Lavflow anestesi - vedlikehold av inhalasjonsanestesi

Utgitt av:
Stavanger Universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Anestesisykepleiere og anestesileger

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter over 18 år som skal ha generell anestesi

Hensikt og omfang

Sikre trygg bruk av lavflow i vedlikeholdsfase av inhalasjonsanestesi med sevofluran og desfluran.

Fremgangsmåte

Forutsetninger for vedlikehold av lavflow inhalasjonsanestesi (K)

  • I denne sammenhengen er lavflow 0,5 – 1,0 L/min (1-15).
  • Pasienter intubert med endotrakeal tube eller larynxmaske (16).
  • Generell anestesi til prosedyrer med varighet > 15 min.
  • Tett pasientsystem. Minimal lekkasje kan aksepteres, så fremt anestesiapparatets reservoar er tilstrekkelig fylt (16).

Unntak som kan kreve friskgassflow ≥ 1,0 L/min (K)

  • Behov for raske endringer av anestesidybde, som følge av hemodynamisk ustabil pasient eller stor variasjon av kirurgisk stimuli (16)
  • Ketoacidose (16)
  • Alkoholintoksikasjon
  • Storrøyker (CO) (16)
  • Massiv transfusjon og/eller hemolyse (16)
  • Mistanke om forgiftning av brannrøyk (CO) (16)

Kommentar: Fare for opphopning av karbonmonoksid (CO), ketoner og alkohol kan kreve høyere friskgassflow for utlufting fra sirkelsystemet. Hvorvidt konsentrasjon av CO i pasientsystemet krever justering av friskgassflow ≥ 1,0 L/min, bør avgjøres ut i fra undersøkelse av COHb og klinikk.

Vedlikehold av lavflow inhalasjonsanestesi (K)

  • Vedlikeholdsfasen starter når tilstrekkelig konsentrasjon av inhalasjonsanestetika er oppnådd etter anestesiinnledning.
  • I vedlikeholdsfasen justeres friskgassflow ned til 0,5 L/min - 1,0 L/min.
  • Konsentrasjon av tilført O2 justeres for å opprettholde ekspirert O2 ≥ 30 %. Ved ekspirert O2 = 30 % vil inspirert O2 i de fleste tilfeller ligge 5-8 % høyere. Eksempelvis vil tilført O2 ≥  60 % ved friskgassflow 0,5 L/min ofte være nødvendig for å opprettholde ekspirert O2 ≥ 30 %.
  • Verdi av O2-saturasjon vurderes på bakgrunn av klinikk.
  • Behov for måling av blodgass vurderes på bakgrunn av klinikk.
  • For pasienter med en tilstand der det kan forventes et økt O2-behov, kan friskgassflow ≥ 1,0 L/min være nødvendig.
  • Metning i CO2-absorber medfører høyere inspirert CO2. Dersom økning i et CO2 ikke lar seg korrigere ved økt minuttvolum, byttes CO2-absorber. Eventuelt kan friskgassflow økes.
  • Anestesiapparat med manuelle fordampere forutsetter at fordamperinnstillingene settes høyere enn ønsket verdi for inspirert/ekspirert sevofluran/desfluran. Eksempelvis vil lavere friskgassflow (0,5 L/min) gi større differanse mellom fordamperinnstilling (%) og avlest verdi for inspirert sevofluran/desfluran (%). Ved høy friskgassflow, eksempelvis på 2,0 L/min, vil fordamperinnstilling (%) bli omtrent lik som avlest verdi for inspirert sevofluran/desfluran (%). Merk: Ved langvarig anestesi må fordamperinnstilling gradvis reduseres for å opprettholde lik konsentrasjon av inhalasjonsanestetika, da likevekt gradvis oppnås mellom pasienten og sirkelsystemet.
  • Nyere anestesiapparat med elektroniske fordampere har programvare som automatisk justerer friskgassflow og konsentrasjon av inhalasjonsanestetika, basert på innstilt MAC-verdi eller inspirert/ekspirert verdi for sevofluran/desfluran. Anestesiapparat med elektroniske fordampere kan også brukes i manuell modus.
  • Lystgass kan brukes som tilskudd dersom det ikke er kontraindisert. Bruk av lystgass ved lavflow krever ekstra oppmerksomhet av bruker for å sikre ekspirert O2 ≥ 30 %. Dette oppnås ved å øke tilført O2 eller øke friskgassflow. Eksempelvis vil en blanding med 50 % lystgass i de fleste tilfeller kreve tilført O2 ≥ 50 % og friskgassflow 1,0 L/min. Merk at bruk av lystgass krever utlufting fra sirkelsystemet 5-10 minutter før avslutning av anestesi.
  • Avhengig av anestesiapparatets maskinvare kan alarmgrense for nedre inspirert eller ekspirert O2 settes for å sikre ekspirert O2 ≥ 30 %.
  • O2-behovet til en voksen pasient er normalt 2-3 ml pr. kg kroppsvekt. For å regne ut faktisk O2-forbruk kan man bruke formelen: Inspirert O2 – ekspirert O2 (%) x minuttvolum (L) x 10 (16). For en pasient med eksempelvis 37 % inspirert O2, 32 % ekspirert O2 og minuttvolum på 6 liter, vil O2-forbruk regnes ut slik: 5 x 6 x 10 = 300 ml. For de fleste pasienter vil derfor 0,5 L/min friskgassflow være tilstrekkelig. Det er ingen restriksjoner for bruk av lavflow basert på kroppsstørrelse eller vekt (2, 8).

Oversikt over anbefalingene for vedlikehold av lavflow inhalasjonsanestesi

Low flow anestesi flytdiagram
Oversikt over anbefalingene for vedlikehold av lavflow inhalasjonsanestesi

Bakgrunn

Fagprosedyrens hensikt er å gi tydelige, trygge og kunnskapsbaserte anbefalinger for vedlikehold av lavflow inhalasjonsanestesi (se figur over). Fagprosedyren omfatter således ikke innledning eller avslutning av generell anestesi. Metoderapporten redegjør for prosessen, funn og vurderinger. Begrepet lavflow er en fornorsking av begrepet low-flow, og er utbredt i fagmiljøet. Lavflow er definert som 0,5 – 1,0 L/min. Fordelene ved lavflow er fukt- og varmekonservering for pasienten, samt mindre forbruk av inhalasjonsanestetika og medisinsk gass. Fordelene øker ved lavere friskgassflow. Friskgassflow 0,5 – 1,0 L/min kan også benyttes ved total intravenøs anestesi.

Systematiske søk i alle relevante databaser har ikke avdekket internasjonale retningslinjer eller systematiske oversikter for lavflow inhalasjonsanestesi. Det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget er derfor basert på vår oppsummering av primærstudier. I tverrfaglig samarbeid er publiserte primærstudier fra 1995 undersøkt. 15 randomiserte kontrollerte studier med minimum deltakere N = 30, danner det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene. Direkte kontakt med fem universitetssykehus i Norge avdekket ingen fagprosedyrer for lavflow. I tverrfaglig gruppe er resultatene diskutert på bakgrunn av gruppedeltakernes erfaringer. I de tilfeller hvor forskningskunnskapen ikke spesifikt omhandler praktiske hensyn, har tverrfaglig gruppe kommet frem til anbefalinger i konsensus, merket «K» i stedet for referansenummer. Slik hviler anbefalingene på tradisjon og erfaringsbasert kunnskap. Referanse nr.16 er en fagartikkel og regnes som en ekspertuttalelse. Fagartikkelen har oppsummert flere relevante opplysninger, som er kvalitetssikret i samsvar med det øvrige datamaterialet.

Lavflow har i deler av fagmiljøet blitt ansett som utrygt. Compound A dannes i reaksjon mellom sevofluran og baser i CO2-absorbere. Studiene som danner grunnlaget for denne fagprosedyren gir ikke evidens for signifikant nefrotoksisitet hos mennesker.

Referanser

  1. Wujtewicz M, Sawicka W, Wenski W, Marciniak A, Wujtewicz MA, Stepnowski P, et al. The influence of low flow anaesthesia on renal function in cancer patients previously treated with nephrotoxic chemotherapeutic agents. Anaesthesiology Intensive Therapy. 2012;44(2):71-5.
  2. Bito H, Ikeda K. Renal and hepatic function in surgical patients after low-flow sevoflurane or isoflurane anesthesia. Anesthesia and analgesia [Internet]. 1996; 82(1):[173-6 pp.].
  3. Bito H, Ikeuchi Y, Ikeda K. Effects of low-flow sevoflurane anesthesia on renal function: Comparison with high-flow sevoflurane anesthesia and low-flow isoflurane anesthesia. Anesthesiology. 1997;86(6):1231-337.
  4. Conzen PF, Kharasch ED, Czerner SFA, Artru AA, Reichle FM, Michalowski P, et al. Low-flow sevoflurane compared with low-flow isoflurane anesthesia in patients with stable renal insufficiency. Anesthesiology. 2002;97(3):578-84.
  5. Ebert TJ, Arain SR. Renal responses to low-flow desflurane, sevoflurane, and propofol in patients. Anesthesiology. 2000;93(6):1401-6.
  6. Bilgi M, Goksu S, Mizrak A, Cevik C, Gul R, Koruk S, et al. Comparison of the effects of low-flow and high-flow inhalational anaesthesia with nitrous oxide and desflurane on mucociliary activity and pulmonary function tests. European Journal of Anaesthesiology. 2011;28(4):279-83.
  7. Kharasch ED, Frink Jr EJ, Zager R, Bowdle TA, Artru A, Nogami WM. Assessment of low-flow sevoflurane and isoflurane effects on renal function using sensitive markers of tubular toxicity. Anesthesiology. 1997;86(6):1238-53.
  8. Kharasch ED, Frink Jr EJ, Artru A, Michalowski P, Rooke GA, Nogami W. Long-duration low-flow sevoflurane and isoflurane effects on postoperative renal and hepatic function. Anesthesia and Analgesia. 2001;93(6):1511-20.
  9. Groudine SB, Fragen RJ, Kharasch ED, Eisenman TS, Frink EJ, McConnell S. Comparison of renal function following anesthesia with low-flow sevoflurane and isoflurane. Journal of clinical anesthesia [Internet]. 1999; 11(3):[201-7 pp.].
  10. Goeters C, Reinhardt C, Gronau E, Wusten R, Prien T, Baum J, et al. Minimal flow sevoflurane and isoflurane anaesthesia and impact on renal function. European Journal of Anaesthesiology. 2001;18(1):43-50.
  11. Park SY, Chung CJ, Jang JH, Bae JY, Choi SR. The safety and efficacy of minimal-flow desflurane anesthesia during prolonged laparoscopic surgery. Korean Journal of Anesthesiology. 2012;63(6):498-503.
  12. Sahin SH, Cinar SO, Paksoy I, Sut N, Oba S. Comparison between low flow sevoflurane anesthesia and total intravenous anesthesia during intermediate-duration surgery: Effects on renal and hepatic toxicity. Hippokratia. 2011;15(1):69-74.
  13. Suttner SW, Schmidt CC, Boldt J, Huttner I, Kumle B, Piper SN.Low-flow desflurane and sevoflurane anesthesia minimally affect hepatic integrity and function in elderly patients. Anesthesia and Analgesia. 2000;91(1):206-12.
  14. Higuchi H, Sumita S, Wada H, Ura T, Ikemoto T, Nakai T, et al. Effects of sevoflurane and isoflurane on renal function and on possible markers of nephrotoxicity. Anesthesiology. 1998;89(2):307-22.
  15. Obata R, Bito H, Ohmura M, Moriwaki G, Ikeuchi Y, Katoh T, et al. The effects of prolonged low-flow sevoflurane anesthesia on renal and hepatic function. Anesthesia and Analgesia. 2000;91(5):1262-8.
  16. Brattwall M, Warren-Stomberg M, Hesselvik F, Jakobsson J. Brief review: theory and practice of minimal fresh gas flow anesthesia. Can J Anaesth. 2012;59(8):785-97.

K = Konsensus

Utarbeidelse

Utgitt av:
Stavanger Universitetssykehus

Godkjent av:Siri Tau Ursin, avdelingsoverlege ved Anestesi- og intensivavdelingen, Stavanger Universitetssykehus og Reidun Lillian Nyborg Johansen, oversykepleier ved Anestesisykepleieavdelingen, Stavanger Universitetssykehus.

Forfatter(e):
Børge Andreassen og Øystein Myrstad (master i anestesisykepleie, Anestesiavdelingen, Stavanger Universitetssykehus) - Medforfattere: Michael Busch (overlege i anestesi med PhD ved anestesiavdelingen ved Stavanger Universitetssykehus), Jan Gustav (anestesisykepleier med mastergrad i samfunnsikkerhet) og Elin Dysvik (professor ved Universitetet i Stavanger).

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/Lavflow-anestesi-vedlikehold-av-inhalasjonsanestesi)