Tunnelerte spinal (intratekal)- og epiduralkateter til smertebehandling hos palliative pasienter

Utgitt av:
Haraldsplass Diakonale Sykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger og sykepleiere som håndterer pasienter med tunnelerte spinal- og epiduralkateter til smertebehandling hos voksne palliative pasienter.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne palliative pasienter

Hensikt og omfang

Bakgrunn og omfang

Prosedyren omhandler tunnelerte spinal (intratekal)- og epiduralkatetre benyttet til smertebehandling hos palliative pasienter. Observasjoner og håndtering av spinal- og epiduralkateter er i stor grad like og beskrives derfor i samme prosedyre.

Felles for smertebehandling via spinal- og epiduralkateter er at lokalanestestetikum og opioider (vanligvis i blanding) eller andre medikamenter infunderes via et kateter nært inn mot ryggmargen. Ved bruk av epiduralanalgesi tilføres legemidlene i epiduralrommet, mens man ved spinalanalgesi også perforerer dura mater slik at legemidlene tilføres i spinalvæsken (intratekalt). Smertelindring via spinal- og epiduralkatetre kan gi analgesi i et område som strekker seg over noen få dermatomer/nerverøtter fra kateterposisjon. Kateteret tunneleres under huden enten langs ryggen, eller ut i flanken og fram på abdomen (1). Kateteret kan festes med suturer ved utløp. Til kateteret kobles et filter og infusjonssett, og det gis kontinuerlig infusjon av medikament via en programmerbar pumpe.

Definisjoner

  • Analgesi: smertefrihet (2)
  • Innstikksted: der kateteret legges inn i spinal- eller epiduralrommet
  • Utstikksted: der kateteret kommer ut gjennom huden
  • Tunneleringskanal: den subkutane kanalen som kateteret er tunnelert gjennom fra innstikksted til utstikksted
  • Konnektor: kateterkobling (koblingen rundt kateterets ende som festes til filteret)  

Fremgangsmåte

Viktige generelle momenter

  • Innlegg av kateter må utføres som en strikt steril prosedyre.
  • All håndtering av spinal- og epiduralkateter skal utføres av kompetent helsepersonell som har fått opplæring (3-6).
  • Legemidler må være uten konserveringsmiddel (3).
  • Ren alkohol eller aceton må ikke benyttes som desinfeksjonsmidler (3).
  • Desinfeksjonsmidler som inneholder alkohol må tørke før bruk (3).
  • Aseptisk teknikk med munnbind og sterile hansker skal benyttes ved all håndtering og administrering av spinal- og epiduralkatetre (3, 5).
  • Alt utstyr som benyttes skal være kompatibelt med spinal og epidural bruk og være hensiktsmessig merket og datert ved skifte (3, 5-7).
  • Kontinuerlig infusjon administreres ved hjelp av en elektronisk pumpe (3) som er godkjent for infusjon av medikamenter spinalt og epiduralt.
  • Lavmolekylært heparin (dalteparin (Fragmin «Pfizer») opp til 5000 IE, enoksaparin (Klexane «Sanofi-aventis») opp til 40 mg): seponeres minimum 10 timer før innleggelse/fjerning. Re-oppstart: minimum 6 timer etter innleggelse/fjerning ved ukomplisert prosedyre (8). Ved mer omfattende antikoagulasjon og/eller komplisert prosedyre gjelder andre retningslinjer og intervaller, se nordiske retningslinjer (8).
  • Spinal/epidural analgesi oppnås best med en blanding av lokalanestetikum, vanligvis bupivacain og et opioid. Lokalanestetikum blokkerer nervefibre konsentrasjonsavhengig. Først blokkeres sympatiske fibre. Dette kan gi smertelindring og samtidig føre til blodtrykksfall. Blokade av sensoriske fibre gir analgesi og kan gi nummenhet, sensorisk utfall. Blokade av motoriske nervefibre kan resultere i (uønskede) lammelser.
  • Ved spinal teknikk benyttes ca. 1/10 av den epidurale dosen av lokalanestesi og et opioid (1).
  • Pasienter som får spinal- eller epiduralkateter står ofte på høye doser systemiske opioider før behandlingen med kateter startes. For å unngå overdosering av systemiske opioider bør man vurdere nedtrapping av disse. For å unngå abstinens er det svært viktig at systemiske opioider ikke brå-seponeres selv om pasienten er blitt smertefri (1).
  • Særegen bivirkning ved epidural smertebehandling: Plutselig overdosering med uttalt sensorisk og motorisk blokade fordi kateteret har migrert fra epiduralrommet til spinalrommet (intratekalt) (1).

Observasjoner av komplikasjoner og bivirkninger

Etter innleggelse av spinal- eller epiduralkateter og oppstart av infusjonen skal pasienten observeres av sykepleier med kompetanse i spinal/epidural smertebehandling (3, 4). Observasjoner skal dokumenteres på eget skjema (PDF, 483 KB).

Økende ryggsmerter, lammelser (motorisk blokade) og infeksjonstegn kan være symptomer på hematom og infeksjon. Dette kan kreve øyeblikkelig hjelp tiltak og skal umiddelbart rapporteres til ansvarlig lege.

Overvåkning etter innleggelse

De første 4 timer og inntil pasienten er stabil skal det være beredskap for respirasjon- og sirkulasjonskollaps. Pasienten må ha intravenøs tilgang.
 
Pasienten skal overvåkes for (3, 5, 6, 9):

  • vitale tegn (puls, blodtrykk, respirasjon)
  • sedasjon
  • motorisk- og sensorisk blokade
  • urinretensjon
  • smerter

Endringer skal rapporteres til ansvarlig anestesilege.

Observasjoner i stabil fase

I stabil fase skal følgende observasjoner rutinemessig (3, 5, 6):

  • vitale tegn (puls, blodtrykk, respirasjon)
  • sedasjon
  • endret sensibilitet, motorisk funksjon (lammelser)
  • ryggsmerter
  • hodepine
  • innstikksted/utstikksted/tunneleringskanal: infeksjonstegn (ømhet, hevelse, rødme, puss), blødning, lekkasje
  • urinretensjon
  • smerter
  • kvalme/brekning
  • kløe

Observasjonene dokumenteres på eget skjema (PDF, 483 KB). Skjemaet gir detaljert informasjon om observasjonene og anbefalte tiltak.
 
Kontroller også pumpens innstillinger.

Observasjoner etter seponering

Det kan oppstå komplikasjoner også etter at spinal- eller epiduralkateter er seponert. Observasjoner skal derfor gjennomføres de første 24 timene etter seponering (6, 10). Vær særlig oppmerksom på:

  • lammelser
  • ryggsmerter, eventuelt med utstråling

Endringer og komplikasjoner rapporteres til ansvarlig lege. Pasienten informeres og bes om å rapportere til ansvarlig helsepersonell ved symptomer på komplikasjoner.

Stell og bruk av spinal- og epiduralkateter

Generelt

  • Håndhygiene (11)
  • Aseptisk teknikk som også inkluderer munnbind skal benyttes (3, 7, 11-13) ved all til- og fra kobling inkludert bytting av medikamentblanding og/eller infusjonssett når filter ikke skal skiftes.
  • Klorhexidinsprit 5 mg/ml benyttes som desinfeksjonsmiddel. Desinfeksjonsmiddelet må lufttørke (3, 11).
  • Transparent bandasje benyttes for å dekke til innstikk- og utstikksted (11, 14).
  • Bandasje skiftes hver 7. dag, oftere ved synlig fuktighet og/eller forurensning, eller løsnet bandasje (11).
  • Sutur ved innstikksted og eventuelle hjelpesnitt fjernes etter 10 dager. Eventuell sutur ved utstikksted skal stå permanent, fjernes kun ved tegn til infeksjon. Bør da erstattes med ny *.
  • Bandasje over innstikksted kan fjernes samtidig med suturen.
  • Det benyttes ett filter, (Perifix® eller Portex®) epiduralfilter 0,2 µm, som skiftes hver 14. dag (15-17)*.
  • Unngå flere åpninger av infusjonslinjen enn nødvendig (15-17)*. Skifte av filter og forlengelsesslange skal tilpasses skifte av medikamentblanding og infusjonssett. Tas også i betraktning ved utilsiktet frakobling.
  • Holdbarhet for medikamentblanding og infusjonssett – etter gjeldende retningslinjer.

Stell av innstikk- og utstikksted

Utstyr
  • Sterilt skiftesett
  • Steril duk
  • Klorhexidinsprit 5 mg/ml
  • Sterile hansker
  • Munnbind
  • Transparent bandasje 10 x 12 cm (utstikksted)
  • Transparent bandasje 6 x 7 cm (innstikksted)
  • Bandasje/tape til fiksering av kateteret
Gjennomføring

Bruk av assistent gjør det enklere å gjennomføre prosedyren sterilt.

  • Inspiser innstikk-/utstikksted og tunneleringskanal.
  • Fjern gammel bandasje:
    • Holder en finger over kateteret på utsiden av bandasjen, slik at du fikserer kateteret på utstikkstedet. Trekk vannrett i kantene på bandasjen, da «slipper» den lettere.
    • Ta på en steril hanske og fikser kateteret under bandasjen ved å holde en steril finger over kateteret.
    • Fjern deretter bandasjen med den usterile hånden, ved å løsne den mot utstikkstedet til kateteret.
  • Desinfiser utstikksted og den delen av kateteret som skal ligge under bandasjen med Klorhexidinsprit 5mg/ml minst x 2. Lufttørk.
  • Legg kateteret i en slynge hvis mulig og legg på ny transparent bandasje.
  • Fikser kateteret opp til filteret slik at det unngås drag eller at kateteret kan hekte seg fast.

Skifte av filter hver 14. dag

Utstyr
  • Sterilt skiftesett
  • Steril duk Filter (Perifix® eller Portex®) epiduralfilter 0,2 µm
  • Fikseringsplate tilpasset filteret (for eksempel Perifix ® PinPad)
  • Klorhexidinsprit 5 mg/ml
  • Sterile hansker
  • Munnbind
  • Kompresser 10 x 10 cm (2- 3 pakker à 2 stk)
  • Medikamentblanding
  • Infusjonssett
  • Bandasje/tape til fiksering av kateteret  
 Gjennomføring

Bruk av assistent gjør det enklere å gjennomføre prosedyren sterilt.

  • Stopp pumpen, steng infusjonslinjen og koble utstyret fra pumpen.
  • Koble ny infusjon til pumpen med ren teknikk, vær nøye på å holde koblinger sterile.
  • Tilbakestill innstillinger på pumpen, se bruksanvisning.
  • Dekk opp sterilt.
  • Desinfiser filter, konnektor og kobling mellom disse med Klorhexidinsprit 5 mg/ml minst x 2.
  • Legg filter med konnektor på tørr steril kompress. Lufttørkes.
  • Desinfiser hender og ta på sterile hansker. Assistent benyttes heretter til rene oppgaver.
  • Koble infusjonssett med nytt filter.
  • Fyll infusjonssett og filter med medikamentblanding.
  • Skru av gammelt filter (hold konnektor og gammelt filter med hver sin sterile kompress ved frakobling for å unngå å kontaminere de sterile hanskene).
  • Koble til infusjonen og start pumpe.
  • Fest filteret slik at det ikke utsettes for drag og er til minst mulig ubehag for pasient.
  • Benytt eventuelt en fikseringsplate som er tilpasset filteret (for eksempel Perifix® PinPad). 

Utilsiktet frakobling

Kateter og filter skal være godt fiksert. En sjelden gang skjer det allikevel utilsiktet frakobling. Ansvarlig lege skal varsles ved utilsiktet frakobling.

Ved noen forutsetninger kan det være forsvarlig å re-koble: Dersom frakoblingen observeres umiddelbart. Dersom frakoblingen ikke er direkte observert, men væskesøylen har beveget seg mindre enn 2 cm fra enden og man kan anta at det er kortere enn to timer siden frakoblingen skjedde (18-20)*. Det er ansvarlig lege som vurderer eventuelt seponering av kateteret. Ved seponering må man være oppmerksom på om pasienten bruker lavmolekylært heparin, se kapittel Viktige generelle momenter.

Dersom det er kort tid til neste skifte av infusjonslinjen skal det ved re-kobling vurderes om hele infusjonslinjen skal skiftes samtidig for å unngå flere åpninger av infusjonslinjen enn nødvendig.

Utstyr

  • Steril duk
  • Sterilt skiftesett
  • Sterile hansker
  • Munnbind
  • Filter (Perifix® eller Portex®) epiduralfilter 0,2 µm
  • Konnektor
  • Klorhexidinsprit 5 mg/ml
  • Sterile kompresser 10 x 10 cm, 2 stk
  • Steril skalpell eller steril saks
  • Bandasje/tape til fiksering av kateteret

Gjennomføring

(gitt forutsetningene over):

Bruk av assistent gjør det enklere å gjennomføre prosedyren sterilt

  • Dekk opp sterilt.
  • Vask de ytterste 30 cm av kateteret med Klorhexidinsprit 5 mg/ml minst x 2, lufttørke. Legges deretter på steril duk.
  • Desinfiser det gamle filteret med Klorhexidinsprit 5 mg/ml minst x 2.
  • Legg filteret på tørr steril kompress, lufttørkes.
  • Desinfiser hender og ta på sterile hansker. Assistent benyttes heretter til usterile oppgaver.
  • Kutt av minst 10 cm fra enden av kateteret (dersom væskesøylen har beveget seg må en kutte minst 10 cm innenfor væskesøylen) med skalpell (pass på at du kutter på en steril duk som ligger på hardt underlag) eller steril saks.
  • Sett på ny konnektor.
  • Skru gammelt filter fra infusjonssettet (hold gammelt filter og infusjonssettet med sterile kompresser for å unngå å kontaminere de sterile hanskene).
  • Koble nytt filter til infusjonssettet.
  • Fyll filter med medikamentblandingen.
  • Koble infusjonen (med nytt filter) til den nye konnektoren og start pumpen (den lille luften som kan sees i kateteret etter re-oppstart av infusjonen kommer fra konnektoren og er ufarlig).
  • Fest filteret slik at det ikke utsettes for drag og er til minst mulig ubehag for pasient.
  • Sjekk at kateteret er forsvarlig fiksert.

Planlegging av utreise

En helhetlig plan er nødvendig ved utreise:

  • Helsepersonell i primærhelsetjenesten skal ha tilstrekkelig kompetanse og ha mottatt nødvendig opplæring (3-5).
  • Prosedyrer for spinal/epidural smertebehandling må være tilgjengelig (3).
  • Medikamentblandinger og alt nødvendig utstyr må være bestilt og på plass før utskriving, samt klare avtaler om levering (3).
  • Klare retningslinjer og avtaler for hvem som har ansvar hvis det oppstår komplikasjoner, behov for endringer eller andre spørsmål etter utskriving. Nødvendig kontaktinformasjon 24/7 (3).
  • Pasientens smerter må være stabilisert før utreise (3).
  • Palliative pasienter med spinal- eller epidural smertebehandling skal følges opp av et palliativt senter*.
  • Pasient og pårørende må få nødvendig informasjon om smertebehandlingen, bivirkninger og komplikasjoner (også etter at kateteret er fjernet), samt når og hvem man skal kontakte hvis problemer oppstår (3, 5, 12).

Referanser

  1. Kaasa S, Loge JH, red. Palliasjon: nordisk lærebok. 3 ed. Oslo: Gyldendal Akademiske; 2016. 832 s.
  2. Opdahl H. Analgesi. I: Store medisinske leksikon. 2016 oktober [hentet 18. januar 2017].
  3. Myers J, Chan V, Jarvis V, Walker-Dilks C; Palliative Care Clinical Program. Intraspinal techniques for management in cancer patients. Toronto (ON): Cancer Care Ontario; 2009 mai 5. Program in Evidencebased Care Evidence-based Series No.: 18-1.
  4. Helsepersonelloven. 1999. Lov om helsepersonell m.v. av 1999-07-02 nr 64.
  5. Camp-Sorrell D, red. Access Device Guidelines: Recommendations for Nursing Practice and Education. 3. utg. Pittsburg: Oncology Nursing Society; 2010.
  6. Chumbley G, Thomas S. Care of the patient receiving epidural analgesia. Nursing standard. 2010;25(9):35-40.
  7. Cook TM. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists: Executive Summary. London: Royal College of Anaesthetists; 2009.
  8. Breivik H, Bang U, Jalonen J, Vigfusson G, Alahuhta S, Lagerkranser M. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2010;54(1):16-41.
  9. Hester J, Sykes N, Peat S, red. Interventional pain control in cancer pain management. New York: Oxford University Press; 2012.
  10. Støen R, Breivik H, Grimstad J, Sellevold OFM, Stenseth R. Sentrale blokader til pasienter med økt blødningsrisiko: Retningslinjer fra Norsk anestesiologisk forening. 2007.
  11. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. CDC: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Center for Disease Control and Prevention.
  12. Grewal S, Hocking G, Wildsmith JA. Epidural abscesses. British journal of anaesthesia. 2006;96(3):292302.
  13. Breivik H, Norum H. Risks of serious complications after neuraxial blocks: apparent decrease due to guidelines for safe practice? Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2013;57(5):541-4.
  14. Baker L, Lee M, Regnard C, Crack L, Callin S. Evolving spinal analgesia practice in palliative care. Palliative medicine. 2004;18(6):507-15.
  15. De Cicco M, Matovic M, Castellani GT, Basaglia G, Santini G, Del Pup C, et al. Time-dependent efficacy of bacterial filters and infection risk in long-term epidural catheterization. Anesthesiology. 1995;82(3):765-71.
  16. Nitescu P, Hultman E, Appelgren L, Linder LE, Curelaru I. Bacteriology, drug stability and exchange of percutaneous delivery systems and antibacterial filters in long-term intrathecal infusion of opioid drugs and bupivacaine in "refractory" pain. The Clinical journal of pain. 1992;8(4):324-37.
  17. Cousins K, Duggan G, Panizza N, Tinnelly K, Vojkovic S, White K. Intrathecal catheters: developing consistency in filter use and dressings in Perth, Australia. International journal of palliative nursing. 2003;9(7):308-14.
  18. Langevin PB, Gravenstein N, Langevin SO, Gulig PA. Epidural catheter reconnection. Safe and unsafe practice. Anesthesiology. 1996;85(4):883-8.
  19. Scholle D, Kipp F, Reich A, Freise H. Influence of protective measures after epidural catheter disconnection on catheter lumen colonization: an in vitro study. The Journal of hospital infection. 2014;86(2):133-7.
  20. Sørensen K, Niemi G, Berg M, Haraldstad AM, Solberg VIH, Nordbø A, et al. Epiduralanalgesi ved postoperativ/akutt smertebehandling. Oslo: Oslo universitetsykehus; 2016; [hentet 18. januar 2017].
  21. Eldor J. Local anaesthetic antibacterial activity. Anaesthesia. 2003;58(9):926-8.

* konsensus
Anbefalinger merket med * er konsensus i arbeidsgruppen på områder der vi ikke har funnet evidens. For noen anbefalinger er referansene merket med *. Det innebærer at arbeidsgruppen har diskutert den refererte evidensen og kommet til en konsensus om anbefalingen.  For vurderinger ad filterskift og håndtering av utilsiktet frakobling, se detaljer i vedleggene Skifte av filter (PDF, 181 KB) og Utilsiktet frakobling (PDF, 173 KB).

Utarbeidelse

Utgitt av:
Haraldsplass Diakonale Sykehus

Godkjent av:Petter Thornam, fagdirektør.

Forfatter(e):
Kjersti Solvåg, kreftsykepleier - Jan Henrik Rosland, seksjonsoverlege - Sebastian von Hofacker, overlege - Anne Watne Størkson, kreftsykepleier/fagutviklingssykepleie (Haukeland universitetssykehus) - Olav Hevrøy, overlege (Haukeland universitetssykehus) - Sari Ormstrand, bibliotekar (Folkehelseinstuttet) - Irene Hunskår, bibliotekar (VID vitenskapelige høgskole).

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/tunnelerte-spinal-og-epiduralkateter)