13.8.3 Bidrag, Folketrygdlovens § 5-22

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Ingrid Grønlie
    • Revidert 2009: Ingrid Grønlie og Margrete Einen

    Revidert 2009

    For fullstendig informasjon henvises til rundskriv til § 5–22.

    Dette er en bidragsordning for pasienter med store utgifter til visse helsetjenester. Det er ikke et generelt vilkår at sykdommen er langvarig eller kronisk, eller at medlemmet har dårlig økonomi.

    Det ytes bidrag etter Helsedirektoratets retningslinjer til bestemte formål som ikke omfattes av folketrygdloven (Blåreseptforskriften) eller annen lov. Dersom formålet ikke er omfattet av rundskrivet til § 5–22 skal søknaden i utgangspunktet avslås. Reiser saken problemstillinger av prinsipiell karakter, kan HELFO regionkontor eventuelt forelegge saken for hovedkontoret.

    Bidragsformålene er ikke begrenset til legemidler og forbruksmateriell, men omfatter også f. eks. briller, kurs/samlinger i utlandet og behandling/treningsopphold. Bare bidrag til legemidler og bandasje- og forbruksmateriell er omtalt under.

    Bidrag til legemidler

    Legemidlet må som hovedregel være registrert og markedsført i Norge, reseptpliktig og forskrevet av lege. Reseptpliktige, apotekproduserte NAF-preparater blir også dekket (merket med * i Felleskatalogens gule sider).

    Det ytes ikke bidrag til:

    • Reseptfrie legemidler og handelsvarer
    • Legemidler på godkjenningsfritak
    • Apotekproduserte legemidler, med unntak av reseptpliktige NAF-preparater
    • Vanedannende legemidler
    • Antikonsepsjonsmidler
    • Legemidler brukt til røykeavvenning
    • Vaksiner
    • Perorale legemidler mot erektil dysfunksjon med ATC-kode; G04BE (03, 04, 08, 09)
    • Antibakterielle midler med ATC-kode: J01, S01AA, D06A, G01, J04, S02 A, D07C og S03C.
    • Antimykotika med ATC-kode: J02 og D01
    • Antivirale midler ATC-kode: J05AH, J05AB04, J05AD, J05AG, J05AB06, J05AE, J05AX, J05AB14, J05AF
    • Desinfiserende midler til hud med ATC-kode: D08 og D09
    • Østrogener og testosteronpreparater med ATC-kode: G03B, G03C, G03D, G03F, unntak Infertilitetsbehandling
    • Allergimidler med ATC-kode: R01A, R01B, R03DC03, R06 og V01A A
    • Legemidler til behandling av Alzheimer sykdom med ATC-kode: N06DA tom N06DX01
    • Vitaminer og mineraler med ATC-kode: A11 og A12 (unntak; ATC-kode A12A X og A 12A A12)
    • Legemidler til behandling av smerte med ATC-kode: N02BE01, M01AB, N03AF01, N06AA09, M01AE (01, 02, 03), N03AX12, N05AA, M01AH (01, 04, 05), N03AX16
    • Legemidler til behandling av benign prostata hyperplasi med ATC-kode: C02C A04, G04CA og G04CB
    • Veksthormoner med ATC-kode: H01A C01
    • Xenical, Reductil, Orlistat, Acomplia, Botox, Dysport, Vistabel, Xeomin, Cymbalta, Miacalcic (det er gjort noen unntak, se Vedlegg 1 til § 5–14).

    Unntak ved kreft/immunsvikt: Etter søknad fra lege kan det ytes bidrag til jernpreparater og vitaminpreparater (med innhold av kun ett virkestoff).

    Bidrag til bandasje- og forbruksmateriell

    • Behandling av kroniske og alvorlige sår og fistler, som kreftsår, trykksår (liggesår), venøse leggsår, diabetiske sår og arteriosclerotiske sår. Det må foreligge erklæring fra lege om begrunnelse for bruk og forventet varighet to år eller mer.
    • Sprøyte og kanyle dekkes fullt ut til pasienter med kreft eller AIDS.
    • Sprøyte, kanyle, flergangs autoinjektorer og flergangs penner for å få satt legemiddel (injeksjon/infusjon), dersom legemidlet blir refundert på blå resept (§ 5–14) eller etter bidragsordningen (§ 5–22)
    • Ved cystisk fibrose, det må foreligge erklæring fra relevant spesialist, ytes det bidrag til:
      • Desinfeksjonsvæske
      • Engangsslanger
      • Papirservietter
      • Spyttekrus
    • Ved epidermolysis bullosa: bandasjemateriell, reseptfrie kremer, salver og oljer. Det må foreligge erklæring fra behandlende lege.
    • Ved hudlidelser: reseptfrie kremer, salver og oljer. Det må foreligge erklæring fra relevant spesialist og forventet varighet to år eller mer.
    • Madrass- og puteovertrekk til barn og ungdom under 16 år med dokumentert middalleri, kan kun rekvireres av relevant spesialist.
    • Elektrisk brystpumpe når barn har nedsatt sugeevne på grunn av leppe-/kjeve-/ganespalte, erklæring fra relevant spesialist må foreligge.

    3.3 Refusjonsregler

    (Beløp per mai 2009)
    Det er samme regler for voksne og barn. Utgifter til det enkelte bidragsformål må overskride 1600 kroner i kalenderåret. Utgifter til bandasje- og forbruksmateriell og legemidler, anses som utgifter til ett og samme formål. Trygdens bidrag er 90 % av restbeløpet etter at 1600 kroner er trukket fra.

    Den egenandel som betales etter Blåreseptforskriften kan ikke tas med blant de utgifter som dekkes ved bidrag.

    Dersom medlemmet forsørger ektefelle (samboer/registrert partner) og/eller barn under 18 år, kan utgifter disse har hatt i kalenderåret til bidragsformål slås sammen med medlemmets utgifter. Hvert familiemedlems utgifter til det enkelte bidragsformål må ha nådd opp i 1600 kroner før de kan slås sammen. Familien betaler da samlet bare ett minstebeløp i kalenderåret på 1600 kroner, og 10 % av de overskytende utgifter. Dersom et familiemedlem har utgifter til et bidragsformål som ikke overstiger 1600 kroner, kan beløpet ikke medregnes.

    Hvert kalenderår skal ses for seg selv. Det innebærer at det bare utgifter i det enkelte år som overstiger 1600 kroner, som gir rett til bidrag.

    Hvis medlemmets inntekt (pensjonsinntekt eller annen inntekt) ikke overstiger grunnpensjon etter lov om folketrygd med særtillegg, forsørgingstillegg og kommunale tillegg, kan det ytes bidrag til dekning av egenandelen (1600 kroner + 10 % av det overskytende beløp), dersom vedkommende ikke er i stand til å betale egenandelen selv.

    Er medlemmet gift/samboer/registrert partner, skal partenes inntekter/pensjoner ses under ett.
    Gjelder søknaden barn/ungdom under 18 år som ikke forsørger seg selv, skal foreldrenes inntekter legges til grunn. For studenter/skoleelever over 18 år, skal lån/stipend fra Statens lånekasse for utdanning likestilles med egen inntekt.

    Søknad om bidrag må sendes HELFO innen seks måneder etter utløpet av det kalenderåret utgiftene påløp.

    Arbeidsrutiner

    Det er pasienten selv som skal fremme krav overfor HELFO. For noen bidragsformål må det foreligge legeerklæring før bidrag ytes, dette er oppgitt i rundskrivet til bidragsordningen.

    Som hovedregel må medlemmet selv betale utgiftene og deretter fremme søknad for trygdekontoret.

    Dersom vilkårene for bidrag er oppfylt, og bidragsbeløpet er fastsatt kan HELFO – etter anmodning fra medlemmet – utbetale godtgjørelsen direkte til apoteket/leverandøren. Dette kan være aktuelt når medlemmet har store utgifter, f.eks. til dyrt bandasje- og forbruksmateriell.

    Eksempel for legemidler:
    Pasienten kjøper legemidlet på apotek og framlegger selv kvitteringer fra apotek til HELFO hvor følgende opplysninger fremgår: Medlemmets navn, prepratets navn, pris, kjøpsdato, apotekets stempel og forskrivende leges navn. Kvitteringene sendes til HELFO eventuelt sammen med legeerklæring og søknadsskjema: Søknad om bidrag til legemidler (Legemidler på hvit resept). Skjemaet finnes også på HELFOs nettsider.

    (/pediatriveiledere?key=144675&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5976&menuitemkeylev3=6235)