Høypotente opioider - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet 

Toksisk dose for høypotente opioider varierer med type stoff, renhet av stoffet og fra person til person. Høy potens og varierende renhet bidrar til stor risiko for overdosering hos brukeren. 

Samtidig inntak av andre rusmidler/legemidler som gir CNS-depresjon, for eksempel alkohol, xylazin, andre opioider eller benzodiazepiner, vil øke risikoen for alvorlig forgiftning. 

Tid før effekt av stoffet er avhengig av eksponeringsmåte, og mye er ukjent. Effekten kan komme svært raskt, men ved perorale inntak kan effekten være forsinket i opptil 90 minutter.  

Symptomer og kliniske tegn 

Høypotente opioider gir klassisk opioidklinikk. Ved store overdoser kan pasienten gå rett i bevisstløshet og respirasjonsstans. 

Mild/moderat forgiftning 

• Miose er vanlig 
• Letargi, koma 
• Respirasjonsdepresjon 
• Kvalme, brekninger, nedsatt GI-motilitet, magesmerter 

Alvorlig forgiftning 

• Apne eller respirasjonsstans som kan komme plutselig 
• Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonssvikt og hjertestans 
• Nonkardiogent lungeødem 
• Kramper. Barn er spesielt utsatt 
• Hypotermi og rabdomyolyse 
• Muskelrigiditet som kan hindre respirasjon 

Dødsfall skyldes nesten alltid respirasjonsstans.  

Supplerende undersøkelser 

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning 
• Syre-basestatus (arteriell blodgass), elektrolyttstatus, CK 
• EKG-overvåkning ved fare for alvorlig forgiftning 
• Kontroller kroppstemperatur 

De fleste fentanylderivater og nitazener vises ikke på vanlig screening for opiater. Avdeling for rettsmedisinske fag ved OUS vil kunne påvise dem ved bredt substanssøk, og kan kontaktes av behandlende lege for diskusjon om eventuell analyse av prøver.  

Overvåkning og behandling 

• Ventiler pasienten i påvente av effekt av antidot.  
  • Svært viktig hos pasienter der det forventes en høy pCO2 og eventuelt lav SpO2 grunnet langvarig dårlig respirasjon. 
• Nalokson er antidot. 
  • Nalokson kan gis både diagnostisk og terapeutisk. Nalokson har bred terapeutisk indeks. Store doser medfører liten fare ut over abstinens hos opioidavhengige. 
  • Dosering av nalokson ved høypotente opioider:  
    • Gi 0,4 mg nalokson intravenøst. 
    • Hvis ikke respons etter 1 min, gi 0,8 mg intravenøst. 
    • Hvis det ikke er respons etter ytterligere 60 sekunder, gi 0,8 mg til. 
    • Hvis ingen respons etter å ha gitt 2 mg naloxon intravenøst (punkt 1-3 i denne listen), gi 2 mg til. Større doser (totalt over 4 mg) kan bli nødvendig. Ved manglende respons på store doser nalokson, revurder diagnosen. 
  • Opioidene kan ha lenger virketid enn nalokson. Det er derfor ofte behov for å dosere på nytt eller gi infusjon av nalokson hvis pasienten får økende symptomer etter forbigående bedring.  
    • Infusjonsrate etter gjenoppliving: Start med en infusjonsrate per time på ca. 60 % av dosen nalokson som måtte til for å reversere respirasjonsdepresjonen. Eksempel: Hvis 0,8 mg måtte til (enten som enkeltdose eller som to doser på 0,4 mg), start med en infusjonsrate på 0,5 mg per time. Titrer infusjonen til ønsket klinisk effekt. 
• Ventrikkelskylling og administrering av kull er sjelden aktuelt. 
• Overvåk sirkulasjon og bevissthetsgrad. 
  • EKG-overvåkning anbefales ved alvorlig klinikk.  
  • Etter intravenøs injeksjon av nalokson bør pasienten være symptomfri i minimum 6 timer etter siste dose før overvåkningen avsluttes. 
• Respiratorbehandling på vid indikasjon. 
• Ved sirkulasjonsvikt på tross av naloksonadministrering, gi væske. Vurder inotrope stoffer ved behov. Monitorer sentral hemodynamikk. Hvis hypotensjonen vedvarer på tross av adekvat fyllingsgrad, gi dobutamin 5-20 mikrogram/kg/min og eventuelt noradrenalin 0,05-0,5 mikrogram/kg/min. 
• Muskelrigiditet kan ved behov behandles med muskelrelaksasjon med neuromuskulær blokker og respiratorbehandling. 
• Korriger eventuelle syre/base- og elektrolyttforstyrrelser. 
• Rabdomyolyse og nyresvikt behandles etter gjeldende retningslinjer. 
• Ved non-kardiogent lungeødem gis respiratorbehandling med PEEP. Diuretika og digitalisglykosider anbefales ikke.  
• For øvrig symptomatisk behandling. 

Sentrale referanser

1. Martindale, The complete drug reference. Thirty-fifth edition. Pharmaceutical Press, 2007.
2. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
3. Poisoning & drug overdose. Fifth edition. McGraw-Hill Companies, 2007.
4. Giftinformationscentralen i Sverige. Dokument: Fentanyl. www.giftinfo.se, våren 2009.
5. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Drugdex Drug Evaluation, Micromedex vol 134, 2007.
6. Goldfranks Toxicologic Emergencies. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2019.
7. Medical Toxicology. Third edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
8. Critical care Toxicology. Diagnosis and management of critically poisoned patient. Elsevier Mosby, 2005.
9. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
10. Tharp et al. Fatal intravenous fentanyl abuse, four cases involving extraction of fentanyl from transdermal patches. American Journal of Forensic Medicine & Pathology, vol 25(2):178-81.
11. Martin et al. Fentanyl-related deaths in Ontario, Canada: Toxicological findings and circumstances of death in 112 cases (2002-2004). Journal of analytical Toxicology, vol 30:603-10, 2006.
12. Nitazenes. (2024). I TOXBASE. National Poisons Information Service UK. (Hentet 5.1.2024 fra https://www.toxbase.org/).

Relevante søkeord: Acetoxynitazen, acetoxynitazen, bronitazen, butonitazen, clonitazen, desnitazen, etyltionitazen, etodesnitazen, desnitroetonitazen, etazen, etazon, etoetonitazen, etonitazen, etonitazepipn, N-piperidinyl Etonitazen, etonitazepyn, N-pyrrolidino etonitazen, flunitazen, isotonitazen, metylnitazen, metyltionitazen, metodesnitazen, metazen, metonitazen, 
N,N-dimethylamino etonitazen, N-desethyl isotonitazen, nitazen, nitazene, nitazener, nitazenderivater, nitazenanalog, nitazenanaloger, protonitazen, 3,4-dimetoxynitazen, 4-isopropoxydesnitazen, 4-propoxydesnitazen, 5-acetyletonitazen, 5-cyanoetonitazen, 2-fluorofentanyl, 2-furanoylfentanyl, 2-thiophenecarboxamide fentanyl, 3-methylcrotonylfentanyl, 3-methylfentanyl, 3-phenylpropanoylfentanyl, 4-chloro-isobutyrfentanyl, 4F-cyclopropylbenzylfentanyl, 4F-furanylfentanyl, 4-fluoro furanyl fentanyl, 4-fluoro-butyrfentanyl, 4-fluoro-butyrylfentanyl, 4-fluoro-cyclopropylbenzylfentanyl, 4-fluoro-isobutrylfentanyl, 4-fluoro-isobutyrfentanyl 3-methylphenethyl, 4-hydroxybutyrfentanyl, acetylfentanyl, acetylbenzylfentanyl, acrylfentanyl, acryloylfentanyl, bensoylfentanyl, benzodioxolefentanyl, benzodioxolentanyl, benzoylfentanyl, benzoyloylbenzylfentanyl, benzyl acetyl fentanyl, benzyl benzoyl fentanyl, benzylfentanyl, butyrfentanyl, butyryl fentanyl, carfentanyl, karfentanyl, crotonylfentanyl, crotonylfentanyl, cyclopentylfentanyl, cyclopentylfentanyl, cyclopropylfentanyl, cyclopropylfentanyl, cyclopropylfentanyl, desmetylfentanyl, despropionyl-2-fluorofentanyl, despropionyl-o-fluoro fentanyl, FAAX, fentanyl, fentanylderivat, fentanylbutanamidanalog, fentanylpentanamidanalog, furanyl benzyl fentanyl, furanylfentanyl, furanylbenzylfentanyl, methoxyacetyl fentanyl, methoxyacetylfentanyl, N-benzyl para-fluoro cyclopropyl norfentanyl, N-benzylfuranylfentanyl, n-propylfentanyl, ortho-fluorofentanyl, para-fluoro-cyclopropyl benzyl fentanyl, para-fluoroisobutyrylfentanyl 3-methylphenethyl, para-hydroxybutyrylfentanyl, p-fluoro furanyl fentanyl, p-hydroxybutyrylfentanyl, remifentanyl, tetrahydrofuranfentanyl, tetramethylcyclopropanefentanyl, THF-fentanyl, tiofuranylfentanyl, thiophenefentanyl, TMCP-fentanyl. trimetylfentanyl, valerylfentanyl, opioid, opioider, opiat, opiater, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk: 
Utarbeidet 2024