken Baby Syndrom" kan være kjennetegnet ved et eller flere tegn fra følgende triade:

  • Subdurale blødninger
  • Dyp axonal skade/encefalopati – skade på hjernevev
  • Blødninger i øyebunnen

Spinalskade, bukskade og thoraxskade ( 2, 3,6, 9-11 )

Disse er sjeldne, men alvorlige. Bukskader på grunn av slag eller spark mot magen er etter hodeskader den vanligste årsak til død hos mishandlede barn under 2 år.

  • Rifter i lever, milt, nyrer og tarm kan gi blødning eller septisk sjokk.
  • Nyresvikt pga rhabdomyolyse ved store muskelskader
  • Skade på lungevev, spiserør eller hjerte ved slag eller kraftig trykk mot brystkasse
  • Ribbensbrudd i flanken og baktil mot columna som resultat av «filleristing»

Livløshetsanfall (2, 4, 6, 12)

  • Apnoe, fargeforandring og hypotoni i våken tilstand og ved søvn
  • Ved mishandling er årsaken oftest en påført hodeskade, "filleristing", forgiftning eller kvelningsforsøk
  • OBS blødninger fra nese/munn uten medisinsk årsak kan tyde på kvelning

Forgiftning (2, 4, 6)

Barnet har fått høyere dose enn foreskrevet eller som anbefalt.

  • Nedsatt bevisshet, kramper
  • Oppkast
  • Diaré
  • Påvirket respirasjon og elektrolyttforstyrrelser 

Fabrikkert eller påført sykdom – Münchausen by proxy

Fabrikkert eller påført sykdom (2, 6, 13, 14) setter barnets liv og helse i fare og har et spekter av alvorlighetsgrad. En feilaktig sykeliggjøring av barnet er også en psykisk belastning for barnet. Ulike metoder hvor omsorgspersonen påfører barnet symptomer eller skader kan resultere i en form for medisinsk mishandling (medical child abuse)

Dersom omsorgspersonen påfører barnet skade eller fabrikkerer symptomer, kalles det Munchausen by proxy . Dette innebærer en oppdiktning av symptomer, forfalskning av symptomer (eks prøvemateriale) og eventuelt påføring av symptomer. Eksempler kan være:

  • Gjentatte livløshetsanfall/ apnoer
  • Hypoxemi
  • Kramper ofte bare observert av den som har omsorgen for barnet
  • Hypoglykemi
  • Mage‐tarm besvær eller sykdommer etc uten medisinsk forklaring
  • Allergiske symptomer – ikke observert av andre enn omsorgsgiver

Tiltak og undersøkelser ved mistanke om mishandling

Ved mistanke om fysisk mishandling skal følgende tiltak og undersøkelser iverksettes (2-4, 6, 8) grundig klinisk anamnese med hendelsesforløp, sykehistorie og klinisk undersøkelse.

Utredning avhenger av hva slags type mishandling man mistenker, men alle barn skal gjennomgå en klinisk helkroppsundersøkelse hvor hele huden, munnhule, øynenes bindehinner og hodebunn undersøkes nøye.

Vurder laboratorie- og røntgenundersøkelser ut fra skadetype og kliniske observasjoner:

  • Røntgen totalskjelett for å utelukke nye og gamle brudd hos alle barn under 2 år
  • Skjelettscintigrafi ved mistanke om brudd som er vanskelige å se på vanlig røntgen
  • CT av hodet evt etterfulgt av MR ved mistanke om hodeskader
  • Undersøkelse av øyebunn ved mistanke om hodeskader/shaken baby -syndrom hos barn under 5 år
  • Standard orienterende blodprøver er Hb, MCV, MCH, Hvite med diff, trombocytter, erytrocytter, ferritin, CRP, ASAT, ALAT, amylase, kreatinin, CK og Na
  • Blødningstendens: PT-INR, Chephotest, Quick, Fibrinogen, Trombintid, Faktor VII, VIII og IX, Ristocetin kofaktor, vWF multimer, vWF antigen, vWF-aktivitet, APTT, evt. Lupus-antikoagulans, Platefunksjonsscreening (PFA 100), blodutstryk (ved avvik), trombocyttaggregering og flowcymetri av trombocyttene
  • Vitamin D status, kalsium, albumin, fosfat, ALP, PTH, Cu, sink og selen ved mistanke om tilstander som disponerer for brudd, som D vitaminmangel og forstyrrelser i benmineraliseringen
  • Utredning for metabolsk sykdom (glutarsyremi) i urin ved intrakraniell blødning
  • Toxicologisk screening i blod og urin ved mistanke om forgiftning
  • Fibroblastkultur ved mistanke om Osteogenesis imperfecta

 

Mulige differensial diagnoser

Mulige differensialdiagnoser ved mishandling (2, 6, 15):


Hematologiske tilstander som gir økt blødningstendens:

  • Koagulopatier
  • Trombocytopeni
  • Alvorlig anemi
  • Leukemi
  • Koagulasjonsfakltormangel
  • K-vitaminmangel
  • Ehler-Danlos sykdom

Metabolsk sykdom

  • Glutaric aciduria, kan gi subdural blødning etter minimale hodeskader


Differensialdiagnoser

  • Congenital dermal melanocytosis (Mongolian spot/ Mongolflekk): blålig pigmentert områder i huden, spesielt vanlig på sete og rygg
  • Impetigo og varicella kan gi arr som ligner på sigarettbrennmerker
  • Rakitt, cøliaki, osteoporose og Osteogenesis imperfecta gir økt bruddtend

Tiltak ved mistanke

Tiltak ved mistanke om fysisk mishandling av barn (6, 16)

  • Varsle politi og barnevern slik at de kan iverksette arbeidsoppgaver parallelt med våre helseundersøkelser.
  • Dokumenter funn ved undersøkelser (foto, røntgen, video)
  • Anamnese og foresattes forklaring skal dokumenteres grundig.
  • Alle funn skal dokumenteres godt i et språk som kan forstås av ikke-medisinere.
  • Skader skal beskrives med detaljert utseende, størrelse og lokalisasjon i journalen.
  • Alle skader skal fotodokumenteres (bruk linjal ved behov)
  • Dokumentere utsagn
  • Vurdere melding til barnevern og politi; se prosedyre: Mishandling, overgrep eller omsorgssvikt av barn - bekymring, mistanke og melding

 

Oppdateringer

Siste litteratursøk . (utgått)

Se vedlagt oppdatert søkehistorikk, litteraturliste og metoderapport. Dokumentet er nå endret med hensyn til struktur og juridisk tekst.

Referanser

  1. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. When to suspect child maltreatment: National Institute for Health and Care Exellence; 2009. Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/cg89/evidence/cg89-when-to-suspect-child-maltreatment-full-guideline2.
  2. Norsk barnelegeforening. Sosialpediatri-Akuttveileder i pediatri 2012 [cited 2015 27.04.]. Available from: http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/akuttveileder-i-pediatri/sosialpediatri.
  3. Kellogg ND. Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2007;119(6):1232-41.
  4. Boos S, C., Endom, Eirin, E. Physical abuse in children: Diagnostic evaluation and management. 2015 This topic last updated: Aug 13, 2015,  Literature review current through: Jul 2015. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/physical-abuse-in-children-diagnostic-evaluation-and-management.
  5. Boos S, C., Endom, Eirin, E. Physical abuse in children: Epidemiology and clinical manifistations. 2015 Last updated: Aug 13, 2015 Litterature review current through: Jul 2015. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/physical-abuse-in-children-epidemiology-and-clinical-manifestations.
  6. Nasjonalt kunnskapssenter for vold og traumatisk stress. Håndbok for helsepersonell ved mistanke om fysisk barnemishandling 2013. Available from: http://www.nkvts.no/aktuelt/Sider/HandbokBarnemishandling.aspx.
  7. Scherl S, A., Endom E, E. Orthopedic aspects of child abuse. 2014 Topic last updated: Jul 17, 2014. Literature review current through: Jul 2015. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/orthopedic-aspects-of-child-abuse.
  8. Forbes B. Child abuse: Eye findings in children with abusive head trauma (ATH) 2013 Topic last updated: Sep 05, 2013 Literature review current through: Jul 2015. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/child-abuse-eye-findings-in-children-with-abusive-head-trauma-aht.
  9. Endom E, E. Child abuse: Injuries of the thorax; abdomen; retrperitneum; and pelvis. 2014 Topic last updated: Oct 24, 2015 Literature review current through: Jul 2015. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/child-abuse-injuries-of-the-thorax-abdomen-retroperitoneum-and-pelvis.
  10. Guzzo M, J.,, Middelsworth W. Hollow viscus blunt abdominal trauma in children. 2014 Topic last updated: Oct 27, 2014 Literature review current through: Jul 2015. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/hollow-viscus-blunt-abdominal-trauma-in-children.
  11. Wesson D, E. Liver, spleen, and pancreas injury in children with blunt abdominal trauma. 2015 Topic last updated: Apr 22, 2015 Literature review current through: Jul, 2015. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/liver-spleen-and-pancreas-injury-in-children-with-blunt-abdominal-trauma.
  12. Corwin M, J. Apparent life-threatening event in infants. 2014 Topic last updated: Jan 17, 2014 Literature review current through: Jul  2015. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/apparent-life-threatening-event-in-infants.
  13. Stirling J, Jr. Beyond Munchausen syndrome by proxy: identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics. 2007;119(5):1026-30.
  14. Endom EE. Medical child abuse (Munchausen syndrome by proxy). 2015 Topic last updated: Mar 03, 2015, Literature review current through: Feb 2015. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/medical-child-abuse-munchausen-syndrome-by-proxy.
  15. Boos S, C., Endom, Eirin, E. Differential diagnosis of suspected child abuse. 2014 Topic last updated: Jan 06, 2014 Literature review current through: Mar 2015. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/differential-diagnosis-of-suspected-child-abuse.
  16. Endom E, E. Child Abuse: Social and medicolegal issues. 2015 Topic Last updated: Jun 08, 2015 Literature review current through: Jul 2015. . In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/child-abuse-social-and-medicolegal-issues.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Nina M. Kynø, Anne Lindboe, Norunn Vetlesand, Laila Holgersen Skotte, Anne Kathtrine Stoltenberg Bjaanes, Morten Syversen, Sidsel Randklev.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/mishandling-av-barn-fysisk)