Dødfødsel/intrauterin fosterdød etter 22. svangerskapsuke – prøvetaking av mor, barn og placenta

Utgitt av:
Sykehuset Telemark

Versjon:
2.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Lege og jordmor

Pasienter prosedyren gjelder for:
Dødfødte barn og deres pårørende

Andre prosedyrer i serien:

Hensikt og omfang

Prosedyrens overordnede mål er å beskrive hvilke rutiner for undersøkelser, prøvetaking som skal utføres når en kvinne får påvist intrauterin fosterdød og hvordan mor, partner og søsken skal ivaretas.

Prosedyren klargjør også hvilke lovpålagte skjemaer som skal fylles ut samt foreldres rettigheter.

Prosedyren består i tillegg av en todelt sjekkliste som er ment som et arbeidsredskap på fødeavdelingen.

Ansvar og myndighet

Klinikkleder/leder ved Fødestue, Fødeavdeling, Kvinneklinikk har ansvar for at egen prosedyre til enhver tid er oppdatert i forhold til nasjonal prosedyre.

Avdelingsleder er ansvarlig for implementering av prosedyren.

Vakthavende lege/jordmor er ansvarlig for gjennomføringen.

Fremgangsmåte

Mottak ved manglende fosterlyd/avdødt foster

Prosedyren brukes som en veileder til sjekkliste for prøvetaking (PDF, 344 KB).

Ved manglende fosterlyd tar jordmor kontakt med vakthavende gynekolog. Diagnosen stilles ved ultralyd og skal bekreftes av to leger.

Det er viktig at kvinnen og partner føler seg klare for induksjon. Bruk god tid, gi eventuelt tilbud om å reise hjem og komme tilbake for induksjon neste dag. Induksjonsmetoden avhenger bl.a. av cervix modningsgrad. Ved mistanke om placentaløsning må induksjon startes umiddelbart.

Basisutredning

I ny nasjonal prosedyre er antall prøver noe utvidet sammenlignet med Veileder i fødselshjelp 2014 kap. 32 .
Dette skal bidra til bedre diagnostisering. Det gis forklaringer på viktigheten av prøvene og undersøkelsene som bør tas.

Det er fordel med kortest mulig tid mellom diagnostisert død og prøvetaking. Barnet bør undersøkes av barnelege rett etter fødsel. Undersøkelse av placenta, navlesnor og hinner gjøres av ansvarlig jordmor/lege før dette sendes videre sammen med barnet for undersøkelse av perinatalpatolog/patolog. Det bør tas gode kliniske bilder.

Prøver av mor etter fastslått fosterdød

Ultralyd (1, 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10)

Undersøkelse for eventuelt åpenbare/sikre/uttalte misdannelser, størrelse på barnet og vurdering av fostervannsmengde.

Vurder utvidet undersøkelse hvis mulig ved ditt sykehus dersom foreldrene motsetter seg obduksjon. Det er ingen religion som totalt utelukker obduksjon så ikke la kultur/religion være et hinder for denne undersøkelsen. Gi tilbud og forklar hensikten.

Aminocentese/Chorionbiopsi for kromosomanalyse 

Erfaringer viser at det blir flere vellykkede dyrkninger til kromosomanalyser eller andre genetiske analyser ved aminocentese eller ved chorionbiopsi, føtal side (chorionbiopsi tas etter forløsning) sammenliknet med alternative metoder. Dersom amniocentese ikke kan tas, er chorionbiopsi, fostervann ved amniotomi og andre metoder, et alternativ.

Cervix (1, 2, 5, 6, 7)

Mikrobiologi (an-/aerob). GBS testes best med anovaginal prøve.

Urinprøver (1, 9)

Dyrkning/stix, midtstrømsurin.

Kliniske undersøkelser og anamnese (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10)

Temperatur, blodtrykk, puls, høyde, vekt, obstetrisk historie, familiesykdommer, utenlandsreiser, røyking, rusmisbruk, infeksjonstegn, trombosetegn.

Blodprøver (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Bør tas før fødselen. Anestesilegen ønsker svar på trombocytter før epidural blir gitt.
Tilstreb en tidlig EDA og vent  eventuelt litt med å starte pumpen.

  • Blod: Type/screen
  • Infeksjonsprøver: Leuko/med diff., CRP
  • Koagulasjonsstatus: Hb, Hematokrit, Trombocytter, Fibrinogen, Ddimer, Chephotest, Antitrombin 3
  • Føtale erytrocytter i mors blod: Kleihauer Betke og/eller Flow cytometri.
  • HbA1c
  • Antikardiolipin
  • Lupusantikoagulant
  • Aktivert protein C (APC) resistens
  • Leverfunksjonstester: ALAT, ASAT, LD, Bilirubin, GT, gallesalter, albumin
  • Nyrefunksjonstester: Kreatinin, GFR, Urea, Urat, Natrium, Kalium
  • FT4, TSH
  • Ekstra plasma som fryses for senere utredning

Infeksjonsprøver fra blod/penselprøve (1, 2, 3, 5, 6, 9)

Transplacentære infeksjoner: CMV, syfilis, parvovirus B 19, listeria, rubella, toxoplasma, herpes simplex, enterovirus. Vurdere ev. leptospira, Q feber, lymes sykdom, malaria, ut ifra anamnese (utenlandsopphold/reiser etc.).

Oppadstigende infeksjoner: E. coli, klebsilla, GBS, enterokokker, mycoplasma/ureaplasma, hemophilus influensa, clamydia. Andre på klinisk mistanke. Prøver vedrørende oppadstigende infeksjoner bortsett fra clamydia sendes på Stuarts medium.

Blodprøver av mor som skal tas 6-8 og 8-12 uker etter fødsel

Det er viktig at prøver som skal tas etter utskriving blir fulgt opp. Sett opp time for prøvetaking før mor reiser hjem fra sykehuset og bekreft timen skriftlig som en påminnelse. Rutiner for oppfølgingsprøvene hindrer at dette «glipper». Ansvarlig jordmor sørger for timeavtal(er).

6-8 uker senere (10):

  • Glukosebelastning (om ikke utført i svangerskap)

8-12 uker senere (2, 4, 6, 10):

  • Antikardiolipin, Lupusantikoagulant og APC-resistens om ikke tatt tidligere. Antitrombin, INR, fastende homocystein.
  • Protein C & S, Protrombin genmutasjon 20210A.
  • Faktor V Leiden (ved positiv APC). MTHFR-mutasjon ved positiv homocystein.

Aminocentese/chorionbiopsi (føtal side) 

Til generell kromosomundersøkelse trengs det levende celler. Materiale til celledyrkning kan fås ved amniocentese for dyrkning av amniocytter eller ved prøver fra placenta, føtal side. Suksessraten for oppvekst av celler er langt større fra fostervann og fra chorionbiopsi enn ved eksempelvis akillessenebiopsi. Fostervann kan også sendes til bakteriologisk dyrkning/virologisk undersøkelse.

Fostervann tas ved amniocentese. Prøven tas ved punksjon etter huddesinfeksjon. Det kan være vanskeligere å få oppvekst ved misfarget fostervann. Prøvemateriale bør derfor også sikres på andre måter. Ved nok materiale kan prøven ved enkelte laboratorier bli delt i to. Den ene til celledyrkning (kromosomanalyse), den andre delen oppbevares til eventuelle DNA analyser dersom det ikke blir oppvekst av celler i kultur. Fostervann tatt ved anmiotomi kan også benyttes dersom amniocentese ikke kan utføres. Se vedlegg Vedlegg for utstyrspakke til amniocentese (PDF).

Kromosomanalyse/DNA

Det er fem sykehus i Norge som utfører kromosomanalyser: Oslo Universitetssykehus - Ullevål, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Haukeland Universitetssjukehus, St. Olavs Hospital og Sykehuset Telemark HF. Fostervann og chorionbiopsi, bør benyttes. Hjerte/navlestrengsblod og akillessenebiopsi kan også benyttes, men gir dårligere resultater. Eventuell akillessenebiopsi tas sterilt. Klargjør med laboratoriet hvilken metode de benytter seg av. Selv om fostervann/chorionbiopsi er å foretrekke bør man være sikker på at denne metoden benyttes på det cytogenetiske laboratorium man sender prøven til.

Fostervann (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Fostervann (helst 15 ml) sendes snarest cytogenetisk laboratorium/enhet for medisinsk genetikk. Anvend sterilt rør uten tilsetning. Rekvisisjon skal følge prøven. Viktig med kliniske opplysninger, spesielt ved mistanke om kromosomavvik. Fostervann lagres i romtemperatur, men kan settes i kjøleskap dersom prøven gjøres på en fredag eller i en helg/helligdag.

Prøvemateriale til dyrkning for kromosomanalyse må ikke fryses og må sendes så raskt som mulig. Ved kromosomanalyse på dyrket fostervann, må mottatt fostervann være klart på farge. Dersom mottatt fostervann er misfarget settes prøven på enkelte laboratorier opp til DNA-basert analyse. Det kan avdekkes et bredere spekter av kromosomavvik ved dyrkning enn ved DNA-baserte analyser. DNA-baserte analyser avdekker kun de vanligste trisomiene og kjønnskromosomavvik.

Dersom fostervannsprøve til DNA-rens for DNA-trisomitest er tatt fredag og sendes i begynnelsen av påfølgende uke trenger ikke denne å fryses - kun frysing ved lengre lagring før forsendelse. Dette gjelder kun dersom prøven settes opp til DNA-basert analyse.

Array based CGH (1, 10, 12)

Et alternativ vedrørende DNA analyse er Array-comparative genomic hybridization (Array based CGH). Denne metoden kan avdekke mer enn kromosomundersøkelser, som eksempelvis submikroskopiske kromosomfeil. Den kan imidlertid ikke oppdage lavgradige mosaikker eller balanserte translokasjoner. Array based CGH utføres ved enkelte laboratorier, bl.a. ved Sykehuset Telemark. Fordi metodene som benyttes er ulike, må det sjekkes opp hva de gjør ved det laboratoriet dere benytter.

Bakteriologisk dyrkning/virologisk (2, 4, 6, 7,10)
  • Noen dråper fostervann dr.yppes på steril vattpinne og sendes i transportmedium for bakteriologisk dyrkning, inkl. listeria.
  • 1 – 2 ml fostervann i forseglet sprøyte uten luft sendes for bakteriologisk dyrkning, inkludert listeria.
  • 1 – 2 ml fostervann i forseglet sprøyte sendes for virologisk undersøkelse, CMV, parvovirus b19, eventuelt toxoplasma.

Fostervann ved amniocentese gir gode resultater når det gjelder bakteriell dyrkning/virologisk undersøkelse.

Prøve til frysing

Dersom nok fostervann, kan 1–10 ml fryses for senere undersøkelser.

Chorionbiopsi (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10)

Chorionbiopsi (placenta, føtal side) for dyrkning av fibroblaster er likestilt med fostervann i forhold til kromosomanalyse. Kontaminering med mors blod vil ikke være et praktisk problem ved karyotype, fordi disse cellene vil dø i kultur. Vevsprøve transporteres i prøverør med celledyrkningsmedium ved romtemperatur. Prøverørene skal oppbevares i vanlig fryseboks og tines før bruk.

Prøver av placenta og barnet etter fødselen

Placenta

Placenta/navlesnor sendes sammen med barnet til obduksjon. Husk grundig utfylt remisse med gestasjonsalder og barnets størrelse. Dersom barnet ikke skal obduseres, send likevel placenta.

Undersøkelser rett etter fødsel:

Alle prøver av placenta (chorionbiopsi til kromosomanalyse, penselprøver/vevsprøver til mikrobiologi an/aerob) må tas umiddelbart etter fødsel. Vevsprøven til mikrobiologi transporteres i prøverør med celledyrkningsmedium ved romtemperatur. Det bør tas penselprøver av både maternell og føtal side for undersøkelser vedrørende infeksjoner. Dersom placenta er kontaminert kan man om mulig skille chorion og amnion og ta penselprøvene i det sterile området man da avdekker (9, 11).

Placenta, hinner og hele navlestrengen sendes med barnet til obduksjon. Enkelte patologer ønsker ikke fiksert placenta, sjekk med patologen ved deres sykehus. Ufiksert placenta gjør det lettere å ta prøver til cytogenetisk undersøkelse og kulturer. Grundig undersøkelse av placenta er også lettere når denne er ufiksert (2,10,11).
Send placenta så raskt som mulig. Ufiksert placenta kan oppbevares i kjøleskap på fire grader celsius over helgen. Dersom placenta legges på formalin må alle prøver være tatt, beholderen placenta legges i, må være egnet og det må være nok formalin. For lite formalin fører til delvis fiksering og autolyse.

Barnet

Prøvetaking ( 1 ,2, 4-7, 9 )
  • Penselprøver fra øre og svelg til mikrobiologi (an-/aerob). Må tas umiddelbart etter fødsel, fare for kontaminering!
  • Blod fra navlestreng eller hjerteblod til mikrobiologi, og eventuelt kromosomanalyse om amniocentese eller chorionbiopsi ikke er gjort.
  • Eventuelt akillessenebiopsi til kromosomanalyse
  • Infeksjonsprøver fra blod og penselprøver av barn: E.coli, GBS, enterokokker, enterovirus, toxoplasma, parvovirus B 19, CMV, listeria, syfilis, rubella. Andre på klinisk mistanke
  • Ved uklart kjønn skal det tas karyotyping
  • Fryse plasma for senere utredning
Fotografering (2 ,3, 4, 5, 6, 8, 9, 10)

Bilder av god kvalitet for å dokumentere barnets utseende og eventuelle avvik. Husk å legge en linjal/målebånd ved barnet slik at man lettere kan bedømme størrelse og mål. Se mal for hvordan ta bilder (PDF).

Estetiske bilder til foreldre: mer info i den andre delen av prosedyren, Dødfødsel/intrauterin fosterdød etter 22. svangerskapsuke – psykososial oppfølging.

Ytre beskrivelse og undersøkelse av perinatalpatolog (1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10) / barnelege/lege (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10)

De færreste sykehus har tilknyttet en perinatalpatolog. Barnet bør derfor undersøkes av barnelege før det sendes til obduksjon. Dette er spesielt viktig hvis obduksjon ikke skal utføres. Fyll inn sjekklisten Klinisk undersøkelse av baby.

Obduksjon (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Obduksjon er den viktigste undersøkelsen i utredningen etter en dødfødsel. Foreldrene bør få grundig muntlig og skriftlig informasjon om hvorfor dette bør gjøres, og hvorfor det bør gjøres raskt. Dette med tanke på best mulig svar på årsak og sammenhenger og oppfølging i neste svangerskap. Gi informasjon om organhåndtering.

  • OBS. kulturelle forskjeller, men ikke la kultur/religion være et hinder. Ingen religion forbyr obduksjon.
  • Dersom foreldrene motsetter seg obduksjon, kan MR, eventuelt CT være aktuelt.
  • Dersom barnet ikke skal obduseres, send alltid placenta.

Referanser

  1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth. Green-top Guideline No. 55, 2010
  2. The Perinatal Society of Australia and New Zealand. Clinical Practice Guideline for Perinatal Mortality 2009. Hentet 3. Mars 2014 fra http://www.psanz.com.au/news-press/guidelines
  3. The American College of Obstetrician And Gynecologists. Management of stillbirth 2009. Hentet 20. februar.
  4. The society of Obstetriciansa and Gynaecologists of Canada (SOGC). Stillbirth and bereavement: Guidelines for stillbirth Investigation, I: SOGC Clinical Practice Guidelines [Versjon June 2006]. Hentet 3. Mars 2014 fra http://sogc.org/clinical-practice-guidelines/. Foreligger ingen revidert utgave.
  5. Corabian, P. and Scott, A. Protocols for stillbirth investigagtion. Alberta heritage Foundation for Medical Research. 2005
  6. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Maternity & Neonatal Stillbirth Care, Hentet 3. mars fra http://www.health.qld.gov.au/qcg/2011
  7. Frøen, Vege Ormerød, Stray-Pedersen. Påvisning av dødsårsak ved intrauterin død - hvilke undersøkelser bør gjøres? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:326 – 302001
  8. Corabian, P. Scott and Lane C. Guio. Guidelines for investigation stillbirths: an update of a systematic review. Journal of Obstet. Gynaecol Can, 29(7): pages 560 – 7. 2007
  9. Roberts Drucilla J., Lockwood Charles J., Barss Vanessa A.. Evaluation of stillbirth: I: UpToDate [version Nov 29, 2016] Hentet 17. Febr 2017 fra www.uptodate.com
  10. Flenady Vicki, Silver Robert M., Incerpi Marc, Fretts Ruth C., Pattison Robert, Jaap Erwich Jan, Korteweg Fleurisca, Frøen J. Fredrik, T. Khong Yee. Essential diagnostic workup of stillbirth. I: Fabio Facchinetti, Gus Dekker, Dante Baronciani, George Saade, eds. Stillbirth Understanding and Mangament. CRC Press; First edition 2010. Pages 71-90.
  11. Benirschke K, Burton GJ, Baergen RN. Examination of the Human Placenta. I Pathology of the Human Pathology. Springer 2012, pp 1-11.
  12. Raca G, Archer A, Thorson L, Huber S, Modaff P, Laffin J, M.Pauli R. Array-Based Comparative Genomic Hybridization (aCGH) in the Genetic Evaluation of Stillbirth. I: American Journal of Medical Genetics Part A, 2009.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Sykehuset Telemark

Godkjent av:Hallfrid Waage.

Forfatter(e):
Janne Teigen, Magnus Bollum Berge, Stig Hill, Jens Grøgaard/Rolf Lindemann, Line Christofferesen, Trine Giving Kalstad.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/dodfodsel-intrauterin-fosterdod-etter-22-svangerskapsuke-provetaking-av-mor-barn-og-placenta)