Allergi – diagnostisk prikktest hos voksne

Utgitt av:
Helse Bergen

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Sykepleiere eller leger med prikktest-godkjenning

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne pasienter

Hensikt og omfang

(1, 2, 3, 4 ,5)

Prikktest er en basismetode ved allergidiagnostikk. Utførelsen må være standardisert og kvalitetssikret. Fagprosedyrens hensikt er å sikre en kunnskapsbasert og enhetlig fremgangsmåte. Ved å øke kunnskapen hos leger og sykepleiere skal prikktesting foregå forsvarlig, under best mulige arbeidsbetingelser for å gi pålitelig diagnostisk informasjon med minst mulig fare for komplikasjoner og ubehag for pasienten.

Fremgangsmåte

Indikasjon

(1, 2, 3, 4, 5, 6)

Prikktesten benyttes i hovedsak ved utredning av IgE-mediert allergi, men kan også benyttes til påvisning av endringer i hudens reaktivitet ved farmakologisk påvirkning eller etter spesifikk immunisering, til å bestemme allergenekstrakters og allergeners biologiske aktivitet og til epidemiologiske undersøkelser. Metodene vil variere avhengig av formål. Fagprosedyren beskriver diagnostisk prikktest hos voksne.

For barn gjelder i prinsippet samme krav til standardisering og kvalitetssikring som for voksne. Det må imidlertid tas noen forbehold, særlig hos de aller minste, i forhold til begrenset tilgjengelig hudareal for testing, og immunapparatets utvikling/modenhet som påvirker graden av immunrespons og tolkingen av testsvaret.

Kontraindikasjon

(1)

Utbredt tatovering, aktiv hudsykdom/eksem, alvorlig syke pasienter med immunsvikt, auto-immunitet, kreftsykdom og bruk av legemidler med antihistamin eller immunmodulerende effekter kontra-indiserer vanligvis bruk av prikktest. Det skyldes enten manglende tilgjengelig hudareal eller påvirkning/dempning av den allergiske betennelsen og derav risiko for falsk negativ test.

Ansvar/målgruppe

(1, 7)

  • Avdelingsdirektør har ansvar for at klinisk styrende dokumentasjon er tilgjengelig og kjent i avdelingen.
  • Testen utføres av erfaren sykepleier eller lege med prikktest-godkjenning – se vedlegg 1 i basisdokument (PDF, 528 KB).
  • Nyansatte og vikarer skal ha opplæring av sykepleier som innehar den nødvendige kompetansen.
  • Godkjent prikktestkompetanse attesteres av seksjonsoverlege eller den han delegerer til i henhold til kravene beskrevet i basisdokumentet.
  • Enheter hvor flere medarbeidere utfører prikktester bør gjennomføre jevnlig kontroll for å sikre mest mulig enhetlig teknikk og testrespons. Ansvar: seksjonsoverlegen.

Forberedelse

(1, 2, 8, 9, 10, 11)

Utstyr mv. (1)

  • Fremfinning av rekvirerte allergenekstrakter, enkeltvis/panel
  • Kontroll av holdbarhetsdato
  • Klargjøring av:
    • lansetter
    • bomullstupfere
    • kontaminasjonsboks
    • linjal
    • markeringspenn med 0,5 mm spiss
    • gjennomsiktig tape
    • registreringssark
  • Sikre god belysning, arbeidstilling og plassering av pasient.

Anafylaksiberedskap (8)

  • Adrenalin og anafylaksi­beredskap forøvrig skal være tilgjengelig i henhold til enhetens beredskapsplan for anafylaksi.

Pasientinformasjon/avklaring (1, 2, 9, 10, 11)

  • Forberedelse og informasjon av pasient via informasjonsskriv sendt til pasient i forkant av test. Se referanse 10.
  • Avklar om huden er testbar. Ved lokale hudsykdommer/tilstander, sårdannelser, tatovering mv vurderes om det er nok frisk hud til å gjennomføre planlagte prikktestprogram, alternativ benytte frisk hud på andre deler av kroppen. F.eks. dorsalside av underarm, overarm, rygg. Alternativt avstå fra testing.
  • Avklar legemiddelinntak eller lokalbehandling som kan påvirke hudreakativitet. Antihistamin skal seponeres 5 til 7 dager før testen. Kortisonsalver/kremer i gruppe III og IV applisert på prikktestflatene kan svekke straksreaksjonen og bør seponeres 2-3 uker før testing. For mer informasjon se punkt 10 og tabell 1 i basisdokument (PDF, 528 KB).
  • Ved usikkerhet om huden er testbar av andre grunner: sett positiv og negativ kontroll først.
  • Ved ikke testbar hud: bruk serologi (IgE) eller cellulære reaktivitetstester som Histaminfrigjøringstest (HRT) eller Basofil aktiverings test (BAT) i stedet.
  • Vurder om det kan være andre enn de rekvirerte allergener som det kan være aktuelle å teste.
  • Dersom pasienten har en smittsom blodsykdom bør ekstra forholdsregler tas. Bruk hansker, kast markeringspenn etter bruk, orginale dokumentasjonsark destrueres etter at kopi er tatt.

Praktisk gjennomføring av prikktest

(1, 2, 7, 9, 10)

  • Klargjøring/åpning av det nødvendige antall lansetter
  • Avmerking for prikktesting på underarmene ved enten å bruke tape som nummereres nedover, eller markering direkte på armen med tusjpenn. Marker i ytterkant av og ikke i hudområdet der prikkene skal settes.
  • Anbefalt testområde er volarsidan av underarmen, ca. tre cm distalt for albuefleksuren og fem cm proksimalt for håndleddet.
  • Start merking med positiv kontroll proksimalt på høyre arm, deretter markeres negativ kontroll og så nummereres de allergener som skal testes i distal retning. Dersom høyre underarms testområde ikke er tilstrekkelig, fortsetter man på venstre underam. Se figur 2 i basisdokument (PDF, 528 KB).
  • Appliser kontroll og allergenekstrakter på huden, en dråpe per ekstrakt. NB: Flasken med allergenekstrakt må ikke komme i kontakt med huden for å forhindre kontaminasjon av flasken. 
    • På yngre barn og andre som man tror vil bevege seg, appliseres og prikkes fortrinnsvis en dråpe om gangen før ny appliseres og  prikkes for å hindre at dråpene forflytter seg/ kommer i kontakt med hverandre (krysskontaminering).
  • Prikk gjennom allergendråper i 90° vinkel mot hud. Hold et jevnt trykk i ca. ett sekund. Trekk langsomt opp lansetten igjen vertikalt. Prikk huden igjen med samme lansett tre cm parallellt slik at man får en duplikat.
  • Bytt lansett for hver ny dråpe allergenekstrakt som prikkes.
  • For å unngå krysskontaminering tørkes dråpene av hver for segmed ny bomullstupfer per kontroll- og allergenekstrakt etter at alle prikker på en arm er satt.
    • For yngre barn og urolige pasienter, se over. 

Kvalitetskontroll

(1, 7)

  • Duplikattesting gir god anledning til løpende kvalitetskontroll av utført prikktest.
  • Dersom flere personer utfører prikktesting ved en enhet, bør man med mellomrom kontrollere at alle prikktestutøvere har en teknikk som gir noenlunde samme grad av hudrespons.

Måling av reaksjonens (kvaddelens) størrelse

(1 ,2)

  • Avlesning starter 15 minutter etter at siste prikk er satt.
  • En positiv prikktestreaksjon vil bestå av et sentralt område med hevelse/kvaddel omgitt av en sone med rubor. Det vil også kunne oppstå kløe på stedet. Resultatet avleses ved å måle størrelsen på hudkvaddelen som middel diameter (MD). Kvaddelens omriss tegnes med tynn markeringspenn som holdes vertikalt, slik at den innerste grensen av streken markerer kvaddelens ytterste begrensning. Det er viktig å være nøye i avtegningen. Feilavtegning er en vanlig feilkilde.
  • Ved lettere til middels reaksjoner vil kvaddelene vanligvis ha en rundlig eller oval form med relativt jevn begrensning. Ved kraftigere reaksjon blir form og begrensning ofte mer ujevn.
  • De kraftigste reaksjoner kjennetegnes gjerne av pseudopodier (pp)/utløpere fra kjernekvaddelen som følger lymfebanene fra prikkstedet, og/eller satelitter (sat)/mindre kvadler i avstand fra kjernereaksjonen. I slike situasjoner anmerkes «pp» eller «sat» ved siden av avtegnet kjernekvaddel.
  • Kraftige reaksjoner kan påvirke naboprikker i mer enn 3 cm avstand og gi falsk positiv test. Slike naboprikker bør derfor gjentas på et mer fjerntliggende sted.
  • Dersom det ikke oppstår duplikat på et prikket allergen, eller reaksjonen som oppstår er vanskelig å tolke, bør allergenet prikkes på nytt in duplo på annet sted.
  • Når alle positive reaksjoner inkl. positiv kontroll er avtegnet, overføres de til registrerings­ark ved hjelp av gjennomsiktig tape. Kontroller samsvar mellom omriss på armene og registreringsarket.
  • Ved reaksjon på negativ kontroll kan det være nyttig å avtegne også denne som dokumentasjon på graden av dermografisme på testtidspunktet.

Tolking av reaksjonsstørrelse

(1 ,3)

  • Middeldiameter (MD) beregnes ut fra kvaddelens lengste diameter (D) og den i midtpunktet perpendikulære diameter (d) på følgende måte: MD=(D1+d1+D2+d2)/4.
  • Allergenkvaddel som har en middeldiameter ≥3 mm (større enn den negative kontrollen) er positiv og betyr at IgE-antistoffer mot ett eller flere bestanddeler i det prikkede allergenesktraktet er tilstede på hudmastcellenes overflater.
  • Dermografisme kan vanskeliggjøre tolkning av resultatet, men dersom MD allergenekstrakt fratrukket MD negativ kontroll (dermografisme) klart overstiger ≥3 mm kan det med et visst forbehold tolkes som positiv prikktest, men bør konfirmeres med andre metoder.

Observasjon

(1)

  • Pasienten observeres i minst 30 min etter at prikkene er satt og skal føle seg vel før han/hun får forlate avdelingen.
  • Pasienten orienteres om resultatet.
  • Tolkningen av en prikktest MÅ ALLTID vurderes i henhold til klinikken/sykehistorien og eventuelt øvrige diagnostiske tester. En positiv prikktest er uttrykk for sensibilisering og/eller kryssensibilisering, men betyr alene ikke klinisk allergisk sykdom.

Dokumentasjon av testresultat

(1, 2)

  • Registreringsarket dateres, undertegnes og følger deretter pasienten til ansvarlig lege for vurdering, konklusjon og underskrift.
  • Kopi av registreringsark/rekvisisjon tas eventuelt for intern kontroll.
  • Registreringsarket skannes og lagres i DIPS-journal under avsnittet «Allergiutredning».
  • Ekstern rekvirerende lege: konkludert og undertegnet registreringsark sendes i posten.

Referanser

  1. Florvaag E, Hvidsten AE. Basisdokument. Metodebeskrivelse for diagnostisk prikktest 15.02.15.
  2. Larsson J. Diagnostisk prikktest. Illustrert metodebeskrivelse 23.03.15. Tilgjengelig fra: https://helse-bergen.no/seksjon/yrkesmedisinsk/Documents/Diagnostisk%20prikktest%20Illustrert%20metodebeskrivelse%20060215FIN%285%29revTS.pdf
  3. Dreborg S red.: Skin tests used in type I allergy testing. Position paper prepared by the Sub-Committee on skin tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1989. 44, 13-59.
  4. Malling H-J: Methods of skin testing, in: Dreborg S and Frew A (eds): Position paper on Allergen standardization and skin tests. Allergy 1993, (Suppl 14) 48, 55-56.
  5. Heinzerling L, Mari A, Bergmann KC et al.. The skin prick test - European standards. Clin Transl Allergy. 2013 Feb 1;3(1):3. doi: 10.1186/2045-7022-3-3.
  6. Haahtela T, Burbach GJ, Bachert C,et al. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing. Clin Exp Allergy. 2014 Mar;44(3):407-16. doi: 10.1111/cea.12240.
  7. Malling H-J, Allesen-Holm P, Karved LS, Poulsen L. Proficiency testing of prick testers as part of a quality assurance system. Clin Transl Allergy 2016;6:36 DOI 10.11867s13601-016-0126-7.
  8. Berstad AKH, Storaas T, De Pater GH, Press K, Florvaag E. Norsk veileder i anafylaksi­håndtering. Den norske legeforening, skriftserie for leger, 2014.
  9. Hvidsten AE. Diagnostisk prikktest. Veiledningsvideo. Tilgjengelig fra: https://helse-bergen.no/avdelinger/yrkesmedisinsk-avdeling/klinisk-spesialallergologi/regionalt-senter-for-astma-allergi-og-anna-overfolsemd-i-helse-vest/undervisningsmateriell og/eller: https://www.youtube.com/watch?v=KPBT5xTMNrE.
  10. Hvidsten EA. Informasjon til deg som skal til prikktest 19.12.2016. Tilgjengelig fra: https://helse-bergen.no/seksjon/yrkesmedisinsk/Documents/191216%20Informasjon%20til%20deg%20som%20skal%20til%20prikktest.pdf
  11. Folkehelseinstituttet, 2017. Smittevernveilederen. Tilgjengelig via:  https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Helse Bergen

Godkjent av:Torgeir Storaas, seksjonsoverlege.

Forfatter(e):
Agnete Hvidsten, spesialsykepleier anestesi og prosjektkoordinator, SKS og Prosjekt regionalt allergisenter i Helse Vest - Jakob Larsson, overlege, spesialist i barnesykdommer, SKS og Barneavdelingen Helse Førde - Erik Florvaag, fagkonsulent, prosjektleder, prof. em. allergologi, spesialist i indremedisin/lungesykdommer, Laboratorium for klinisk biokjemi, Prosjekt regionalt allergisenter i Helse Vest og Universitetet i Bergen.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/diagnostisk-prikktest-hos-voksne)