Pasientidentitet - sikring

Utgitt av:
Helse Bergen

Versjon:
2.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsepersonell, administrativt ansatte og andre med arbeidsoppgaver som innebærer behandlingsrettede tiltak, legemiddelhåndtering, inngåelse av avtaler og formidling av informasjon til pasienter i spesialisthelsetjenesten.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter som skal gjennomgå behandlingsrettede tiltak som medisinsk behandling, legemiddelhåndtering, prøvetaking, prøvehåndtering, inngåelse av avtaler med pasient, innhenting av samtykke ved telefonisk kontakt og formidling av informasjon.

Hensikt og omfang

Krav til pasientsikkerhet i helsetjenesten gjør det nødvendig å fastlegge pasienters riktige identitet før behandlingsrettede tiltak som behandling, diagnostisering og informasjonsutveksling iverksettes (1-11). Anbefalingene i denne retningslinjen viker for gjeldende fagspesifikke nasjonale retningslinjer og skal leses i overensstemmelse med aktuelle nasjonale fagprosedyrer.

Formålet er å redusere risikoen for uønskete hendelser som følge av identitetsfeil.

Fremgangsmåte

Primær identifisering

Primær identifisering gjennomføres alltid ved oppstart av et nytt behandlingsforløp eller første pasientkontakt. Pasientkontakt innebærer fysisk fremmøte, telefonkontakt eller annen direkte kontakt med pasienten (6-8, 12).

Alle inneliggende pasienters identitet i somatisk avdeling skal også dokumenteres ved påsetting av navnebånd med strekkode og opplysninger om navn og fødselsnummer, alternativt d-nummer, H-nummer eller FH-nummer (8, 10, 13-16).

  • Identifikasjon ved fremmøte: pasienten kan på forespørsel bekrefte sin identitet som skal være lik den som foreligger i pasientdokumentasjonen: navn og fødselsnummer, alternativt d-nummer, H-nummer eller FH-nummer.
  • Fremlegging av gyldig legitimasjon/identitetskort fra pasienten kan bekrefte opplysninger i pasientdokumentasjon. Dette er en forsterket prosedyre, som f.eks. kan brukes ved tvil om etterrettelighet ved navneutsagn eller ved nasjonale eller avdelingsvise forsterkede krav til fastlegging av identitet. Dersom pasienten ikke gjenkjennes og det som følge av språkvansker er vanskelig å oppfatte navn og andre opplysninger om identitet, bør det alltid fremlegges dokumentasjon for riktig identitet.
  • Opprettelse av hjelpenummer: Dette kan være internt i virksomheten (H-nummer), eller felles for bruk i hele helsetjenesten (FH-nummer). Pasienten blir ikke blir identifisert som seg selv, men utstyres likevel med «riktig» identitet for det videre forløpet enten internt i virksomheten eller på tvers av virksomheter. H-nummer eller FH-nummer dokumenteres i journal og alltid på navnebånd (15, 16).
  • Sikker gjenkjenning av pasient, herunder sikker visuell gjenkjenning eller sikker stemmegjenkjenning, kan unntaksvis gi akseptabel sikkerhet ved enkelte tilfeller. Denne identifiseringsmetoden er bare aktuell dersom pasienten er velkjent av personellet på grunn av tidligere behandling eller kontakt som f.eks. når kjent pasient ringer sin tidligere behandler i anledning nytt behandlingsforløp.

Sekundær identifisering

Sekundær identifisering er fortløpende kontroll av identitet i behandlingsforløpet og skal gjennomføres ved alle behandlingsrettede tiltak (6, 7, 10, 13).

Identitet skal kontrolleres mot to sett av opplysninger som f.eks. pasienten navn og fødselsnummer, alternativt d-nummer, H-nummer eller FH-nummer (8, 9, 13, 15, 16).

Dersom pasienten ikke har påsatt navnebånd eller har tapt sitt navnebånd skal:

  • identiteten sikres og dokumenteres ved påsetting av nytt navnebånd (14).
  • ved behov for umiddelbar behandling, der pasienten tidligere er identifisert, skal identiteten kontrolleres på en av følgende måter:
    • fysisk tilstedeværende pasient oppgir navn/personopplysninger som kontrolleres mot identitetsopplysninger i bestilling/rekvisisjon/journalopplysninger (8).
    • ved bevisstløshet, umyndighet, sovende pasient, demens, forvirringstilstand o.a. kan identifisert pårørende eller annen identifisert person med sikker kjennskap til pasientens identitet bekrefte dette. Kan bare brukes ved langvarige behandlingsforløp og etablerte relasjoner mellom helsepersonell og pasient.

Person som skal identifisere pasienten

Den personen som har første behandlingsrelaterte kontakt med pasienten skal foreta primæridentifikasjon av pasienten (6, 7, 12).  Unntak fra hovedregelen må begrunnes i pasientens journal.

Referanser

  1. Lov om spesialisthelsetjenesten, § 2-2 Plikt til forsvarlighet. (2016).
  2. Helsedirektoratet. Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (2018).
  3. Lov om spesialisthelsetjenesten, § 3-4 a. Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet (2016).
  4. Forskrift om tapping, testing, prosessering, oppbevaring, distribusjon og utlevering av humant blod og blodkomponenter og behandling av helseopplysninger i blodgiverregistre (blodforskriften), § 3-12. Merking, oppbevaring, distribusjon og utlevering av blod og blodkomponenter (2016).
  5. Helse- og omsorgsdepartementet. Rundskriv. Lederansvaret i sykehus.
  6. Lov om helsepersonell (helsepersonelloven), § 4. Forsvarlighet (1999).
  7. Folkehelseinstituttet. Sjekkliste for trygg kirurgi (WHO) 2014.
  8. World Health Organization TJC, Joint Commission International,. Patient Identification Geneva, Switzerland: WHO Press; 2007.
  9. Winters BD, Provonost PJ, Gurses AP. Patient safety in the operating room 2016 [cited 2016 Apr .20,2016].
  10. Helsedirektoratet. Veileder for transfusjonstjenesten i Norge. Oslo: Helsedirektoratet; 2015. 90 p.
  11. Norge S. ISO 15189: 2012 Medisinske laboratorier. Særskilte krav til kvalitet og kompetanse. Preanalytiske prosesser: Norsk standard NS-EN ISO 15189:2012; 2012.
  12. Forskrift om pasientjournal, § 8. Krav til journalens innhold (2001).
  13. Sundhedsstyrelsen. Patientidentifikasjon ved brug af identifiasjonsbånd. København S: Sundhetsstyrelsen, 2008.
  14. National Guideline Clearinghouse. Effectiveness of barcoding for reducing patient specimen and laboratory testing identification errors: a Laboratory Medicine Best Practices systematic review and meta-analysis. 2012.
  15. Indentifikatorer for personer. Syntaks for fødselsnummer, hjelpenummer mv (HIS 1001:2010).
  16. Forskrift til Folkeregisterloven, Kap. 2. Registreringspliktige personer, indentifikasjonsnummer.
  17. National Guideline Clearingshouse. Non-OR procedural safety. Health care protocol. 2012.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Helse Bergen

Godkjent av:Marta Ebbing, fagdirektør.

Forfatter(e):
Fagdirektør Marta Ebbing - juridisk rådgiver Per Otto Svendsby - spesialrådgiver Gro Oma Fanebust - klinikkdirektør John-Helge Heimdal, spesialbioingeniør Kari Dyrdal - spesialbioingeniør Astrid-Mette Husøy - avdelingsdirektør Kahtan Al-Azawy - sjefsbioingeniør Anne Merete Sellevoll - rådgiver Anne Dalheim .

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(/fagprosedyrer/ferdige/sikring-av-pasienters-identitet)