Paracetamol - behandlingsanbefaling ved forgiftning. Kort oversikt.

Toksisitet

Alle eksponeringer over toksisk dose skal til sykehus.

Toksiske doser, premature og spedbarn inntil 3 måneder

Premature spesielt, men også spedbarn inntil 3 måneder, er trolig risikogruppe. Kontakt Giftinformasjonen.

Toksiske doser, barn 3 måneder-6 år

Hvis inntaket strekker seg over 0-24 timer (inntil ett døgn): 170 mg/kg.
Hvis inntaket strekker seg over 24-48 timer (1-2 døgn): 150 mg/kg per døgn.
Hvis inntaket strekker seg over mer enn 48 timer (> 2 døgn): 100 mg/kg per døgn.

Toksiske doser, voksne og barn > 6 år

Hvis inntaket strekker seg over 0- 24 timer (inntil ett døgn): 150 mg/kg eller mer, men en dose på 12 gram regnes alltid som potensielt toksisk.
Hvis inntaket strekker seg over 24-48 timer (1-2 døgn): 130 mg/kg eller mer per døgn, men en dose på 10 gram per døgn regnes alltid som potensielt toksisk.
Hvis inntaket strekker seg over mer enn 48 timer (>2 døgn): 100 mg/kg eller mer per døgn, men doser på 7,5 gram per døgn regnes alltid som potensielt toksisk.

Risikofaktorer

Den viktigste risikofaktoren er overdosering over tid (for eksempel flere påfølgende dager). Avklar alltid om det er ett enkeltinntak eller gjentatte inntak. Terapeutisk bruk av paracetamol i dagene før en eventuell overdose er også relevant. Dette skal normalt inkluderes når toksisk dose beregnes.

Andre faktorer som kan gi økt risiko for leverskade (omdiskutert hvor stor betydning hver enkelt har):

• Enzyminduserende legemidler (CYP 2E1) i terapeutisk bruk (isoniazid, karbamazepin, fenytoin og barbiturater).
• Lavt nivå/nydannelse av glutation, for eksempel hos personer med spiseforstyrrelser, underernæring, cystisk fibrose eller HIV-infeksjon.
• Personer med betydelig nedsatt allmenntilstand og lavt næringsinntak som har brukt paracetamol terapeutisk over flere dager, for eksempel febrile småbarn.
• Faste eller kraftig gastroenteritt, forslagsvis ved varighet > 24 timer.
• Premature og spedbarn < 3 måneder.
• Alvorlig leversykdom, for eksempel hepatitt.
• Kronisk høyt alkoholforbruk kan øke risikoen, og vil teoretisk indusere CYP 2E1. Alkoholinntak samtidig med det akutte paracetamolinntaket øker derimot ikke risikoen (konkurrerende hemming av CYP 2E1).
• Kasus indikerer at muskeldystrofi (Ducenne) kan gi økt risiko.

Symptomer og kliniske tegn

• 0-24 timer etter inntak: Ingen eller uspesifikke symptomer og tegn, som kvalme, brekninger, blekhet og eventuelt letargi.
• Leverskade utvikles vanligvis innen 1,5 døgn etter inntak.
• Begynnende tegn til leverskade er økende smerter i øvre, høyre del av abdomen, økning i ASAT/ALAT og deretter stigende INR og bilirubin.
• Langsom stigning i bilirubin er typisk. Ved paracetamolindusert leverskade følger stigningen i bilirubin og INR (en moderat) stigning i transaminasene, og dette kan være nyttig differensialdiagnostisk ved leverskade av ukjent årsak.
• Maksimal levertoksisitet sees vanligvis 3-4 døgn etter inntak, og tilstanden kan gi fulminant leverkoma, koagulasjonsforstyrrelser, hypoglykemi og bevissthetspåvirkning.
• Akutt nyresvikt kan forekomme.
• Fatale utfall forekommer oftest fra dag 3-5 og utover.
• Stigende INR etter dag 3 indikerer dårlig prognose.
• Regenerering av leverfunksjonen og komplett rekonvalesens/bedring hvis pasienten overlever den initiale skaden. Leverparametere normaliseres vanligvis innen 5-7 dager, eventuelt etter lengre tid ved alvorlig forgiftning.

Lett INR-stigning kan sees tidlig i forløpet (10-30 timer) hos opptil 50 prosent av pasientene som ikke utvikler noen form for leverskade. INR-stigningen er vanligvis opp til 1,5 samtidig som ASAT og ALAT er normale. Årsaken er trolig påvirkning av acetylcysteinbehandlingen og/eller paracetamol i seg selv. En slik isolert INR-stigning trenger ikke å kontrolleres ytterligere.

Måling av s-paracetamol

Måling av s-paracetamol er først og fremst nyttig etter akutte enkeltinntak. Lav s-paracetamol etter gjentatte inntak utelukker ikke alvorlig forgiftning. Ta s-paracetamol 4 timer etter inntak, eller så snart som mulig etter dette. Prøver tatt < 4 timer etter inntak gir ikke representative konsentrasjoner for å forutsi toksisitet, fordi serumkonsentrasjonen fortsatt kan stige. Gjentatt prøvetaking er aktuelt ved mistanke om fortsatt absorpsjon, for eksempel ved inntak av andre legemidler som hemmer motiliteten, for eksempel kodein.

Overvåkning og behandling

1. Dekontaminering

• Ventrikkelskylling er sjelden indisert.
  • For akutte inntak på inntil ca. 30 g er ventrikkelskylling i hovedsak ikke indisert.
  • Ventrikkelskylling vurderes fra ca. 500 mg/kg paracetamol, dvs. 30 g for en person som veier 60 kg, der inntak/siste inntak har skjedd innenfor de siste få timer.
• Vurder kull inntil 4 timer etter akutte inntak av doser på 20 g paracetamol eller mer. Indikasjonen for kull må vurderes opp mot aspirasjonsrisiko. Kull kan gis peroralt hos samarbeidende pasienter.

2. Overvåkning

• Mål s-paracetamol. Følg lever- og nyreparametre (ASAT, ALAT, bilirubin, INR, kreatinin) og elektrolytter. Ved leverpåvirkning måles i tillegg glukose, syre/base-status, laktat og albumin.
• Ved ukompliserte forløp der acetylcysteinbehandling er startet innen 8 timer etter et akutt inntak: Tilstrekkelig med lever- og nyreprøver ved innkomst og etter avsluttet acetylcysteinbehandling (før utskrivning).
• Ved mer kompliserte forløp, for eksempel subakutt forgiftning, forventet leverskade, etablert klinikk eller utslag på leverprøver: Lever- og nyreprøver ved innkomst og ca. hver 12. time. INR er viktigste parameter å følge sent i forløpet.
• Ved mer kompliserte forløp, for eksepmel subakutt forgiftning eller behandlingsstart > 8 t etter akutt inntak: Se gjerne "Paracetamol – behandlingsanbefaling ved forgiftning. Utfyllende informasjon".

3. Acetylcystein

Vurder indikasjon for acetylcystein basert på faktorer som anamnese (dose, tidsperspektiv og om det er akutt eller subakutt eksponering), plottet verdi av s-paracetamol i nomogrammet (se figur) og eventuelle leverprøver. N-acetylcystein har like god effekt uansett når man starter med behandlingen i løpet av de første 8 timene etter paracetamolinntaket. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.

3.1 Nomogram – paracetamol

Nomogrammet skal kun brukes etter sikre akutte enkeltinntak der man kjenner tidspunktet for inntak. S-paracetamol må være tatt minst 4 timer etter inntaket for å unngå å måle paracetamol i absorbsjonsfasen. Ved verdier under behandlingslinjen er acetylcystein normalt ikke indisert. Terapeutisk konsentrasjon av paracetamol er 30-130 µmol/l.

3.2 Dosering av acetylcystein

• Mucomyst ”Meda” inhalasjonsvæske 200 mg/ml administreres intravenøst.
• Under beskrives ny anbefalt dosering av acetylcystein (første og andre dose i det tidligere doseringsregimet er slått sammen fra februar 2021).
• Tidligere doseringsregime (3 infusjoner og samme totaldose) gir likeverdig leverbeskyttelse og kan fortsatt følges.
• Acetylcystein kan gis peroralt, noe som sjelden er aktuelt og har vond smak. Ved behov for peroral dosering, kontakt Giftinformasjonen.

Voksne og barn > 12 år

• 1. infusjon: 200 mg/kg i 500 ml glukose 5% eller NaCl 0,9% i løpet av 4 timer
• 2. infusjon: 100 mg/kg i 1000 ml glukose 5% eller NaCl 0,9% i løpet av de neste 16 timene
• Beregn acetylcysteindosen per kg kroppsvekt opp til 100 kg. Ved kroppsvekt over dette bør ikke acetylcysteindosen økes ytterligere.

Barn < 12 år og over 20 kg

• 1. infusjon: 200 mg/kg i 250 ml glukose 5% eller NaCl 0,9% i løpet av 4 timer
• 2. infusjon: 100 mg/kg i 500 ml glukose 5% eller NaCl 0,9% i løpet av de neste 16 timene

Barn under 20 kg

• 1. infusjon: 200 mg/kg i 7 ml/kg glukose 5% eller NaCl 0,9% i løpet av 4 timer
• 2. infusjon: 100 mg/kg i 14 ml/kg glukose 5% eller NaCl 0,9% i løpet av de neste 16 timene.

Dosering ved store inntak og forlenget antidotbehandling 

• Ved inntak av store doser paracetamol (fra ca. 500 mg/kg), dobles acetylcysteinmengden i infusjon nr. 2 (gi f.eks. 200 mg/kg i 1000 ml glukose 5% eller NaCl 0,9% over 16 timer for voksne). Vurder å fortsette acetylcysteinbehandlingen ytterligere.
• Ved inntak av massive doser paracetamol (50-100 g) og/eller s-paracetamol over 3000 µmol/l, vurder å tredoble acetylcysteinmengden i infusjon nr. 2 (dvs. gi 300 mg/kg). Fortsett acetylcysteinbehandlingen.
• Hvis det er nødvendig å fortsette acetylcysteinbehandlingen utover 20 timer, gi 150 mg/kg i 1000 ml glukose 5 % over 24 timer inntil bedring eller transplantasjon.

3.3 Bivirkninger av acetylcystein

• Vanligste bivirkninger er kvalme og brekninger samt hudreaksjoner i form av rødme, kløe og urtikaria.
• Alvorlige fenomener som bronkospasme, angioødem, hypotensjon, respirasjonsdepresjon og kollaps er rapportert, men er uvanlig.
• Stopp acetylcysteininfusjonen ved behandlingstrengende bivirkninger. Gi antihistamin og eventuell øvrig symptomatisk behandling.
• Så snart reaksjonen har roet seg, vurder å starte acetylcysteinbehandlingen igjen med for eksempel 50 mg/kg over 4 timer, eventuelt enda lavere dose eller langsommere infusjonshastighet.

4. For vurderinger av dialyse, eksperimentell behandling, levertransplantasjon og behandling av gravide

Se "Paracetamol - behandlingsanbefaling ved forgiftning. Utfyllende informasjon" eller kontakt Giftinformasjonen.

Sentrale referanser

1. UpToDate (database), 2020, Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Treatment (oppdatert 11. feb. 2020).
2. Grass J et al. Ny forenklad motgiftsbehandling vid forgiftning med paracetamol. Lekartidningen, 2019, vol 116, nr. 47, s. FUA4.
3. Chiew A et al. Updated guidelilnes for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zeeland. Med J Australia, 2020, vol 212, nr. 4, s. 175-83.
4. Mullins ME et al. Metabolic and mitochondrial treatments for severe paracetamol poisoning: a systematic review, Clinical Toxicology 2020, vol 58, nr.12 s 1284-1296.
5. Chiew AL et al. Massive Paracetamol Overdose: An Observational Study of the Effect of Activated Charcoal and Increased Acetylcysteine Dose (Atom-2). Clinical Toxicology. 2017, vol 55, no. 10: 1055-65.
6. Gosselin S et al. Extracorporeal Treatment for Acetaminophen Poisoning: Recommendations from the Extrip Workgroup. Clinical Toxicology, 2014, vol 52, no. 8, s. 856-67.
7. Toxbase (database), 2020, Paracetamol (oppdatert nov. 2017).

Relevante søkeord:
Paracetamol, N02BE01, N02B E01, N02AA59, N02A A59, parasetamol, acetaminophen, acetaminofen, Paracet, Paralgin forte, Paralgin major, Paralgin minor, Pinex, Pinex forte, Pinex major, Codaxol, Pamol, Panodil, Panodil Zapp, Panodil Sapp, Panodil Sap, Perfalgan, Alvedon, acetylcystein, Mucomyst, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon. 


Dokumenthistorikk:
Første gang utarbeidet 2007.
Revidert oktober 2014.
Sist revidert februar 2021.