Tidlig mobilisering av pasienter med delhudstransplantat på underekstremitet etter brannskade

Utgitt av:
Helse Bergen HF

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(til revidering)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Fysioterapeuter og annet helsepersonell som er involvert i tidlig mobilisering av pasientene

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter med brannskade på underekstremitet som har gjennomgått delhudstransplantasjon

Hensikt og omfang

Hensikten med fagprosedyren er å sikre at pasienter med brannskade og delhudstransplantat på underekstremiteter blir tidlig mobilisert etter operasjon.

Målet med fagprosedyren er å gi et kunnskapsbasert grunnlag til fysioterapeuter og sykepleiere når de skal mobilisere disse pasientene. Fagprosedyren vil også være relevant for annet helsepersonell i kontakt med disse pasientene.

Anbefaling

Anbefalinger

  • Tidlig mobilisering bør skje innen 24 timer (postoperativt) etter delhudstransplantasjon på underekstremitet. Mobiliseringen bør skje så snart pasienten er våken/har kommet seg etter anestesi. Det forutsettes at pasienten kan ta instruksjon (1, 2).
  • Helsepersonell med kunnskap om mobilisering av pasienter med delhudstransplantat bør initiere og stimulere til mobiliseringen.
  • Hele underekstremiteten med delhudstransplantat skal surres med brune langelastiske (støttebandasjer) kompresjonsbind, lagt på i 8-tallsmønster, ved første gangs mobilisering. Bandasjen skal ikke være på når pasienten er sengeliggende (2).
    • Ved delhudstransplantat distalt for kneet surres benet med elastisk bind fra forfot til knehase.
    • Ved transplantat og/eller donorsted på låret surres hele benet opp til lysken første gang og ved senere mobilisering surres kun låret.
  • Ved delhudstransplantat på lår eller distalt for kne bør pasienten sitte på sengekanten og la benet henge loddrett ned før han/hun reiser seg til stående stilling. Dette for å kunne venne seg til blodtrykksendring og sprengfølelse i benet i loddrett stilling (2). Pasienten mobiliseres opp i stående fra sittende på sengekant. Har pasienten balanse i stående kan han/hun forsøke å gå uten hjelpemidler (2).
  • Ved delhudstransplantat over ledd bør pasienten instrueres i å holde leddet avstivet de første tre dager postoperativt, både i hvile og under mobilisering. Dersom pasienten under mobilisering ikke kan samarbeide om dette kan ortose benyttes for å holde leddet i ro de første 3-5 dagene postoperativt (2).
  • Ved nedsatt balanse eller andre problemer bør pasienten bruke ganghjelpemiddel de første gangene postoperativt. Dersom transplantatet sitter på vektbærende flate (fotsålen) kan avlastning med ganghjelpemiddel lindre smerte og ubehag, samt fremme normal gange (2). Fotsålen bør polstres før mobilisering for å beskytte transplantatet.
  • Når pasienten sitter oppe i stol bør affisert ekstremitet eleveres for å unngå blødning og ødem de først dagene.

Definisjoner

Mobilisering: «Physical activity sufficient to elicit acute physiological effects that enhance ventilation, central and peripheral perfusion, circulation, muscle metabolism and alertness, and are counter measures for venous stasis and deep vein thrombosis» (3). Med mobilisering mener vi i denne fagprosedyren mobilisering til sittende, stående eller gående.

Tidlig mobilisering: Med tidlig mobilisering mener vi i denne fagprosedyren mobilisering til sittende, stående eller gående innen 24 timer.

Kompresjon: Med kompresjon mener vi i denne fagprosedyren bruk av brune langelastiske bind og/eller elastiske tubulærbandasjer som gir kompresjon.

Delhudstransplantat: Et delhudstransplantat består av overhuden (epidermis) og litt av lærhuden (dermis), og er ca. 0,2-0,3 millimeter tykt. Det blir gjennomhullet slik at det kan strekkes ut og på den måten dekke et større område. Hullene slipper ut væske eller blod som ligger under transplantatet. Nye blodårer vokser fra mottakerområdet inn i transplantatet i løpet av få dager. Etterhvert som såret gror, vil ny hud dekke hullene (4).

Fullhudstransplantat: Omfatter hele lærhuden og overhuden (4).

Donorsted: Stedet der delhudstransplantatet hentes fra. Hudtransplantatet tas vanligvis fra låret. Der hvor huden er tatt, vokser det fram ny hud etter ca. 10 dager (4).

Hvem bør mobiliseres tidlig?

Denne kunnskapsbaserte fagprosedyren er utarbeidet for pasienter med brannskader, men kan brukes på andre pasientgrupper operert med delhudstransplantasjon på underekstremiteter. De fleste studier inkluderte pasienter med flere diagnoser som ga et påfølgende behov for operasjon med delhudstransplantat (2). Vanlige årsaker til delhudtransplantasjon på underekstremiteter er brannskade, traume, fjernet malignt melanom og ulcus. Pasienter med dårlig sirkulasjon i underekstremitetene, som for eksempel diabetes, må vurderes særskilt (5). I flere studier ekskluderes pasienter med frakturer, skade under fotsålen (plantar skade), dårlig sirkulasjon i underekstremiteter, nedsatt eller manglende gangfunksjon fra før skade oppsto. Mobilisering kan være kontraindisert ved noen medisinske årsaker (2). Mislykket delhudstransplantasjon kan ofte forklares ut fra lokale faktorer eller systemiske sykdommer, mer enn selve mobiliseringen, slik som pasienter med perifere arterielle problem (6, 7). Erfaringer fra Nasjonalt brannskadesenter er at noen pasienter med psykososiale problemer kan ha nedsatt samarbeidsevne ved mobilisering. Våkenhetsgrad hos pasienten er også avgjørende for om ambulering kan gjennomføres (2). Pasienter med frakturer og delhudstransplantat på samme ekstremitet og med restriksjoner for belastning, bør kunne stå på andre ekstremiteten med støtte av hjelpemiddel (2).

Det eksisterer få studier for mobilisering av pasienter med plantare skader da disse ofte er ekskludert fra studiene (2). Nedelec et al. (2012) anbefaler ikke tidlig mobilisering ved plantar skade (2). Ved Nasjonalt brannskadesenter blir pasienter med skade på fotsålene mobilisert i løpet av 24 timer dersom pasienten tolererer det. Ekstra beskyttelse av fotsålen med tilpasset skumgummi formet til foten og festet med brune elastiske bind kan gi smertelette. Pasienten kan avlaste trykket på fotsålen ved bruk av hjelpemiddel som prekestol/rullator/krykker under selve mobilisering, og dette vil gjøre det mulig for pasienten å være oppe å stå/gå.

Ved manglende gangfunksjon bør pasienten mobiliseres opp i sittende for å forebygge trombedannelse, samt opprettholde eller gjenvinne normal funksjon. Pasienten kan hjelpes opp til stol eller stå-hjelpemiddel. Når pasienten sitter oppe bør affisert ekstremitet eleveres (2).

Fordeler ved å komme tidlig opp etter operasjon

Immobilisering eller sen mobilisering kan medføre økt morbiditet, økt antall liggedøgn og nedsatt allmenntilstand med blant annet økt risiko for dyp venetrombose, pulmonær emboli og nedsatt bevegelse i ledd. Dette medfører både personlige og økonomiske omkostninger (8-10). Luczak og kollegaer (2012) fant at en gruppe som ble mobilisert etter fem dager eller mer, hadde redusert allmenntilstand, flere liggedøgn og større behov for rehabilitering sammenlignet med en gruppe som ble mobilisert opp 1-5 dager postoperativt (11). Andre studier har funnet det samme (6, 12).

Lorello og kolleger (2014) fant at pasienter mobilisert første postoperative dag hadde mindre smerte og gjenvant normal funksjon raskere sammenlignet med pasienter mobilisert den femte post-operative dagen. Det påpekes at dette også gir reduserte kostnader for helsesystemet (9).

Kompresjon ved tidlig mobilisering

Nedelec og kolleger (2) bekrefter konsensus for bruk av kompresjon med elastiske bind ved mobilisering. I de fleste studier anbefales bruk av langelastisk bandasje lagt på i 8-tallsmønster. Det bør være gjeldende inntil annen forskning foreligger (2). Bakgrunnen for bruk av kompresjon er å unngå blødning fra operasjonsområdet/donorstedet, og unngå at transplantat avstøtes. Det hjelper også på venøs tilbakestrøm i benet og forebygger misfarging av hud, hevelse og spreng i underekstremitetene. Støttebandasjer forebygger skjærende krefter, det vil si hindrer forskyvning eller løsning av transplantat (2). Studier viser at bruken av kompresjonsbandasjer kan redusere immobilisering og lengde på sykehusoppholdet (1, 13-15). Det er imidlertid ingen studier som fastslår hvilken bandasjetype som er best (1, 2, 13, 14).

Ved Nasjonalt brannskadesenter anbefales det at kompresjonen legges på før mobilisering og tas av når pasienten er tilbake i sengen. Det er ingen sterk evidens for dette og det er et sprik i litteraturen vedrørende hvor lenge kompresjonen skal være på. Senere i forløpet, når sår er tilhelet, anbefales elastiske, komprimerende hylser som legges dobbelt. Disse kan ligge på hele tiden bortsett fra under stell og påføring av fuktighetskrem (totalt 23 ½ time per døgn). Ved Nasjonalt brannskadesenter har pasienter siden år 2000, blitt mobilisert opp fra seng til stående/gående med elastiske bind fra første postoperative dag. Dette sammenfaller med Nedelec og kollegaer sine anbefalinger om mobilisering umiddelbart etter operasjon, og om mulig samme dag (2).

Sikring av transplantatet

Det er evidens for at mobilisering ikke har negativ innvirkning på transplantatet og/eller tilheling (2, 7). Det er ikke registrert forskjell i tilheling av transplantat, blødning eller infeksjon om pasienten mobiliseres tidlig eller senere ut i forløpet (1, 2, 13-15). Bodenham og Watson (1971) fant at mobilisering etter 24 eller 48 timer postoperativ hos pasienter med transplantat på underekstremiteter, ikke var til fare for tilheling av transplantatet (16). Senere studier bekrefter at det ikke er signifikante forskjeller i tilheling av transplantat, blødning eller infeksjon mellom grupper som blir mobilisert opp første og andre dag postoperativt sammenlignet med mobilisering etter femte og syvende dag (1, 7, 10, 13, 14, 17, 18). Southwell-Keely og Vandervord (2012) fant at tilheling av delhudstransplantat ikke ble påvirket av mobilisering, men at bruk av kortikosteroider kunne ha negativ effekt på tilhelingen (19). Tallon og kollegaer (2009) fant at til tross for blødninger under transplantatene, var det kun ett tilfelle som førte til tap av transplantatet. Oppstått infeksjon syntes å ha større innvirkning på tap av transplantat enn mobilisering (15).

En tidligere studie har vist at det er trygt å mobilisere brannskadepasienter med transplantert område opp til 300 cm2 (2). Ved Nasjonalt brannskadesenter har vi god erfaring med å mobilisere pasienter med større skadeomfang, men det eksisterer ingen studier som kan dokumentere at dette er trygt.

Tidlig mobilisering ved transplantat over ledd

Nedelec og kollegaer anbefaler å tilpasse ortose for å immobilisere leddet før mobilisering dersom delhudstransplantat ligger over et ledd (kne eller ankel). Ortosen bør ligge på kontinuerlig, men kan seponeres ved sårstell (dersom transplantatet har festet seg) (2). Gawaziuk og kollegaer (2017) har tillatt mobilisering med vektbæring på operasjonsdagen, når delhudstransplantat ligger på ankel uten negativ påvirkning av transplantat. Det undersøkes videre om dette er gjeldende også for transplantert hud over kneledd (1). Dette for å sikre kapillær innvekst i transplantatet.

Ved Nasjonalt brannskadesenter mobiliseres pasienter opp første dag postoperativt dersom de kan ta instruksjon og klarer å holde tilgrensende ledd i ro og i en gunstig stilling. Ved delhudstransplantat over kneet bør kneet være ekstendert de første tre dagene postoperativt, uavhengig om transplantatet sitter posteriort eller anteriort. Kneet må holdes strakt når man sitter på sengekanten og hviler foten nedpå gulvet. Ankelen bør holdes i nullstilling ved forflytning hvis transplantatet sitter posteriort på legg/achillesregionen. I hvilestilling bør ankelen holdes i lett plantarfleksjon hvis transplantatet sitter anteriort på ankelen eller fotryggen. Dersom pasienten ikke klarer holde leddet i ro anbefales bruk av ortose. Svakhet med ortosebruk er fare for gnag og immobilisering av leddet over tid.

Mobiliseringsprotokoll

Mobiliseringsprotokoller er definert på ulike måter i forskjellige studier. Gawaziuk og kollegaer (1) tillater fri mobilisering med vektbæring fra første dag. Nedelec og kollegaer (2) anbefaler dingling av bena i sittende på sengekant før mobilisering opp i stående når transplantatet sitter distalt for kneet. Dersom pasienten ikke tolerer dette, skal dette øves på i forkant. Allerede i 1999 gjennomførte Wallenberg (7) mobiliseringsregime der pasienten gikk noen skritt (2 min x 3) den første postoperative dagen. Andre dag gikk pasienten i 5 min x 3, tredje dag 10 min x 3 og fra fjerde dag ingen restriksjoner for mobilisering. Luczak og kollegaer (11) sammenlignet sen og tidlig mobilisering der immobilisering var med toalettlov de første fire dagene postoperativt, og fri mobilisering fra femte dag postoperativt. Juang og kollegaer (2005) oppfordrer til full mobilisering postoperativt og utskrivning samme dag eller dagen etter operasjonen (8). Harvey og kollegaer (2009) gir toalettlov første postoperative dag, full mobilisering fra dag to og utskrivelse med poliklinisk oppfølging etter en uke (12). Dean & Press (1990) anbefaler elevasjon av underekstremiteten de første 24 timer etter operasjonen (17). Nedelec og kolleger nevner elevasjon uten tidsangivelse, når pasienten er i ro (2).

Arbeidsgruppen har erfaring med at pasienten kan komme opp på sengekant og dingle med bena for å unngå stort trykk i føttene og hjelpe venøs tilbakestrømning, og forebygge blodtrykksfall. Pasienten kan så mobiliseres opp i stående og gående dersom han/hun tolerer det. Når pasienten sitter opp i stol anbefales elevasjon av underekstremitetene de første postoperative dagene.

Referanser

  1. Gawaziuk JP, Peters B, Logsetty S. Early ambulation after-grafting of lower extremity burns. Burns, 2018;44(1):183-7.
  2. Nedelec B, Serghiou MA, Niszczak J, McMahon M, Healey T. Practice guidelines for early ambulation of burn survivors after lower extremity grafts. J Burn Care Res, 2012;33(3):319-29.
  3. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med, 2008;34(7):1188-99.
  4. Nasjonalt brannskadesenter. Behandling: Hudtransplantasjon ved brannskade. 2017.
  5. Helsedirektoratet. Diabetisk fot og nevropati. Diabetes, kap. 7. In: Helsedirektoratet, 2018.
  6. Smith TO. When should patients begin ambulating following lower limb split skin graft surgery? A systematic review. Physiotherapy, 2006;92(3):10.
  7. Wallenberg L. Effect of early mobilisation after skin grafting to lower limbs. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 1999;33(4):411-3.
  8. Juang D, McCormick JT, Slater H, Goldfarb IW, Caushaj PF. Same day/next day discharge of burn patients treated with skin grafts. Burns, 2005;31(6):703-6.
  9. Lorello DJ, Peck M, Albrecht M, Richey KJ, Pressman MA. Results of a prospective randomized controlled trial of early ambulation for patients with lower extremity autografts. J Burn Care Res, 2014;35(5):431-6.
  10. Wells NJ, Boyle JC, Snelling CF, Carr NJ, Courtemanche DJ. Lower extremity burns and Unna paste: can we decrease health care costs without compromising patient care? Can J Surg, 1995;38(6):533-6.
  11. Luczak B, Ha J, Gurfinkel R. Effect of early and late mobilisation on split skin graft outcome. Australian J Dermatol, 2012;53(1):19-21.
  12. Harvey I, Smith S, Patterson I. The use of quilted full thickness skin grafts in the lower limb--reliable results with early mobilization. JPRAS, 2009;62(7):969-72.
  13. Grube BJ, Engrav LH, Heimbach DM. Early ambulation and discharge in 100 patients with burns of the foot treated by grafts. J Trauma, 1992;33(5):662-4.
  14. Schmitt MA, French L, Kalil ET. How soon is safe? Ambulation of the patient with burns after lower-extremity skin grafting. J Burn Care Rehabil, 1991;12(1):33-7.
  15. Tallon B, Lamb S, Patel D. Randomized nonblinded comparison of convalescence for 2 and 7 days after split-thickness skin grafting to the lower legs. Dermatol Surg, 2009;35(4):634-7.
  16. Bodenham DC, Watson R. The early ambulation of patients with lower limb grafts. Br J Plast Surg, 1971;24(1):20-2.
  17. Dean S, Press B. Outpatient or short-stay skin grafting with early ambulation for lower-extremity burns. Ann Plast Surg. 1990;25(2):150-1.
  18. Wood SH, Lees VC. A prospective investigation of the healing of grafted pretibial wounds with early and late mobilisation. Br J Plast Surg, 1994;47(2):127-31.
  19. Southwell-Keely J, Vandervord J. Mobilisation versus Bed Rest after Skin Grafting Pretibial Lacerations: A Meta-Analysis. Plast Surg Int, 2012;2012:207452.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Helse Bergen HF

Godkjent av:Christer Kubon, overlege.

Forfatter(e):
Cathrine Sivertsen, spesialfysioterapeut, fysioterapiavdelingen - Mona Kristin Aaslund, PhD og spesialfysioterapeut, fysioterapiavdelingen.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(/fagprosedyrer/ferdige/tidlig-mobilisering-av-pasienter-med-delhudstransplantat-pa-underekstremitet-etter-brannskade)