Eldres sårbarhet for legemiddeleffekt, bivirkninger og interaksjoner
En praktisk oversikt over aktuelle legemidler der behandlingen bør vurderes tilpasset spesielt hos eldre, finnes i artikkelen Legemiddelgjennomgang – hvordan gå frem i praksis? (Rita Romskaug og Torgeir Bruun Wyller, Indremedisineren, januar 2016).
I sin bok «Geriatri – en medisinsk lærebok» (Gyldendal Norsk Forlag 2020) omtaler Torgeir Bruun Wyller mekanismer som kan spille inn ved legemiddelbehandling hos eldre, blant annet:
- Farmakodynamiske endringer ved aldring
- Farmakokinetiske endringer ved aldring
- Bivirkninger
- Legemidler og falltendens
- Legemidler som kan gi vekttap og dårlig appetitt hos gamle
- Legemidler som kan være assosiert med søvnforstyrrelser
- Interaksjoner å være spesielt oppmerksom på hos eldre
Farmakodynamiske endringer ved aldring
- Nedsatt reseptortetthet – legemidler som hemmer eller blokkerer får sterkere effekt, stimulerende midler får redusert effekt.
- Nedgang i homeostatiske mekanismer kan gi sterkere effekt og økt bivirkningsrisiko. Obs. nyrefunksjon, blodtrykksregulering.
- Patofysiologiske tilstander kan påvirke både effekt og bivirkninger av legemidler.
Farmakokinetiske endringer ved aldring
- Redusert nyrefunksjon. Nedsatt glomerulusfiltrasjon fører til betydelig nedsatt eliminasjon for legemidler og aktive metabolitter som skilles ut via nyrene. Vær spesielt oppmerksom på nyretoksiske legemidler og legemidler som skal virke i urinveiene.
- Nedsatt kroppsvekt. Vær spesielt oppmerksom på legemidler med smal terapeutisk virkningsbredde.
- Opptak av legemidler kan påvirkes, for eksempel pga ødem i tarmveggen ved hjertesvikt.
- Nedsatt levermetabolisme kan gi økt legemiddelrespons.
- Nedsatt serumalbumin gir større fri fraksjon, fare for overdosering.
- Endret fett-vann-forhold i kroppen, dvs. økt mengde fett og redusert mengde vann. Fettløselige legemidler kan få økt distribusjonsvolum, økt halveringstid og økt akkumulering. Vannløselige legemidler kan få redusert distribusjonsvolum, økt plasmakonsentrasjon og nedsatt virketid.
Bivirkninger
Bivirkninger opptrer som regel pga. manglende hensyn til svekkede homøostatiske mekanismer og økt følsomhet. Dosejustering må vurderes.
Bivirkning eller sykdom? Det kan være vanskelig å skille, men vi har et nyttig verktøy for dette i bivirkningssøket i Felleskatalogen.
Bivirkninger spiller ofte en medvirkende rolle ved dødsfall hos eldre.
Farmakogenetisk variasjon innvirker sterkere hos eldre pga. økt generell sårbarhet, spesielt når det gjelder nedsatt metabolisme. Farmakogenetisk testing kan være et hjelpemiddel for en individualisert og mer optimal farmakoterapi.
Legemidler og falltendens
Vær oppmerksom på legemidler som gir
- bradykardi
- takykardi
- økt QT-tid
- senket blodtrykk
- elektrolyttforstyrrelser
- kraftig diurese
- CNS-demping
- blodsukkersenkning
- bivirkninger på tverrstripet muskulatur (muskelsvakhet og ømhet)
Se også oversikten STOPPFall i Norsk legemiddelhåndbok.
Legemidler som kan gi vekttap og dårlig appetitt hos gamle
Legemidler som gir munntørrhet, kvalme, uvelhet, sår, endret mikroflora, gastrointestinale skader, økt parasympatisk aktivitet eller nyresvikt:
- Opioider
- Laksantia
- Spironolakton
- ACE-hemmer / A-II-blokkere
- Antibiotika
- NSAIDS
- Acetylsalisylsyre
- Metformin
- Digoksin
- Diuretika
- Kalsiumkanalblokkere
- Antidepressiver (SSRI)
- Antikolinergt virkende legemidler
- Bisfosfonater
- Statiner
- Jernpreparater
Legemidler som kan være assosiert med søvnforstyrrelser
- Diuretika, særlig sent på dagen
- Betablokkere
- Koffein
- Kortikosteroider (spesielt i høye doser)
- Antidepressiva av SSRI-type
- Tyroksin
- Dopaminerge midler
- Ritalin, amfetamin
Interaksjoner å være spesielt oppmerksom på hos eldre
Farmakokinetiske interaksjoner hos eldre dekkes av interaksjonsdatabaser. Men eldre er spesielt utsatt på grunn av at de bruker mange legemidler samtidig.
Farmakodynamiske interaksjoner hos eldre vil ikke alltid fanges opp av vanlige interaksjonsdatabaser. Man må vurdere den enkelte pasient i den konkrete konteksten. Vurder hvilke nedsatte organreserver som kan gi klinisk relevante interaksjoner ved den aktuelle legemiddelbehandlingen.
Noen vanlige farmakodynamiske interaksjoner:
- Kombinasjon av diuretika – kan gi dehydrering, nyresvikt.
- ACE-hemmer / A-II-blokker kombinert med diuretikum eller NSAID – kan gi nyresvikt
- Nitropreparat i kombinasjon med alfablokker, betablokker, ACE-hemmer/A-II-blokker, diuretikum eller psykofarmaka – kan gi hypotensjon, ustøhet, ortostatisme
- ACE-hemmer/A-II-blokker i kombinasjon med spironolakton, kaliumtilskudd – kan gi hyperkalemi
- Betablokker + digoksin – kan gi AV-blokk
- DOAK/warfarin i kombinasjon med acetylsalisylsyre, andre platehemmere, SSRI eller NSAID – kan gi økt blødningstendens
- Acetylsalisylsyre i kombinasjon med NSAID eller kortikosteroid – kan gi ulcus og gastrointestinal blødning.
- Benzodiazepiner i kombinasjon med andre psykofarmaka eller opioidanalgetika – kan gi sedasjon, ustøhet, fall.
Legemidler som svekker hverandres effekt:
- Levodopa + antipsykotikum eller metoklopramid – antipsykotika/metoklopramid kan gi parkinsonisme som bivirkning, levodopa kan gi hallusinose
- Betablokker + betastimulator (bronkolytikum) . svekket effekt av begge legemidler.
- Diuretikum / ACE-hemmer / A-II-blokker + NSAID – residiv av hypertensjon og/eller hjertesvikt.
Interaksjoner kan skje via legemiddel – legemiddel, legemidler - sykdommer eller legemiddel – sykdommer – aldersforandringer.