Bakgrunn

Definisjon

Psykose kan beskrives som en forvirringstilstand med realitetsbrist og vansker med å regulere tanker, følelser og atferd. Kjernesymptomer er hallusinasjoner, vrangforestillinger, desorganisert atferd og tenkning, samt negative symptomer som for eksempel apati og emosjonell avflatning. Endringer i opplevelsen av seg selv og verden rundt (selvforstyrrelser) kan også forekomme. I tillegg kan kognitive og sosiale funksjoner påvirkes.

Psykosetilstander representerer en heterogen gruppe både i utforming av symptomer, alvorlighetsgrad og varighet. Diagnosesystemet beskriver alt fra akutte og forbigående psykotiske episoder, til mer omfattende symptomer av lengre varighet som schizofreni. Det er viktig å være klar over at diagnosene er beskrevet for voksne, og at de ikke alltid passer for barn og ungdom. Utredning og forståelse av psykosesymptomer kan derfor være utfordrende i barne- og ungdomspsykiatrien, og krever en bred og tverrfaglig tilnærming. Tidlig i psykoseutviklingen er symptomene ofte diffuse og uspesifikke. Ved tidlige tegn på psykose kan henvisning til eller drøfting med et tidlig intervensjonsteam for psykose være hensiktsmessig. Det er viktig å være oppmerksom på at psykosesymptomer også kan opptre ved andre tilstander, som for eksempel ved alvorlig depresjon, bipolar lidelse eller organisk sykdom.

Forekomst

Ulike former for sansebedrag kan oppleves på et kontinuum fra forbigående fenomener hos friske individer til symptomer på mer alvorlig psykiske lidelser. Gjennomsnittlig livstidsprevalens for stemmehøring varierer mellom 4-14% i ulike studier, og oppleves oftere hos barn og ungdom enn hos voksne (Maijer et al., 2018). Ifølge NICE guidelines er forekomsten av psykose hos barn og unge mellom 5 og 18 år på 0,4 % (NICE guidelines 2013). Her regnes alle diagnoser innen psykosespekteret med. Tallene er imidlertid usikre, fordi det finnes få studier av forekomst og insidens for aldersgruppen. I de fleste lærebøker står det at forekomsten av psykoselidelser er noenlunde stabil, og lik i hele verden. Slik er det ikke. Det er stor variasjon i forekomsten av psykose, inkludert den mest alvorlige diagnosen schizofreni (Jongsma et al., 2018).

Årsaksforhold/risikofaktorer

Det er stor konsensus om at stress-sårbarhetsmodellen er nyttig og anvendelig for å forstå psykoseutvikling (Zubin & Spring, 1977). Denne modellen viser at vi alle er født med en viss grad av sårbarhet for å utvikle psykose – som kan være stor eller liten. Forenklet kan man si at ved stor grad av medfødt eller tidlig ervervet sårbarhet, skal det lite til av miljømessige belastninger for at psykose utvikles og omvendt.

Vår evne til å tåle ulike typer av stress i barne- og ungdomstiden og tidlig voksen alder er forskjellig og avhenger altså både av arv, personlighet og tidligere livserfaringer. Hvordan vi opplever stress, varierer også fra individ til individ. Kjennskap til barns utvikling gjennom relasjoner, inkludert normalutvikling, tilknytningsteori, traumeforståelse og transaksjonsmodellen, er derfor sentralt i forståelsen av barn og ungdom som utvikler psykosesymptomer.

Stress kan handle om for høye krav, manglende forståelse, utenforskap, mobbing, konflikter eller andre forhold som skaper ubehagelige følelser i oss. Stress i form av barndomstraumer har vist seg å være assosiert med mange forskjellige psykiske lidelser, også psykoselidelser (McKay et al., 2020). Bruk, misbruk og avhengighet av rusmidler er forbundet med økt psykoserisiko og dårligere utfall, særlig hos sårbare individer (Engh et al., 2017, Bramness, 2023). Flytting, særlig i barne- og ungdomsårene, lav sosioøkonomisk status, urbanitet,  migrasjon og det å være en minoritet har også vist seg å være risikofaktorer for psykoseutvikling (Murray et al., 2020, Varchmin et al., 2021, Davies et al., 2020).

Ulike somatiske tilstander kan også være en årsak til psykose.

Aktuelle diagnosekoder (ICD-10):

F1X.5 Rusutløst psykose 

F20-F29 Schizofreni, schizotyp lidelse og paranoide lidelser 

F30 Manisk episode med psykose 

F31 Bipolar affektiv lidelse med psykose 

F32 Alvorlig depressiv episode med psykose 

R44.0 Hørselshallusinasjoner 

R44.1 Synshallusinasjoner 

R44.2 Andre hallusinasjoner

R44.3 Uspesifiserte hallusinasjoner

R44.8 Annet eller uspesifisert symptom eller tegn med tilknytning til generelle sensasjoner eller persepsjoner

R46.5 Mistenksomhet eller påfallende unnvikenhet

Klinisk tilstandsbilde

Psykose er ikke én spesifikk sykdom, men en samling av flere symptomer og tegn. Hos barn og unge er tilstandene ofte mer uklare og preget av symptomer på tvers av ulike diagnoser, noe som gjør både diagnostikk og behandling krevende. Tilstandsbildet varierer ofte over tid, med et bredt spekter av symptomer og atferdsuttrykk.

Psykosesymptomer kan innebære en endret opplevelse av sansning, tenkning og atferd. Mange opplever sansebedrag, som å høre stemmer eller se ting som ikke er virkelige. Tenkningen kan påvirkes på en slik måte at det fører til overdreven mistenksomhet, følelse av å være forfulgt eller andre fastlåste og uforklarlige forestillinger. Det kan oppstå et tanke- og følelsesmessig kaos der det utvikles en nedsatt eller manglende evne til å skille mellom seg selv og virkeligheten omkring seg.  Noen kan få en følelse av å miste seg selv, og mange preges av uro og angst. Psykose oppleves ulikt både mellom individer og fra gang til gang hos samme person. Symptomene kan være mer eller  mindre uttalte og vil også ha ulike årsaksforhold. Det er altså en betydelig heterogenitet både når det gjelder årsak og klinisk tilstandsbilde.

I den tidlige fasen av psykoseutvikling kan symptomene være diffuse og lite spesifikke og være under terskelen for en psykosediagnose. Det finnes ulike begreper som beskriver disse tilstandene, som prodromalfase, ultra high risk (UHR), at risk mental state (ARMS) eller psykoserisikosyndrom. Dette er ikke egne diagnoser i vårt diagnosesystem, men en beskrivelse av risikotilstander. Psykosesymptomene i denne fasen påvirker ikke nødvendigvis funksjon i så stor grad, og de varer ikke alltid så lenge.  De fleste med risikotilstander vil imidlertid aldri utvikle en psykoselidelse (Sunshine et al., 2023). Ved en akutt innsettende psykotisk episode kan tilstandsbildet preges av mer klassiske og uttalte psykosesymptomer. Dette oppleves ofte som svært skremmende både for ungdommen selv og for pårørende. Tidlig identifisering og rask oppstart av behandling kan bidra til bedre prognose og redusert risiko for langvarige psykiske vansker (Manolesou et al., 2024). I slike tilfeller er det særlig viktig å utelukke organisk årsak til psykosen (Meritt et al., 2020).

Diagnosekriterier (ICD-10)

Psykotiske tilstander betraktes som dynamiske prosesser som utvikler seg i faser. Det er betydelig overlapp mellom ulike diagnosegrupper, og særlig i barne- og ungdomspopulasjonen. Diagnostikken baserer seg på en rekke ulike faktorer. Derfor vil det å sette mer spesifikke diagnoser ofte være en spesialistoppgave og inngå i en helhetlig forståelse i lys av stress-sårbarhetsmodellen.

På grunn av fluktuerende forløp med uttrykk og symptomer innenfor mer enn en diagnosekategori, vil diagnostiske vurderinger ofte foregå over en lengre tidsperiode. Samtidig er det viktig så raskt som mulig å avklare om barnet eller ungdommen har symptomer over psykoseterskel og sette inn virksomme tiltak.

Den diagnostiske vurderingen er en helhetlig faglig vurdering der man sammenholder informasjon fra kartleggingen og gjør differensialdiagnostiske overveielser. Vurderingen baserer seg også på klinisk inntrykk, avhengig av blant annet kontaktevne, funksjonsnivå og hvordan den enkelte forholder seg til vanskene sine.

Viser til ICD-10 for diagnostiske kriterier for de ulike diagnosekategoriene.

Kjernesymptomer

Kjernesymptomene ved psykose er hallusinasjoner, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser, i tillegg til det vi gjerne kaller negative symptomer. Hallusinasjoner er sanseopplevelser uten stimulering av et sanseorgan. Hørselshallusinasjoner er vanligst, men noen opplever også syns-, lukt-, smaks- eller berøringshallusinasjoner. 

Vrangforestillinger er oppfatninger som ikke samsvarer med virkeligheten, og som normalt ikke deles av andre. For eksempel kan noen tro at mennesker på radio eller tv sender spesielle beskjeder til akkurat dem (selvhenføring), eller de kan tro at de er i fare og at andre prøver å skade eller kontrollere dem (paranoide forestillinger). Det kan også handle om en opplevelse av at andre hører eller leser hva de tenker eller plasserer tanker inn i hodet.

Tankeforstyrrelser er endringer i tankeprosessene, og kan innebære vansker med å organisere tanker eller språk. Noen opplever at tankene går unaturlig raskt eller sakte eller stopper helt opp og blir borte. For noen kan dette føre til desorganisert tale, som å hoppe fra tema til tema, stoppe opp midt i en setning eller lage ord som ikke gir mening for andre.

Hallusinasjoner, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser kalles ofte positive symptomer, i betydningen «mer enn» det som oppleves til vanlig.

Negative symptomer («mindre enn») er en reduksjon av normale funksjoner. Dette kan innebære tap av motivasjon, interesse eller glede, tilbaketrekning fra sosiale aktiviteter eller vansker med å vise eller kjenne på følelser. Dette kan vise seg i form av lite mimikk, ordfattigdom eller nedsatt blikkontakt, treghet i tale (latens) eller oppmerksomhetssvikt.

Det er en relativt utbredt oppfatning at psykose alltid vil synes i atferd eller tale. Mange barn og unge med psykosesymptomer har en helt upåfallende atferd, eller har atferdsendringer som er uspesifikke og ikke peker i retning av åpenbar psykose. Skam eller frykt  for ikke å bli trodd kan føre til at barn og unge unngår å fortelle om psykoseopplevelsene sine til andre. Vurderingen av om det kan dreie seg om psykose må derfor ikke kun bygge på observasjon av atferd. Man må også spørre direkte om opplevelser som for eksempel hallusinasjoner og vrangforestillinger.

Kognitive funksjoner kan påvirkes som en del av tilstandsbildet. Dette kan innebære endring i evnen til læring, hukommelse, oppmerksomhet, konsentrasjon, arbeidstempo og problemløsning. Noen vil streve med sosial kognisjon, det vil si vansker med å forstå hva andre tenker og føler.

Ledsagersymptomer

Såkalte selvforstyrrelser er særpregede endringer i hvordan man opplever seg selv og verden rundt. Egne tanker, følelser, sansninger, kropp og bevegelse, andre mennesker eller fysiske ting kan begynne å virke fremmed, uforståelig eller uvirkelig.

Noen opplever å bli økende opptatt av egen eksistens og kan bli sittende og gruble nærmest i det uendelige rundt hvordan verden henger sammen. Enkelte utvikler en følelse av å ikke lenger være en naturlig del av verden  eller at de ikke eier sine egne handlinger og opplevelser. Andre kan få en opplevelse av å ikke eksistere i det hele tatt. Opplevelsene er som oftest plagsomme og kan skape forvirring og funksjonsfall, men kan også virke fascinerende og vekke nysgjerrighet, særlig i den aller tidligste fasen.

Noe av forskningen tyder på at selvforstyrrelser ofte oppstår før endring i atferd og funksjon (Baklund et al., 2024, Møller, 2018). Vi er derfor avhengig av å forstå den enkeltes opplevelse av sine psykosefenomener. Symptomene er ikke alltid like intuitivt forståelige som for eksempel ved angst og depresjon.

Depressive plager eller angstsymptomer er vanlig ved psykotiske tilstander. Dette kan både handle om tidligere vonde erfaringer, generell engstelse, tristhet eller være ledd i reaksjoner på selve psykoseopplevelsene. Dersom uttalte depressive symptomer eller angst er til stede, bør dette tematiseres og håndteres sammen med den enkelte. Mange opplever at både angstsymptomer og depressive plager får lite oppmerksomhet ved psykotiske tilstander, samtidig som dette kan prege subjektiv livskvalitet i større grad enn selve psykosesymptomene.

Mange barn som senere utvikler psykotiske symptomer har opplevd utenforskap, mobbing, traumatiske hendelser eller lav grad av mening og mestring i hverdagen gjennom mange år. Reaksjoner på slike opplevelser kan komme til uttrykk som traumesymptomer. Å høre stemmer i etterkant av traumatiske hendelser som vold, overgrep eller mobbing, for eksempel ved å høre overgripers stemme, er heller ikke uvanlig. Dette kan forekomme uten øvrige tegn til psykotisk fungering og kan ofte håndteres i form av direkte traumebehandling. I noen tilfeller, særlig der man ikke får hjelp til å håndtere slike reaksjoner, kan dette også utvikle seg til mer alvorlige psykosesymptomer.

Selve psykoseopplevelsene kan i seg selv være så skremmende at det kan føre til flashbacks fra hallusinatoriske opplevelser, mareritt eller unngåelse av situasjoner som minner om den psykotiske episoden.

Utredning og diagnostikk

I utredningen er kontakten og atmosfæren man skaper i samtalen avgjørende for å få mulighet til å undersøke opplevelsene innenfra. Tilstanden kan være preget av sterk angst i tillegg til vansker med å stole på andre og verden rundt seg. Respekt, nysgjerrighet og undring er derfor avgjørende som kliniker, både for en god forståelse, men også for effekten av senere tiltak. Valg av utredningsverktøy er en klinisk vurdering, avhengig av tilstandsbilde, utviklingsnivå og kontekstuelle forhold.

I prinsippet gjelder de samme anbefalinger for utredning av psykosetilstander som ved enhver annen psykiatrisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn nødvendig kompetanse.

Anamneseopptak

Anamneseopptak er en sentral del av kartleggingen ved psykose, og bidrar til et mer helhetlig bilde og forståelse for symptomutviklingen. Dette er viktig med tanke på stressbelastninger eller sårbarhetsfaktorer som kan være mulig å påvirke.

Komparentopplysninger har stor betydning i utredningen av et barn med psykosesymptomer. Det er ofte hensiktsmessig å innhente både helsestasjonsjournal, tidligere sykehusjournal (somatisk og psykiatrisk), opplysninger fra skole og PPT og eventuelt barnevernstjeneste. Samlet kan dette gi et mer utfyllende bilde av både relevante belastninger og ressurser i barnets liv.

Somatisk undersøkelse og medisinsk vurdering

En grundig somatisk undersøkelse med orienterende nevrologisk status og somatisk sykehistorie er viktig for å kunne vurdere eventuelle organiske årsaker til symptomene. Tidligere diagnoser og medikamentell behandling skal kartlegges. Undersøkelsen suppleres med relevante blodprøver.

Aktuelle prøver:

• Hematologisk status
• Elektrolytter
• Nyre- og leverfunksjon
• Thyroideastatus
• D-vitamin og B12
• Ev. andre blodprøver på indikasjon
• Ruskartlegging/historikk og evt russcreening
• Standard EEG og MR caput (NICE guidelines 2013 anbefaler ikke dette rutinemessig ved førstegangspsykose)

Ved mistanke om bakenforliggende somatisk eller nevrologisk årsak bør det være lav terskel for konferering med barnelege eller barnenevrolog.

Observasjon i hverdagen

Observasjon av barnet i ulike miljøer (hjemme, på skolen eller under innleggelse i døgnpost) kan gi viktig informasjon om hvordan symptomene påvirker fungering og atferd. Man kan be både barnet eller ungdommen beskrive en hel dag fra de står opp til de legger seg. Informasjon fra lærere, familie og andre som kjenner ungdommen er nyttig.

Traumekartlegging

Det bør gjennomføres en traumekartlegging. Traumatiske opplevelser er ofte vanskelig å fortelle om, og mange bruker tid på å bli trygge nok til å dele slike erfaringer med hjelpeapparatet. Derfor bør spørsmålene gjentas med jevne mellomrom og ved behandlerbytte og overganger.

Aktuelle kartleggingsverktøy:

• KATES-2 Selvrapportering, KATES-2 Omsorgsgiver (Kartlegging av traumatiske erfaringer og posttraumatiske symptomer. Også tilgjengelig på flere språk. NKVTS 2022)
• ADES (The Adolescent Dissociative Experiences Scale)
• CTQ (Childhood Trauma Questionaire)

Klinisk intervju

Det bør gjennomføres en bred kartlegging av barnets vansker og ressurser. Dette gir også grunnlag for å vurdere samtidige vansker eller tilleggsdiagnoser.

Aktuelle kartleggingsverktøy:

• Kiddie-SADS (PL) 2016 (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children (6–18 years): Present and Lifetime Version), norsk versjon. Kiddie-SADS har også et tilleggsintervju for schizofrenispektrum og andre psykotiske lidelser, som benyttes ved symptomer over terskelnivå på screeningintervjuet
• CAS-intervju (Child Assessment Schedule)
• ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment)
• SCID (Structured Clinical Interview for DSM) kan brukes for eldre ungdommer
• M.I.N.I. (Mini Internasjonalt Neuropsykiatrisk Intervju) kan brukes for eldre ungdommer

Kartlegging av kognitiv funksjon

Kartlegging av kognitiv funksjon gjennomføres både for å identifisere eventuelle endringer som kan være relatert til psykose, men også for å avdekke andre evnemessige utfordringer som kan bidra til funksjonssvikt og opplevelse av stress. Kartleggingen kan være hensiktsmessig selv ved pågående psykosesymptomer for best mulig tilrettelegging av skoletilbud og andre tiltak. I tolkningen av testresultatene må man sammen med foresatte, skole og ungdommen ta stilling til om disse samsvarer med tidligere funksjonsnivå eller skoleprestasjoner. Den kognitive fungeringen kan være situasjonsbetinget og ikke nødvendigvis et uttrykk for ungdommens generelle evnenivå.

Aktuelle kartleggingsverktøy:

• WISC-V (Wechsler Intelligence Scale for Children – 5th edition)
• WAIS (The Wechsler Adult Intelligence Scale) fra 16 år
• Andre nevropsykologiske tester

Funksjonskartlegging

Mye informasjon hentes gjennom samtaler med barnet/ungdommen selv, foreldre eller hjemskole.

Aktuelle kartleggingsverktøy:

• Vineland (Vineland Adaptive Behavior Scales) kan være et aktuelt kartleggingsinstrument ved behov for vurdering av adaptiv atferd (daglige aktiviteter som kreves for å klare seg på egen hånd, personlig og sosialt)
• BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive Function) for kartlegging av eksekutive funksjoner

Kartlegging av psykosesymptomer

• MULVARP (Mulige varselsymptomer på psykoseutvikling) er et screeninginstrument for psykoserisiko. Her kartlegges både tidlige psykosesymptomer, selvforstyrrelsessymptomer og bipolar lidelse. Noen benytter dette som utgangspunkt for å vurdere om det er grunnlag for ytterligere utredning med eksempelvis SIPS eller PANSS (se under).
• SIPS (Strukturert intervju for psykoserisiko syndromer) brukes for kartlegging av psykoserisikotilstander og er dermed et hyppig brukt intervju i BUP. Målet med SIPS-intervjuet er å utelukke tidligere og/eller nåværende psykose, bekrefte psykoserisiko og skåre alvorlighetsgrad av psykoserisikosymptomer. Intervjuet kan gi en pekepinn på hvordan vi skal vurdere psykoseterskel, men som all annen psykiatrisk diagnostikk må dette ses i sammenheng med klinisk inntrykk og komparentopplysninger.
• PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) er fortsatt det mest brukte psykiatriske intervjuet for kartlegging av psykosesymptomer ved mer klare psykotiske tilstander. Intervjuet kan gjentas flere ganger for vurdering av behandlingseffekt. Selve intervjuet SCI-PANSS (Structured Clinical Interview for the Positive and Negative Syndrome Scale) gjennomføres sammen med pasienten, men symptomskalaen kan skåres på bakgrunn av informasjon fra både intervjuet, komparentopplysninger og observasjoner gjort av personale under døgninnleggelse. Skåringen, og vurderingen av tilstand, kan derfor gjennomføres også i situasjoner der pasienten ikke selv greier eller ønsker å uttrykke seg verbalt.
• EASE (Examination of Anormalous Self-Experiences - Norsk intervjuguide for Undersøkelse av forstyrret selvopplevelse ved schizofreni og relaterte lidelser) kartlegger selvforstyrrelser (se under Klinisk tilstandsbilde), er fenomenologisk orientert og skal ha en åpen form som følger pasientens fortelling. Intervjuet kartlegger opplevelser som kan være flytende og uklare for pasienten, der intervjuet har til hensikt å bidra til mest mulig klargjøring.

Grundig differensialdiagnostikk skal alltid gjøres. Som beskrevet under klinisk tilstandsbilde kan det både foreligge samtidige tilstander, men også ledsagende symptomer uten at det fyller kriterier for en psykiatrisk diagnose.

Det har vist seg å være økt risiko for psykoseutvikling hos mennesker med autismespekterforstyrrelser og symptomer kan overlappe. Noen helseforetak har egne avdelinger for utredning av disse tilstandene som det kan være aktuelt for BUP å samarbeide med.

Klinisk vurdering

Diagnostikk vil alltid være en skjønnsmessig, klinisk vurdering basert på det som framkommer i uformelle samtaler, informasjon fra intervju/utredningsverktøy og komparentopplysninger. Vurderingen av om symptomene er over eller under terskel for en psykosediagnose kan være krevende. For at symptomene vurderes å være over psykoseterskel, vil det imidlertid alltid være en form for tankemessig eller atferdsmessig påvirkning av symptomene. I hvor stor grad dette preger hverdagen og det daglige funksjonsnivået vil variere. Barn eller ungdom som vurderes å fylle kriteriene for en psykoselidelse vil som regel ha et funksjonsfall som er synlig for flere enn nærmeste familie.

Risikovurderinger

Selvmordsrisiko og voldsrisiko bør alltid kartlegges. Imperative stemmer som handler om å dø eller skade seg selv er ikke uvanlig. Det bør derfor spørres direkte om grad av overbevisning og hvorvidt barnet eller ungdommen opplever egen evne til å motstå stemmenes befalinger.

Ved alvorlige depressive tilstander er det også viktig å være oppmerksom på eventuelle tanker om å være til byrde for andre eller overdrevne forestillinger om skyld og skam. Alvorlig depresjon med psykosesymptomer regnes ofte som underdiagnostisert og underbehandlet, selv om dette er sjeldent forekommende i en BUP-populasjon.

Det understrekes at de fleste mennesker med psykoselidelser ikke er farlige. Ved alvorlige psykotiske tilstander med uttalt uro, agitasjon og paranoide forestillinger, skal det imidlertid gjøres grundige vurderinger av behovet for mer inngående voldsrisikovurderinger. Basert på vurderingen skal det iverksettes individuelle tiltak ut fra situasjon og behov.

Aktuelle verktøy for vurdering av voldsrisiko:

• V-RISK 10 (Violence Risk Screening-10)
• V-RISK-Y (Violence Risk Assessment Checklist for Youth ages 12-18)
• BVC (Brøset Violence Checklist)
• SAVRY (Structured Assessment of Violence Risk in Youth)

Behandling og oppfølging

En helhetlig tilnærming

Behandling av barn og ungdom med psykose vil ofte være ressurskrevende og man må ha et langsiktig perspektiv for at tiltakene skal hjelpe. Symptomene kan være uforståelige og skremmende. Spesialisthelsetjenesten vil derfor ha en avgjørende rolle for det omgivende systemet over tid, både som støtte og ansvarsdeler. Fleksibilitet og arenafleksibelt arbeid er ofte nødvendig, sammen med en stabil behandlerrelasjon over tid.

Barn og ungdom med psykose har som alle andre behov for å oppleve trygghet, sosial tilhørighet og mestring. Alle behandlings- og hjelpetiltak bør være del av en helhetlig og samordnet tilnærming. Både samtaleterapi, medikamentell behandling og tiltak for å redusere stress inngår ofte sammen med systemisk arbeid i behandlingen. Stressreduserende tiltak kan handle om søvn, bedret kommunikasjon innad i familien, forutsigbarhet og rutiner i hverdagen og tilrettelegging i skolen. Ved psykoselidelser er det spesielt viktig at både barn og foresatte har tillit til behandler. Man legger til rette for et godt samarbeid ved å gi objektiv og nyansert informasjon om de ulike behandlingsalternativene, ved å lytte respektfullt til bekymringer og svare ærlig på spørsmål.

I kommunikasjonen med barn og ungdom med psykosetilstander er det viktig å sikre at det du sier blir forstått. Det kan være behov for å bruke enkle og kortere setninger, samtidig som man er oppmerksom på at ikke flere snakker samtidig.

Det finnes flere kilder til informasjon om psykose. Noe kan være nyttig å dele med både den som opplever symptomene, familien og samarbeidspartnere. Noen av disse finnes på åpne nettsider, der både forklaring på symptomer, årsaker og ulike behandlingstiltak illustreres ved hjelp av korte eller lengre filmsnutter. Det kan være nyttig å høre beskrivelser fra mennesker som selv har opplevd psykose. For mange er dette en god måte å få informasjon på, og kan være fine måter å sammen snakke om psykose på.

Eksempel på slike nettsider er for eksempel psykose-bipolar.no, sehelemeg.no og psykosekompetanse.no. Den britiske psykologforeningen har i samarbeid med mennesker som selv har opplevd psykose utgitt en egen oversikt (Understanding Psychosis and Schizophrenia (Revised) | BPS - British Psychological Society). De har også utarbeidet en revidert versjon tilpasset barn og ungdom som kan være nyttig å bruke i samtaler med ungdom og familier (Understanding psychosis: Voices, visions and distressing beliefs – A guide for young people and their supporters).

Valg av behandlingsmetode

Utgangspunktet for behandlingen bør være barnets funksjon og det barnet selv opplever som plagsomt. Du bør derfor ha god kjennskap både til barnets funksjon og egen opplevelse av sine plager.

Det finnes flere behandlingsmetoder ved psykose, og vi skal tilby behandling som er evidensbasert og som har lav risiko for skade. Det er anbefalt at man både tilbyr individualbehandling, medikamentell behandling og støtte/veiledning til familien. Barn og ungdom har rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige behandlingsmetoder. Dette gjelder også de under helserettslig myndighetsalder på 16 år. Barnet og ungdommens synspunkter skal tillegges vekt i samsvar med alder og modenhet. Valg av behandlingsmetode bør ta utgangspunkt i samvalg med felles drøfting av fordeler og eventuelle ulemper ved de ulike behandlingsalternativene.

Stressreduserende tiltak

Tiltak som kan redusere belastninger og opplevd stress er en viktig del av behandlingen ved psykose. Hva som oppleves som stressende for den enkelte vil variere, og man må derfor gjøre seg kjent med hvilke faktorer som utgjør en belastning for den enkelte.

Mange ungdommer som utvikler psykosesymptomer har over tid kjent på manglende mestring og utenforskap i hverdagen. Det kan være behov for tilpasning og tilrettelegging i skole eller arbeid, eventuelt i samarbeid med spesialpedagogisk personell. Å bygge mestrings- og meningsinnhold i hverdagen er sentralt. Hjelp til å etablere en mer stabil hverdagsstruktur med fast døgnrytme og regelmessige måltider kan bidra til å redusere stressbelastningen en ustrukturert og uoversiktlig hverdag innebærer.

Stressreduksjon kan bedre kognitiv fungering og redusere symptomtrykk. Dette fører ofte til at pasienten opplever mer mestring i hverdagen. Enkelte kan ha behov for skjerming fra sanseinntrykk. Innleggelse kan i noen tilfeller bidra til et mer skjermet miljø og kan være nødvendig ved mer alvorlig psykoseutvikling med stort funksjonsfall og desorganisert atferd.

Sorteringsfilteret er en modell hentet fra Psykoedukativt Familiearbeid (PEF) for å beskrive sammenhengen mellom stressbelastninger og symptomer under en psykose. Modellen illustrerer at vi alle har et psykologisk filter som påvirker hvordan vi opplever og reagerer på våre omgivelser. Ved påtrengende psykosesymptomer kan filteret bli mer grovmasket, noe som kan gjøre at inntrykk blir mer overveldende.

Individualterapeutiske tiltak

Det er nødvendig å bruke tid sammen med barnet for å oppnå kontakt og tillit. Noen får raskt tillit til voksne hjelpere, mens andre kan framstå engstelige, mistenksomme eller bære med seg erfaring av at voksne sjelden er til å stole på. Noen ganger kan det være behov for å begrense informasjon, bruke et konsist og enkelt språk med færre ord.

Del gjerne forståelsen av stress-sårbarhetsmodellen som grunnlag for symptomutvikling, gjerne ved hjelp av visuelle forklaringsmodeller tegnet på en tavle. Dette kan være et godt utgangspunkt for et felles terapeutisk prosjekt. Målet med dette er å finne mening og forståelse for symptomutviklingen og måter å redusere følelsesmessige belastninger på.

Det finnes ulike individualterapeutiske metoder. Valg av metode må ta hensyn til barnets tilstand, utviklingsnivå og individuelle ønsker og behov.

Kognitiv atferdsterapi handler om hvordan pasienten tolker og tenker om sine psykosesymptomer. Terapeuten kan hjelpe pasienten til å forstå sine symptomer bedre og ta mer kontroll. Ofte jobber man med  feiltolkninger som oppstår ved vrangforestillinger og ser på alternative måter å forstå dette på. Det er viktig å være undrende og utforskende og ikke være avvisende til opplevelsen barnet har. Ofte kan tankene som oppstår i en psykotisk episode representere noe i livet til pasienten.

Ved arbeid med stemmehøring jobber man med hvilken makt, identitet og mening barnet tillegger stemmene. Målet er å redusere det følelsesmessige ubehaget ved stemmehøringen og at barnet eller ungdommen ikke skal oppleve seg styrt av stemmene.

Psykodynamisk terapi fokuserer på følelser knyttet til tidligere vanskelige relasjoner og livserfaringer. Målet er å skape økt innsikt, bedre stressmestring og lettere kunne forholde seg til symptomene.

Barn og ungdom med psykose kan ha mange bekymringstanker, og grubling kan bidra til å opprettholde eller forverre psykosesymptomene. Behandlingstiltak direkte rettet mot slike tanker har vist seg å kunne bedre tilstanden hos personer med psykose. (Freeman et al., 2015). Barn og unge med psykose og funksjonstap kan oppleve en sorg over å bli «koblet av» det vanlige ungdomslivet. Det er viktig å ta dette på alvor og forstå fortvilelsen dette noen ganger kan innebære for både ungdom og foresatte. Samtale om identitet, egen forståelse av seg selv og symptomutviklingen vil for mange ungdommer oppleves som meningsfullt og nyttig.

Enkelte studier tyder på at musikkterapi kan redusere negative symptomer ved psykose. Tidligere retningslinjer har på bakgrunn av dette anbefalt musikkterapi med godkjente musikkterapeuter som en del av helhetlig behandlingstilbud i psykoselidelser (Music therapy for people with schizophrenia and schizophrenia‐like disorders - PMC).

Familieterapeutiske tiltak

Systematisk pårørendesamarbeid kan gi pårørende større forståelse for psykoselidelser og utfordringene barnet og ungdommen står i. Samtidig kan barnet selv få økt forståelse for familiens opplevelser og erfaringer. Økt forståelse gir ofte bedre kommunikasjon innad i familien, reduserer stress og kan føre til en mer omsorgsfull familiesituasjon. Økt emosjonell og praktisk støtte kan gjøre at symptomene og livssituasjonen håndteres på en bedre måte.

Konflikter eller negativ kommunikasjon innad i familien er ofte en stressfaktor som kan bidra til forverring av symptomene. Psykoedukativt (kunnskapsformidlende) familiesamarbeid kan bedre kommunikasjon og samhandling i familien (Metodebok i psykoedukativt familiesamarbeid - Oslo universitetssykehus HF). I dette samarbeidet jobberhelsepersonell, barnet og pårørende sammen for å finne felles løsninger på ulike utfordringer. Den finske dialogmodellen “åpne samtaler” er en annen metode. Også her er målet blant annet å avklare hvordan den enkelte kan være til støtte (Hansson et al., 2023).

Behandling for søvnvansker

Mange med psykosesymptomer har søvnvansker, og dårligere søvn kan i seg selv bidra til forverring av symptomene. Søvnvansker kan behandles både i form av søvnhygieniske råd, tilpasset kognitiv atferdsterapi og medikamentell behandling. Før man starter med behandling, bør man danne seg et helhetlig bilde av søvnvanskene. Noen kan ha vansker med innsovning på grunn av økt stemmehøring eller andre psykosesymptomer på kvelden. De kan være redde for å sovne og noen forsøker å unngå søvn.

Tiltak i skolen

Noen opplever manglende mestring eller utenforskap i skolehverdagen. Noen barn vil ha behov for tilpasning og tilrettelegging. I perioder der psykosesymptomer utgjør en stor belastning, kan det være behov for å redusere mengden skolearbeid eller tilstedeværelse på skolen. Hyppigere pauser og kortere arbeidsøkter kan være gode tiltak, og noen kan trenge et eget sted der det er mulig å trekke seg tilbake.

Skolen er arena for sosial tilhørighet og mestringsopplevelser. Å oppleve mestring der man kan, også ved pågående symptomer, er viktig å tilstrebe. Det kan derfor for noen ungdommer være stressreduserende å få lov å prestere i en tilpasset skolehverdag.

Barnet eller ungdommen bør tas med i planleggingen av eventuelle tiltak. Et tett samarbeid med skolen, med deling av viktig informasjon, vil kunne gjøre skolehverdagen tryggere og mer forutsigbar. Som barne- og ungdomspsykiater vil det være viktig å ha en aktiv rolle inn mot skolen, i tråd med et helhetlig behandlingsperspektiv.

Legemiddelbehandling

Barn og ungdom som har en diagnostisert psykoselidelse bør få informasjon om muligheten for legemiddelbehandling. Informasjonen skal gis på en objektiv og nyansert måte, der barnet og foresatte får informasjon om mulig effekt og bivirkninger av legemiddelet. Behandler bør ta utgangspunkt i samvalg, der man sammen drøfter fordelene og ulempene ved legemiddelbehandlingen og behandlingsalternativene.

For informasjon om legemiddelbehandling ved psykose hos barn og ungdom viser vi til psykofarmakologiveileder i BUP. Denne ventes ferdigstilt snarlig av Nasjonalt kompetansenettverk for psykofarmaka til barn og unge.

Behandlingsapparatet bør regelmessig følge opp somatisk helse, gi kostveiledning og legge til rette for fysisk aktivitet og eventuelt fysioterapi, da dette er en pasientgruppe med økt risiko for somatiske helseplager. Dette er spesielt viktig for pasienter som bruker antipsykotiske legemidler, med tanke på bivirkningsprofilen til disse medikamentene.

Behandling ved psykoserisikotilstander

Symptombildet bør følges over tid for tidligst mulig å fange opp eventuell forverring. Det anbefales å behandle samtidige tilstander, og at hjelpesystemene bidrar til å redusere store stressbelastninger (NICE guidelines 2013). Legemiddelbehandling anbefales ikke rutinemessig ved risikotilstander, men kan vurderes ved plagsomme symptomer der barnet eller ungdommen og foreldrene ønsker dette (NICE guidelines 2013). TIPS-studien (Tidlig Intervensjon ved Psykose) har de siste tjue årene bidratt til økt fokus på tidlig oppdagelse og tidlig behandling av psykoselidelser. Noen regioner har tidlig intervensjonsteam som også tar imot barn og unge, mens andre regioner mangler et slikt tilbud. Fordi symptomer sammen med andre følelsesmessige vansker ofte utvikles i ungdomstiden vil barne- og ungdomspsykiatrien uansett ha en viktig rolle ved tidlig psykoseutvikling.

Samarbeid og overganger

Det bør opprettes et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og aktuelle instanser i kommunen og vurderes behov for individuell plan.

Avslutning av behandling eller overgang mellom ulike tjenester kan skape uro og reaksjoner hos barn og unge med psykosetilstander. Slike overganger må planlegges og sikres godt for å redusere risiko for økt stressbelastning og forverring av tilstanden. Dette gjelder både overgang mellom BUP og voksenpsykiatri og mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste. Kriseplaner bør etableres ved behov og gjøres kjent for aktuelle samarbeidspartnere.

Prognose

Prognose avhenger av alder og alvorlighetsgraden av symptomer, men også av hvilke tiltak vi setter inn og om disse tiltakene oppleves som hjelpsomme for den enkelte. Tidlig oppdagelse og tidlig intervensjon ved psykose har også betydning (Hegelstad et al., 2012).

Psykose som debuterer i svært ung alder har dårligere prognose enn hos ungdom og voksne. (Langeveld et al., 2012, Budisteanu et al., 2020). Det er likevel slik at både barn, unge og voksne kan bli friske av schizofreni. Også selv om symptomene ikke blir borte, er det mulig å leve et godt liv gitt tilstrekkelig støtte og hjelp.

Referanser og litteratur

1. Auditory hallucinations across the lifespan: a systematic review and meta-analysis. K Maijer, MJH Begemann, SJMC Palmen, S Leucht, IEC Sommer Psychological medicine, 2018)
2. NICE guidelines 2013 NICE guideline psychosis and schizophrenia in children and young people: recognition and management 1.2.5
3. Karlsen, K: Alvorlige psykiske lidelser hos barn og ungdom: psykoser og psykoselignende tilstander. Oslo: Gyldendal akademisk;2015
4. Treated Incidence of Psychotic Disorders in the Multinational EU-GEI Study. Jongsma, H et al 2018 jamapsychiatry_jongsma_2017_oi_170087.pdf
5. Vulnerability: A new view of schizophrenia (Zubin og Spring 1977)
6. Childhood trauma and adult mental disorder: A systematic review and meta-analysis of longitudinal cohort studies (McKay et al 2020)
7. Engh JA, Bramness JG. Psychosis relapse, medication non-adherence, and cannabis. Lancet Psychiatry 2017; 4: 578–9.
8. Bramness JG 2023. Rusutløst psykose – en problematisk diagnose. Tidsskrift for Den norske Legeforening
9. Murray et al. 2020. The influence of risk factors on the onset and outcome of psychosis: What we learned from the GAP study
10. Varchmin et al. 2021. Traumatic Events, Social Adversity and Discrimination as Risk Factors for Psychosis - An Umbrella Review
11. Davies et al. 2020. Prenatal and perinatal risk and protective factors for psychosis: a systematic review and meta-analysis
12. Psychosis in Children and Adolescents Anna Sunshine, Jon McClellan Practitioner Review: Psychosis in Children and Adolescents ).
13. Acute-onset psychosis in children and young people Sofia Manolesou, Marinos Kyriakopoulos Acute-onset psychosis in children and young people - ScienceDirect).
14. Medical Etiologies of Secondary Psychosis in Children and Adolescents Merritt, Jessica et al.Child and Adolescent Psychiatric Clinics, Volume 29, Issue 1, 29 - 42
15. ICD-10
16. Lise Baklund, Jan Ivar Røssberg, Sigurd Arne Melbye, Paul Møller 2024 Basic self-disturbance in adolescents at risk of psychosis: temporal stability investigated by the experience sampling method in a mixed method study
17. Paul Møller 2018 (bok): Schizofreni – en forstyrrelse av selvet
18. 1 Guidance | Structural neuroimaging in first-episode psychosis | Guidance | NICE1 Guidance | Structural neuroimaging in first-episode psychosis | Guidance | NICE)
19. Freeman, D, Dunn G, Startup H, Pugh K, Cordwell J, Mander H, Cernis, E., Wingham, G., Shirvell, K., & Kingdon, D. (2015)Effects of cognitive behaviour therapy for worry on persecutory delusions in patients with psychosis (WIT): a parallel, single-blind, randomised controlled trial with a mediation analysis Lancet Psychiatry, 2, 305-313. )
20. (Metodebok i psykoedukativt familiesamarbeid - Oslo universitetssykehus HF)
21. Hansson, K, M., Romøren, M., Hestmark, L., Heiervang, K. S., Weimand, B., Norheim, I., Pedersen, R. (2023). “The most important thing is that those closest to you, understand you”: a nested qualitative study of persons with psychotic disorders’ experiences with family involvement. Front. Psychiatry, 15 May 2023. Sec. Schizophrenia. Volume 14 (2023).
22. Psykofarmakologiveileder i BUP
23. NICE guidelines 2013: psychosis and schizophrenia in children and young people: recognition and management 1.2.5).
24. Do not offer antipsychotic medication: • for psychotic symptoms or mental state changes that are not sufficient for a diagnosis of psychosis or schizophrenia, or • with the aim of decreasing the risk of psychosis. [NICE 2013])
25. Langeveld J, Joa I, Friis SA, ten Velden Hegelstad W, Melle I, Johannessen JO et al. A comparison of adolescent- and adult-onset first-episode, non-affective psychosis: 2-year follow-up. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012;262 (7):599–605.
26. Predictive factors in early onset schizophrenia M Budisteanu, E Andrei, F Linca, DS Hulea, AC Velicu, I Mihailescu, S Riga, A Arghir. Experimental and therapeutic medicine, 2020•spandidos-publications.com
27. Hegelstad WtW, Larsen TK, Auestad B, Evensen J. Long term follow-up of the TIPS Early Detection in Psychosis Study: Effects on 10-Year Outcome. Am J Psychiatry. 2012;169 (4): 374-80.)

Bakgrunn

Det finnes ulike betegnelser for tilstandene som omtales i dette kapitlet, for eksempel funksjonelle, psykosomatiske, medisinsk uforklarte og sammensatte symptomtilstander. Disse brukes ofte om hverandre. Betegnelser som "medisinsk uforklarte symptomer" (MUS) og "psykogen" (som psykogene kramper) er utdatert og bør unngås. Fagmiljøet vårt foretrekker å bruke funksjonelle symptomer og tilstander som samlebetegnelse.

Definisjon 

Funksjonelle symptomer er en samlebetegnelse for kroppslige symptomer som hodepine, mageplager, rygg-/nakkesmerter, kvalme, svimmelhet, utmattelse, kramper, lammelser og sanseforstyrrelser. Enkelte tilstander viser gjenkjennbare symptommønstre som irritabel tarmsyndrom (IBS), fibromyalgi og kronisk utmattelsessyndrom.

Selv om medisinske undersøkelser oftest ikke avdekker påvisbar organisk sykdom, er ikke disse symptomene medisinsk uforklarte. De forstås som uttrykk for endringer i nervesystemets funksjon og subtile avvik i kroppens fysiologi. Symptomene oppstår i et komplekst samspill mellom hjerne, kropp og livserfaringer. For å forstå og behandle dem trengs derfor en helhetlig biopsykososial tilnærming fremfor en begrensende biomedisinsk modell.

I dag anerkjennes en stadig bredere paraply av funksjonelle symptomer og tilstander. Forskning peker mot at det dreier seg om nær relaterte tilstander eller subgrupper med mange felles tilgrunnleggende faktorer.

Årsaksforhold og mekanismer

Funksjonelle tilstander oppstår gjennom et samspill av biologiske, psykologiske og sosiale faktorer, der både sårbarhet, utløsende hendelser og vedlikeholdende forhold spiller en rolle. Sårbarhet formes av genetiske og epigenetiske forhold, kjønn, temperament, utviklingshistorie og kumulativ biopsykososial livsbelastning. Somatiske sykdommer, infeksjoner, skader, livspåkjenninger eller belastende oppvekstmiljøer – som mobbing, vold eller økonomiske problemer – kan både disponere for, utløse og opprettholde symptomene. Hvilke faktorer som inngår i dette, varierer mellom individer.

På et mer biologisk nivå er funksjonelle symptomer knyttet til målbare endringer: avvik i hjernenettverk som integrerer motorikk, sanseinntrykk og emosjoner, samt subtile forstyrrelser i kroppens reguleringssystemer. Ubalanse i stressresponser og endringer i hjernens prediktive prosessering bidrar til at tidligere erfaringer og forventninger farger tolkningen av kroppslige signaler. Når prediksjonene blir feilkalibrerte, kan symptomene forsterkes og vedlikeholdes.

Hvordan barn og unge forstår og gir mening til plagene påvirkes av tidligere erfaringer, relasjoner, miljø og levekår. Opplevelsen av symptomene utvikles i et samspill mellom kropp, hjerne, tanker, følelser og omgivelser. Forklaringsmodeller må derfor favne både individuelle prosesser og de sosiale og kulturelle rammene som former helse og mestring.

Forekomst

Funksjonelle symptomer forekommer hos 25–30 % av barn og unge i løpet av oppveksten, med høyere forekomst hos jenter enn gutter. Symptombildet varierer med alder: Magesmerter er vanligst hos yngre barn, mens hodepine, utmattelse og muskel- og skjelettplager dominerer i ungdomsårene. Symptomene kan opptre enkeltvis eller i kombinasjon, og alvorlighetsgraden spenner fra forbigående ubehag til langvarige, funksjonsnedsettende plager (figur 1).

Behovet for helsehjelp er stort. Barn og unge med funksjonelle symptomer står for om lag en tredjedel av konsultasjonene i primærhelsetjenesten og utgjør opp mot 50 % av henvisningene til barnemedisinske poliklinikker, ofte med samtidig somatisk eller psykisk komorbiditet. Det finnes ikke sikre tall for forekomst i BUP i Norge eller antall henvisninger dit, men erfaring tilsier at pasientgruppen også er svært vanlig i barne- og ungdomspsykiatrien.

Omtrent 4–10 % av unge med funksjonelle plager har vedvarende symptomer over måneder til år, og 1–2 % utvikler langvarige og alvorlige tilstander.

Figur 1; Spekteret av funksjonelle symptomer og tilstander

Aktuelle diagnoser

De funksjonelle tilstandene har ennå ikke egne diagnoser i ICD-systemet (International Classification of Disorders). I henhold til ICD-10 klassifiseres de fleste tilstandene under somatoforme (F45) og dissosiative (konversjons-)lidelser (F44). For utdyping av diagnosekriterier vises det til ICD-10 diagnosemanual.

Somatoforme lidelser (F45):

F45.0: Somatiseringslidelse

F45.1: Udifferensiert somatoform lidelse

F45.2: Hypokondrisk lidelse

F45.3: Somatoform autonom dysfunksjon

F45.4: Vedvarende somatoform smertelidelse

Dissosiative (konversjons)lidelser (F44):

F44.0: Dissosiativ amnesi

F44.1: Dissosiativ fuge

F44.2: Dissosiativ stupor

F44.3: Transe og besettelsestilstander

F44.4: Dissosiative motoriske forstyrrelser

F44.5: Dissosiative krampetilstander (tidligere "psykogene anfall")

F44.6: Dissosiativ følelsesløshet og sanseutfall

F44.7: Blandet dissosiativ (konversjons-) lidelse

F44.82: Forbigående dissosiative (konversjons-) lidelser i barne- og ungdomsalder

Andre diagnoser

Noen gjenkjennbare symptombilder har egne diagnosekoder i ICD-10, for eksempel irritabel tarmsyndrom (K58) og fibromyalgi (M79.1). Andre symptombilder kan plasseres i mer diffuse diagnosekategorier. For eksempel kan posturalt takykardisyndrom – kjennetegnet ved rask puls, svimmelhet, uvelhet og andre plager, men uten blodtrykksfall de første minuttene i oppreist stilling – plasseres under uspesifisert autonom dysfunksjon (G90.9).

Vær oppmerksom på at disse symptombildene også kan gis en F-diagnose (ICD-10), f.eks. F45.3 eller F45.4 (se over). Valg av diagnose bør baseres på en helhetlig biopsykososial vurdering av pasientens symptomer, funksjon, sykehistorie og livssituasjon. I situasjoner der kroppslige symptomer har uklart medisinsk grunnlag, vedvarende funksjonstap og det samtidig foreligger belastninger og/eller komplekse livsforhold, kan en F-diagnose være en nyttig ramme for helhetlig forståelse og behandling.

Internasjonal klassifikasjon og videreutvikling

Både den amerikanske diagnosemanualen for psykisk lidelse DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) og ICD-11 (ennå ikke innført i Norge) har samlet flere av disse tidligere diagnoser i bredere kategorier. DSM-5 introduserte somatisk symptomlidelse (SSD) for diagnoser som somatisering, hypokondri og somatoform smertelidelse, mens ICD-11 har en lignende diagnose kalt bodily distress disorder (BDD). Begge diagnosekategoriene fokuserer på personens reaksjon på symptomene (som stor bekymring, angst og tidsbruk), uavhengig av om de er medisinsk forklart, og uten krav om psykologisk forklaring.

Ut i fra dette kan noen personer med funksjonelle symptomer oppfylle kriteriene til SSD/BDD, men langt fra alle, etter som mange med funksjonelle plager ikke har en slik kognitiv og emosjonell involvering. Diagnosekategoriene SSD og BDD omfatter dermed ikke det brede spekteret av personer med funksjonelle plager.

I tillegg har både DSM-5 og ICD-11 en egen diagnose for funksjonell nevrologisk symptomlidelse som dekker nevrologiske symptomer uten kjent medisinsk forklaring.  Denne diagnosen er også er uten krav om psykologisk årsak.

Klinisk tilstandsbilde

Felles kjennetegn

Funksjonelle symptomer opptrer på mange ulike måter og kan involvere flere kroppssystemer. De skyldes forstyrrelser i kroppens reguleringssystemer, ikke strukturell skade eller sykdom, og er ikke under viljestyrt kontroll.

Alvorlighetsgraden varierer fra forbigående ubehag til langvarige, funksjonsnedsettende plager (figur 1). Symptomene kan komme plutselig eller gradvis, og intensiteten svinger gjerne over tid. Noen har ett eller få symptomer, mens andre har et komplekst, sammensatt og vekslende symptombilde.

Pasientens funksjon kan variere gjennom dagen og mellom situasjoner. Bedring ses ofte i trygge omgivelser, mens forverring kan oppstå i stressende eller belastende situasjoner. Slike variasjoner er karakteristiske og bør vektlegges som et positivt diagnostisk tegn, ikke tolkes som at pasienten "faker" eller at symptomene er mindre reelle (se "Utredning og diagnostikk" nedenfor).

Søvn- og kognitive vansker er vanlige og bør betraktes som en integrert del av det kliniske bildet. Dette kan inkludere forstyrret søvn, døgnrytmeproblemer, "hjernetåke", nedsatt konsentrasjon og hukommelsesvansker. Symptomene henger sammen med langvarig påvirkning av kroppens nevrofysiologiskesystemer. De bidrar ofte til funksjonstap og bør kartlegges og følges opp som en naturlig del av behandlingen.

Mulige komplikasjoner ved langvarige og alvorlige symptomer kan være muskelspenninger, redusert muskelstyrke, leddstivhet, og i sjeldne tilfeller kontrakturer eller feilstillinger. Ernæringsvansker og feilernæring kan forekomme, særlig ved spisevansker. Slike tilleggsvansker forsterker funksjonstap og krever forebygging og tett oppfølging i tverrfaglig samarbeid.

Somatoforme lidelser

Dette er tilstander som omfatter et bredt spekter av symptomer som kan komme fra ulike kroppssystemer:

• Sirkulasjon: Hjertebank, trykk i brystet, svetting, rødming, utmattelse
• Fordøyelse: Irritabel tarm, diaré, forstoppelse, oppblåsthet, kvalme, sure oppstøt/refluks, svelgvansker ("globus"), hikke
• Åndedrett: Hoste, hyperventilasjon, åndenød
• Urogenitalt: Enurese, dysuri, hyppig vannlating
• Hjerne og balanse: Svimmelhet, følelse av å "besvime" (men uten bevissthetstap)
• Uspesifisert: Diffus uro/rastløshet i kroppen, "indre skjelving"

Det kan også dreie seg om smertesymptomer som hodepine, magesmerter, muskelsmerter (rygg/nakke), brystsmerter og menstruasjonssmerter. Hos yngre barn dominerer ofte magesmerter, mens ungdom oftere rapporterer hodepine, utmattelse og muskel-/skjelettplager. Over tid utvikler mange nye smertesymptomer som må betraktes som en del av det kliniske bildet.

Det er ikke uvanlig at pasienter har en kombinasjon av både somatoforme og dissosiative symptomer.

Dissosiative (konversjons)lidelser

Disse tilstandene kjennetegnes av én eller flere motoriske, sensoriske eller bevissthetsrelaterte funksjonsforstyrrelser som ikke kan forklares av kjent nevrologisk eller medisinsk sykdom.

Det kan dreie seg om:

• Motorisk dissosiasjon: Kramper, bevegelsesforstyrrelser, lammelser
• Sensorisk dissosiasjon: Syns- eller hørseltap, endret smak og hudsensibilitet
• Dissosiativ hukommelsesforstyrrelse (amnesi): Hukommelsestap for viktige personlige hendelser
• Dissosiativ Identitetsforstyrrelse (fugue): Forsvinner plutselig fra hjem eller skole/arbeid med tap av identitet
• Dissosiativ bevissthets- og responsforstyrrelse (stupor): Episoder med redusert bevegelse og minimal respons
• Blandet dissosiativ lidelse: Kombinasjon av flere dissosiative symptomtyper, for eksempel samtidig motoriske og sensoriske symptomer

Barne- og ungdomspsykiaterens rolle

Barne- og ungdomspsykiateren har en sentral rolle i møtet med barn og unge med funksjonelle plager. BUP-legen bidrar med forståelse, avstigmatisering og behandling innen en helhetlig ramme. Barnepsykiateren skal ikke "avsløre psykiske årsaker", men være en brobygger mellom kroppslig og psykisk helse, hjelpe familien å forstå symptomene og støtte barnet i mestring og bedring.

Rollen omfatter:

• Helhetlig utredning – sikre at somatisk utredning er tilstrekkelig, samtidig som psykiske, sosiale og utviklingsmessige forhold kartlegges.
• Forklaringsmodell – utvikle en helhetlig biopsykososial forståelse som gir mening, reduserer usikkerhet og danner grunnlag for behandling.
• Behandling og støtte – tilby psykoedukasjon, veiledning og terapeutiske tiltak som fremmer mestring, funksjon og normal deltakelse i skole og hverdag.
• Koordinering – legge til rette for samarbeid med fastlege, skole og andre tjenester for kontinuitet og helhetlig oppfølging.

Helhetlig forståelse

Ved funksjonelle symptomer, der årsakene ofte er komplekst sammensatte, er det avgjørende å utvikle en helhetlig forståelse av det enkelte barn for å kunne gi målrettet og effektiv helsehjelp. Denne forståelsen, ofte omtalt som en biopsykososial kasusformulering, integrerer informasjon fra BUP- og medisinsk utredning, samtaler med pasient og familie, og eventuelt fra andre som kan bidra med relevant kunnskap om barnet (f.eks. lærer).

En slik tilnærming kan bidra til å forebygge unødvendig utredning, feildiagnostikk og uhensiktsmessig medikamentbruk – og fungerer som et klinisk biopsykososialt veikart for målrettede og persontilpassede tiltak.

Individets perspektiv i sentrum

En helhetlig forståelse av barnets plager må alltid ta utgangspunkt i barnets og familiens egne erfaringer, opplevelser og perspektiver. Det er det individuelle narrativet som gir nøkkelen til hvorfor symptomene oppstår akkurat hos dette spesifikke barnet og akkurat nå.

Standardiserte forklaringsmodeller og nevrobiologiske mekanismer kan være nyttige som støtte for forståelse, men de kan aldri alene fange den unike kombinasjonen av livserfaringer, omgivelser og mening som preger hvert enkelt barn.

Dette stiller et særskilt krav til oss som behandlere: Måten vi lytter og forstår på må preges av en klinisk holdning der barnet ses som et helt individ, og der vi søker mening utover det standardiserte skjemaer og kartlegging kan fange.

Den biopsykososiale kasusformuleringen

En biopsykososial kasusformulering bygger på en grundig gjennomgang av barnets sykehistorie, familiehistorie, erfaringer fra barnehage, skole, fritid og sosiale nettverk, nåværende livssituasjon og annen relevant informasjon. Formuleringen kartlegger disponerende (sårbarhet), utløsende og vedlikeholdende faktorer, og viser hvordan biologiske, psykologiske og sosiale forhold samspiller over tid.

Spesiell oppmerksomhet rettes mot effekten av kumulative livsbelastninger, som samlet sett har betydning for symptomutviklingen. Selv en tilsynelatende liten hendelse – som en luftveisinfeksjon, et lett slag mot hodet eller en forstuvning – kan da bli utløsende ("dråpen som får begeret til å renne over").

Kasusformuleringen er dynamisk. Det kan være helt andre faktorer som opprettholder symptomene enn de som utløste dem, og nye vedlikeholdende faktorer kan oppstå underveis. Nye opplysninger og endringer i barnets livssituasjonen må innarbeides fortløpende, slik at formuleringen alltid er oppdatert. Forverring etter en periode med bedring kan skyldes nye belastninger, som tap, endringer i nære relasjoner eller overganger i livssituasjon (f.eks. skolebytte, flytting).

Kasusformuleringen arbeides fram gjennom gjensidig dialog og samarbeid mellom BUP-legen, barnet og foreldrene (eventuelt også andre fagpersoner i et tverrfaglig team). Slik blir formuleringen en synergistisk syntese som bidrar til felles forståelsen og innsikt, og gjør det lettere å identifisere vedlikeholdende faktorer. Slik blir en god kasusformulering ikke bare en del av utredningen, men også et sentralt behandlingselement.

Et nyttig hjelpemiddel i dette arbeidet er den biopsykososiale tavla – en visuell fremstilling av kasusformuleringen som gir oversikt over sentrale faktorer og hvordan de henger sammen (se figur 2). Tavla fungerer som et klinisk samtaleverktøy og er nærmere beskrevet i avsnittet om kartleggingsverktøy.

Figur 2; Den biopsykososiale tavla

Utredning og diagnostikk

Selv om det er fastlege eller barnelege som er ansvarlig for den medisinske utredningen, er det nyttig at BUP-legen også har grunnleggende kunnskap om barnemedisinsk diagnostikk og vurdering.

En klinisk diagnose

Funksjonelle symptomer og tilstander stilles som en klinisk diagnose basert på en positiv inklusjonsstrategi. Det innebærer at diagnosen bygger på grundig sykehistorie og klinisk undersøkelse, der man aktivt identifiserer positive kliniske tegn som støtter diagnosen – snarere enn å utelukke alle andre mulige sykdommer (eksklusjonsdiagnose-strategi). Supplerende undersøkelser gjøres på indikasjon for å avklare differensialdiagnoser, og bør være målrettede og begrensede. Slik unngår man langvarige, unødvendige utredningsløp som kan skape usikkerhet, bidra til symptomvedlikehold og forsinke igangsetting av behandling. Det finnes ingen dokumentasjon for at utredning "for sikkerhets skyld" gir helsegevinst. Tvert imot kan det forsterke sykdomsopplevelsen og øke risikoen for unødvendig behandling.

Positive tegn

Positive tegn er observerbar atferd eller kliniske funn som er typiske for funksjonelle tilstander, og bidrar til at diagnosen kan stilles på positivt grunnlag. Slike tegn viser at kroppens struktur og grunnleggende funksjon er intakt, men at reguleringen midlertidig er forstyrret – noe som gjør symptomene potensielt reversible. Når dette forklares for pasient og familie, kan det tydeliggjøre at kroppen "kan det den skal", men at kommunikasjonen mellom hjerne og kropp trenger å gjenopprettes. Denne forståelsen kan redusere usikkerhet, gi håp og motivere til behandling.

Eksempler på positive tegn:

• Symptomene er ofte avledbare og forsterkes ved oppmerksomhet.
• Ved funksjonell tremor kan man se at tremorfrekvens påvirkes i den ene hånden når pasienten trommer pekefinger mot tommel med den andre hånden (entrainment). Tremoren kan forsvinne når pasienten blir avledet.
• Ved funksjonelle kramper er det typisk at:
  • Pasienten ligger med lukkede øyne og viser motstand mot øyeåpning
  • Pasienten har bilaterale rykninger i kroppen med bevart bevissthet
  • Anfall påvirkes av stemningen i rommet – forverres i utrygge situasjoner og lindres i trygge omgivelser.
• Ved funksjonell parese er Hoovers tegn positiv når pasienten blir bedt om å løfte det friske benet mot motstand, og samtidig ubevisst presser (ekstenderer) det affiserte benet ned mot underlaget eller legens hånd. Dette bekrefter intakt muskelkraft og peker på funksjonell hemming.
• Situasjonsavhengig variasjon i symptomer og funksjon med bedring i trygge omgivelser og forverring i stressende eller belastende situasjoner er vanlig.

Barne- og ungdomspsykiatrisk utredning

En bred barne- og ungdomspsykiatrisk utredning er nødvendig og skal senere integreres i den biopsykososiale kasusformuleringen (se over). En slik utredning er avgjørende for å forstå pasientens situasjon og behov. Vi går ikke inn på detaljene her, men fremhever følgende hovedpunkter:

1. Grunnleggende kartlegging

• Symptomdebut, forløp, variasjon, triggere
• Tidligere somatisk og psykisk helse, sykehusinnleggelser
• Utviklingshistorie (motorikk, språk, kognitiv mm)
• Familieanamnese (genogram, somatisk/psykisk sykdom, belastninger)
• Psykiatrisk status presens

2. Psykiske symptomer og komorbiditet

• Angst, depresjon, traumer
• Nevroutviklingsforstyrrelser (f.eks. ADHD, autismespekterforstyrrelser, spesifikke lærevansker/dysleksi, utviklingshemming)
• Andre relevante tilstander (f.eks. spiseforstyrrelser)

3. Psykososiale forhold

• Skolefungering (faglig og sosialt), behov tilrettelegging
• Familieforhold og samspill
• Vennskap, fritidsdeltakelse, nettverk og sosial støtte
• Livsbelastninger (mobbing, tap, omsorgsbrudd)

4. Funksjonsnivå

• ADL, selvstendighet, mobilitet, fysisk aktivitet
• Søvnmønster og døgnrytme
• Ernæring og måltidsstruktur

5. Kognitiv utredning

• Kognitiv profil, oppmerksomhet, hukommelse, prosesseringstempo, eksekutive funksjoner mv.
• Faglig fungering og eventuelle lærevansker (i samarbeid med PPT/skole)
• Vurdering av behov for mer omfattende psykometriske tester

6. Pasientens og familiens forståelse

• Opplevd årsak til og forståelse av symptomene
• Tidligere erfaringer med helsevesenet
• Forventninger til behandling og prognose
• Åpenhet for biopsykososial forståelse versus rent biomedisinsk forklaringsmodell

Komorbiditet og differensialdiagnoser

Somatisk samsykelighet er vanlig. Mange pasienter har både en etablert medisinsk diagnose og samtidig funksjonelle symptomer, noe som kompliserer vurdering og behandling.

Eksempler kan være:

• Migrene kombinert med funksjonell hodepine
• Epilepsi kombinert med funksjonelle anfall
• Autoimmune tilstander, som leddgikt eller inflammatorisk tarmsykdom, med vedvarende utmattelse i perioder med god sykdomskontroll

Man bør mistenke samsykelighet når funksjonstapet ikke fullt ut kan forklares av kjent sykdom. Å identifisere og adressere begge aspektene er ofte avgjørende for bedring.

Psykisk samsykelighet som angst og depresjon, forekommer ofte hos pasienter med funksjonelle tilstander, men langt fra hos alle. Slike emosjonelle reaksjoner kan inngå som en del av det samlede symptombildet og være både en konsekvens av og en bidragsyter til plagene. Det er viktig å være klar over at mange pasienter ikke oppfyller kriteriene for en egen angst- eller depresjonsdiagnose. En del barn og unge kan likevel vise mer subtile eller "subkliniske" tegn, som tendens til bekymring, engstelse eller nedstemthet, uten at dette når terskelen for en formell diagnose. Emosjonell belastning kan også komme til uttrykk gjennom kroppslige symptomer som smerte, utmattelse eller søvnforstyrrelser. Å gjenkjenne denne sammenhengen kan bidra til en mer helhetlig forståelse og redusere risikoen for over- eller underdiagnostisering.

Samtidig må man være oppmerksom på at enkelte alvorlige psykiske lidelser – som schizofreni, bipolar lidelse eller alvorlig depresjon – kan debutere med kroppslige symptomer. Differensialdiagnoser som epilepsi, spiseforstyrrelser, rusrelaterte tilstander eller PTSD må vurderes ut fra helhetlig sykehistorie, forløp og respons på behandling. Tidligere vurderinger bør revurderes ved manglende bedring eller nye symptomer.

Kartleggingsverktøy

Det finnes mange gode kartleggingsverktøy, som generelle og spesifikke screeningsskjema og diagnostiske intervju, som kan supplere utredningen ved vurdering av f.eks. angst, depresjon, traumer, utviklingsforstyrrelse. For en oversikt over slike verktøy viser vi til etablerte retningslinjer og fagressurser som er godt kjent i BUP.

Vi vil imidlertid trekke frem to kartleggingsverktøy som kan være nyttige ved utredning av funksjonelle lidelser hos barn og unge.

Child Assessment Schedule

Child Assessment Schedule (CAS) er et semistrukturert diagnostisk intervju utviklet av Hodges og kolleger, rettet mot barn og unge i alderen 7–16 år. Verktøyet er primært utviklet for klinisk vurdering, men egner seg også som forskningsinstrument i barnepsykiatriske og pediatriske populasjoner. Det har imidlertid vært lite brukt i internasjonal forskning de senere årene.

CAS finnes i en barneversjon og en foreldreversjon (P-CAS). Ved vår avdeling, OUS, benyttes hovedsakelig barneversjonen. Intervjuet tar vanligvis 1,5 til 2 timer, og forutsetter at intervjueren har kompetanse i diagnostikk. Det foreligger manual og retningslinjer for standardisert skåring. Verktøyet gir både totalskår og delskårer for ulike symptomområder, og har vist høy inter-rater reliabilitet (r ≈ 0,90).

CAS innledes med en relasjonsskapende samtaledel med åpne spørsmål om skole, venner, interesser, familie, engstelse, bekymringer, selvfølelse, stemningsleie, sinne, kroppslige plager og symptomer på tankeforstyrrelser. Deretter kartlegges debut og varighet av symptomer, og intervjuet avsluttes med en observasjonsdel utfylt av intervjueren. Formatet er særlig godt egnet for yngre barn, men gir også gode rammer for en strukturert samtale med ungdom.

Den nyeste utgaven (Rikshospitalet, 2008) er utvidet med moduler for posttraumatisk stress, dissosiative lidelser og somatoforme tilstander, og er derfor spesielt nyttig ved utredning av funksjonelle lidelser.

Selv om CAS dekker de fleste DSM-IV-diagnoser, gir det ikke tilstrekkelig grunnlag for vurdering av sjeldne tilstander som schizofreni eller bipolar lidelse. Ved slike problemstillinger anbefales bruk av tilleggsverktøy som f.eks. Kiddie-SADS.

Den biopsykososiale tavla – et samtaleverktøy

Den biopsykososiale tavla (heretter "tavla") er et klinisk samtaleverktøy som er utviklet ved vår avdeling gjennom flere tiår (se figur 2), opprinnelig i bruk i arbeid med barnekirurgiske pasientgrupper. Formålet er å utarbeide en helhetlig forståelse av barnets vansker – en biopsykososial kasusformulering – i tett samarbeid og dialog med pasient og familie. Selv om den gir en forenklet fremstilling, kan den tydeliggjøre hvordan ulike faktorer samspiller og bidrar til symptomer og funksjonstap. Tavla er ikke bare et kartleggingsverktøy, men har også terapeutisk verdi. Brukt som et samtaleverktøy fremmer den felles forståelse og kan brukes aktivt som grunnlag for målrettet behandlingsplanlegging (for mer informasjon, se referanse nr. 8).

Tavla visualiserer informasjonen på en todimensjonal akse:

• Den ene aksen viser en tidslinje fra barnets fødsel frem til i dag, hvor sårbarhetsfaktorer, utløsende hendelser og vedlikeholdende forhold markeres.
• Den andre aksen sorterer forhold innenfor fysiske, psykologiske og sosiale/kulturelle domener.

En systematisk og grundig kartlegging av sårbarhets-, utløsende og vedlikeholdende faktorer kan omfatte:

• Fysiske forhold: Genetisk sårbarhet; forhold i svangerskap/fødsel; tidlig regulering og utvikling (søvn, mat, trøstbarhet); tidligere sykdommer/skader, medisinske prosedyrer og innleggelser; smerte-/somatiske plager; nevroutviklingsvansker (ADHD, dysleksi, lærevansker, autismespekter)
• Psykologiske forhold: Temperament/personlighet (f.eks. bekymring, engstelse, nedstemthet, perfeksjonisme, høy selvkritikk, vansker med å uttrykke følelser); separasjonsangst, fobier, sosialt strev; tidligere eller pågående depressive symptomer/episoder; mestringsstrategier; hvordan barnet forstår og tenker rundt egne symptomer.
• Sosiale/kulturelle forhold: Familieforhold og samspill (kommunikasjon, konflikter, omsorgsbelastning); forventninger/krav (hjem, skole, idrett) og prestasjonspress; skolemiljø (mobbing – også subtil mobbing, utestenging, skolebytte); livshendelser og tap (ulykker, dødsfall, flytting, brudd i relasjoner, tap av kjæledyr); økonomi og boligforhold; nettverk/støttende voksne; kulturelle normer og verdier, tro/religion og helseoppfatninger; språk og migrasjon; minoritets-/majoritetstilhørighet og eventuelle diskrimineringsopplevelser.

Kommentar: Sosiale erfaringer – både positive og negative – påvirker biologiske stress- og reguleringssystemer, og kan dermed "krype under huden" og forme både fysisk og mental helse over tid.

Behandling og oppfølging

Det anbefales et trinnvist helsetilbud der nivå, omfang og type behandling i helsetjenesten tilpasses alvorlighetsgraden av pasientens symptombilde. Mange pasienter med milde til moderate symptomer håndteres godt av fastlege, evt i poliklinisk samarbeid med barnelege. For barn og unge med mer komplekse moderat til alvorlige symptomer, kan det være behov for en multimodal, tverrfaglig utredning behandling der BUP spiller en viktig rolle i tillegg til fastlege og barnelege (se også "Barne- og ungdomspsykiaterens rolle" ovenfor og "Tverrfaglig arbeid" nedenfor).

En god konsultasjon er behandling

Å bli møtt på en respektfull, åpen, nysgjerrig og ikke-dømmende måte mobiliserer påvisbare, helende prosesser i mennesket og gir økt livskvalitet. Både erfaringsbasert og kunnskapsbasert forskning gir støtte til dette. Følgende punkter er basale, effektfulle behandlingsprinsipper som lar seg implementere i en god konsultasjon:

• Tro på pasienten og foreldrene: Det er avgjørende at helsepersonell viser både i ord og handling at de tar barnets symptomer på alvor og tror på barnet. Noen barn og deres foreldre føler seg mistrodd, noe som oppleves som en krenkelse. Dette kan forverre symptomene og skape konflikter som gjør videre samarbeid vanskeligere. Å etablere tillit er en forutsetning for en god terapeutisk allianse og et vellykket behandlingsforløp.
• Fullfør medisinsk utredning: Å fullføre og konkludere den somatiske utredningen er i seg selv et viktig behandlingsskritt. Det bidrar til å redusere usikkerhet og styrke tillit til den videre prosessen. Barne- og ungdomspsykiateren har solid medisinsk kompetanse å støtte seg på, men ved tvil rundt kroppslige symptomer bør det innhentes råd fra barnelege for avklaring. Dersom BUP-legen får mistanke om pågående, unødvendig eller lite målrettet medisinsk utredning (ledet av fagpersoner i somatikken), anbefales det at alle involverte møtes for å enes om en felles utredningsplan og sikre diagnostisk avklaring.
• Tilby troverdige forklaringer: Det er viktig at BUP-legen har oppdatert kunnskap og kan formidle en funksjonell diagnose på en trygg og tillitsvekkende måte. En god og forståelig forklaring er i seg selv en form for behandling. Den skaper også grunnlag for at pasienten og familien kan engasjere seg i den videre behandlingen.
• Signaliser håp og en positiv forventning om bedring. Dette bidrar til å skape trygghet og gir både barn og foreldre en positiv forventning om bedring. De fleste barn og unge med funksjonelle symptomer har god prognose, spesielt ved tidlig oppdagelse og adekvat behandling (se "Prognose" nedenfor).
• Bruk legeundersøkelsen terapeutisk: En vanlig somatisk undersøkelse gir ikke bare medisinsk informasjon, men også innsikt i barnets funksjon, ressurser og væremåte. Underveis kan legen fremheve positive funn og formidle trygghet: kroppen er sterk, og bedring er å forvente. Når undersøkelsen brukes aktivt til å gi slike signaler, styrker det barnets og familiens mestringstro og tillit til prosessen.
• Oppfølgingstime som terapeutisk tiltak: For mange barn og unge er én konsultasjon ikke nok til å gi trygghet, bearbeide informasjon eller komme i gang med endring. En oppfølgingstime kan gi rom for å utdype forklaringsmodellen, styrke mestringstro og følge utviklingen i barnets fungering. Målet er ikke "kontroll for å monitorere symptomene", men å skape kontinuitet, gi håp og bygge en relasjon som fremmer bedring.

En mulig formulering kan være:
"Etter å ha lyttet til historien din og undersøkt deg nøye, er jeg trygg på at kroppen din har evnen til å bli bedre – kanskje er den allerede i gang med dette arbeidet. Sammen skal vi utforske hva som kan hjelpe deg videre. På BUP pleier vi å følge opp barna og ungdommene vi møter flere ganger, så jeg håper du vil komme tilbake. La oss avtale en ny time."

Helhetlig forståelse gir nøkkel til persontilpasset behandling

En felles, helhetlig forståelse åpner for å identifisere faktorer som bidrar til å vedlikeholde barnets symptomer. Innsikt i slike forhold gir nøkkelen til å finne fram til egnede, individtilpassede behandlingstiltak (se "Helhetlig forståelse" ovenfor). Behandling handler i stor grad om å bryte onde sirkler. Den biopsykososiale forståelsen må sees som dynamisk, ettersom nye vedlikeholdende faktorer kan oppstå over tid. Det er derfor avgjørende å identifisere og håndtere slike faktorer fortløpende for å støtte barnets bedring.

En god biopsykososial kasusformulering (se "Helhetlig forståelse" over) må inkludere alle vedlikeholdende faktorer – også de som ikke er umiddelbart synlige, som for eksempel subtil mobbing eller at barnets – eller foreldrenes – bekymringer eller prestasjonsforventninger er sterkere enn det som uttrykkes verbalt. Dersom slike forhold ikke avdekkes og håndteres, vil barnets symptomer ofte vedvare. I slike situasjoner bør teamet spørre seg: "Kan vi ha oversett noe?"

Eksempler på vanlige vedlikeholdende faktorer inkluderer:

• Medisinsk utredning uten ende: Manglende somatisk avklaring og stadige utredninger kan forsterke symptomer og skape usikkerhet. Å fullføre nødvendig medisinsk utredning (ved indikasjon) er derfor en viktig del av behandlingen.
• Symptomoppmerksomhet: Bekymring for et kroppslig symptom gjør ofte at vi legger mer merke til det, fordi det oppfattes som en fare. Kroppen kan reagere fysisk på det vi retter oppmerksomheten mot. Jo mer fokus symptomene får, desto sterkere og mer vedvarende kan de oppleves.

Denne bekymringen er ikke alltid bevisst. Gjennom evolusjonen er hjernen utviklet til å fange opp og reagere på fare. Dette skjer ofte på et ubevisst nivå. Mange forhold kan bidra til (ubevisst) bekymring hos barnet, for eksempel tidligere erfaringer, foreldres bekymringer og symptomfokus, pågående medisinsk utredning eller mangelfulle forklaringer på hva barnet feiler.

Studier viser at det å flytte oppmerksomheten bort fra symptomene og i stedet rette fokus mot meningsfulle gjøremål kan fremme bedring. For å få til dette må vi sikre at barnet har trygge rammer for deltakelse i skole, fritid og sosialt liv. God informasjon, veiledning og støtte til både barn og foreldre – og barnehage/skole – er avgjørende for å styrke trygghet, endre oppmerksomhetsmønstre og bedre funksjon.

• Uheldig tilrettelegging: Å frita barn med funksjonelle symptomer fra hverdags-oppgaver eller gi dem hjelpemidler som rullestol eller krykker, kan bidra til uheldig symptomoppmerksomhet, redusert mestringsfølelse, sykdomsidentitet og økt sosial isolasjon. Dette kan føre til redusert fysisk funksjon over tid.

Bruk av hjelpemidler bør i utgangspunktet unngås eller begrenses, og kun benyttes ved behov i en kortere periode. Det bør alltid lages en plan for gradvis utfasing, der barnet oppmuntres til å klare seg uten. Hensikten er ikke bare å gjenoppta normal aktivitet, men også å skape positive forventninger om bedring og mestring – et viktig element i tilfriskningen.

For eksempel: "Ok, da er vi enige om å beholde rullestolen litt til, men jeg foreslår at du tar bort fotbrettet allerede nå slik at bena får mulighet til jobbe fritt og naturlig. Etter hvert legger vi inn korte perioder helt uten rullestol.  På denne måten sender du et viktig signal til kroppen om at det er tid for tilfriskning og bedring."

Målet er ikke å vente til symptomene er borte, men å se på gradvis tilbakeføring til normal funksjon som en aktiv del av behandlingen. God informasjon, veiledning og støtte til både barn og foreldre er avgjørende.

• Fysisk inaktivitet: Langvarig inaktivitet kan forverre symptomer og redusere både funksjon og kondisjon. Å holde kroppen i bevegelse virker derfor både forebyggende og behandlende. Mange opplever forbigående ubehag når de gjenopptar aktivitet. Dette kan skyldes dekondisjonering (som stølhet etter trening), men også ubevisste forventninger om at aktivitet er farlig. Slike reaksjoner kan forsterke symptomene og utløse frykt hos både barnet og foreldrene. Frykten kan igjen føre til aktivitetsunngåelse, som over tid sprer seg til situasjoner som i utgangspunktet var nøytrale. Slik begrenses gjerne barnets handlingsrom over tid. God informasjon er derfor viktig: reaksjonene er vanlige og avtar som regel når barnet gradvis tar kroppen i bruk igjen.

Samarbeid med fysioterapeut, gjerne med psykomotorisk bakgrunn, kan gi trygghet og støtte og tilrettelegge for aktiviteter som styrker kroppens funksjon. En gradvis og individuelt tilpasset tilnærming anbefales – ikke fordi aktivitet er farlig, men for å redusere forventninger om forverring. Behandlere og foreldre må samtidig støtte barnet i å bryte uheldige unngåelsesmønstre, slik at normal aktivitet gradvis kan gjenvinnes.

• Skolefravær: Langvarig fravær kan gjøre det vanskelig for barnet eller ungdommen å vende tilbake til skole (evt. jobb). Opplevelse av mangel på kontroll, forutsigbarhet og mestring knyttet til fraværet i seg selv synes å være sentrale drivkrefter. Tilrettelegging av både det faglige og sosiale skolemiljøet er derfor avgjørende. Aktuelle tiltak kan være redusert timetall, tilpasset timeplan, leksefrie perioder og målrettet sosial støtte. En gradvis tilbakeføring anbefales, da dette styrker barnets funksjon, mestring og selvstendighet – og bidrar til en mer effektiv rehabilitering. En kartlegging og samarbeid med spesialpedagog er her fruktbart.
• Forstyrret søvn og døgnrytme: Noen forsøker å hvile seg frisk fra smerter eller utmattelse ved å sove på dagtid, noe som ofte fører til innsovningsvansker om kvelden. Dette kan utvikle seg til en forskjøvet døgnrytme, med sen innsovning, lang søvn om morgenen og behov for hvile på dagtid. En slik rytme fører til redusert dagsaktivitet og sosial isolasjon som kan bidra til å opprettholde symptomene. I tillegg kan forstyrret søvn og døgnrytme forsterke en generell dysregulering av kroppens fysiologiske systemer, inkludert hormonbalanse, smertefølsomhet og energinivå – noe som kan forverre funksjonelle plager.

Behandling bør derfor rettes inn mot å normalisere søvnmønsteret. Tiltak kan inkludere gradvis tidligere oppvåkning, unngåelse av søvn på dagtid for å bygge opp søvntrykk, samt eventuelt lysbehandling og/eller melatonin. Ved innsovningsvansker knyttet til skjermbruk eller høy aktivitet på kveldstid, er søvnhygieniske råd og skjermbegrensning viktig.

• Pågående belastninger: Vedvarende psykososial belastning bidrar til fysiologisk dysregulering, som kan trigge, forverre og vedlikeholde symptomene – inkludert søvnvansker. Belastningene kan være åpenbare eller subtile, og kan omfatte mobbing, konflikter eller vold i hjemmet, lojalitetskonflikter mellom foreldre, tapsopplevelser (særlig hvis de er ubearbeidede), uoppdagede lærevansker eller andre skjulte utfordringer. Det er avgjørende å identifisere og adressere slike faktorer. Alt som fremmer trygghet – i hjemmet, på skolen eller i sosiale relasjoner – er behandling. Ofte er det behov for flere parallelle tiltak og tverrfaglig samarbeid for å redusere belastningen og støtte barnets fungering.
• Krav og forventninger: For høye eller lite tilpassede krav kan overstige barnets kapasitet til mestring og bidra til økt stress og forverring av symptomer. Slike forventninger kan komme fra foreldre, lærere, trenere – eller barnet selv. Noen ganger er kravene tydelige, andre ganger mer subtile og formidles gjennom kulturelle eller familiære normer, som forventninger om prestasjon i skole eller idrett. Ikke sjelden møter vi barn og unge med uoppdagede kognitive vansker – som lærevansker eller nevroutviklingsforstyrrelser – hvor selv tilsynelatende rimelige krav blir for krevende. Å identifisere og justere slike forventninger er en viktig del av behandlingen.

Psykologiske intervensjoner og familiearbeid

Familie- og foreldrearbeid er ofte det viktigste behandlingssporet ved funksjonelle plager hos barn og unge. Når foreldre får støtte til å forstå symptomene, justere samspillsmønstre og styrke barnets mestring, kan dette i seg selv føre til betydelig bedring hos barnet.

I tillegg finnes det flere spesifikke psykologiske intervensjoner med dokumentert eller lovende effekt, f.eks.:

• Kognitiv atferdsterapi (KAT) har best evidens og er særlig effektiv ved funksjonelle magesmerter og utmattelse. Behandlingen tilpasses barn og unge gjennom psykoedukasjon, gradvis gjenopptakelse av aktiviteter og foreldreinvolvering som støtter mestring i hverdagen.
• Klinisk hypnose har vist gode resultater, spesielt ved funksjonelle magesmerter og irritabel tarm, men klinisk erfaring tilsier at hypnose også kan være nyttig ved andre smertetilstander. Slik behandling kan bidra til å redusere angst, fremme avspenning og styrke barnets opplevelse av mestring og kontroll.
• Emosjonsfokusert terapi (EFT) kan være nyttig for ungdom med vansker med emosjonsregulering eller ved symptomer tett knyttet til relasjonelle belastninger.
• Leketerapi kan være en relevant ramme for yngre barn, som får hjelp til å uttrykke og bearbeide følelser og kroppslige erfaringer gjennom lek.
• Psykodynamisk vinklet korttidsterapi har vist effekt hos voksne med funksjonelle lidelser, men evidensen hos barn og unge er foreløpig begrenset. Tilnærmingen kan vurderes hos enkelte ungdommer der emosjonsregulering og relasjonelle faktorer er tydelige.
• Andre metoder, som avspenningsteknikker eller mindfulness-baserte tilnærminger, kan vurderes ut fra alder, symptombilde og kontekst.

Psykologisk intervensjon gis som oftest i kombinasjon med andre tiltak – som del av en multimodal behandling hvor psykoedukasjon, skoleoppfølging, medisinsk avklaring og tverrfaglig samarbeid inngår. Valg av intervensjon bør alltid forankres i en grundig kasusformulering, hvor både symptombilde, familieforhold og kontekst inngår.

Tverrfaglig samarbeid

Gitt de funksjonelle tilstandenes multifaktorielle etiologi, må den enkelte behandler alltid ha et helhetlig og tverrfaglig perspektiv. I mange tilfeller er konkret samarbeid på tvers av fagfelt nødvendig. Hos pasienter med milde til moderate symptomer kan dette ivaretas av et lite antall fagpersoner, men samarbeid mellom somatisk og psykisk helsetjeneste er ofte helt nødvendig for å sikre god diagnostikk og behandling.

Ved mer sammensatt eller alvorlig symptomatologi bør BUP involveres tidlig, og ikke først i etterkant av en somatisk utredning. En barne- og ungdomspsykiater kan delta i felles konsultasjon med barnelege og familie, bidra med supplerende utredning og behandling, og være en viktig støttespiller for fastleger for å forebygge langvarige forløp og unødvendig utredning.

Fysioterapeut kan vurdere fysisk funksjon, pustemønster, muskulære spenninger, kroppsbevissthet og sammenhengen mellom kropp og emosjoner – og har ofte en sentral rolle i behandlingen. Samarbeid med spesialpedagog, PPT og skole gir verdifull innsikt i kognitive forhold, lærevansker, sosial fungering, mobbing og prestasjonspress. Skolens tilrettelegging er ofte en hjørnestein i behandlingen. Ernæringsfysiolog, ergoterapeut og andre relevante fagpersoner kan trekkes inn ved behov.

Barnelegen har ofte hovedansvaret for den samlede medisinske utredningen og formidling av diagnose, og bør være tydelig og trygg i møte med familien. Å "gi gode pasninger" til BUP og andre samarbeidspartnere er avgjørende for en koordinert og effektiv behandlingsprosess. Barnelegen spiller også en viktig rolle videre i forløpet som trygghetsperson for familien og støtte for behandlingsteamet, gjennom å være tilgjengelig for vurderinger, drøftinger og samarbeidsmøter. Manglende støtte på dette punktet kan svekke både trygghet og kvalitet i arbeidet.

BUP må være en aktiv og tilgjengelig samarbeidspartner. Mange fastleger og barneleger opplever at barn og unge med funksjonelle plager blir avvist – enten når de henvises eller etter utredning dersom pasienten ikke fyller kriteriene for en spesifikk diagnose som angst eller depresjon. BUP bør være tilgjengelig for drøfting og veiledning, også når henvisningskriteriene ikke er entydige, særlig ved stort funksjonsfall og skolefravær.

Tverrfaglig samarbeid krever at alle kjenner sine roller og ansvarsområder, og deltar i en forpliktende og respektfull dialog. Regelmessige samarbeidsmøter, med tid til forberedelse og evaluering, er nødvendig for å sikre felles forståelse og koordinert innsats.

Koordinerte tjenester er avgjørende

Vellykket utredning og oppfølging forutsetter at tjenestene fungerer godt på alle nivåer, og at alle involverte har en felles forståelse av barnets vansker og trekker i samme retning.

For å unngå at pasienter blir "kasteballer" i systemet og mottar fragmenterte eller motstridende tjenester, må én aktør ha et tydelig koordineringsansvar. I utredningsfasen er dette ofte fastlegen eller barnelegen, for å sikre kontinuitet, oversikt og fremdrift. Senere i forløpet – særlig i mer komplekse saker – vil det ofte være naturlig at BUP overtar koordinatoransvaret. BUP har den tverrfaglige kompetansen og erfaringen som kreves for å lede prosessen videre, sikre god informasjonsflyt og samordne tiltak på tvers av aktører. Når situasjonen er mer avklart, behandlingsplanen følges, og samarbeidet fungerer godt, kan BUP gradvis trekke seg tilbake – i tråd med vanlig praksis.

Prognose

Barn og unge har generelt god prognose, og de fleste opplever at plagene går over (se figur 1). For dem med hyppig tilbakevendende eller vedvarende symptomer øker risikoen for langvarige plager, angst, depresjon, funksjonstap og høyt forbruk av helsetjenester dersom de ikke får behandling. Hos mange voksne med funksjonelle tilstander startet symptomene i barne- eller ungdomsårene. Tidlig oppdagelse og målrettet behandling er derfor viktig fordi det bedrer prognosen og forebygger kroniske forløp.

Manglende bedring

Ved manglende bedring eller hvis nye kroppslige symptomer oppstår, må diagnose, utredning og behandlingsplan (re)vurderes.

Referanser

1. Kozlowska K, Scher S, Helgeland H. Functional somatic symptoms in children and adolescents: the stress-system approach to assessment and treatment. London: Palgrave Macmillan; 2020.

2. Bøen E, Diseth TH. Funksjonelle nevrologiske lidelser, somatoforme lidelser og nevropsykiatri. I: Helseth E, Harbo HF, Ramm-Pettersen A, red. Nevrologi og nevrokirurgi – fra barn til voksen. 8. utg. Oslo: Fagbokforlaget; 2024. s. 169–77.

3. Diseth TH, Gjone H. Dissosiasjon, stress- og traumerelaterte psykosomatiske tilstander hos barn og unge. I: Urnes AG, red. Den interaktive hjernen hos barn og unge. 1. utg. Oslo: Gyldendal; 2018. s. 239–49.

4. Helgeland H, Gjems S. Somatiske symptomtilstander hos barn og unge – fra ny viten til klinisk praksis. Tidsskr Nor Psykologforen 2020; 57: 657–65.

5. Helgeland H, Diseth TH. Funksjonelle symptomer og tilstander (kapittel 12.2). I: Generell veileder i pediatri. Norsk Barnelegeforening/Den norske legeforening; 2025, 11. mars. Hentet fra: .

6. Garralda EM, Rask CU. Somatoform and related disorders. I: Thapar A, Pine DS, Leckman JF, Scott S, Snowling MJ, Taylor E, red. Rutter’s child and adolescent psychiatry. 6th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2015. s. 1035–54.

7. Rask CU, Bonvanie N, Garralda EM. Risk and protective factors and course of functional somatic symptoms in young people. I: Hodes M, Gau SSF, de Vries PJ, red. Understanding uniqueness and diversity in child and adolescent mental health. London: Academic Press; 2018. s. 77–113.

8. Helgeland H, Gjone IH, Diseth TH. The biopsychosocial board – a conversation tool for broad diagnostic assessment and identification of effective treatment of children with functional somatic disorders. Human Systems 2022; 2(3): 144–57.

9. Hodges K, McKnew D, Cytryn L, Stern L, Kline J. The Child Assessment Schedule (CAS) diagnostic interview: a report on reliability and validity. J Am Acad Child Psychiatr 1982; 21(5): 468–73.

10. Myren S, Helgeland H. Legg vekt på positive tegn ved diagnostisering av funksjonell nevrologisk lidelse. Tidsskr Nor Legeforen 2024; 11: 875–7.

11. Kozlowska K, Sawchuk T, Waugh JL, et al. Changing the culture of care for children and adolescents with functional neurological disorder. Epilepsy Behav Rep 2021; 16: 100486.

12. Helgeland H, et al. Hypnosis in the Treatment of Functional Somatic Symptoms in Children and Adolescents. I: Linden JH, De Benedittis G, Sugarman LI, Varga K, red. The Routledge International Handbook of Clinical Hypnosis. London: Routledge Taylor & Francis; 2024. s. 515–36.

13. Herner LB, Pedersen M. Funksjonelle somatiske symptomer og den prediktive hjernemodellen. Tidsskr Nor Psykologforen 2024; 61(12): 888–94.

14. Hechler T, Endres D, Thorwart A. Why harmless sensations might hurt in individuals with chronic pain: About heightened prediction and perception of pain in the mind. Front Psychol 2016; 7: 1638.

15. Van den Bergh O, Witthoft M, Petersen S, Brown RJ. Symptoms and the body: Taking the inferential leap. Neurosci Biobehav Rev 2017; 74(Pt A): 185–203.

16. Elbers J, Jaradeh S, Yeh AM, Golianu B. Wired for threat: Clinical features of nervous system dysregulation in 80 children. Pediatr Neurol 2018; 89: 39–48.

17. Creed F, Barsky A, Ann Leiknes K. Epidemiology: prevalence, causes and consequences. Cambridge: Cambridge University Press, 2011: 1–42.

18. Hallett M, Aybek S, Dworetzky BA, et al. Functional neurological disorder: new subtypes and shared mechanisms. Lancet Neurol 2022; 21: 537–50.

19. Boeckle M, Liegl G, Jank R, Pieh C. Neural correlates of conversion disorder: overview and meta-analysis of neuroimaging studies on motor conversion disorder. BMC Psychiatry 2016; 16: 195.