Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans-Olav Fjærli og Trond Flægstad
    • Revidert 2006: Tore G. Abrahamsen, Trond Flægstad, Claus Klingenberg og Karianne Wiger
    • Revidert 2013: Karianne Wiger, Hans Christian Erichsen, Trond Flægstad, Claus Klingenberg og Tore G. Abrahamsen

    Revidert 2013

    Feber hos immunsupprimerte pasienter inkl. febril nøytropeni 

    Bakgrunn

    Leukopeni
    Total antall leukocytter < 1,0 x 109/l

    Nøytropeni
    Total antall nøytrofile granulocytter < 0,5 x 109/l. Ved nøytrofile < 0,1 x 109/l er det markant økt risiko for infeksjon.

    Feber
    Temperatur > 38 °C i to målinger med minst 1 times mellomrom, eller > 38,5 °C i én måling.

    Febril nøytropeni er en potensielt meget alvorlig tilstand hvor dødsfall i de aller fleste tilfeller kan unngås med gode rutiner. Virusinfeksjoner er den vanligste årsaken, men de fleste dødsfall forårsakes av bakterie- og/eller soppinfeksjoner.

    Ved feber hos immunsupprimerte vil to situasjoner kunne foreligge

    1. Barnet har nøytropeni. Intravenøs antibiotikabehandling med bredspektrede baktericide antibiotika startes umiddelbart, se under. Hvis nivået av nøytrofile er mellom 0,5–1,0 x 109/l, men forventes å synke, gjøres de samme vurderinger.
    2. Barnet har ikke nøytropeni, men annen form for immunsuppresjon, f. eks. steroid­behandling, annen immunsuppresiv behandling (ciklosporin, tacrolimus, infliksmab, etanaercept, azatioprin etc.), medfødt immunsvikt, autoimmun sykdom, aspleni, HIV, leversvikt eller nefrotisk syndrom. Behandling, se under.

    OBS: Under behandling med høydose cytarabin får de fleste barn feber og CRP stigning. Dette er imidlertid medikamentutløst og ikke uttrykk for en infeksjon. Differensialdiagnosen kan allikevel være vanskelig og allmenntilstanden avgjør om behandling evt. skal igangsettes.

    Symptomer og funn

    Inflammasjonstegn er mindre framtredende hos nøytropene pasienter enn hos pasienter med normalt antall nøytrofile. Husk å inspisere munnhule, CVK-innstikksted og analregionen spesielt. De kliniske manifestasjoner vil være beskjedne pga det svekkede immunforsvaret. Til tross for dette kan tilstanden være svært alvorlig, og feber kan være det eneste tegnet på en livstruende infeksjon.

    Pustebesvær, buksymptomer og mukositt er omtalt i avsnittene i kapittel om Luftveisinfeksjoner .

    Sjokktegn
    Immunsuppresjon er en risikofaktor for septisk sjokk . Cerebral påvirkning med uro, irritabilitet og sløvhet er tidlige tegn på sjokk.

    Diagnostikk og utredning

    • Grundig klinisk undersøkelse! Pasienten skal alltid evalueres med puls, BT, pustefrekvens, oksygenmetning og perifer sirkulasjon (kapillærfylning normalt ≤ 2 sekunder).
    • Hb, hvite, nøytrofile, lymfocytter, utstryk, trombocytter, CRP, kreatinin, Na, K samt andre prøver på indikasjon.
    • Blodkultur: Tas fra CVK (fra alle lumen). Ta tilstrekkelig volum blod!
    • Bakteriologisk us. av CVK innstikk hvis det ikke er helt tørt.
    • Bakteriologisk us. fra mulige infeksjonsfoci.
    • Det er ikke nødvendig å rutinemessig ta rtg. thorax eller bakt.us fra nese, hals, urin og avføring, men det skal rekvires på klinisk indikasjon.
    • Er pasienten kjent kolonisert med en problemmikrobe, f.eks MRSA, VRE, ESBL? I så fall bør empirisk behandling dekke for denne mikroben. Konferer mikrobiolog.

    Behandling og oppfølging

    Antibiotikavalg ved feber uten kjent infeksjonsfokus hos pasienter med nøytropeni

    A. Standard empirisk kombinasjonsregime: Ampicillin og gentamicin (eller tobramycin)

    B. Alternativt empirisk regime hvis pasientens behandling inneholder nyretoksiske cytostatika (cisplatin/carboplatin/ifosfamid etc.): Monoterapi med piperacillin/tazobactam 100 mg/kg iv x 4 (maks dose 4 g x 4). Et 3. generasjons cefalosporin (cefotaksim/ceftriaxon/ceftazidim) kan være alternativ. 

    C. Empirisk behandling hos barn som er septiske/svært medtatt: Monoterapi med piperacillin/tazobactam 100 mg/kg iv x 4 (maks dose 4 g x 4)

    D. Hos pasienter med akutt myelogen leukemi, hos stamcelletransplanterte og ved høy-risiko akutt lymfatisk leukemi under blokkbehandling bør det uansett startes monoterapi med piperacillin/tazobactam 100 mg/kg iv x 4 (maks dose 4 g) eller meropenem 20 mg/kg iv x 4 (maks dose 1 g x 4).

     

    Dersom ingen objektiv bedring i pasientens tilstand/vedvarende febril etter 3 døgn

    Ta først nye blodkulturer i tillegg til grundig diagnostikk/utredning (se tidligere). Videre behandling må deretter individualiseres etter pasientens kliniske tilstand. Mulige alternativer kan være 3. generasjons cefalosporin, piperacillin/tazobactam  eller meropenem

    I tillegg vurderes

    • Empirisk soppbehandling
    • Mulig kateterinfeksjon: Legg til vancomycin
    • Munnhule/tarmsymptomer: Legg til metronidazol
    • Andre spesifikke symptomer

    (For mer informasjon om punktene over se kapittel om Luftveisinfeksjoner)

    Antibiotikavalg ved feber uten kjent infeksjonsfokus hos andre immunsupprimerte pasienter

    Generelt sett vil man være mer pågående med bruk av antibiotika hos disse barna enn hos pasienter som ikke er immunsupprimerte. Sykehistorien, graden av immunsuppresjon og CRP vil kunne være til hjelp ved denne avgjørelsen. Hos disse pasientene kan man behandle med: Ampicillin og gentamicin (se doseringstabell nedenfor). Ved lettere, lokaliserte infeksjoner behandler man etter vanlige retningslinjer for disse infeksjonene.

    Annen støttebehandling

    • Overvåkning og væskebehandling etter vanlige retningslinjer
    • Gi trombocytter hvis trombocytter < 20 x106/l
    • Gi røde blodlegemer ved Hb < 9 g/dl
    • Tenk på om pasienten trenger substitusjonsdose med steroider ved pågående eller nylig avsluttet steroidbehandling (hydrokortison 100 mg/m2/døgn fordelt på 3 doser).

    Doseringstabell for de aktuelle antibiotika

    MEDIKAMENT

    DOSERING

    KOMMENTARER

    Ampicillin

    50 mg/kg i.v. x 4
    (maks 3 g x 4)

    God effekt mot streptokokker, mindre godt mot gramnegative

    Cefotaksim

    50 mg/kg i.v. x 3   (maks 2 g x 3)

    3. gen. cefalosporin: ingen anaerob virkning

    Ceftriaxon

    80 mg/kg i.v. x 1   (maks 4 g x 1)

    Samme spektrum som cefotaksim.

    Ceftazidim

    50 mg/kg i.v. x 3
    (maks 2 g x 3)

    3. gen. cefalosporin: ingen anaerob virkning. Anses som godt mot  pseudomonas.

    Gentamicin      
    Tobramycin

    7 mg/kg i.v. x 1  (doseres likt)

    For monitorering av aminoglykosidbehandling, se Serumspeil måling

    Meropenem

    20 mg/kg i.v. x 4

    (maks 1 g x 4)

    Svært bredspektret, inkl. anaerob virkning

    Metronidazol

    7,5 mg/kg i.v./p.o. x 3

    Rent anaerobt middel

    Piperacillin/tazobactam

    100 mg/kg x 4
    (maks 4 g x 4)

    Bredspektret, inkl. anaerob virkning

    Vancomycin

    15 mg/kg i.v. x 3 over 1 time

    For monitorering se Serumspeil måling. Rent grampositivt middel med anaerob effekt

    Doseringstabell for antimykotika: se Luftveisinfeksjoner.

    Litteratur

    1. Freifeld AG et al. Executive summary: Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin Inf Dis 2011, 52, 427–31.
    2. Koh AY, Pizzo PA. Infectious complications in pediatric cancer patients. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of pediatric oncology [6th ed].  Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 1190–242. 
    3. Lehrnbecher T, et al. Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation. J Clin Oncol. 2012; 30: 4427–38.
    4. BLF-sectionen, Svenska barnlakarføreningen. Pediatrisk febril nøytropeni. Basala riktlinjer før initial handlagging ved cytostatikaorsakad neutropeni. http://www.blf.net/onko/page16/files/Febril%20neutropeni%20v%20120201.pdf
    5. Stabell N, et al. Febrile neutropenia in children: a restrospective Norwegian multicentre study of clinical and microbiological outcome. Scan J Inf Dis 2008, 40, 301–7.
    6. Wiger K, et al.  Infeksjoner hos immunsupprimerte barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1168–72.
    7. Bate J, et al.Neutropenic sepsis: prevention and management of neutropenic sepsis in cancer patients (NICE Clinical Guideline CG151). Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:7375

     

    Invasive soppinfeksjoner hos immunsupprimerte

    Bakgrunn

    Pasienter med følgende diagnoser/tilstander har høy risiko for invasiv soppinfeksjon:

    AML, residiv av leukemi, svært kraftig benmargsssupprimerende kurer ved andre maligne sykdommer, etter allogen stamcellestøtte, langvarig (forventet) nøytropeni, nylig/pågående bredspektret antibiotikabehandling samt pasienter med uttalt mukositt.

    Symptomer og funn

    Soppinfeksjoner hos barn kan presentere seg på forskjellige måte. Persisterende feber på tross av bredspektret antibiotika er vanlig. Her omtales kun kort noen spesifikke former. Mulig overlapp av symptomer.

    Akutt disseminert candidiasis og candidemi

    Kan være en livstruende septisk tilstand! Mistenkes hvis ingen objektiv effekt (klinikk/CRP) av antibiotika behandling etter 4–7 d eller ved ny feberstigning etter forbigående bedring når pasienten har fått bredspektret antibiotika > 7 d. Ved klinisk ustabil/septisk pasient eller ved ovennevnte symptomer/sterk mistanke skal empirisk soppbehandling straks igangsettes!

    Kronisk disseminert candidiasis og hepatosplenisk candidiasis

    Ikke akutt livstruende tilstand. Gir symptomer når langvarig nøytropene pasienter er ferdige med sin aplasi. Må mistenkes ved vedvarende (moderat) forhøyet CRP som mangler annen forklaring. Man kan finne såkalt «hepatosplenisk candidiasis» med små abscesser (synlige på UL/CT/MR). Myalgier kan også være tegn på kronisk disseminert candidiasis. Stigende ALP.

    Aspergillus infeksjon

    Aspergillus fumigatus kan gi svært alvorlige og livstruende infeksjoner. Ses særlig hos nøytropene og transplanterte samt etter behandling med høydose kortikosteroider. Lungene er oftest inngangsport for soppsporene. Symptomene er ofte uspesifikke, men kan bl.a. inkludere, dyspnoe, hemoptyse, tørrhoste og feber. CT kan vise nodulære fortetninger (evt aspergillomer) i lunger og/eller andre organer. Ved sterk aspergillus-mistanke, vurder BAL til dyrkning og andre mikrobiologiske us (se nedenfor). Vanligste manifestasjoner er:

    • Akutt invasiv (pulmonal) aspergillose: Kan gi trombose, infarkt og nekrose i lungevev.
    • Disseminert aspergillose: Mange organer kan affiseres (CNS, skjelett, lever, milt etc.)
    • Bihuleinfeksjon og tracheobronkitt: Særlig lungetransplanterte.
    • Subakutt/kronisk aspergillose: Kronisk granulmatøs sykd., KOLS, sarkoidose etc.

    Diagnostikk og utredning

    • Høy klinisk mistanke!
    • Gjentatte blodkulturer øker sjansen for å påvise sopp (be om soppdiagnostikk på rekvisisjon).
    • Påvisning av sopp antigen/metabolitter. Bør diskuteres med mikrobiologisk avdeling. F.eks, galactomannan i serum eller bronchoalveolær lavage [BAL] (kan understøtte Aspergillus infeksjon) eller kryptokokk-antigen i serum, urin, BAL eller spinalvæske.
    • Urin mikro.
    • UL-abdomen (soppballer i nyrene, abscesser i milt/lever kan påvises når granulocyttene stiger), evt. CT/MR.
    • Rtg. thorax/bihuler, evt. CT bihuler.
    • Ved mistanke om CNS-infeksjon: spinalpunksjon med dyrkning + MR cerebrum.
    • Biopsi: Fra hud eller abscesser i lever/milt m/m (finnålspunksjon). Sendes til
          a) dyrkning og ev. direkte PCR (18S rRNA eller ITS) på mikrobiologisk avdeling og
          b) histologi/cytologi: be om spesialfarging mhp på sopp.
    • Svelgsmerter kan være tegn på candidaøsofagitt (inspiser munnhulen!).
    • Øyeundersøkelse (uklart glasslegeme og bomullseksudater på retina). Ev. gjentatte undersøkelser da en endoftalmitt ofte først påvises når granulocyttene stiger.

    Behandling

    Empirisk soppbehandling

    Bør dekke for både gjær- og muggsopp. Fluconazol virker ikke mot muggsopp.
    Liposomalt amfotericin B eller caspofungin. Se doseringstabell.
    Varighet: Man behandler vanligvis til barnet ikke lenger har nøytropeni.

    Behandling av akutt disseminert candidiasis og candidemi

    Fluconazol er førstevalg ved påvist fluconazol-følsom Candida-art. Gjerne overgang til peroral fluconazol når klinisk stabil tilstand. Liposomalt amfotericin B, caspofungin eller micafungin i henhold til resistensmønster. Se doseringstabell neste side.  
    Ved påvist akutt disseminert candidiasis bør må man vurdere fjerning av CVK/veneport.
    Varighet: Behandlingen skal kontinueres i 2 uker etter at pasienten er blitt symptomfri/etter siste negative blodkultur.

    Behandling ved kronisk disseminert candidiasis og hepatosplenisk candidiasis

    Vanligvis fluconazol eller liposomalt amfotericin B.
    Voriconazol kan også brukes. Behandlingen velges ut ifra candidaart og resistenstesting. Varighet: Kronisk disseminert candidiasis krever langvarig behandling inntil calsifisering av lesjoner i lever/milt/nyre eller til lesjonene er helt forsvunnet. Ofte må man fortsette i flere måneder samtidig som barnet fortsatt kan få cytostatika.

    Behandling ved Aspergillus-infeksjoner

    Vanligvis voriconazol eller liposomalt amfotericin B. Caspofungin kan være aktuelt som kombinasjonsbehandling. NB. Fluconazol er ikke virksomt.
    Varighet: Må individualiseres, konferer spesialist.

    Støttebehandling ved alvorlig invasiv soppinfeksjon

    Hvis pasienten er nøytropen ved debut av candida-sepsis, vurderes behandling med G-CSF.

    Doseringstabell for de aktuelle antimykotika

    MEDIKAMENT

    DOSERING

    KOMMENTAR

    Liposomalt amfotericin B

    3–5 mg/kg x 1, som iv. infusjon over 30–60 min

    Bredspektret (gjær og mugg). Fungicid.
    OBS nyretoksisitet.

    Fluconazol

    9–12 mg/kg x 1, iv./po.
    (6 mg/kg x 2 iv. ved alvorlig inf.)

    Ingen virkning mot muggsopp. Fungistatisk. Godt Candida-middel. (Nedsatt følsomhet:
    C. krusei, C. glabrata, C. guilliermondii)

    Voriconazol

    1. døgn 6 mg/kg x 2 iv., senere 4 mg/kg x 2 iv.*

     

    NB! Mange legemiddelinteraksjoner. Serumkonsentrasjon må måles.
    Bredspektret (gjær og mugg), god vevspenetrasjon. Fungistatisk.

    Caspofungin

    1. døgn 70 mg/m2 x 1 iv., senere 50 mg/m2 x 1 iv.

    (maks 70 mg/døgn)

    Bredspektret (gjær og mugg).
    Fungicid: gjærsopp. Fungistatisk: muggsopp. Dårlig vevspenetrasjon. (Nedsatt følsomhet: C. parapsilosis, C. guilliermondii)

    Micafungin

    < 40 kg: 2 mg/kg/dag (maks 4 mg/kg/dag)

    > 40 kg: 100 mg/dag (maks 200 mg/dag)

    Bredspektret (men foreløpig kun godkjent for Candida-infeksjoner).
    Fungicid: gjærsopp. Fungistatisk: muggsopp. Dårlig vevspenetrasjon. (Nedsatt følsomhet: C. parapsilosis, C. guilliermondii)

    * Mulig at voriconazol-dosen skal heves for barn 2–11 år til 1. døgn: 9mg/kg x 2 iv, senere 8mg/kg x 2 iv (Groll, 2010); konferer mikrobiolog.

    Litteratur

    1. Freifeld AG et al. Executive summary: Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin Inf Dis 2011; 52: 427–31.
    2. Koh AY, Pizzo PA. Infectious complications in pediatric cancer patients. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of pediatric oncology. [6th ed]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 1190–242. 
    3. Lehrnbecher T, et al. Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation. J Clin Oncol. 2012; 30: 4427–38.
    4. Groll AH, Tragiannidis A. Update on antifungal agents for paediatric patients. Clin Microbiol Infect. 2010; 16: 1343–53.
    5. Groll AH, Lehrnbercher T. New antifungal drugs and the pediatric cancer patient: Current status of clinical development. Klin Pädiatr 2005; 217: 158–68.
    6. Steinbach WJ, Benjamin DK. New antifungal agents under development in children and neonates. Curr Opin Infect Dis 2005; 18: 484–9.

     

    Virusinfeksjoner hos immunsupprimerte

    Herpes simpleks virus (HSV)

    Symptomer
    Kløe/prikking/smerte og karakteristiske blemmer. Oftest i munn, spiserør og hud, sjeldnere på genitalia og perianalt. HSV infeksjon er vanligvis lokalisert. Generalisert infeksjon kan være svært alvorlig.

    Utredning
    Vesikkel åpnes med tynn sprøytespiss, prøve tas fra bunnen av såret (virusmedium/prøvetakingssett fra mikrobiologisk avdeling). Undersøkes med PCR eller immunfluorescens.

    Behandling
    Ved lokalt utbrudd gis aciklovir 5 mg/kg iv x 3, overgang til peroral behandling når det ikke dannes nye lesjoner. Ved generalisert sykdom gis aciklovir 10 mg/kg iv x 3. Vanlig behandlingstid er 10–14 dager (21 dager ved CNS affeksjon).

    Varicella-zoster virus (VZV)

    Friske barn med vannkopper eller herpes zoster bør ikke undersøkes/innlegges på barneavdelinger pga av fare for å smitte inneliggende barn som har svekket immunforsvar. Alle barneavdelinger bør ha en klar rutine for hvordan de håndterer barn med varicellainfeksjon dersom de må innlegges i sykehus.

    Ubehandlet primær varicella infeksjon (vannkopper) hos immunsupprimerte er potensielt svært alvorlig pga. fare for disseminert sykdom. Disseminert varicellainfeksjon har høy risiko for sekvele og betydelig mortalitet.

    Symptomer
    Karakteristisk utslett og ev. feber.

    Utredning
    Primært en klinisk diagnose. Virus kan påvises ved å åpne en vesikkel med tynn sprøytespiss, prøve tas fra bunnen av såret (virusmedium/prøvetakingssett fra mikrobiologisk avdeling). Undersøkes med PCR eller immunfluorescens.

    Forebyggende behandling og behandling ved manifest varicellainfeksjon

    Se utfyllende informasjon i avsnitt i Generell veileder (med link http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/infeksjoner-vaksiner/varicella-herpes-zoster-kreft).

    Cytomegalovirus (CMV)

    Alvorlig immunsupprimerte er spesielt utsatt for alvorlig CMV infeksjon (intensiv onkologisk behandling, ny-transplanterte, alvorlig medfødt immunsvikt).

    Symptomer
    CMV infeksjon kan være symptomfattig, kliniske manifestasjoner kan være feber, generelt nedsatt allmenntilstand, leukopeni, infeksjon i GI tractus, interstitiell pneumoni og CNS infeksjon. CMV opptrer ofte i kombinasjon med andre mikroorganismer som kan påvirke det kliniske bildet.

    Utredning
    Ved mistanke om CMV infeksjon bør en gjøre kvantitativ CMV-PCR undersøkelse i blod. Vanlig CMV serologi (CMV IgG/IgM) er vanskelig å tolke.

    Behandling

    Ganciklovir 5 mg/kg x 2 iv. Gis i stor vene (helst CVK) i minimum 2–3 uker avhengig av behandlingsrespons (klinikk og CMV tall i blod).

    Litteratur

    1. Brady RC, Bernstein DI. Treatment of herpes simplex virus infections. Antiviral Res. 2004; 61: 73–81.
    2. Jonathan PH, et al. Preventing varicella in children with malignancies: what is the evidence? Current Opinion in Infectious Diseases 2011; 24: 203–211.
    3. Andrei G, Snoeck R. Emerging drugs for varicella-zoster virus infections. Expert Opin Emerg Drugs. 2011; 16: 507–35.
    4. Eid AJ, Razonable RR. New developments in the management of cytomegalovirus infection after solid organ transplantation. Drugs. 2010; 70: 965–81.

     

    Andre infeksjoner hos immunsupprimerte

    Diaré

    Etiologi

    Virus-, cytostatika- eller antibiotikaindusert (OBS: Clostridium difficile toksin).

    Utredning
    Avføringsprøve til virus og Clostridium difficile toksin påvisning. Det er ingen grunn til å sende avføring rutinemessig til bakt. eller sopp us. ved diaré.

    Behandling
    Ved påvist Clostridium difficile toksin A:
    Metronidazol 7,5 mg/kg p.o. x 3 i 5–7 dager. Gis ev. lenger ved vedvarende symptomer. Dersom pasienten ikke klarer å ta perorale medikamenter, gis metronidazol i.v. i samme dose.
    NB. Vancomycin p.o. skal ikke brukes rutinemessig pga. fare for seleksjon av vankomycin-resistente enterokokker.
    Vurder tillegg av probiotika (Biola melk 5 ml daglig). NB! Ikke under eller rett etter benmargstransplantasjon.

    Oral mukositt, stomatitt, faryngitt og øsofagitt

    Behandling

    1. Ved mistanke om anaerob infeksjon: Sår i munnen, ev. kombinert med abdominalsmerter/diaré: Metronidazol 7,5 mg/kg x 3 i.v. over 30 minutter.
    2. Ved mistanke om candidastomatitt/-faryngitt/-øsofagitt (penselprøve munn/svelg): Fluconazol 3–6 mg/kg p.o. x 1 eller i.v. over 30 minutter.
    3. Ved mistanke om Herpes simpleks (prøve til immunfluorescens/PCR). Vurder aciklovir 10 mg/kg i.v. x 3, eller valaciklovir p.o. (< 12 år: 20 mg/kg x 3 og > 12 år: 1 g x 3).
    4. Lokalbehandling: Munnskyllevann 2 ganger daglig, tannstell med supersoft tannbørste eller skumgummitannbørste

    Hoste og rask respirasjon

    OBS: Hypoksi (SpO< 90 %)

    Differensialdiagnoser

    Øvre/nedre luftveisinfeksjon (virus eller bakterier).  Pneumocystis jiroveci pneumoni (PCP), sopp eller CMV. Ved PCP blir pasientene ofte raskt surstoffkrevende. Se forøvrig kap. Nedre luftveisinfeksjoner  om pneumoni og luftveisinfeksjoner.

    Utredning og diagnostikk

    • SpOmåling, blodgass (helst arteriell).
    • Rtg. thorax, gjerne supplert med HR-CT thorax.
    • Bronchoalveolær lavage på intuberte pasienter til mikrobiologiske undersøkelser (bl.a. bakterie- og soppdyrkning og PCR for påvisning av Pneumocystis jiroveci).
    • Vurder bronkoskopi og bronchoalveolær lavage også på ikke-intuberte pasienter.
    • Behandling ut i fra antatt/påvist agens

    Pneumocystis jiroveci pneumoni (PCP)

    • Trimetoprim/sulfamethoxazol: 0,3 ml infusjonsvæske/kg x 4 iv i minst to uker.
    • Alternativ: Pentamidin (Pentacarinat®) 4 mg/kg i.v. over 2 timer x 1. Bivirkninger: hypotensjon, hypoglykemi.
    • Bruk av steroider er omdiskutert.
    • Behandlingslengde for non-AIDS pasienter: minst 14 dager
    • Barn som får cytostatikabehandling vil ofte behandles forebyggende mot PCP med trimetoprim/sulfa. Dosen er vanligvis halv standarddosering 2 ganger daglig 2–3 etterfølgende dager i uka.

    Infeksjon av sentralt venekateter

    Typer infeksjon

    • Kolonisert intravasalt kateter.
    • Tunnelinfeksjon (rubor, hevelse og ømhet langs kateteret under huden).
    • Innstikksinfeksjon (sekresjon og rubor).

    Ved mistanke tas blodkultur både fra CVK og fra perifer vene.

    Kateteret trekkes ikke i første omgang. Unntak er soppinfiserte katetre og tunnelinfeksjon. Disse katetrene skal vanligvis fjernes. Diskuter med ansvarlig barneonkolog.

    Empirisk antibiotika behandling før kjent agens

    Ceftazidim 50 mg/kg i.v. x 3 (maks 2 g x 3) og vancomycin 15 mg/kg i.v. x 3 (maks 500 mg x 3). Gis over 1 time. Serumspeil, se kap. Serumspeil måling.

    Antibiotikabehandlingen justeres når dyrkningssvar ev. foreligger. Ved infeksjon med meticillin-resistente hvite stafylokker bør det gis kombinasjonsbehandling med vancomycin og rifampicin (7,5 mg/kg x 2) hvis man skal gjøre et «helhjertet» forsøk på å bevare kateteret.

    Perianale infeksjoner

    Bakgrunn
    Vær oppmerksom på at ved leukopeni er det ofte beskjedne symptomer i form av rubor og infiltrasjon. Vær spesielt oppmerksom på pseudomonasinfeksjoner. Ved påvist pseudomonasinfeksjon: ta raskt kontakt med kirurg.

    Utredning og diagnostikk
    Bakteriologisk prøve fra ev. sårfissur. Vær nøyaktig! Tolkning vanskelig! Ev. UL/CT/MR ved mistanke om abscess.

    Behandling
    Ved beskjeden klinikk: ceftazidim 50 mg/kg i.v. x 3 + metronidazol 7,5 mg/kg i.v. x 3.
    Ved sterk mistanke/påvist pseudomonas: ceftazidim 50 mg/kg i.v. x 3 + tobramycin 7 mg/kg i.v. x 1.

    Tyflitt

    Bakgrunn
    Betennelse i tarmvegg, vanligvis lokalisert rundt coekum (DD appendicitt). Ses hos pasienter (vanligvis med leukemi/lymfom og langvarig nøytropeni) som behandles med cytostatika (ofte cytarabin). Gir magesmerter, ømhet i nedre høyre kvadrant, kvalme, feber og ev. diaré.

    Utredning og diagnostikk
    Klinisk undersøkelse, blodprøver. Rtg. oversikt abdomen, ev. UL/CT/MR.

    Behandling

    • Primært konservativ, men kirurg konsulteres ved behov. Kirurgi reservert for tilstand med ukontrollert blødning, perforasjon, sjokk eller alvorlig peritonitt.
    • 0 per os initialt.
    • Bredspektrede antibiotika: ceftriaxon/ceftazidim/cefotaksim + aminoglykosid + metronidazol.
    • Korreksjon av anemi, trombocytopeni, ev. koagulopati.
    • Væskebehandling.

    Litteratur

    1. Koh AY, Pizzo PA. Infectious complications in pediatric cancer patients. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of pediatric oncology. [6th ed]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 1190–242. 
    2. Sundell N, Bostrøm, H, Edholm M, Abrahamsson J. Mangement of neutropenic enterocolitis in children with cancer. Acta Paediatr 2012: 101, 308–12.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=150811&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6557)