Ekstrapyramidalt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Innledning

Ekstrapyramidalt syndrom med bevegelsesforstyrrelser kan sees som følge av skade eller sykdom i hjernen, under terapeutisk bruk av legemidler, men også ved akutte forgiftninger. I denne behandlingsanbefalingen fokuseres det på håndtering av syndromet når det er utløst av medikamenter eller kjemikalier.

Bakgrunn

Pyramidebanen (tractus corticospinalis/pyramidalis) er en samling av nervefibre som er viktig for presis, viljestyrt bevegelse av skjelettmuskulatur. Banen leder signaler fra motorisk hjernebark til motornevroner i hjernestammen og ryggmargen (motoriske forhornceller), signaler som fører til viljestyrte og presise bevegelser. Ved passasjen gjennom medulla oblongata danner fibrene en pyramideform – derav navnet. Pyramidebanen mottar modulerende signaler fra andre baner i CNS, som de ekstrapyramidale baner og cerebellum.

Det ekstrapyramidale systemet (banene) går fra kjerner i hjernestammen og ned til de motoriske forhorncellene i ryggmargens ventralhorn. Basalgangliene (BG) er den regulatoriske enheten i det ekstrapyramidale systemet. Dette systemet modulerer muskeltonus og motorisk bakgrunnsaktivitet, samt deltar i planlegging, igangsetting og opprettholdelse av viljestyrte bevegelser – men ikke til finmotorikken. I tillegg medvirker det ekstrapyramidale systemet til kognitive og affektive funksjoner. Nervebanene består av både eksitatoriske og inhibitoriske nevroner.

Dopamin (DA) er en av de viktige nevrotransmittorene i det ekstrapyramidale systemet. Avhengig av type reseptorer, kan DA virke enten eksitatorisk (D1-reseptorer) eller inhibitorisk (D2-reseptorer). Dopamin virker også inhibitorisk på frigivelse av acetylkolin (ACh) fra striatum (del av BG).

Andre nevrotransmittorer som serotonin, GABA (gammaaminosmørsyre), glutamat, NMDA (N-metyl-D-aspartat) og NA (noradrenalin) medvirker også til funksjonen i det ekstrapyramidale system.

Ekstrapyramidale bevegelsesforstyrrelser

Sykdom i basalgangliene (BG) knyttes ofte til motoriske bevegelsesforstyrrelser (ekstrapyramidale symptomer/tegn). I tillegg er kognitive og affektive symptomer relativt vanlig. De to sistnevnte omtales ikke her.

Bevegelsesforstyrrelsene kan gi seg utslag i både redusert og abnormt økt aktivitet. Mange av disse forstyrrelsene skyldes forandringer i dopaminerg aktivitet. Manglende dopamin (DA)-virkning i BG vil kunne gi symptomer som akinesi (vanskelighet med å starte bevegelser), bradykinesi (langsomme bevegelser), hypokinesi (lite bevegelser), tremor (skjelving) og rigiditet (økt hviletonus i musklene).

Dopaminerg overaktivitet kan gi dyskinesier (ufrivillige bevegelser). Hyperaktivitet i kolinerge nevroner (ved tap av dopamin) vil også bidra til ekstrapyramidale fenomener.

Årsaker til ekstrapyramidalt syndrom

Ekstrapyramidalt syndrom (EPS) kan skyldes eksogen påvirkning eller sykdom/skade.

• Medikamenter/kjemiske forbindelser:
  • Antihistaminer (særlig fentiazinderivater)
  • Antipsykotika (særlig 1. generasjonspreparater)
  • Metoklopramid (gir EPS spesielt hos barn)
  • Forgiftning med mangan, karbonmonoksid og kobber

I forgiftningssammenheng sees symptomene oftest i forbindelse med bruk av 1. generasjons (lavdose) antipsykotika, særlig ved ”akutt på kronisk” forgiftning (akutt forgiftning hos brukere av medikamentet). EPS oppstår som bivirkning på grunn av DA-antagonisme (D2) i nigrostriatale baner. Atypiske antipsykotika har liten affinitet til D2-reseptoren og gir sjeldnere EPS, men slike symptomer kan allikevel opptre ved overdoser. Se eventuelt Antipsykotika- behandlingsanbefaling ved forgiftning.

• Sykdom/skader i hjernen:
  • Parkinsons sykdom
  • Huntingtons sykdom
  • Demens med Lewy-legemer
  • Wilsons sykdom
  • Creutzfeldt-Jacobs sykdom
  • Supranukleær parese

Sistnevnte årsaker omtales ikke nærmere her.

Symptomer og kliniske tegn

Virkningsmekanisme for EPS er ikke endelig klarlagt, men et fellestrekk er at bevegelsene er ufrivillige. Mange forskjellige bevegelsesforstyrrelser innlemmes i begrepet EPS. Det er særlig de akutte formene som behandles ved akutte forgiftninger, og disse omtales derfor her.

Akatisi

Akatisi er en subjektiv følelse av indre spenning og rastløshet som gjør det vanskelig å være i ro. Pasienten har en konstant trang til å bevege seg. Tilstanden kan også være forbundet med dysforiske følelser av varierende intensitet og kan påvirke mentale og atferdsmessige funksjoner. Akatisi kan forårsakes av både eldre og nyere antipsykotika og oppstår innen timer til dager etter oppstart av medikament, eller ved akutt forgiftning. Pasientene kan være irritable og angstpregede, og dette kan mistolkes som agitasjon på grunn av psykose. Det er viktig å stille riktig diagnose, da behandling ved psykose kan være å øke dosen antipsykotika. Ved akatisi vil behandlingen derimot ofte være å redusere dose eller skifte type antipsykotikum.

Akutte former for akatisi kan behandles med antikolinerge medikamenter (biperiden) med hovedsakelig sentrale effekter, slik at perifere bivirkninger unngås (se senere eller Giftinformasjonens anbefalinger om bruk av antidoter). Propranolol kan eventuelt også forsøkes, men virker oftest bedre ved kroniske former for akatisi. I tillegg kan det være behov for behandling med angstdempende medikamenter.

Akutte dystonier (AD)

Akutte dystonier (AD) er en tilstand der økt muskeltonus fører til ufrivillige muskelsammentrekninger, ofte med vridende bevegelser som fører til feilstilling i ledd. De startes/forverres ofte ved voluntær aktivitet og forekommer hyppigst i hode- og halsregionen. Tilstanden kan gi respirasjonsbesvær på grunn av unormale kontraksjoner av respirasjonsmuskulatur. Dette er dramatisk og angstfremkallende for pasienten. Dødsfall har forekommet, antagelig på grunn av ukoordinert respirasjon som følge av dystoni i farynx-, larynx- og annen muskulatur.

AD sees som bivirkning ved terapeutisk bruk av antihistaminer (fentiaziner), metoklopramid og antipsykotika, og ved akutt (på kronisk) forgiftning med slike medikamenter. Ved terapeutisk bruk av antipsykotika forekommer symptomer hyppigst de første dager til uker etter oppstart eller doseøkning. De avtar etter hvert og er reversible ved seponering av medikamentet. Insidensen er størst når serumkonsentrasjonen av medikamentet er fallende. Menn og barn/unge har økt risiko.

Behandling kan være å seponere medikamentet. Alternativt kan antikolinerge medikamenter som biperiden forsøkes (se senere eller Giftinformasjonens anbefalinger om bruk av antidoter). Ved manglende effekt kan man eventuelt forsøke benzodiazepiner parenteralt (og senere i tablettform).

Parkinsonisme

Parkinsonisme kjennetegnes av triaden hviletremor, rigiditet og bradykinesi. Årsaken er sannsynligvis for liten dopaminerg stimulering i basalgangliene (på grunn av tap av dopaminerge celler i substantia nigra). Vanligste årsak er Parkinsons sykdom (idiopatisk parkinsonisme). Behandling med antipsykotika er en annen årsak. Symptomer og tegn er da gradvis innsettende over dager til uker, ofte samtidig som risiko for akutt dystoni er på tilbakegang. Symptomene er vanligst hos eldre kvinner og hos pasienter under langtidsbehandling med lavdose antipsykotika.

Behandling kan være antiparkinsonmidlet levodopa eller det antikolinerge medikamentet biperiden (se under Behandling). Behandling med dopaminantagonister (for eksempel levomepromazin) kan forverre agitasjon og psykose.

Overvåkning og behandling

1. Seponere/redusere eller skifte medikament (hvis dette er årsaken).
2. Gi eventuelt biperiden (Akineton®). Dette er et antikolinergikum med hovedsakelig sentralnervøs effekt, noe som er ønskelig i denne situasjonen. Atropin er uegnet som antidot på grunn av sine uttalte perifere antikolinerge effekter. Biperiden virker ved konkurrerende binding til sentrale (og perifere) kolinerge reseptorer og har effekt på ekstrapyramidale fenomener som parkinsonisme, akutt dystoni og dyskinesi. Se dosering nedenfor.
3. Benzodiazepiner kan forsøkes ved EPS fremkalt av antihistaminer og metoklopramid.

NB! EPS kan forveksles med sentralt antikolinergt syndrom (se eventuelt egen behandlingsanbefaling). Det er viktig å skille disse, da biperiden vil kunne forverre symptomene ved antikolinergt syndrom. Et nyttig differensialdiagnostisk tegn er at pasienter med sistnevnte syndrom typisk har dilaterte, nesten lysstive pupiller.

Biperiden

• Voksne: 2,5-5 mg i.v. Gis langsomt (over 2 minutter).
• Barn: 0,04 mg/kg i.v. Gis langsomt (over 2 minutter).

Virkningstid er 1-2 timer. De ekstrapyramidale fenomenene kan forsvinne allerede under injeksjonen. Avbryt da behandlingen. Om nødvendig kan dosen gjentas etter 30 minutter. Maks. 20 mg/døgn til voksne.

Forsiktighetsregler: Brukes med forsiktighet ved takykardi (kan forverres). Kan forverre tardive dyskinesier fremkalt ved langvarig bruk av antipsykotika.

Bivirkninger: Antikolinerge effekter.

Sentrale referanser

1. Sand et al. Menneskets fysiologi, 2001. Nervesystemet: Kap 3; 137-8.
2. Brodal, P. Sentralnervesystemet. 4. utgave 2007. Sentrale motoriske baner. Basalgangliene. Side 333-378.
3. Bevegelsesforstyrrelser og basalganglienes funn. Tidsskr Nor Legeforen 2008;128:1968-71.
4. Brent et al. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patients. 2005 Mosby, Inc. Neuroleptic agents. Ch 45. Page 505-21.
5. Rang and Dale`s Pharmacology 2016. Antipsychotic drugs. Side 559-68.
6. Goodman & Gilmans. The pharmacologic basis of therapeutics. 12 ed. 2011. Ch 16; Pharmacotherapy of psychosis and mania. Side 417-55.
7. NLH. 2013. Nevrologiske sykdommer. Basalgangliesykdommer. Side 261-63.

Relevante søkeord: Antipsykotika, antihistaminer, fentiaziner, alimemazin, prometazin, metoklopramid, mangan, karbonmonoksid, kopper, kobber, Intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2019