Ekstubasjon - våken operasjonspasient

Utgitt av:
Helse Stavanger

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Anestesisykepleiere og anestesileger

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter intubert med endotrakeal tube, oralt eller nasalt - over 18 år - i generell anestesi, TIVA eller inhalasjon - i ASA-gruppe 1-5 - våkne pasienter - akutte og elektive inngrep

Hensikt og omfang

Å planlegge for å forebygge komplikasjoner og utføre ekstubasjon med minimal risiko.

Anbefaling

  • Preoksygener med 80-100% oksygen
  • Vurder å tilføre PEEP
    • overvektige og lungesyke
  • Vurder behov for sug i munn og svelg
  • Sett inn svelgtube/«bite-block»
  • Vurder pasientens posisjon
    • overvektige og lungesyke: elevert overkropp
    • ikke-fastende: drenasjeleie
  • Reverser nevromuskulær blokade ved TOF <90%
  • Forsikre adekvat, spontan respirasjon og frekvens
  • Unngå unødig bevegelse av pasientens hode og nakke
  • Vent til pasienten er våken (åpner øyne/responderer på tiltale)
  • Deflater cuff, fjern tube
  • Forsikre at pasienten har frie luftveier og tilfredsstillende metning

Anbefalinger med begrunnelse

Preoksygener med 80-100% oksygen

Det anbefales å preoksygenere med 80-100% oksygen i noen minutter. Dette for at pasientens oksygenreserve skal optimaliseres i tilfelle det oppstår komplikasjoner (1, 2).

Vurder å tilføre PEEP

Atelektaser kan forebygges ved bruk av PEEP ved at et større gassvolum beholdes i lungene og forhindrer at alveolene kollaberer. Det kan være gunstig til pasienter med nedsatt compliance og for å bedre funksjonell residualkapasitet (FRC) (3, 4). Vurderes særlig hos overvektige og lungesyke pasienter.

Vurder behov for sug i munn og svelg

Man suger skånsomt rent munn og svelg mens pasienten fremdeles er i dyp narkose. Ved inngrep i nese-hals regionen bør operatøren suge rent selv. Sug utføres for å unngå at slim, blod, mageinnhold og vevsrester skal irritere eller aspireres og forårsake larynksspasme eller luftveisobstruksjon (2).

Sett inn svelgtube og/eller «bite-block»

Man setter inn en svelgtube/«bite-block» for å sikre frie luftveier og unngå okklusjon dersom pasienten skulle bite i tuben. En obstruktiv luftvei vil i første omgang kunneføre til akutt pulmonalt ødem, da inspirasjonen blir forhindret (2, 5).

Vurder pasientens posisjon

Det finnes ingen forskning som støtter en universal posisjon for ekstubasjon (2). Elektive pasienter som er overvektige eller har kjent nedsatt lungefunksjon kan man vurdere å ekstubere med elevert overkropp for å lette ventilasjonen (6).

Det kan vurderes om pasienter som ikke er fastende skal ekstuberes i drenasjeleie. Dette leiet kan være risikofylt for pasienter med alvorlig hjertesykdom, hodeskade og etter øyeoperasjon. Man må være oppmerksom på mulig aspirasjon ved maskeventilasjon.

Reverser nevromuskulær blokade ved Train-of-four (TOF) <90%

Pasienten bør være fullstendig reversert for å kunne holde frie luftveier og ha adekvat respirasjon (2). Bruk perifer nervestimulator (TOF/NMT) for å sikre at pasienten er adekvat reversert.

Forsikre adekvat, spontan respirasjon og frekvens

Før man ekstuberer må pasienten være selvpustende og ha ubesværet respirasjon. Pasienten må ha adekvat respirasjon, og være i stand til å holde frie luftveier og kunne kvitte seg med slim. Observer at toraks hever seg symmetrisk. Med adekvat respirasjon menes et tidalvolum > 6 ml/kg og en respirasjonsfrekvens på >10 og <30 (7, 8).

Unngå unødig bevegelse av pasientens hode og nakke

I eksitasjonsfasen er det viktig med ro i rommet og man bør unngå å stimulere pasienten. For å redusere risiko for at pasienten får larynksspasme anbefales derfor å unngå bevegelse av pasientens hode og nakke (2, 9).

Vent til pasienten er våken (åpner øyne/responderer på tiltale)

Det er tryggest å vente med ekstubasjon til pasienten er våken og i stand til å holde frie luftveier. Det optimale tidspunkt for å fjerne tuben er når pasienten puster tilfredsstillende og har svelgreflekser, men uten å være så våken at tuben irriterer (2, 10).

Deflater cuff og fjern tube

Cuffen deflateres med en sprøyte før tuben fjernes (2). Det kan bli behov for å fylle den igjen, cuffen skal derfor ikke rives eller klippes av. Det har vært rapportert tilfeller der anestesipersonell har revet slangen av, noe som har medført okklusjon og ufullstendig deflatering av cuffen. Det anbefales at tuben trekkes ut på toppen av en inspirasjon når lungene er fylt (2, 6, 8).

Forsikre at pasienten har frie luftveier og tilfredsstillende metning

Etter ekstubasjon forsikrer man seg om at pasienten har frie luftveier. Man må være oppmerksom på respirasjonsmønster og dybde, samt tegn på luftveisobstruksjon som for eksempel stridor (11). Man beholder metningsmåleren på og forsikrer seg om at pasienten opprettholder tilstrekkelig metning.

Forskning og faglitteratur anbefaler å tilføre oksygen umiddelbart etter ekstubasjon (1, 2, 8).

Algoritme

Ekstubasjon av voksen operasjonspasient- algoritme
Tilpasset og reprodusert fra Popat M, Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs A. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia 2012; 67 318-240, med tillatelse fra ”Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland/Blackwell Publishing Ltd (12).

Bakgrunn

Risikofaktorer:

Obstruktiv søvnapnøe syndrom (OSAS), fedme, KOLS/astma, hjerte- og karsykdommer, nevrologiske sykdommer, hode/nakke patologi, røyking, høy alder, graviditet og «ikke-fastende». Syre-baseforstyrrelser, elektrolyttforstyrrelser, koagulasjonsstatus, temperaturendringer, faktorer som kan oppstå underveis og inngrepet pasienten har vært gjennom.

Komplikasjoner forbundet med ekstubasjon:

Kardiovaskulære:

Ekstubasjon kan føre til overdrevet reflektorisk respons i kroppen. Dette kan gi hypertensjon, takykardi, økt venøst trykk og økt intraokulært og intrakranielt trykk. Slike forandringer kan være risikofylt for pasienter med alvorlig iskemisk hjertesykdom (2). Man tilstreber optimal hemodynamisk stabilitet som normal hjerterytme og frekvens, og tilfredsstillende MAP før ekstubering (1). Det er viktig at det foreligger klare individuelle instrukser og referanseverdier, fastsatt av ansvarlig anestesilege.

Respiratoriske:

Hoste er vanlig ved oppvåkning og kan ses på som en beskyttende mekanisme (6). Samtidig kan det være en fysiologisk respons på luftveisstimuli og kan føre til akutt forhøyet blodtrykk og hjertefrekvens (2).

Larynksspasme er en delvis eller fullstendig lukking av stemmespalten. Tilstanden gjenkjennes av stridor, men også av takykardi, takypnøe og nedsatt metning. Larynksspasme er den vanligste årsaken til øvre luftveisobstruksjon etter ekstubasjon, og kan forekomme ved luftveisinfeksjoner, manipulasjon av luftveiene, bruk av spesielle anestesimidler og oral- eller farynksirritasjon (1, 2, 13).

Bronkospasme er den tilsvarende respons i nedre luftveier og har høy insidens ved ekstubasjon hos røykere, både aktive og passive og pasienter med KOLS/astma (1, 14).

Larynksødem er hevelse i luftveiene og en vanlig årsak til obstruksjon. Dette kan blant annet forårsakes av for stor tube eller cuff, traume ved intubasjon, langvarig intubasjon, hoste på tuben og forandring av posisjonen til hode og nakke under operasjon (7, 14).

Postoperativt pulmonalt ødem kan forekomme når kraftig inspirasjon mot en obstruktiv øvre luftvei forårsaker negativt trykk i toraks. Symptomene kan være dyspnøe, hemoptyse, hoste, agitasjon og nedsatt metning. Den vanligste årsaken er larynksspasme, men det kan også oppstå dersom pasienten biter på tuben. Vanligvis går det over uten varige mén, men det har blitt rapportert om utvikling av lungeskade og i noen tilfeller dødsfall (2, 7, 13, 14).

Aspirasjon er inhalasjon av mageinnhold eller blod og mer enn 1/3 av rapporterte tilfeller forekommer i forbindelse med ekstubasjon (NAP4) (15). Risikoen øker jo mindre bevisst pasienten er. Andre risikofaktorer er overvekt, høy alder, graviditet, «ikke-fastende» og for lite luft i cuffen. Dersom pasienten desaturerer, har økte og/eller endrede respirasjonslyder kan man mistenke aspirasjon (1, 13, 14).

Nevromuskulære:

Det er viktig å huske at en pasient kan ha oppnådd adekvat respirasjon, men fremdeles være inadekvat reversert. Train-of-four (TOF) som måleparameter kan være et hjelpemiddel for å forsikre seg om at pasienten er tilfredsstillende reversert. Dette kan bidra til å redusere postoperative luftveiskomplikasjoner (2, 6, 16, 17). TOF mellom 70-90% ved ekstubasjon er assosiert med økt risiko for komplikasjoner som luftveisobstruksjon, aspirasjon og hypoksi sammenlignet med TOF>90% (2, 6, 13).

Referanser

  1. Ead H. Post-anesthesia tracheal extubation. Dynamics 2004;15(3):20-5.
  2. Popat M, Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs A. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia. 2012;67(3):318-40.
  3. Forsmo A. Anestesiapparatur og ventileringsmetoder. In: Hovind IL, editor. Anestesisykepleie. Oslo: Akribe; 2011. p. 246-60.
  4. Dybwik K. Respiratorbehandling - lærebok for sykepleiere. 2 ed. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS; 2001.
  5. Rieker M. Respiratory Anatomy, Physiology, Pathophysiology, and Anesthetic Management. In: Nagelhout JJ, Plaus KL, editors. Nurse Anesthesia. 5 ed. Missouri: Elsevier; 2014. p. 590-661.
  6. Jubb A, Ford P. Extubation after Anaesthesia: A Systematic Review. Update in Anaesthesia. 2009;25(1):30-6.
  7. Artime CA, Hagberg CA. Tracheal Extubation. Respiratory Care. 2014;59:991-1005.
  8. Espe K, Hovind IL. Sikring av luftveier. In: Hovind IL, editor. Anestesisykepleie. 2 ed. Oslo: Akribe; 2011. p. 224-45.
  9. Valeberg BT. Mottak av pasient. In: Hovind IL, editor. Anestesisykepleie. 2 ed. Oslo: Akribe; 2011. p. 328-33.
  10. Valeberg BT. Pasienter i generell anestesi. In: Hovind IL, editor. Anestesisykepleie. 2 ed. Oslo: Akribe; 2011. p. 334-40.
  11. Bean JP. Post Extubation Stridor. The International Student Journal of Nurse Anesthesia. 2014;13(2):14-6
  12. Difficult Airway Society. Permission for use of DAS Algorithms. [Algoritme]. DAS; 2012 [Available from: https://www.das.uk.com/content/permission-use-das-algorithms.
  13. Dalton A, Foulds L, Wallace C. Extubation and emergence. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. 2015;16(9):446-51.
  14. Karmarkar S, Varshney S. Tracehal extubation. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2008;8(6):214-20.
  15. Major complications of airway management in the UK [Internet]. The Royal College of Anaesthetits. 2011 [cited 12.12.2016].
  16. Fortier ML-P, McKeen MD, Turner MK, De Médicis MÉ, Warriner MB, Jones MP, et al. The RECITE Study: A Canadian Prospective, Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual Neuromuscular Blockade. Anesthesia & Analgesia. 2015;121(2):366-72.
  17. Li YL, Liu YL, Xu CM, Lv XH, Wan ZH. The effects  of neuromuscular blockade on operating conditions during general anesthesia for spinal surgery. Journal of neurosurgical anesthesiology. 2014;26(1):45-9.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Helse Stavanger

Godkjent av:Siri Tau Ursin, avdelingsoverlege ved Anestesi- og intensivavdelingen, Stavanger Universitetssykehus og Reidun Lillian Nyborg Johansen, oversykepleier ved Anestesisykepleieavdelingen, Stavanger Universitetssykehus.

Forfatter(e):
Guri Bratland og Anita Klette. Medforfattere: Inger Brit Torkildsen Bakkalia - Kim Andre L. Noremark - Odd Larsen - Eldar Søreide - Elin Dysvik.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/Ekstubasjon-v%C3%A5ken-operasjonspasient)