Strålebehandling og slimhinne-/hudreaksjoner ved gynekologisk kreft

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Hensikt og omfang

  1. Forebygge, pleie og behandle slimhinnereaksjoner hos pasienter som får strålebehandling for gynekologisk kreft.
  2. Sikre bruk av felles vurderingsverktøy i gradering og dokumentasjon av slimhinnereaksjoner.
  3. Bidra til at pasientene får lik informasjon fra de ulike yrkesgruppene de er i kontakt med.

Prosedyren gjelder for alt helsepersonell som ivaretar pleie og behandling av slimhinnereaksjoner i underliv forårsaket av strålebehandling.

Fremgangsmåte

Akutte bivirkninger som omfatter slimhinner og hud i genitalia området


Slimhinner i vulva, vagina og cervix

Grad CTCAE 0

Beskrivelse : Ingen slimhinneforandring. Viktig med forebyggende tiltak.

Tiltak :

  1. Bruke ph-nøytral såpe,f.eks Lactacyd
  2. Generell god hygiene etter toalettbesøk, gjerne hånddusj
  3. Lufttørke
  4. Bruke bomullstruser
  5. Bruke løse bukser eller skjørt
  6. Bruke løst nattøy
  7. Vaginalskylling, melkesyrebakterieskyll/vagitorier ved indikasjon
  8. Smøre huden i strålefeltet med parfymefri vannbasert/fettbasert krem ( 2, 3 )

Ansvar : Sykepleier, stråleterapeut

Grad CTCAE 1

Beskrivelse : Sårhet+/-erytem i slimhinnen

Tiltak : Som ved grad 1

Ansvar : Sykepleier, stråleterapeut

  • Gjenta som ved grad 0
  • Evt. i tillegg skylling med saltvann og lufting 2–3 ganger daglig for å hindre lukt og infeksjon ( 2, 3 )

Ansvar : Sykepleier, stråleterapeut

Grad CTCAE: 2

Beskrivelse : Flekkvise (hvitlige eller røde) slimhinneforandringer < 1,5 cm i diameter, ikke sammenhengende, evt. åpne sår. Væsking med/uten lukt.

Tiltak :

  1. Som ved grad 0 og 1
  2. Intrasite gel på hudløse områder i slimhinnen
  3. Silikonbandasje (Mepilex, Allevyn) på sår hud i lyskene
  4. Xylocain gel på såre slimhinner ( 3, 9 )
  5. Smertestillende medikamenter fast, og ekstra før stell

Ansvar : Lege og sykepleier

Grad CTCAE 3

Beskrivelse : Sammenhengende slimhinneforandringer i et område > 1,5 cm i diameter. Illeluktende utflod, ødem, smerter og hevelse.

Tiltak :

  1. Som ved grad 0, 1, 2
  2. Sorbact gel (ved infeksjoner)
  3. Andolex eller Klorhexidin 0,5 % skylling kan i tillegg forsøkes ved infeksjon og utflod
  4. Treeddik vaginalskylling (svært vevsirriterende) brukes ved nekroser i tumor og luktproblematikk (sjelden)
  5. Flagyl vagitorier (ved infeksjon og lukt) ( 9 )

Ansvar : Lege og sykepleier

Grad CTCAE 4

Beskrivelse : Nekrose eller dype ulcerasjoner sees sjelden som forårsaket av stråleterapi, men sees i sammenheng med tumornekrose. Kan være ledsaget av blødning, infeksjon, økt sekresjon og illeluktende utflod. Forhøyet temp, forhøyet CRP, fibrose.

Tiltak :

  1. Som ved grad 2 og 3
  2. Vurdere pause eller avslutte behandling (svært sjeldent)
  3. Antibiotika

Ansvar : Lege

Kroniske bivirkninger i vagina/vulva

Vaginal stenose er ikke til å unngå ved strålebehandling. Vagina blir kortere og stenosen kan sitte som en ring på nedsiden av strålefeltet. Slimhinnene i vulva blir tynnere og kan lett blø.

Vagina

Grad CTCAE 1

Beskrivelse : >2/3 av vagina er normal. Ingen symptomer. Noe kortere og trangere vagina.

Tiltak :

  1. Gjenoppta samliv så fort som mulig der hvor det er naturlig ( 7 )
  2. Dilatator ved behov (tre ganger i uken anbefales) i samråd med pasienten og nøye instruksjon. ( 1, 3, 5, 11 )

Ansvar : Sykepleier, stråleterapeut

Grad CTCAE 2

Beskrivelse : 1/3 til 2/3 av vagina er normal. Trangere og/eller kortere vagina.

Tiltak :

  1. Som ved grad 1

Ansvar : Sykepleier, stråleterapeut

Grad CTCAE 3

Beskrivelse : < 1/3 av vagina er normal. Kortere og trangere vagina som kan vanskeliggjøre seksuell aktivitet.

Tiltak :

  1. Vedvarende dilatering ( 1 )
  2. Blokking
  3. Vaginal plastikk (ikke vanlig, men kan gjøres) ( 6 )

Ansvar : Lege

Grad CTCAE 4

Beskrivelse : Vaginas hele lengde er affisert av stenose.

Tiltak :

  1. Rekonstruksjon ved kirurgi ( 6 )

Ansvar : Lege

Dyspareuni

Det finnes ikke holdepunkter i litteraturen (Cochrane, 2010) eller blant fagfolk for at bruk av dilatator har effekt på stenose i vagina. I svært sjeldne tilfeller er det sett skade på tarm og slimhinne. En forsiktig bruk derimot kan hindre sammenvoksning i fasen hvor slimhinnene er såre og ligger klistret mot hverandre. Dilatering er forbundet med mye psykologisk stress og det er i følge litteraturen et spørsmål om pasientene skal utsettes for dette. Her må det brukes skjønn og åpen dialog med den enkelte pasient. Erfaring viser at pasienten ønsker informasjon om hvordan seksuallivet affiseres på et tidlig tidspunkt i behandlingen. Litteraturen sier at det beste er å komme i gang med samlivet så fort som mulig der det er naturlig. Det anbefales at pasientene henvises til sexolog.

Plager under behandling

Beskrivelse : Smerte, ødem, blødning og utflod er ofte vanlig som følge av behandling.

Tiltak :

  1. Bruk av kondom ved samleie anbefales der det er fare for infeksjon.

Ansvar : Sykepleier, stråleterapeut

Tiden etter behandling

Grad CTCAE 1

Beskrivelse : Lett ubehag ved samleie/dilatator. Tynne/tørre/lettblødende slimhinner.

Tiltak :

  1. Unge kvinner skal ha systemisk østrogenbehandling
  2. Lokal østrogenkrem/vagitorier kan gis i tillegg
  3. Glidemiddel (f.eks hormonfri krem ved vaginal tørrhet)
  4. Ved soppinfeksjon Canesten krem og vagitorier
  5. Dilatator minst 5–10 min. tre ganger i uken ( 1 )

Ansvar : Lege, sykepleier, farmasøyt

Grad CTCAE 2

Beskrivelse : Moderat ubehag/lett smerte ved samleie/dilatator. Delvis effekt av glidemiddel og østrogenkrem.

Tiltak :

  1. Som ved grad 1
  2. Forsiktig tøying av slimhinnene inntil smertegrensen
  3. Smertestillende f.eks Xylocain gel

Ansvar : Lege

Grad CTCAE 3

Beskrivelse : Sterkt ubehag eller smerte ved samleie/dilatator. Blødning og smerte ved dilatering og samleie.

Tiltak :

  1. Som ved grad 1 og 2
  2. Blokking i narkose
  3. Kirurgi ( 6 )

Ansvar : Lege

Urinblære og urinveier

Urinblære og urinrør ligger tett inntil strålefeltet og kan ikke skånes helt. Resultatet kan bli en «stiv» og lite elastisk blære som kan gi hyppig vannlatingstrang, smerte og en følelse av mangelfull tømming av blæren. Urinrørets lukkemekanisme blir dårlig av samme grunn, og i tillegg kan slimhinnen atrofiere.

Akutte bivirkninger

Beskrivelse : Hyppig vannlating, svie ved vannlating, cystitt

Tiltak :

  1. Rikelig drikke
  2. Regelmessig kontroll av urinen
  3. Antibiotikabehandling

Ansvar : Sykepleier, lege

Kroniske bivirkninger

Beskrivelse : Hyppig vannlating, svie ved vannlating, kontinuerlig vannlatingstrang, urinlekkasje, inkontinens, kronisk cystitt

Tiltak :

  1. Urinstics, bact.kontroll
  2. Evt. antibiotika
  3. Rikelig drikke, 2–3 liter pr døgn
  4. Medikamenter
  5. Kirurgi
  6. Hjelp til dekking av utgifter til innlegg/truser hos NAV

  1. Bahng, A.Y., Dagan, A., Bruner, D.W., Lin, L.L. (2012). Determination of prognostic factors for vaginal mucosal toxicity associated with intravaginal high‐dose rate brachytherapy in patients with endometrial cancer. I: International Journal of Radiation Oncology Biology Physics [online]. 82 (2), 667‐673.
  2. Bonner, C., Nattress, K., Anderson, C., Carter, J., Milross, C., Philp, S., Juraskova, I. (2011). Chore or priority? Barriers and facilitators affecting dilator use after pelvic radiotherapy for gynaecological cancer. I: Supportive Care in Cancer [online]. 20 (10) 2305‐2313.
  3. Bradley, K.A., McHaffie, D.R. (2013). Overview of radiation therapy for gynecologic malingancies. I: UpToDate [version 14.0 2013].
  4. Brand, A.H., Do, V., Stenlake, A. (2012). Can an Educational Intervention Improve Compliance With Vaginal Dilator Use in Patients Treated With Radiation for a Gynecological Malignancy? I: International Journal of Gynecological Cancer [online]. 22 (5) 897‐904.
  5. Cullen, K., Fergus, K., DasGupta, T., Fitch, M., Doyle, C., Adams, L. (2012). From ”Sex Toy” to Intrusive Imposition: A Qualitative Examination of Women`s Experiences with Vaginal Dilator Use Following Treatment for Gynecologial Cancer. I: The Journal of Sexual Medicine [online]. 9 (4) 1162‐1173.
  6. Denton, A.S., Maher, J. (2003). Interventions for the physical aspects of sexual dysfunction in women following pelvis radiotherapy (Review). I: Cocrane Database of Systematic Reviews [online]. Issue 1.
  7. Incrocci, L., Jensen, P.T. (2013). Pelvic Radiotherapy and Sexual Function in Men and Women. I: The Journal of Sexual Medicine [online]. 10 (1) 53‐64.
  8. Kirchheiner, K., Fidarova, E., Nout, R.A., Schmid, M.P., Sturdza, A., Wiebe, E., Kranz, A., Polterauer, S., Pötter, R., Dörr, W. (2012). Radiation‐induced morphological changes in the vagina. I: Strahlentherapie und Onkologie [online]. 188 (11) 1010‐1019.
  9. Kumar, S., Juresic, E., Barton, M. Shafiq, J. (2010). Management of skin toxicity during radiation therapy: A review of the evidence. I: Journal of Medical Imaging and Raditation Oncology [online]. 54 (3) 264‐279.
  10. Yorkshire Cancer Network (2008). Managing Radiotherapy Induced Skin Reactions [online]. Leeds: Princess Royal Radiotherapy Review Team, St. James´s Institute of Oncology, The Leeds Teaching Hospitals NHS Trust.
  11. Robinson, J.W., Faris, P.D., Scott, C.B. (1999). Psychoeducational gruop increases vaginal dilation for younger women and reduces sexual fears for women of all ages with gyneacological carcinoma treated with radiotheraphy. I: International Journal of Radiation Oncology Biology Physics [online]. 44 (3), 497‐506.
  12. Weiss, E. (2013). Clinical manifestations and treatment of radiation‐induced fibrosis. I: UpToDate [version 7.0 2013]
  13. International Clinical Guideline Group (2012). International Guidelines on Vaginal Dilation after Pelvic Radiotherapy [online]. Woodstock: Owen Mumford

Referanser

  1. Bahng, A.Y., Dagan, A., Bruner, D.W., Lin, L.L. (2012). Determination of prognostic factors for vaginal mucosal toxicity associated with intravaginal high‐dose rate brachytherapy in patients with endometrial cancer. I: International Journal of Radiation Oncology Biology Physics [online]. 82 (2), 667‐673.
  2. Bonner, C., Nattress, K., Anderson, C., Carter, J., Milross, C., Philp, S., Juraskova, I. (2011). Chore or priority? Barriers and facilitators affecting dilator use after pelvic radiotherapy for gynaecological cancer. I: Supportive Care in Cancer [online]. 20 (10) 2305‐2313.
  3. Bradley, K.A., McHaffie, D.R. (2013). Overview of radiation therapy for gynecologic malingancies. I: UpToDate [version 14.0 2013].
  4. Brand, A.H., Do, V., Stenlake, A. (2012). Can an Educational Intervention Improve Compliance With Vaginal Dilator Use in Patients Treated With Radiation for a Gynecological Malignancy? I: International Journal of Gynecological Cancer [online]. 22 (5) 897‐904.
  5. Cullen, K., Fergus, K., DasGupta, T., Fitch, M., Doyle, C., Adams, L. (2012). From ”Sex Toy” to Intrusive Imposition: A Qualitative Examination of Women`s Experiences with Vaginal Dilator Use Following Treatment for Gynecologial Cancer. I: The Journal of Sexual Medicine [online]. 9 (4) 1162‐1173.
  6. Denton, A.S., Maher, J. (2003). Interventions for the physical aspects of sexual dysfunction in women following pelvis radiotherapy (Review). I: Cocrane Database of Systematic Reviews [online]. Issue 1.
  7. Incrocci, L., Jensen, P.T. (2013). Pelvic Radiotherapy and Sexual Function in Men and Women. I: The Journal of Sexual Medicine [online]. 10 (1) 53‐64.
  8. Kirchheiner, K., Fidarova, E., Nout, R.A., Schmid, M.P., Sturdza, A., Wiebe, E., Kranz, A., Polterauer, S., Pötter, R., Dörr, W. (2012). Radiation‐induced morphological changes in the vagina. I: Strahlentherapie und Onkologie [online]. 188 (11) 1010‐1019.
  9. Kumar, S., Juresic, E., Barton, M. Shafiq, J. (2010). Management of skin toxicity during radiation therapy: A review of the evidence. I: Journal of Medical Imaging and Raditation Oncology [online]. 54 (3) 264‐279.
  10. Yorkshire Cancer Network (2008). Managing Radiotherapy Induced Skin Reactions [online]. Leeds: Princess Royal Radiotherapy Review Team, St. James´s Institute of Oncology, The Leeds Teaching Hospitals NHS Trust.
  11. Robinson, J.W., Faris, P.D., Scott, C.B. (1999). Psychoeducational gruop increases vaginal dilation for younger women and reduces sexual fears for women of all ages with gyneacological carcinoma treated with radiotheraphy. I: International Journal of Radiation Oncology Biology Physics [online]. 44 (3), 497‐506.
  12. Weiss, E. (2013). Clinical manifestations and treatment of radiation‐induced fibrosis. I: UpToDate [version 7.0 2013]
  13. International Clinical Guideline Group (2012). International Guidelines on Vaginal Dilation after Pelvic Radiotherapy [online]. Woodstock: Owen Mumford

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Einar Sorterup Hysing.

Forfatter(e):
Cathrine Grindvold Berget, Kine Berget, Monica Nordseth Engan, Esten Nakken, Hilda M. Riddervold, Unni Helene Scott, Ellen Mathisen Stenling, Kolbein Sundfør, Sissel Utnes.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/stralebehandling-og-slimhinne-hudreaksjoner-ved-gynekologisk-kreft)