Akutt ataksi

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Ole Bernt Schjetne og Kristoffer Helland-Hansen
    • Revidert 2006: Kristian Sommerfelt
    • Revidert 2012: Kristian Sommerfelt

    Revidert 2012

    Bakgrunn

    Ataksi er et uklart begrep. Her menes nedsatt koordinasjon av bevegelser. Klinisk mest fremtredende er vanligvis balansevansker (ustødig gange) og dysmetri (treffer ikke godt det man peker på godt).

    Akutt ataksi (AA) oppstår i løpet av timer til dager (ofte definert som debut innen 72 timer hos et ellers tidligere friskt barn). AA kan skyldes påvirket cerebellar funksjon, redusert sensorisk input til CNS eller generell CNS påvirkning.

     I en studie hadde 80 % av barn innlagt med AA enten i) akutt cerebellar ataksi, ii) forgiftninger eller iii) Guillain-Barré syndrom (Se kapittel om Guillain-Barre syndrom).

    Livstruende årsaker er sjelden og i så fall oftest tilstander med forhøyet intrakranielt trykk (se kapittel om Økt intrakranialt trykk og hjerneødem). Ved genetisk betinget degenerative lidelser oppstår ataksi langsomt og ikke akutt; omtales ikke her.

    Kort om mulige årsaker/differensialdiagnoser ved AA:

    Akutt cerebellar ataksi: Vanligste årsak til AA i barnealder. Alder typisk 2–5 år. Oftest identifiserbar infeksjon 4 dager-3 uker før debut av ataksi. Vannkopper er vanligste utløsende infeksjon (25 %). Symptomer kan oppstå før vannkoppeutslettet. Klinisk har barnet normal bevissthet og ingen fokale nevrologiske utfall, feber eller nakkestivhet. Oftest progress fra symptomfrihet til maksimale symptomer innen 1 døgn. Akutt cerebellar ataksi er en eksklusjonsdiagnose. CT normal. MR oftest normal, evt. små uspesifikke cerebellære forandringer.  Behandling: Ingen spesifikk. Prognose: Spontan bedring hos de fleste innen noen uker. Ca 10 % har varige restsymptomer. 

    Guillain-Barré syndrom (akutt demyeliniserende polyradikulitt): Antatt postinfeksiøs eller etter vaksine. Mest motoriske utfall. Ca 15 % kan ha sensoriske utfall og bilde med AA liknende symptomer som debuterer og øker i løpet av få dager. Variant: Miller Fisher syndrom med triaden sensorisk ataksi, arefleksi og oftalmoplegi. (se kapittel om Guillain-Barre syndrom)

    Forgiftning: Førskolebarn og tenåringer. Medikamenter/alkohol/narkotika. Se kapittel om Forgiftninger.

    Hjernesvulst: Ofte i bakre skallegrop. Har evt. papilleødem, hjernenerveutfall, fokale nevrologiske utfall.  Akutt forverring pga hydrocefalus, blødning eller ødem.

    Hjerneblødning: Typisk blødning til bakre skallegrop. Krever stort traume om ikke karmalformasjon (oftest spontane).

    Hjerneslag: Etter vertebral eller basilar karsykdom. Sigdcelleanemi. Hyperkoagulabilitet (trombofili, f.eks ved SLE), homocystinuri. Se kapittel om Hjerneslag.

    Infeksjon (oftest feber):

    • Cerebellær abcess: Ev fra otitt/ mastoiditt.
    • Hjernestammeencefalitt: Hjernenerveutfall, nedsatt kontakt, epilepsianfall.
    •   (Listeria, borreliose, EBV, herpes).

    ADEM: Ofte feber, hodepine, pareser, hjernenerveutfall, nedsatt kontakt, epilepsianfall, sensoriske utfall (se kapittel om HIV og AIDS, samt Serøs meningitt).

    Labyrintitt: Oftest med otitt. Kan ha nedsatt hørsel, oppkast og intens vertigo som forverres av hodebevegelser. Vanskelig differensialdiagnose til akutt cerebellar ataksi første to leveårene.

    Migrene syndromer: AA kan sees ved basilar migrene og familiær hemiplegisk migrene. Benign paroksysmal vertigo sees oftere i migrenefamilier og kan likne AA.

    Hodetraume: Vertigo som kan likne AA kan sees i minuttene/timene etter hodetraumer/ commotio.

    Dancing eye syndrome: Debut av AA og/eller opsoklonus (”dancing eyes”) typisk symptomutvikling i løpet av 1 uke. Alle utvikler opsoklonus. Ca 50 % viser seg, evt. en god stund senere, å ha nevroblastom.

    Andre: Hypoglykemi hos små barn kan likne AA. AA kan være et delsymptom ved epilepsi og ved medfødte stoffskiftesykdommer (urea syklus defekter, aminoacidopatier, mitokondrielle lidelser, organiske acidopatier).

    Symptomer og funn

    Anamnese: Debut av AA symptomer i løpet av sek/min/timer/dager? Svingende symptomer? Andre nevrologiske symptomer? Hodepine (inkl morgenhodepine)? Oppkast? Opplevelse av svimmelhet? Påvirket bevissthet? Generelle symptomer (infeksjonstegn, feber). Traume? Liknende symptomer tidligere? Fokusert familieanamnese.

    Generell undersøkelse: Inkludert hud (utslett?), feber, puls, blodtrykk, otoskopi.

    Nevrologisk undersøkelse: Det viktigste er observasjon av barnet i spontan lek, større barn ved spontan gange etc. Bevissthetsnivå/ mental status, hjernenerver (syn og øyebevegelser/nystagmus etc.), gangvansker, lammelser, dysmetri (sette to penner, hvorav en åpen, i hverandre), balansevansker (Romberg). Tale (skanderende/ ujevn?).

    Oftalmoskopi mtp papilleødem, så sant det er mulig (oftest mulig ≥ 5 år).

    Ved sensorisk ataksi er det alltid normal tale.

    Diagnostikk og utredning

    Utredning avhenger av tentativ diagnose (se under årsaker).

    Blod- og urinprøver: Hb, hvite med diff., trombocytter, CRP og blodsukker. Evt. toksikologi. Urin vanillinmandelsyre/homovanillinsyre(VMA/HVA) ved ”Dancing eye syndrome” og mulig nevroblastom.  Behov for metabolsk utredning vurderes

    Spinalpunksjon: Ved mistanke om infeksjon. Ellers sjelden indisert akutt. Om mistanke om forhøyet intrakranielt trykk tas MR/ CT før spinalpunksjon.

    CT/ MR: Tas som øyeblikkelig hjelp (vanligvis CT) ved nedsatt bevissthet, fokale nevrologiske funn, hjernenerve utfall, asymmetrisk ataksi, traume i anamnesen eller symptomer/funn passende med hjernesvulst eller forhøyet intrakranielt trykk.

    CT identifiserer i praksis alle årsaker som krever akutt kirurgisk intervensjon.

    Ved tentativ diagnose akutt cerebellar ataksi anbefales vanligvis en MR undersøkelse.

    Grundig MR utredning (ikke akutt) ved ”Dancing eye syndrome” inkludert paravertebral og abdominal billedtaking mtp nevroblastom. Ved mistanke om nevroblastom diskuter ellers med barneonkolog.

    Behandling

    Avhenger av diagnose.

    Referanser

    1. Uptodate via helsebiblioteket. Søk på ”Approach to the child with acute ataxia”- “Algorithm 1”- Godt flytskjema for utredning.
    2. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology- A sign and symptoms Approach. 5th edition. 2005.
    3. Gieron-Korthals MA, Westberry KR, Emmanuel PJ. Acute childhood ataxia: 10-year experience. J Child Neurol 1994; 9: 381.
    4. Salas AA, Nava A. Acute cerebellar ataxia in childhood: initial approach in the emergency department. Emerg Med J. 2010; 27: 956–7.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=149653&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6569)