Modell for kvalitetsforbedring

Modellen beskriver hvordan man kan gå frem for å oppnå forbedringer i tjenestene i fem faser. Den kan benyttes i små og store forbedringsprosesser og kan fungere som en huskeliste for faktorer som forskning og erfaring har vist er nødvendig for å sikre en vellykket gjennomføring. Hver fase består av flere trinn slik figur 1 viser:

Figur 1: Modell for kvalitetsforbedring 

Selv om sirkelen har piler som peker fremover fra fase til fase, er det ofte nødvendig å gå tilbake til tidligere faser i prosessen, slik pilen i midten av figuren illustrerer. Arbeidet med forankring i fase 1 må følges opp gjennom hele prosessen. Målene må kanskje justeres underveis. Hvis evalueringen viser at forbedringen ikke er tilstrekkelig, kan man prøve ut nye løsninger. 

Rekkefølgen på trinnene glir også delvis over i hverandre; i praksis arbeider man gjerne med flere trinn parallelt.

Sirkelformen illustrerer også at forbedringsarbeidet er en kontinuerlig prosess, hvor fokuset må opprettholdes og nye endringer kan være nødvendig for å opprettholde resultatene. Kompleksiteten i et forbedringsarbeid avgjør hvor lang tid en forbedring tar. Enkle prosesser kan man beslutte og iverksette samme dag. Mer komplekse prosesser forutsetter at man tester, justerer og gjentar dette mange ganger over lengre tid, slik figur 2 viser.

Figur 2: Kontinuerlig forbedring

1. Forberede

Det første trinnet i modellen er Forberede. Trinnene i denne fasen er avgjørende for en god start på forbedringsarbeidet.

Figur 3: Fase 1 i modell for kvalitetsforbedring

Felles erkjennelse av behovet for forbedring

Dette er utgangspunktet for alt forbedringsarbeid (1). I den nasjonale kvalitetsstrategien er det seks dimensjoner av tjenestekvalitet som illustrert i figur 4 (2). Dimensjonene påvirker hverandre. I arbeidet med å bedre kvaliteten er det derfor viktig at man vurderer og ivaretar alle dimensjonene. 

Figur 4: Kvalitetsstjerne basert på de seks dimensjonene i Kvalitetsstrategien

Erkjennelsen av behovet for å forbedre tjenestene kan for eksempel komme som resultat av:

• Innspill fra enkeltbrukere, brukerråd og brukerorganisasjoner
• Innspill fra ledere/medarbeidere
• Ny kunnskap og teknologisk utvikling
• Ytre krav eller forventninger; lover, politiske krav, media
• Evaluering av tjenestene
• Avvik, uheldige hendelser og klager
• Revisjon av virksomhetens kvalitetssystem
• Nye faglige retningslinjer 
• Endringer i brukernes behov
• Endrede økonomiske rammer

Den enkelte virksomhet har ansvar for å sikre god kvalitet på tjenestene til brukerne. Gjeldende lover og forskrifter, blant annet Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (3), og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring (4), stiller krav til kvalitet som skal oppfylles. Forskriften stiller blant annet krav om at man systematisk innhenter brukernes erfaringer og bruker dette til å forbedre tjenestene. Lovverket kan dermed brukes som et hjelpemiddel i forbedringsarbeidet. Forskriften understreker at kvaliteten på tjenestene er et lederansvar.

Forankre og organisere forbedringsarbeidet

Forankring i ledelsen, fagmiljøet, brukerne, samt andre involverte parter, er avgjørende for å lykkes med forbedringsarbeid. Det er viktig at arbeidet er i tråd med organisasjonens visjon og mål og synliggjøres i organisasjonens virksomhetsplan (1, 5).

For å sikre forankringen kan det også være nyttig å diskutere følgende spørsmål:

• Henger virksomhetsplan og forbedringsarbeid sammen?
• Er pasienter/pårørende og medarbeidere trukket aktivt inn i diskusjonene om hvilke områder det er viktig å prioritere?
• Hvilke samarbeidspartnere berøres av forbedringsarbeidet, og er det laget en plan for å involvere disse på en systematisk måte?

Ledere har en avgjørende rolle i å starte opp og legge til rette for forbedringsarbeid. Aktiv støtte og engasjement fra ledernes side har stor betydning, samt at lederne skaper en sosial prosess hvor alle som berøres involveres og deltar (1, 2, 5, 6). Det er spesielt viktig å legge til rette for at brukerrepresentanter blir inkludert på en likeverdig måte.

Det er også ledelsens ansvar å sørge for at det settes av tilstrekkelig tid og ressurser til forbedringsarbeidet. Forbedringsarbeid på tvers av organisasjoner – for eksempel med pasientforløp – kan by på ekstra utfordringer. Dette vil omfatte flere organisasjoners prosesser, strukturer og kulturer. Det krever at man forankrer og involverer ledere og medarbeidere i alle de deltakende organisasjonene (7, 8). Det kan være nødvendig å opprette en styringsgruppe med toppledere og brukerrepresentanter for å sikre god forankring og nødvendig lederoppmerksomhet.

Gjennom forskning har man kartlagt de viktigste faktorene for å lykkes med å gjennomføre forbedringsarbeid, sikre opprettholdelse av forbedringene og spredning. En modell som består av ti viktige faktorer illustrerer kompleksiteten i forbedringsarbeidet og kan fungere som en huskeliste for hva man må tenke på og ivareta underveis i prosessen (figur 5). Det er også en tilhørende guide som beskriver hvordan man kan styrke disse faktorene (9-11).

Figur 5: Faktorer for vedvarende forbedringer (6-8).

Organisering av forbedringsarbeidet

Når man skal organisere forbedringsarbeidet er det viktig at man sørger for at forbedring blir en del av den daglige driften. Det kan være hensiktsmessig å opprette en arbeidsgruppe som er ansvarlig for gjennomføringen. Momenter å vurdere ved oppretting av en slik gruppe er:

• Alle enheter som er involvert i den aktuelle prosessen bør være representert
• Brukere og/eller pårørende bør være representert
• Alle sentrale yrkesgrupper bør delta
• En formell leder bør utpekes, ofte er enhetsleder et naturlig valg
• Det må settes av ressurser til å skrive møteinnkallinger og referater og til å måle resultatene. Hvis det finnes en person med spesielt ansvar for fag-/kvalitetsutvikling, anbefales det å bruke denne
• En fast møteplan bør settes opp
• Ekstern veiledning kan være aktuelt å benytte hvis forbedringskompetanse mangler i organisasjonen

Det må også brukes tid på å informere og involvere alle berørte aktører, både før oppstart og underveis. Dette kan gjøres ved å bruke allerede eksisterende møteplasser. 

Når man skal i gang med forbedringsarbeid som omhandler personsensitive data, må det gjøres vurderinger av om taushetsplikt eller andre personvernbestemmelser er til hinder for gjennomføringen. Personopplysningsloven og helsepersonelloven er blant lovene som regulerer dette. 

Representanter for brukere bør rekrutteres via brukerorganisasjoner der det lar seg gjøre, eller eventuelt rekrutteres blant brukere/pårørende av den aktuelle tjenesten. Det er viktig å avklare forventninger til hva brukerne skal bidra med, og at det skapes en inkluderende kultur med et likeverdig samarbeid. Økonomisk godtgjøring og dekning av reiseutgifter må også avtales.

For å styrke læring og utvikling kan flere enheter i en organisasjon, eller flere organisasjoner/nivåer samarbeide om forbedringsarbeidet, for eksempel i form av et læringsnettverk (12, 15, 16). 

Klargjøre kunnskapsgrunnlaget – forskning, erfaring og brukerkunnskap

For å sikre at tjenestene har god kvalitet, må de bygge på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap (klinisk erfaring), brukernes preferanser og medvirkning, samt den konteksten forbedringsarbeidet skjer innenfor. Dette er utgangspunktet for kunnskapsbasert praksis (figur 6 nedenfor), som er nærmere beskrevet på nettstedet www.kunnskapsbasertpraksis.no. Nettstedet gir opplæring i kunnskapsbasert praksis.

Helsebiblioteket.no gir gratis tilgang til flere viktige kunnskapskilder:

• systematiske oversikter
• nasjonale faglige retningslinjer
• artikler i tidsskrifter/databaser
• kunnskapsbaserte oppslagsverk, for eksempel UpToDate og BMJ Best Practice

Aktiv brukermedvirkning gir nyttig informasjon om brukernes behov, gir nye perspektiver på tjenestene og motivasjon for forbedringsarbeidet. Når pasienten ikke selv er i stand til å gi uttrykk for egne behov og ønsker, er ofte pårørende viktige kilder til slik kunnskap.

Nyttige verktøy for fase 1:

• Modell for vedvarende forbedring
• Fokusgruppeintervju
• Spørreskjema – se spørreskjemabanken for validerte skjemaer.
   

2. Planlegge

Den andre fasen i modellen handler om å planlegge forbedringsarbeidet.  

Figur 7: Planleggingsfasen

Kartlegge ulike behov og dagens praksis

Det er en fordel å måle hvordan tjenesten fungerer i dag for å avdekke hva som bør forbedres. Målingene vil være et godt utgangspunkt for å lage konkrete mål for forbedringsarbeidet og gjøre det mulig å vurdere om tiltak som iverksettes virkelig fører til bedre tjenester.

I tillegg kan det være nyttig å innhente kvalitative data om tjenestene gjennom intervjuer, fokusgrupper eller historier. Kartleggingen kan føre til endringer i hvilke forbedringsområder som velges ut. En god kartlegging vil være bevisstgjørende for å forbedre dagens praksis og kan gi aha opplevelser hos ledere og medarbeidere, noe som vil være motiverende for det videre arbeidet.

Sette mål

Hensikten med å sette mål og måle effekten av forbedringsarbeid er å lære av egen praksis, vite og vise om de gjennomførte endringene har ført til forbedringer og dokumentere dette.

Kvaliteten på et område kan overvåkes og evalueres på ulike måter, for eksempel:

• Er målet å styrke brukeren, kan man lytte til brukerens stemme gjennom å få frem brukerens mål, funksjon og opplevd nytte av oppfølgingen. I tillegg kan brukertilfredshet måles på ulike måter.
• Er det pasientforløp som skal forbedres, kan man måle programoppfyllelse, dvs. om informasjon, brukermedvirkning, samhandling og oppfølging ivaretas slik man har blitt enige om. Ressursbruk kan også måles før og etter innføring av nye tiltak.
• Dersom det er faglig kvalitet på et område som skal forbedres, kan man måle i hvilken grad man følger et kunnskapsbasert behandlingsprogram, for eksempel i forhold til hjerteinfarkt eller koordinerte tjenester ved å bruke en sjekkliste.
• Dersom man arbeider for å gjøre tjenestene tryggere, er det viktig å måle avvik og uheldige hendelser, for eksempel når det gjelder medikamenthåndtering.

Indikatorer kan inndeles i struktur-, prosess- og resultatindikatorer:

• Strukturindikatorer sier noe om for eksempel antall leger eller sykepleiere.
• Prosessindikatorer sier noe om man er på rett vei med prosesser som leder frem til resultatene. For eksempel hvorvidt man har gjennomført en prosess i tråd med en sjekkliste. 
• Resultatindikatorer sier noe om sluttresultatet.

Ofte kan det være meningsfullt å følge indikatorer på flere områder samtidig for å sjekke at tiltakene på ett område ikke går ut over andre deler av tjenesten. Det som måles får oppmerksomhet og blir viktig. Vær derfor opptatt av å måle det som er viktigst. Når prosessen man måler er stabil, kan man ofte gå over til kun å følge med på resultatindikatorene, og dersom disse endrer seg, bør man igjen måle prosessen for å finne ut hva som har endret seg.

Målene for forbedringsarbeidet skal være i tråd med virksomhetens visjon og formål. I forbedringsarbeidet vil det være behov for både overordnede mål og mer praktisk rettede mål. Kartleggingen av nåværende praksis er utgangspunkt for å sette målene. Det kan være nyttig å se de overordnede målene i sammenheng med en eller flere dimensjoner av tjenestekvalitet, jamfør figur 4.

Det er en prosess å lage gode mål. De overordnede målene bør konkretiseres i delmål som oppfyller kravene til å være SMARTE. De bør være:

• Spesifikke – klar, konkret, entydig angivelse av forventet resultat, helst tallfestet.
• Målbare – man skal kunne vite om målet er nådd.
• Ansporende – være utfordrende, gi mulighet for egenutvikling og inspirere til nytenkning.
• Realistiske – oppnåelig i forhold til andre oppgaver og ressurser.
• Tidsbestemt –angi når resultatet skal være nådd.
• Enighet om målet – forankring i arbeidsgruppen, hos brukerne, medarbeiderne og ledelsen.

Jo mer konkrete målene er, desto enklere er det å vite om de er nådd.

Eksempel fra psykisk helsevern
Overordnet mål er at brukerne deltar i behandlingsteamene i avdelingen.
SMARTE mål: Innen 3 mnd. skal 90 prosent av brukerne delta i behandlingsteamene. Tallet 90 er satt fordi det alltid vil være pasienter som av ulike grunner ikke vil eller kan delta i behandlingsteamene, uansett på hvilken måte de motiveres.

I tillegg til kvantitative målinger kan det være nyttig å få et innblikk i brukernes opplevelse av tjenestene. Derfor kan kvantitative målinger gjerne suppleres med kvalitative undersøkelser som fokusgruppeintervju, pasientfortellinger om det de opplever eller film av sin reise gjennom systemet. Slike brukerfortellinger har vist seg å være nyttige for å bedre tjenestene.

Målinger bør startes før nye tiltak iverksettes slik at man har et utgangspunkt for å synliggjøre endringene. Når tiltakene iverksettes, er det lurt å måle fortløpende. På denne måten kan man følge med og dokumentere endringene som skjer og justere tiltakene når det er nødvendig.

Det er også av betydning å fortsette å måle over tid for å sikre at forbedringene vedvarer. Når forbedringene er stabile, kan det være tilstrekkelig å foreta kontrollmålinger noen ganger i året, men alle prosesser som ikke følges vil endre seg, og fortsatt måling er derfor nødvendig.

Velge måleverktøy

Med måleverktøy mener vi et praktisk hjelpemiddel som kan hjelpe oss å måle og/eller analysere kvaliteten på tjenesten.

Et eksempel på måleverktøy er spørreskjema. Her kan spørsmål med faste svaralternativ kombineres med åpne spørsmål og alternativer på en skala som uttrykker for eksempel grad av tilfredshet med tjenestetilbudet.

Et annet eksempel på måleverktøy er sjekklister, som kan videreutvikles til å bli skåringskjema hvis områdene blir tildelt poeng: gjennomført = 2 poeng, delvis gjennomført = 1 poeng, ikke gjennomført = 0 poeng. Skåringskjema kan fylles ut av personalet og/eller brukerne som kan krysse av hvilke tiltak/behandling de har mottatt.

Eksempel på bruk av Statistisk prosesskontroll, SPC

Figur 8:SPC-diagram som viser Semmelweis sine data over andel døde av barselfeber pr mnd. De tre periodene viser før innføring av håndvask, etter innføring av håndvask.

Semmelweis sitt arbeid var et klassisk forbedringsarbeid. Dette var før vi kjente til eksistensen av bakterier, men Semmelweis mistenkte at legene tok med seg noe «skittent» fra obduksjonen av de døde til undersøkelsene av de fødende kvinnene. 

Hvert blått punkt i diagrammet er andel døde kvinner for den aktuelle måned, den grønne linjen er gjennomsnittet for perioden og den røde linjen viser grensene for hvor resultatene normalt vil havne «hvis vi fortsetter å gjøre som vi gjør nå».Den første perioden, lengst til venstre, viser tiden uten håndvask. Her varierte dødeligheten normalt mellom 0 og 25% pr mnd rundt et gjennomsnitt på ca 12% pr mnd.

Ved innføring av håndvask i juni i år 1847 ser vi en dramatisk nedgang i antall døde av barselfeber pr mnd. Her ser vi et gjennomsnitt på ca 2,6% og mye mindre variasjon. Ved å jobbe på denne måten døde normalt mellom 0 og 6% av kvinnene. En dramatisk forbedring.

Den siste perioden viser tiden hvor Semmelweis innførte et strengt regime med håndvask, og dødeligheten ramlet nesten ned til 0%. På slutten av denne perioden gjorde de andre legene opprør mot håndvasken, og Semmelweis fikk til slutt sparken. Vi ser hvordan dødeligheten går opp igjen mot slutten av perioden.

Ved å visualisere dataene med SPC kan en raskt få et diagram som er egnet til kollektiv refleksjon i møter og å skape en felles forståelse av resultatene «når vi jobber på den måten vi gjør nå».

Målingene kan presenteres både som før- og etter-målinger eller i tidsserier. I forbedringsarbeid er det spesielt nyttig å bruke tidsserier til å presentere resultatene av målingene. I tidsserier kan man følge en prosess over tid og få synliggjort variasjon, slik eksempelet i figur 8 viser.

Et egnet verktøy til analyse av tidsseriemålinger er statistisk prosesskontroll (SPC). Det kan gi informasjon om nivået på prosessen, om den er stabil eller uforutsigbar med for stor variasjon. SPC kan brukes både på små og store tallmaterialer (17-20).

Det er viktig å måle på de mest sentrale områdene, og så langt som mulig bruke data som er lett tilgjengelige for å unngå å bruke for mye ressurser på datafangst og databearbeiding. Det er allerede utviklet mange indikatorer for ulike fagfelt (21, 22).

Finne/utvikle forbedringstiltak

Ideer og forslag til hvordan prosessene kan forbedres bør samles inn bredt og systematisk. Både ledere, ansatte og brukere må være med i dette arbeidet. Brukerne er spesielt viktige fordi de har andre perspektiv og erfaringer enn ansatte. Brukerorganisasjoner og pårørende kan også trekkes inn i arbeidet.

Det vil ofte være nyttig å tenke helt nytt og annerledes for å skape vesentlig bedre tjenester (9, 10, 23). Til dette kan det være bra å hente ideer fra andre områder enn helsetjenesten eller fra andre fagfelt som tjenestedesign.

Dersom man vurderer å prøve ut forbedringstiltak som er utviklet, er det viktig å søke etter dokumentasjon for om disse virker. Dette bør gjøres på samme måte som beskrevet under klargjøring av kunnskapsgrunnlaget. Dersom man finner solide holdepunkter for at tiltak vil være effektive, kan de innføres med større trygghet. Tiltak som har vært effektive andre steder må allikevel tilpasses til den nye konteksten de skal brukes i.

Forslag til forbedringer kan framkomme gjennom:

• Kartleggingen av nåværende praksis
• Teori og forskning
• Identifisering av de kloke grepene man allerede gjør og muligheten til å gjøre mer av dette (Anerkjennende intervju) (24)
• Kreative tankeprosesser/idédugnad
• Hente og tilpasse ideer fra andre virksomheter
• Tiltakspakker som ledd i kampanjer – for eksempel for pasientsikkerhet

Ofte er det mulig å forenkle arbeidsprosessene ved å fjerne unødvendige trinn og involverte personer i en prosess, og derved kanskje spare ressurser og redusere muligheten for feil.

I planlegging av bedre praksis er det også viktig å sikre at man utnytter de ulike aktørenes og faggruppenes kompetanse maksimalt. Under utvikling av behandlingsprogrammer kan man diskutere hvilke oppgaver som bør utføres av hvilke yrkesgrupper. Ved å kartlegge aktører, kan man sikre at behovene og kompetansen til alle berørte parter blir tatt i betraktning. Et eksempel på dette er fra hverdagsrehabilitering i kommunene, hvor hjemmehjelpene får opplæring som hjemmetrenere og bidrar til å rehabilitere pasienten i stedet for å gjøre husarbeid for pasienten.

Det er ofte nyttig å utvikle og bruke sjekklister som huskelister for å være sikker på at man gjennomfører de tiltakene som man er blitt enige om. Sjekklisten vil også kunne fungere som et nyttig utgangspunkt for opplæring av nye medarbeidere. Bruk av sjekklister kan bidra til at helsepersonell lettere etterlever retningslinjer og prosedyrer og kommuniserer bedre seg imellom. Det kan også bidra til færre uønskede hendelser og til mindre sykelighet og færre dødsfall blant pasientene (25, 26).

Nyttige verktøy for fase 2:

• Flytskjema
• Anerkjennende intervju (AI)
• Sjekkliste og skåringskjema
• Fokusgrupper
• Statistisk prosesskontroll (SPC)

3. Utføre

Prøve ut og tilrettelegge ny praksis

Etter kartlegging og analyse av den prosessen som skal forbedres, er det tid for å prøve ut forbedringstiltakene. 

Figur 9: Utføringsfasen

Det er ofte fornuftig å prøve ut ny praksis i liten skala (pilotutprøving), evaluere og justere mange ganger inntil man er fornøyd (se figur 2). Først da kan man implementere tiltakene i større deler av organisasjonen (2).

Ofte setter man i verk flere tiltak parallelt dersom man er rimelig sikker på at de vil forbedre tjenestekvaliteten. Ulempen med å iverksette flere tiltak parallelt er at man ikke kan vite hvilke tiltak som har effekt.

Følgende punkter bør ivaretas når man skal iverksette forbedringene (2, 5, 6-8,12, 14, 27, 28,32):

• God informasjon til alle involverte parter, både om selve tiltaket og hva man ønsker å oppnå
• Nødvendig opplæring av personale før oppstart
• Tydelighet om hvem som skal gjøre hva og hvordan
• Tidsplan og aktivitetsplan for innføring av endringer som tar hensyn til ferier
• Infrastruktur som sikrer at utstyr, materiell og hjelpemidler er på plass
• Føring av en endringslogg, som viser når tiltak er iverksatt og hvordan det gikk
• Ledelsen følger opp for å forsikre seg om at tiltakene utføres som planlagt
• Sjekkliste eller andre typer målinger for å se om endringene følges

• Sjekkliste og skåringskjema
• Tavlemøter
• Statistisk prosesskontroll (SPC) 

4. Evaluere

En løpende evaluering av forbedringstiltak er avgjørende for å vite om de har virket etter hensikten og faktisk ført til forbedringer som kan evalueres (figur 10).

Figur 10: Trinnene i evalueringsfasen

Måle og reflektere over resultater

Det kan være nyttig å bruke både kvalitative og kvantitative tilnærminger for å undersøke kvaliteten på tjenestene og om endringene blir forbedringer. De to tilnærmingene belyser ulike momenter og kan utfylle hverandre.

Kvantitative undersøkelser

Ved å analysere og sammenlikne nye målinger med utgangsdata vil man kunne finne ut om det har skjedd forbedringer eller ikke. Jevnlige målinger vil vise hvordan kvaliteten på tjenestetilbudet utvikler seg over tid, om det er store og uakseptable variasjoner og om nivået er godt nok. I det daglige arbeidet med forbedring av tjenestene vil gjentatte målinger og analyse av disse ved hjelp av for eksempel statistisk prosesskontroll (SPC) være tilstrekkelig for å dokumentere om tiltakene fører til reelle forbedringer (19, 20).

Kvalitative undersøkelser

Kvalitative undersøkelser – som for eksempel fokusgruppeintervju eller pasienthistorier – er egnet til å innhente pasientenes, pårørendes og medarbeidernes erfaringer.

Vurdere om forbedringen er tilstrekkelige og eventuelt justere

Resultatene av målingene og tilbakemeldingene må synliggjøres og diskuteres både med ledelsen, brukere/pasienter og medarbeidere:

• Er målene man satte seg nådd? 
• Har vi gjort det vi ble enige om og virket det? 
• Er det behov for ytterligere forbedringer?

Denne drøftingen skaper engasjement og motivasjon, bidrar til forankring og ikke minst til at forbedringene vedvarer over tid (4, 6, 17, 29).

Dersom forbedringen av tjenestekvaliteten ikke er tilfredsstillende, kan det være lurt å gå tilbake til forberedelses- og planleggingsfasen:

• Kanskje har forankring og organisering ikke vært god nok?
• Er det noe i organisasjonskulturen som motvirker forbedringene?
• Har utprøvingen vist at målene bør justeres?

Hvis disse faktorene er i orden og tiltakene ikke har virket etter hensikten, kan det være at tiltakene har virket i for kort tid til å gi de ønskede resultatene. Det kan være nyttig å gi prosessen noe lenger tid før man gjør justeringer. Alternativt må tiltakene justeres ut ifra manglende effekt. Ellers utvikler man nye forbedringstiltak, som så prøves ut på samme måte. Uansett er det viktig å diskutere resultatene med personalet og brukerne for å høre om de har viktige innspill.
Man bør også være oppmerksom på at forbedringsarbeidet kan gi uventede konsekvenser. Et eksempel på det var at ressursbruken gikk ned da pasientene på en psykiatrisk klinikk kunne legge seg inn selv (30).

Nyttige verktøy for fase 4:

• Fokusgruppeintervju
• Spørreskjema
• Sjekkliste og skåringskjema
• Statistisk prosesskontroll (SPC)

5. Følge opp

Sist, men ikke minst er det nødvendig å følge opp forbedringsarbeidet for at det skal bli vellykket både på kort og lang sikt.

Figur 11: Trinnene i oppfølgingsfasen

Implementere ny praksis

Dersom tiltakene som er iverksatt fungerer tilfredsstillende, er det viktig å sikre at forbedringene innføres i vanlig drift og at de opprettholdes. Forbedringene må bygges inn i organisasjonens systemer og infrastruktur. Det anbefales å opprette eller oppdatere prosedyrer, opplæringsprogram, funksjonsbeskrivelser, omfordele ressurser og sikre rutiner for god kommunikasjon (4, 5, 29, 31). Dersom forbedringstiltakene har vært prøvd ut i liten skala med godt resultat, kan de prøves ut i større skala før implementering i vanlig drift.

Sikre videreføring

Forskning har vist at opptil 70 prosent av forbedringsarbeid ikke opprettholder resultatene, fordi man glemmer å ivareta de viktigste forutsetningene for å lykkes med dette, jf. figur 5 (7). Det er nødvendig å få på plass et system for å overvåke at ny praksis fortsatt fungerer optimalt. Dette kan blant annet gjøres ved å fortsette å måle en eller to ganger i året og synliggjøre og drøfte resultatene med ledere, brukere og medarbeidere. Det er et lederansvar å sørge for at dette gjøres og at resultatene brukes i videre forbedringsarbeid. Andre tiltak for å kontrollere at kvaliteten på tjenestene vedvarer er blant annet systematisk avvikshåndtering og intern revisjon (4).

Spre forbedringene

Det skjer mange gode forbedringsprosjekter i helsetjenesten, men de fleste forblir ukjente i andre organisasjoner. Å dele erfaringene fra forbedringsarbeidet slik at det kan spres til andre organisasjoner er derfor en viktig oppgave i forbedringsarbeidet. Dette kan gjøres via lokale og nasjonale nettverk, eller gjennom å tilrettelegge for felles læring ved at prosjekter blir gjort kjent gjennom blant annet artikler, postere og foredrag (11). Når man rapporterer fra forbedringsarbeid, kan retningslinjer for dette være til stor hjelp slik at andre kan forstå hvordan det har blitt gjennomført, og således kunne gjøre tilsvarende arbeid (32, 33).

Veien videre

Når den forbedrede praksis er innarbeidet, er det tid for å velge et nytt forbedringsområde. På denne måten innføres kontinuerlig forbedring som den måten virksomheten utvikles og ledes på.

Nyttige verktøy for fase 5:

• Verktøy for vedvarende forbedringer
• Squire – retningslinje for publisering av forbedringsarbeid

Om utviklingen av Modell for kvalitetsforbedring

Utvikling av Modell for kvalitetsforbedring har foregått over flere år på bakgrunn av erfaringer med forbedringsarbeid i helsetjenesten, forskning og teori.

1. Stiftelsen Gruppe for kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten (GRUK) publiserte i 2001 en metode for prosessforbedring. Elementer fra denne metoden og erfaringer med den var utgangspunkt for den modellen som her presenteres.

2. I 2007 ble den første versjonen av modellen lansert i forbindelse med at Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) utviklet en nettbasert verktøykasse for kvalitetsforbedring for Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring «...og bedre skal det bli!». Modellen var bygget på erfaringer med prosessforbedring og på Demings sirkel for kvalitetsforbedring.

3. I 2008 ble det laget en versjon av modellen hvor innholdet var vinklet mot brukermedvirkning.

4. I 2013 ble modell for kvalitetsutvikling revidert og utviklingen av modellen beskrevet i et notat fra Kunnskapssenteret.

5. I 2014 ble modellen revidert. Brukerperspektivet ble styrket.

6. I 2015 reviderte vi notatet som beskrev utviklingen av modellen og gjorde også noen mindre endringer i modellen

Siri Eggesvik, tidligere seniorrådgiver i Kunnskapssenteret, går her gjennom forskjeller og likheter mellom Modell for kvalitetsforbedring og tjenestedesign (4.9.2015).

Les mer:

• Konsmo T, de Vibe M, Bakke T, Udness E, Eggesvik S, Norheim G, Brudvik M, Vege A. Modell for kvalitetsforbedring – utvikling og bruk av modellen i praktisk forbedringsarbeid. Notat – 2015. ISBN 978-82-8121-500-9

Referanser

1. Grol R, Wensing M, Eccles M. Improving patient care : the implementation of change in health care. Edinburgh: Elsevier Ltd.; 2005.
2.  ...og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten (2005-2015). Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2005.
3. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). LOV-2011-06-24-30.
4. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. FOR-2016-10-28-1250.
5. Langley G, Moen R, Nolan K, Nolan T, Norman C, Provost L. The improvement guide: a practical approach to enhancing organizational performance. 2nd ed. San Francisco: Jossey Bass Publishers; 2009.
6. Konsmo T. Hvordan kan vi skape vedvarende forbedringer? Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.
7. Sustainability: ensuring continuity in improvement. NHS Institute for Innovation and Improvement. [Lest 27. jan. 2012]. Tilgjengelig fra: http://www.institute.nhs.uk/sustainability_model/general/welcome_to_sustainability.html
8. En guide til fastholdelse af praksis - vejledning og måleredskab. Region Midtjylland; Videncenter Gennembrud; NHS Institute for Innovation and Improvement. [Oppdatert 27. jan. 2012; Lest 2012].
9. Maher L, Plsek P, Bevan H, . Creating the Culture for Innovation, Guide for Executives; NHS. Institute for Innovation and Improvement, Storbritannia; 2009.
10. Maher L, Plsek P, Bevan H. Å skape en kultur for innovasjon: guide for ledere (Creating the culture for innovation: a practical guide for leaders; oversatt til norsk av Trulte Konsmo). NHS Institute for Innovation and Improvement. 
11. Fraser S. Undressing the elephant: why good practice doesn`t spread in healthcare. Buckinghamshire: Sarah W Fraser; 2007.
12. Pedersen OB. Kvalitetsforbedring i psykisk helsevern: prosessforbedring i klinisk virksomhet. Oslo: Statens helsetilsyn; 2001. (Utredningsserie 5-2001).
13. Øvretveit J. Leading improvement effectively: review of research. London: Health Foundation; 2009.
14. Konsmo T, De Vibe MF, Nordheim G. Evaluering av 80 samhandlingsprosjekter: nøkler for å lykkes. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2013. (Notat fra Kunnskapssenteret Januar 2013).
15. Bakke T, Udness E, Harboe I. Læringsnettverk som verktøy i kvalitetsforbedring - en oppsummering av forskning og erfaring. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2011. (Rapport fra Kunnskapssenteret nr 23-2011).
16. Bakke T, Udness E. Håndbok i læringsnettverk. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Tilgjengelig fra: http://www.kunnskapssenteret.no/kvalitet-og-pasientsikkerhet/kvalitetsforbedring/handbok-i-laeringsnettverk 
17. Arntzen E. En forutsigbar helsetjeneste: kvalitet og orden i eget hus. Oslo: Gyldendal akademisk; 2007.
18. Powell AE, Rushmeer RK, Davies HTO. A systematic narrative review of quality improvement models in health care. [Edinburgh]: NHS Quality Improvement Scotland; 2009.
19. Nyen B. Forbedringsarbeid og statistisk prosesskontroll (SPC). Versjon 2.0 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2009.
20. Thor J, Lundberg J, Ask J, Olsson J, Carli C, Harenstam KP, et al. Application of statistical process control in healthcare improvement: systematic review. Qual Saf Health Care 2007;16(5):387-399.
21. Brudvik M. Statistisk prosesskontroll. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. [Oppdatert sep. 2009; Lest 27. jan. 2012].
22. Brudvik M, Nyen B. Sjekkliste og skåringsskjema. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. [Oppdatert 22. okt. 2010; Lest 27. jan. 2012]. 
23. Bakke T, Konsmo T. Hvordan tenke annerledes om det alle ser: Forkortet oversettelse av:Thinking differently av Lynne Maher, Paul Plsek, Sarah Garret og Helen Bevan National Healthcare Services (NHS). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.
24. Konsmo T. Appreciative Inquiry (AI). Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. [Oppdatert 08. feb. 2011; Lest 27. jan. 2012]. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/metoder-og-verktoy/appreciative-inquiry-ai
25. Thomassen O, Storesund A, Softeland E, Brattebo G. The effects of safety checklists in medicine: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58(1):5-18.
26. Lyons V, Popejoy L. Meta-analysis of surgical safety checklist effects on teamwork, communication, morbidity, mortality, and safety. West J Nurs Res 2014;36(2):245-261.
27. Boonyasai RT, Windish DM, Chakraborti C, Feldman LS, Rubin HR, Bass EB. Effectiveness of teaching quality improvement to clinicians: a systematic review. JAMA 2007;298(9):1023-1037.
28. Brandrud AS, Schreiner A, Hjortdahl P, Helljesen GS, Nyen B, Nelson EC. Three success factors for continual improvement in healthcare: an analysis of the reports of improvement team members. BMJ Qual Saf 2011;20(3):251-259.
29. Helse- og omsorgsdepartementet. God kvalitet - trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Meld. St.10 (2012-2013).
30. Sollied L. Brukerstyrte innleggelser - makten skifter eier. Veien til mestring av eget liv? Kunnskapssenteret. [Lest 20.04.2015]. 
31. Deming W. Out of crisis. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology, Center for Advanced Study; 1986.
32. de Vibe M, Lindahl A, Kvalvik A, Årdal C. Retningslinje for publisering av kvalitetsforbedringsprosjekt, SQUIRE retningslinje. 2011.
33. Craig P DP, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M. Developing and evaluating complex interventions: new  guidance. 2006. (Medical Research Council).