Tidlig mobilisering av voksne intensivpasienter

Utgitt av:
Stavanger Universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger, fysioterapeuter og intensivsykepleiere

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne intensivpasienter over 18 år

Hensikt og omfang

Hensikten er å sikre og fremme trygg kunnskapsbasert tidlig mobilisering av voksne intensivpasienter.

Rene fysioterapiøvelser og fysioterapitiltak inngår ikke i denne fagprosedyren.

Fagprosedyren er et tverrfaglig vurderings- og gjennomføringsverktøy. Den gjelder for behandlingsteamet av kvalifisert helsepersonell, primært sykepleiere, leger og fysioterapeuter, som skal mobilisere voksne intensivpasienter (1, 2, 3, 4).

Tidlig mobilisering er et viktig behandlingstiltak for intensivpasienter. Tidlig mobilisering forhindrer komplikasjoner forbundet med immobilitet og kan blant annet føre til kortere liggetid på intensivavdeling, kortere respiratortid, forebygge og redusere delirium, samt bedre pasientens funksjonsnivå (1, 2, 4).

Fremgangsmåte

Vurdering av pasientens tilstand

Henvisning til fysioterapi sendes innen 24 timer etter innleggelse på intensivavdeling (3).

Behandlingsteamet til pasienten vurderer om pasienten er mobiliseringsklar, se inklusjonskriterier tabell 1 og relative kontraindikasjoner tabell 2. Pasientansvarlig sykepleier og/eller fysioterapeut kan og bør igangsette mobiliseringsprotokoll når pasientens tilstand er stabil uten å vente på legeordinasjon. Ny vurdering hver dag- og kveldsvakt (1, 3, 5).

Tabell 1
Inklusjonskriterier som bør være til stede for trygg tidlig mobilisering
  • Lav dose vasopressor (1, 3, 4, 6, 7). Forskningslitteraturen har ikke definert hva «lav dose vasopressor» er; vurderes individuelt
  • FiO2 < 0,6 (6, 7)
  • PEEP < 10 (6, 7)
  • Oksygenmetning ≥ 90 % (4, 6)
  • MAP > 65 eller < 110 mmHg, systolisk BT < 200 mmHg (1, 4, 7)
  • Hjertefrekvens > 40 eller < 130/min (1, 6, 7)

Forkortelser: FiO2, fraksjon av inspirert oksygen; PEEP, positiv endeekspiratorisk trykk; MAP, middelarterietrykk; BT, blodtrykk.

Tabell 2
Relative kontraindikasjoner som krever vurdering av lege
  • Agitert delirium / RASS 3 og 4 (1, 4, 6, 7)
  • Akutt myokardiskemi (1, 4, 6, 7)
  • Maligne arytmier (7)
  • Aktiv blødning (1, 4)
  • Økt ICP (1, 7)
  • Temperatur ≥ 38,5 (6, 7)
  • Økning av vasopressor i løpet av siste to timer (7)
  • Ustabile frakturer eller andre ortopediske kontraindikasjoner (7)
  • Muskelrelakserende (7)
  • Åpent abdomen (7)

Forkortelser: RASS, Richmond Agitation and Sedation Scale; ICP, intrakranialt trykk

Pasientgrupper som er for eksempel på ECMO (ekstrakorporal membranoksygenering) og nevrologiske pasienter med for eksempel spinalskade som har egne forflytningsregimer og begrensninger omtales ikke i denne fagprosedyren.

Oppfyller pasienten alle inklusjonskriterier og ikke har noen relative kontraindikasjoner, kan han eller hun inkluderes i mobiliseringsprotokollen (se flytskjema (PDF) og tabell med mobiliseringsnivåer (PDF)). Ved en eller flere relative kontraindikasjoner skal lege vurdere i samråd med det tverrfaglige teamet og avgjøre hvorvidt pasienten kan mobiliseres eller hvilket mobiliseringsnivå som er mest hensiktsmessig (1, 5). For eksempel kan en pasient som i utgangspunktet er i stand til å gå og er rolig og samarbeidsvillig, men som nå har både respirasjonssvikt og høy feber, mobiliseres på et lavere mobiliseringsnivå i seng i stedet for aktiv oksygenkrevende mobilisering ut av seng (3).

Vurdering av pasientens mobiliseringsnivå

Når vurdering av pasient etter inklusjonskriterier og relative kontraindikasjoner er utført og pasienten kan mobiliseres, er neste steg å vurdere ut ifra bevissthets-/sedasjonsnivå og funksjonsnivå.

Fagprosedyren bruker Richmond Agitation and Sedation Scale (8), som både forskningslitteratur og intensivavdelinger i inn- og utland bruker, for å vurdere bevissthets-/sedasjonsnivå (1, 2, 3, 4, 6). (Lenke til RASS (PDF) i OUS' e-håndbok)

For å vurdere funksjonsnivå (3), skåres pasienten ut ifra ICU Mobility Scale (lenke til Inspira: tidsskrift for anestesi- og sykepleiere, se s. 26) (9, 10).

  • RASS < -2 og skår 0 på ICU Mobility Scale -> Mobiliseringsnivå 1: Pasienten er ikke i stand til å følge instruksjoner og beveger seg ikke aktivt selv.

  • RASS -2 til +1 og skår 1 og 2 på ICU Mobility Scale -> Mobiliseringsnivå 2: Pasienten sitter i sengen og gjør aktive eller aktive assisterte øvelser i seng. Forflyttes passivt til stol.

  • RASS -1 til +1 og skår 3 på ICU Mobility Scale -> Mobiliseringsnivå 3: Sitter på sengekant med noe kontroll på overkroppen, med eller uten assistanse.

  • RASS 0 og +1 og skår 4 og 5 på ICU Mobility Scale -> Mobiliseringsnivå 4: Holder seg oppreist med vekt på bena, med eller uten assistanse. Kan bruke hjelpemidler for å stå. I stand til forflytning fra stående stilling til stol ved å ta et skritt eller slepe/dra føttene til stolen.

  • RASS 0 og +1 og skår 6 til 10 på ICU Mobility Scale -> Mobiliseringsnivå 5: Går på stedet, går med assistanse eller går selv med eller uten bruk av hjelpemidler.

Planlegging og forberedelser

Planlegging og forberedelser til tidlig mobilisering av voksne intensivpasienter innebærer å sikre tilstrekkelig bemanning og at nødvendig forflytningsutstyr er tilgjengelig og klart til bruk. Ved aktiv mobilisering opp til sengekant eller ut av seng bør det være minst to kvalifisert helsepersonell (1).

Pasienten bør få hvile 20 minutter før mobilisering for å unngå fatigue (3). Videre forberedelser er pasientinformasjon og smertevurdering. Utstyr som endotrakealtube, arteriekran, dren og kateter sikres, og slanger og ledninger kontrolleres om de er lange nok (1, 4).

På mekanisk ventilerte pasienter vurderes respiratorinnstillingene før og under tidlig mobilisering. Forskningslitteraturen har foreløpig ikke kommet frem til hvilke respiratorinnstillinger som er mest hensiktsmessige under tidlig mobilisering, men beskriver klinisk praksis der man ved behov blant annet øker trykkstøtten eller FiO2 ved aktiv mobilisering til sengekant eller ut av seng (3, 11).

Gjennomføring

Gjennomføring av tidlig mobilisering vil variere ut fra pasientgruppe, pasientens forutsetninger og den enkelte intensivavdelings ressurser og utstyr. Prinsippene kan i stor grad overføres til forskjellige avdelinger og pasientgrupper, men individuelle hensyn og vurderinger må tas (1, 3, 5, 6).

Alle pasienter skal ha stillingsendring/snuing hver andre time (1, 4, 5, 12). Det er et mål å få pasienten delaktig i øvelsene så tidlig som mulig i intensivforløpet med progresjon fra passive øvelser, via aktive assisterte øvelser til at pasienten utfører øvelsene selvstendig eventuelt med veiledning (1, 3, 5, 6). Det må utøves forsiktighet når det gjelder passive øvelser for å ikke skade ledd og bløtvev. Utrent personell må få opplæring i dette av fysioterapeut (3).

Fagprosedyren har 5 mobiliseringsnivåer, fra nivå 1 til 5. Under hvert nivå er det tiltak og øvelser man kan velge mellom ut ifra hva som er mest hensiktsmessig med tanke på pasientens tilstand, preferanse, dagsplan og ressurser tilgjengelig. Det vil si at pasienten hver dag- og kveldsvakt blir vurdert for tidlig mobilisering og noen av tiltakene under det aktuelle mobiliseringsnivået blir gjennomført.

Mobiliseringsnivå 1

  • Sitte i seng minst 20 minutter inntil x 3 daglig (12)
  • Passive øvelser i seng x 2-3 daglig (1, 6), 5 repetisjoner for hvert ledd i over- og underekstremiteter 1 sett (6)
  • Passiv sykling i seng 20 minutter x 1 daglig (1, 5, 6)

Når pasienten er vekkbar og samarbeider noe (RASS -2 til +1) og med assistanse er i stand til å delta i øvelser, kan pasienten mobiliseres på nivå 2 (6).

Mobiliseringsnivå 2

  • Sittende stilling minst 20 minutter inntil x 3 daglig (12)
  • Aktive assisterte øvelser i seng x 1-2 daglig (1, 6), 8-10 repetisjoner 1-3 sett (6)
  • Passiv forflytning til spesialstol (f.eks. komfortrullestol eller Sara® Combilizer) x 2 daglig (1, 3)
  • Passiv forflytning til vertikal stilling (vippebord/ståbord, f.eks. Sara® Combilizer) (1)
  • Assistert sykkel i seng inntil 20 minutter x 1 daglig (1, 5, 6)

Når pasienten er våken, samarbeider (RASS -1 til +1) og kan bevege armen mot tyngdekraften, kan pasienten mobiliseres på nivå 3 (3, 12).

Mobiliseringsnivå 3

  • Sittende stilling minst 20 minutter inntil x 3 (12)
  • Aktive øvelser med eller uten motstand x 1-2 daglig, 8-10 repetisjoner 1-3 sett (6)
  • Passiv forflytning til spesialstol (f.eks. komfortrullestol eller Sara® Combilizer) x 2 daglig (1, 3)
  • Sitte på sengekant, med eller uten assistanse, x 2 daglig (1, 6)
  • Aktiv sykkel i seng; start med mindre bolker på 10 minutter x 2 opptil 20 minutter (1, 5, 6)

Når pasienten er våken, samarbeider (RASS 0/+1), kan sitte på sengekant og holde hode og overkropp selv, samt bevege beinet mot tyngdekraften, kan pasienten mobiliseres på nivå 4 (3, 12).

Mobiliseringsnivå 4

  • Sittende stilling minst 20 minutter inntil x 3 (12)
  • Aktive øvelser med motstand x 1-2 daglig, 8-10 repetisjoner 3 sett (6)
  • Aktiv sykkel i seng 20 minutter x 1 (1, 5, 6)
  • Sitte på sengekant x 2 daglig (1, 6)
  • Reise seg fra sengen, med eller uten støtte, flere repetisjoner (1, 5)
  • Stå med eller uten støtte (5, 6)
  • Assistert forflytning til stol (6)

Når pasienten er våken, samarbeider (RASS 0/+1), reiser seg til stående og kan stå lenger enn 10 sekunder kan pasienten mobiliseres på nivå 5 (3).

Mobiliseringsnivå 5

  • Sittende stilling minst 20 minutter inntil x 3 (12)
  • Aktive øvelser med motstand x 1-2 daglig, 8-10 repetisjoner 3 sett (6)
  • Aktiv sykkel i seng 20 minutter x 1 (1, 5, 6)
  • Sitte på sengekant x 2 daglig (1, 6)
  • Aktiv forflytning fra seng til stol (6)
  • Gå-trening med eller uten støtte og med eller uten hjelpemidler x 2 daglig (1, 12)

Monitorering

Intensivpasienters tilstand kan endre seg raskt. Alle pasienter skal monitoreres under mobilisering og det skal kontinuerlig vurderes om pasienten kan gjennomføre mobiliseringen eller om man må avbryte (1, 4, 5, 6, 7), se tabell 3.

Parametere som observeres med tanke på eventuelle endringer i pasientens tilstand er: Pasientens respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, hjerterytme og blodtrykk, samt kliniske tegn som pasientens bevissthetsnivå, ansiktsuttrykk, hudfarge, svette, smerter og tegn på fatigue (1, 6, 7).

Hos mekanisk ventilerte pasienter overvåkes avleste respiratorverdier som tidalvolum, inspirasjonstrykk, respirasjonsfrekvens, minuttvolum, endetidal karbondioksid og eventuell asynkroni (1, 11).

Tabell 3
Avbryting av mobilisering
Det er anbefalt at mobiliseringen avbrytes om det oppstår forandring i følgende parametere:
  • SaO2 < 88% (1)
  • Pulsøkning med > 20 % eller puls < 40 eller > 130/min (1)
  • Nyoppstått arytmi (1)
  • Systolisk blodtrykk > 180 mmHg eller MAP < 65 mmHg eller > 110 mmHg (1)
  • Stort ubehag eller klinisk forverring hos pasienten (3, 6)

Definisjoner

Mobilisering blir her definert som «intervensjoner som involverer pasienten og som introduserer eller assisterer passive eller aktive bevegelsesøvelser med den hensikt å bedre eller opprettholde pasientens fysiske funksjon» (1).

Tidlig mobilisering defineres som mobilisering igangsatt innen 72 timer etter innleggelse på intensivavdeling. Denne tidsavgrensningen er satt på bakgrunn av at bare studier som startet tidlig mobilisering innen 72 timer klarte å vise til bedre pasientutfall (1, 2).

Referanser

  1. Bein T, Bischoff M, Bruckner U, Gebhardt K, Henzler D, Hermes C, et al. S2e guideline: positioning and early mobilisation in prophylaxis or therapy of pulmonary disorders : Revision 2015: S2e guideline of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI). Anaesthesist. 2015;64 Suppl 1:1-26.
  2. Fuest K, Schaller SJ. Recent evidence on early mobilization in critical-Ill patients. Current Opinion in Anaesthesiology: April 2018 - Volume 31 - Issue 2 - p 144-150.
  3. Konsensusbasert referanse. Konsensus i denne forbindelse inkluderer forfattere, ekspertgruppe og høringsinstanser for fagprosedyren.
  4. Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, Tipping CJ, Harrold M, Baldwin CE, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care. 2014;18(6):658.
  5. Dammeyer J, Dickinson S, Packard D, Baldwin N, Ricklemann C. Building a protocol to guide mobility in the ICU. Critical Care Nursing Quarterly. 2013;36(1):37-49.
  6. Sommers J, Engelbert RH, Dettling-Ihnenfeldt D, Gosselink R, Spronk PE, Nollet F, et al. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven, practical statement and rehabilitation recommendations. Clinical Rehabilitation. 2015;29(11):1051-63.
  7. Conceicao TMAd, Gonzales AI, Figueiredo FCXSd, Vieira DSR, Bundchen DC. Safety criteria to start early mobilization in intensive care units. Systematic review. Criterios de seguranca para iniciar a mobilizacao precoce em unidades de terapia intensiva Revisao sistematica. 2017;29(4):509-19.
  8. Sessler et al, AJRCCM 2002; 166:1338-1344. The Richmond Agitation and Sedation Scale: The RASS. Norsk oversettelse godkjent av Curtis Sessler november 2008 / Hilde Wøien, Hanne Alfheim, Anne Kathrine Langerud og Audun Stubhaug, Anestesi- og Intensivklinikken Rikshospitalet HF.
  9. Hodgson C et al (2013) Feasibility and inter-rater reliability of the ICU Mobility Scale, Heart & Lung 43 19e24.
  10. Storsveen A-M, Berntzen H, Wøien H, (2020) »ICU mobility scale» - norsk versjon: et nyttig verktøy for å vurdere og dokumentere mobiliseringsnivået hos intensivpasienter Inspira 2-2020 27.
  11. Gonzalez-Seguel F, Camus-Molina A, Jasmen Sepulveda A, Perez Araos R, Molina Blamey J, Graf Santos J. Settings and monitoring of mechanical ventilation during physical therapy in adult critically ill patients: protocol for a scoping review. BMJ Open. 2019; 9(8): e030692.
  12. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Clinical Trial Crit Care Med 2008 Aug;36(8):2238-43.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Stavanger Universitetssykehus

Godkjent av:Wendy Tønnessen, avdelingssjef.

Forfatter(e):
Iris Blanche Galapate-Edvardsen - Lise Elsby - Kristian Strand - Unni Syre - Marit Aareskjold.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(/fagprosedyrer/ferdige/tidlig-mobilisering-av-voksne-intensivpasienter)