Huggorm - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Revidert september 2017.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.


Huggormen (Vipera berus) er den eneste giftige slangen i norsk natur.

Gå direkte til:

Toksisitet

Huggormgiften er en kompleks blanding av enzymer og polypeptider med både lokale og systemiske virkninger. I tillegg vil giften øke frisettingen av endogene substanser som histamin, bradykinin, prostaglandin og serotonin. Dette kan medvirke til de systemiske effektene etter et bitt.
Ved huggormbitt uten giftinnsprøytning («tørre bitt», utgjør minst 30 % av bittene) får man minimal reaksjon.
Giften blir oftest injisert intrakutant eller subkutant og sprer seg lokalt rundt bittstedet og videre til sirkulasjonen. Høyest plasmakonsentrasjon av giften inntrer ½-4 timer etter bittet. Deretter synker plasmakonsentrasjonen med en halveringstid på ca. 8 timer.
Forholdet mellom giftmengden som sprøytes inn, bittstedets lokalisering, pasientens helsetilstand før bittet, alder og kroppsvekt avgjør hvor alvorlig forgiftningen blir. I Sverige er det rapportert moderat til alvorlig forgiftning hos ca. 40 % av innlagte pasienter (barn under 10 år og eldre er overrepresentert). Dødsfall inntreffer sporadisk.

Risikogrupper

  • Barn: Antas mer følsomme for giften, men mottar også større giftmengde per kg
  • Eldre
  • Gravide
  • Personer med nedsatt allmenntilstand
  • Personer som bruker ACE-hemmere har trolig økt risiko for hypotensjon. Disse pasientene har langsommere nedbrytning av bradykinin, effekten av bradykinin i slangegiften vil trolig potenseres, og mer uttalt hypotensjon forventes.

Symptomer og kliniske tegn

Et huggormbitt sees vanligvis som to punktformede prikker med avstand på 3-9 mm.

Tidlige systemiske reaksjoner vil ofte inntre innen 1-2 timer, men alvorlig hypotensjon er rapport etter 6 timer. Systemiske reaksjoner kan være fluktuerende. Lokalreaksjoner inntrer ofte innen 2 timer og kan utvikles videre over 2-3 døgn. I alvorlige tilfeller vil lokale reaksjoner bli svært utbredt og gi alvorlige komplikasjoner. Mange av de alvorlige komplikasjonene sees ofte sent i forløpet (DIK, hemolyse).

Ved fravær av symptomer/tegn (lokale og systemiske) to timer etter bittet, antas det å ha vært injisert minimalt med gift (”tørt bitt”).

Lokalreaksjoner

Smerte, hevelse og blårød misfarging er vanlig. Hevelsen kan bre seg og kan omfatte hele ekstremiteten/kroppen. Typisk er en bløtaktig, overfladisk hevelse uten den typiske faste hevelsen ved kompartmentsyndrom.

Blemmedannelse, affeksjon av lymfekar og lymfekjertler sees ofte.

Tromboflebitt forekommer. 

Lokalreaksjoner kan ved stor utbredelse gi alvorlige og ev. livstruende komplikasjoner (bitt i hode/hals).

Se også omtale av mulige senvirkninger nedenfor.

Tidlige systemiske reaksjoner

GI-symptomer er vanlig. Hypotensjon og sjokk forekommer i alvorlige tilfeller. Tidlig og uttalt leukocytose korrelerer sterkt med alvorlige forløp.

Symptomer og kliniske tegn (oversikt)

  • Gastrointestinalt (vanlig): Magesmerter, brekninger og diaré.
  • Sirkulasjon: Blodtrykksfall, takykardi, sjokkutvikling og EKG-forandringer.
  • Respirasjon: Bronkospasmer. Slimhinnehevelse som kan involvere ansikt og alle luftveisavsnitt. Lungeødem kan utvikles så sent som 3-6 døgn etter bittet (som oftest hos små barn), oftest etter omfattende lokalreaksjoner (ødemer, blå/rød misfarging av hud).
  • CNS: Irritabilitet, svimmelhet, omtåkethet og bevisstløshet. Kramper. Endret EEG har vært rapportert hos små barn det første døgnet.
  • Hematologi: Hemolyse, anemi, leukocytose og koagulasjonsforstyrrelser (DIK).
  • Nyre/urinveier: Proteinuri og hematuri (vanlig i alvorlige tilfeller). Akutt nyreskade er mer sjelden, og oftest mild.
  • Annet: Dehydrering, angioødem, metabolsk acidose, hyperglykemi, hyponatremi, hypoalbuminemi, feber, svette, dyp venetrombose (mistenkes ofte pga. ødemer og misfarget hud, men blir sjelden bekreftet ved nærmere undersøkelser), pleuraeksudat, ascites, rhabdomyolyse og kompartmentsyndrom.

Dødsfall er sjeldne.

Graviditet

Huggormgiften passerer placenta. Fosterdød er beskrevet.

Senvirkninger

Hevelser, lymfødem, hudblødninger (suggilasjoner/hemoragisk ødem) og smerter kan vare i lang tid (uker/måneder), spesielt hos voksne. Parestesier. Langvarig hematuri forekommer.

Overvåkning og behandling

Førstehjelp

  • Affisert kroppsdel holdes høyt og mest mulig i ro.
  • Bittstedet skal være helt i fred.
  • Immobiliser pasienter som skal til lege/sykehus så godt som mulig under transporten.
  • Pasienten skal holdes fastende inntil alvorlighetsgrad er avklart.

Hovedregel for observasjon på sykehus

  • Alle i risikogrupper (se tidligere i dokumentet).
  • Personer som er bitt andre steder enn i ekstremitetene, f.eks. mage, bryst, rygg, hals og hode.
  • Alle med mer enn helt lette lokale og/eller systemiske symptomer/tegn som relateres til innsprøyting av huggormgift.
  • Alle med forverring i forløpet.

Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon ved behov. 

Observasjonstid

Ved fravær av symptomer/tegn (lokale og systemiske) to timer etter bittet kan pasienten sendes hjem (gjelder både barn, voksne og risikopasienter). Alt tyder da på at det har vært et «tørt» bitt.

Voksne med lette symptomer/tegn som ikke har visst progresjon, kan sendes hjem etter 8 timer (unntatt risikopasienter som har hatt symptomer/tegn).

Barn med symptomer/tegn bør som hovedregel observeres i minimum 24 timer.

Pasienter med uttalt lokal reaksjon, lokalreaksjon som tiltar, eller systemiske reaksjoner, bør observeres i 24 timer eller mer avhengig av klinisk tilstand.

Behandling hos lege/på sykehus

  • Hold bittstedet høyt og i ro.
  • Marker lokalreaksjonens utbredelse med markørpenn, utviklingen følges nøye og eventuelle forandringer noteres i hvert fall hver annen time initialt. Foto kan også benyttes for å følge progresjonen.
  • Tetanusprofylakse etter gjeldende retningslinjer.
  • Symptomatisk/spesifikk behandling som angitt under, etter behov.
  • Vurder indikasjon for antiveninbehandling (se indikasjoner nedenfor).

Supplerende undersøkelser

Hematologi, elektrolyttstatus, glukose, syre-basestatus, CK, kreatinin, urin- og leverstatus. EKG av symptomatiske pasienter. Hyppighet av prøver videre avhenger av klinikken. Gjenta prøver etter avsluttet antiveninbehandling.

Symptomatisk behandling

Symptomatisk behandling vil være tilstrekkelig i mange tilfeller.

  • Smertelindring.
  • Væskebehandling er viktig (krystalloider eller kolloider). Tilstreb god diurese for å motvirke nyreskade.
  • Vurder adrenalin og glukokortikoider ved blodtrykksfall og sjokkutvikling.
  • Ved respirasjonspåvirkning vurderes adrenalin, beta2-stimulatorer, antihistaminer og glukokortikoider.
  • Vurder tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin til voksne pasienter ved immobilisering. 
  • Ved mistanke om kompartmentsyndrom kontakt Giftinformasjonen for diskusjon. 
  • Gi antibiotika ved tegn på infeksjon (sjeldent etter huggormbitt).

Antiveninbehandling 

Ovine Fab-fragmenter (ViperaTab®) og equine Fab2-fragmenter (Viperfav®)  er alternative antiveninbehandling. Per juni 2018 er det mangel på ovine Fab-fragmenter, og dermed begrenset tilgjengelighet.

Indikasjoner for antiveninbehandling

  • Indikasjonene er ikke absolutte, utvis skjønn.
  • Rask progresjon av lokale symptomer/tegn eller situasjoner der hevelsen er i utvikling og kan gi alvorlige komplikasjoner. (Eks. ødem som ved bitt i hånden ser ut til å nå albue innen få timer.)
  • Systemisk reaksjon som ikke raskt lar seg korrigere ved symptomatisk behandling, eller som er tilbakevendende.
  • Komorbiditet med forverring.
  • Uttalte lokale effekter de første 1-2 døgn etter bittet.
  • Koma, metabolsk acidose, rhabomyolyse, uttalt leucocytose, hemolyse og koagulasjonsforstyrrelser.
  • Lavere terskel for antiveninbehandling hos risikopasienter.

Når er antiveninbehandling effektivt?

Effekten er god ved administrasjon innen det første døgnet, men jo før jo bedre.

I en del tilfeller er det nødvendig å gi ytterligere en dose antivenin. Desto raskere dose nummer 1 er gitt, jo raskere og bedre effekt vil også en dose nummer 2 ha når det er nødvendig å administrere denne.

Antivenin har redusert effekt etter hvert som giftstoffene skilles ut av kroppen eller blir distribuert til vevene. Etter 48 timer er huggormvenom vanskelig å påvise i blodet og binding til antivenin vil i teorien ikke kunne skje. Det har i midlertid vist seg at antivenin i noen tilfeller også kan ha effekt på utbredte lokale symptomer (som ødemer) senere i forløpet – kontakt Giftinformasjonen for råd og veiledning.

Dosering av ovine Fab-fragmenter (ViperaTAb)

  • Voksne og barn: Fortynn 2 ampuller (200 mg) i 100 ml natriumklorid 9 mg/ml.
  • Gi som i.v. infusjon over 30 minutter.

Ved manglende effekt eller tilbakevendende symptomer/tegn eller hvis lokale reaksjoner fortsetter å bre seg utover gjentas dosen. 

Dosering av equine Fab-fragmenter (Viperfav)

  • Fortynn 1 hetteglass (4 ml) i natriumklorid 9 mg/ml (100-200 ml). 
  • Varm ev. hetteglasset opp til 37°C dersom innholdet er uklart (turbid). Hvis innholdet fortsatt ikke blir klart, kast hetteglasset. 
  • Gi infusjonen i.v. over ca.1 time. 
  • Start med langsom infusjon de første 10 minuttene (f.eks. 15-20 dråper pr. minutt). Dersom ingen tegn til allergisk reaksjon, øk infusjonshastigheten etter 10 minutter. 
  • Vurder ny dose dersom lokale reaksjoner tiltar (eks. 5 timer etter første behandling). 
  • Start alltid med langsom infusjon. Pasienten kan reagere ulikt på hver dose.

Egenskaper og forsiktighetsregler ved antiveninbehandling

  • Ovine Fab-fragmenter har kortere halveringstid enn huggormgiften, det er derfor ikke sjelden at behandlingen må gjentas. Det er angitt at opptil 1/3 av behandlede pasienter kan ha klinisk nytte av gjentatt behandling.
  • Ovine Fab-fragmenter har på grunn av kløyving til enkeltstående Fab-fragmenter ikke gitt anafylaktisk reaksjon eller immunmediert serumsyke. Allergiske reaksjoner kan imidlertid ikke utelukkes selv om det ikke er rapportert.
  • Equine Fab2-fragmenter vil på grunn av små mengder rester av dyreprotein på fragmentene kunne gi allergisk anafylaktisk reaksjon ved bruk, men hyppigheten er svært lav ved bruk av Viperfav®.
  • Equine Fab2-fragmenter kan gi immunmediert serumsyke 4-12 dager etter behandlingen. For Viperfav® er hyppigheten av serumsyke rapportert til ca. 1%. Pasientene skal følges opp for serumsyke, telefonoppfølging er oftest tilstrekkelig. Serumsyke er vanligvis godartet og behandles med antihistamin/glukokortikoider i samråd med infeksjonsmedisiner.
  • Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for antiveninbehandling.
  • Kjent hesteallergi gir en relativ kontraindikasjon for equine Fab2-fragmenter, og ovine Fab-fragmenter foretrekkes for pasienter i denne gruppene. Når Fab2-fragmenter er eneste alternativ, vurderes alvorlighetsgrad av forgiftninger mot bivirkningsrisiko.
  • For barn under 6 år er ovine Fab-fragmenter førstevalget (vil unngå å trigge allergi samt serumsyke), men behandling med equine Fab2-fragmenter er ikke kontraindisert i denne gruppen.
  • Ha anafylaksiberedskap under og i etterkant av antiveninbehandling.

Sentrale referanser

  1. Person H, Karlson-Stiber C. Huggormsbett - klinik och behandling. Läkartidningen 1995;92:2906-10.S
  2. Svensson P, Rosenberg J, Østergren J, Karlson-Stiber C. Potensieras ormgift av ACE-hammare? Läkartidningen 1993;90:2653-4.
  3. Audebert F, Sorkine M, Robbe-Vincent A, Bon C. Viperbites in France: clinical and biological evaluation; kinetics of envenomations. Hum Exp Toxicol 1994;13:683-8.
  4. Børresen HC, Wagner K. Huggormbitt, lungeskade og antiserum. Bør Zagreb antiserum gis selv om det er gått mer enn 4 timer? Tidsskr Nor Lægeforen 1982;102:840-2.
  5. Foucard T, Eriksson N E. Sommarens förtretligheter -aktuellt om stick och bett. Läkartidningen 1999;96:3044-6.
  6. Karlson-Stiber C, Person H, Heath A, Smith D, Al-abdulla I.H, Sjøstrøm L. First clinical experiences with specific sheep Fab-fragment in snake bite. Report of a multicentre study of Vipera berus envenoming. Journal of Internal Medicine 1997; 241:53-8.
  7. Persson H, Zetterström O. Serumterapi ved huggormsbett. Läkartidningen 1984;81:2752.
  8. Karlson-Stiber C, Persson H. Antivenom treatment in Vipera berus envenoming - report of 30 cases. Journal of Internal Medicine 1994;235:57-61.
  9. Børresen HC. Zagreb antiserum mot huggormgift. Tidsskrift Nor Lægeforen 1978;98:796-7.
  10. Aakvik R, Refstad S, Ringstad LG, Jacobsen D. Hoggormbitt - forekomst og behandling. Tidsskrift Nor Lægeforen 2004; 124: 1779-81.
  11. Karlson-Stiber C, Salomonson H, Persson H. A nationwide study of Vipera Berus bites during one year – Epidemiology and morbidity of 231 cases. Clin Tox 2006;44:25-30.
  12. Warrel DA. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. Clinical review. BMJ 2005;331:1244-47.
  13. Warrel DA. Snakebite. Seminar. Lancet 2010;375:77-88.
  14. WHO. Guidelines for the production, control and regulation of snake antivenom immunoglobulins. 2010, mai.WHO. Guidelines for the management of snake-bites.
  15. Personne M. et al. Uppdaterade riktlinjer för behandling av huggormsbett. Läkartidningen. 2017. 114:EMVP
  16. Lamb T. et al. Antivenom for European Vipera species envenoming. Clin Tox. 2017. 55:6,557-568.
  17. Jollivet V. et al. European viper envenomation recorded by french poison control centers: A clinical assesment and management study. Toxicon. 2015:108:92-103.
  18. Claudet I. et al. Hyperglycemia is a risk factor for high-grade envenomations after European viper bites (Vipera spp.) in children. Clin Tox. 2016:54:1:34-39

Relevante søkeord: Vipera berus, hoggorm, hoggormbitt, huggorm, huggormbitt, orm, slange, giftig slange, slangebitt, ormebitt, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2011.
Sist revidert 2017.

(https://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/stikk-og-bitt/huggorm-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning)