Ekstern cerebral ventrikkeldrenasje (EVD) – infeksjonsforebyggende sykepleie og prøvetaking

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
3.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Alt personell som har medisinsk behandlingsansvar for pasienter som har EVD

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne pasienter med EVD

Andre prosedyrer i serien:

Hensikt og omfang

Forekomst av infeksjoner relatert til EVD rapporteres til 0-40 % i internasjonale artikler (1, 2), norske tall foreligger ikke.

Formålet med prosedyren er å forebygge EVD-relatert infeksjon og sikre korrekt prøvetaking ved mistanke om infeksjon. Prosedyren omfatter voksne pasienter, og gjelder for alt personell som behandler disse pasientene.

Ansvar

Leger og sykepleiere som behandler og pleier voksne pasienter med EVD er ansvarlige for at prosedyren følges.

Fremgangsmåte

Innledning

Forskning fremhever betydningen av tverrfaglig og flerfaktoriell tilnærming ved forebygging av infeksjoner. Dette understrekes av mange arbeider de siste årene og viser klare resultater i form av redusert antall infeksjoner ved bruk av prosedyrer og fokus på problemstillingen (3-13).

Nedenforstående fremgangsmåte forutsetter kunnskap og ferdigheter i bruk av aseptisk teknikk.

Påkledning/teknikk ved stell av EVD

  • Det skal benyttes aseptisk teknikk ved all håndtering av drenet som innebærer brudd i systemet eller stell av innstikksted (3, 5, 14-17).
  • Bruk munnbind og sterile hansker, vurder behov for hette og frakk (3, 8-10, 12, 16-19).
Teknikk ved stell av EVD - sykepleie

Stell av innstikksted

  • Skiftes og desinfiseres hver 3. dag og ved gjennomsiving/forurensing (8, 9, 13, 15, 16, 18-22) (*).
  • Observer for rødhet, ømhet, hevelse, purulent sekresjon og spinalvæskelekkasje. Ved funn av nevnte symptomer skal nevrokirurg kontaktes umiddelbart og endringer skal dokumenteres (15, 19, 23-26).
  • Desinfiser med Klorhexidinsprit 5 mg/ml 5x5 cm rundt innstikksted + 10 cm  langs EVD-slangen, la tørke (9, 10, 12, 18, 19, 27-30) (*).
  • Dekkes med steril y-kompress og fikseres med tape/nettinglue (15, 17, 22, 31, 32) (*).

Skifte av drenspose

  • Skiftes når ¾-full eller ifølge produsentens anbefaling (4, 15, 16, 33).
  • Steng av mellom drenspose og resten av settet.
  • Desinfiser med Klorhexidinsprit 5 mg/ml 10 cm før koblingen og ned mot posen og la tørke (28-30, 34) (*).
  • Skift posen.

Prøvetaking

  • Prøver tas kun ved mistanke om infeksjon etter forordning av lege. Det er ikke indikasjon for rutineprøver fra EVD (13, 19-21, 35-37).
  • Prøvetaking av spinalvæske, ved aspirasjon fra EVD, skal kun utføres av personale som har gjennomgått dokumentert opplæring (19, 20, 35-37).
  • Samtidig tas blodkultur og følgende blodprøver: glukose, trombocytter, leukocytter, CRP, urinstoff og kreatinin (20, 22, 34, 35, 38-40). Ved ønske om utvidede prøver som laktat i spinalvæske må dette forordnes eksplisitt.
  • Vurder behov for å stenge EVD noen minutter før prøvetaking avhengig av hvor mye pasienten drenerer.
  • Desinfiser med Klorhexidinsprit 5 mg/ml på prøvetakingsmembran/treveiskran. Benytt fortrinnsvis membranen dersom settet har både prøvetakingsmembran og treveiskran. Hvis prøvetakingsmembranen har Luer Lock, benyttes en liten Luer Locksprøyte (3, 22, 30, 31, 35).
  • Bruk en liten Luer Locksprøyte eller punkter med subkutan sprøytespiss (23 G) og liten sprøyte, aspirer forsiktig 1 ml som kastes (12, 22) (*, **).  (Hos pasienter som produserer lite spinalvæske/ eller det er vanskelig å ta prøve kan kastevolum fravikes i samråd med lege).
  • Aspirasjonen utføres meget sakte (maks 1 ml/min). Ved den minste motstand stanses aspirasjonen og nevrokirurg kontaktes (24).
  • Ta en ny liten Luer Locksprøyte eller en ny spiss og liten sprøyte, aspirer forsiktig 2,5 ml (12).
  • Prøvetakingsmembran og treveiskran pakkes inn i steril kompress, fest med tape (19). Bandasjen må være utseendemessig forskjellig fra bandasjen brukt til innpakking av intravenøse innganger for å forhindre forveksling (19, 21).
  • Spinalvæske fordeles på tre sterile prøveglass: 0,5 ml i rør for analyse av glukose/protein og 1 ml i rør for analyse av leukocytter som skal sendes til Avdeling for medisinsk biokjemi, og 1 ml i rør som sendes Avdeling for mikrobiologi (41). Ved ønske om laktat i spinalvæske trengs 0,5 ml i eget rørsom umiddelbart legges på isblokk.
  • Det bestilles analyse av leukocytter, glukose og protein i spinalvæske på rekvisisjon til Avdeling for medisinsk biokjemi.

Forsendelse av prøver

  • Spinalvæskeprøver må pakkes enkeltvis i hardplasthylser og transporteres umiddelbart til laboratoriet via rørpost eller med portør. Skal prøven analyseres for xantokromi må prøven lysbeskyttes umiddelbart etter at den er tatt, kan sendes med  rørpost eller portør (**).
  • Leukocytter i spinalvæske må være ferdig analysert innen 1 time etter prøvetaking (19, 33, 41, 42).

Hvis EVD-settet må legges flatt

  • Settet skal henge i loddrett posisjon. Hvis settet kortvarig må legges flatt (anbefales ikke) skal drenet være stengt og dråpekammeret tømmes før dette gjøres (19, 33).

Se hjelpeark Verktøy for årvåkenhet/diagnostisering av inefksjon (PDF, 199 KB)

Oppdateringer

Siste litteratursøk .

Endring 2015: Endret fra full drenspose til ¾ full pose før poseskift. Satt på et punkt vedrørende hvis drenet må legges flatt.

Referanselisten er også oppdatert. September 2013: lagt til en setning om prøvetaking med luer‐lock sprøyte.

Endringer revisjon 2017 (versjon 3.0): Rettet skrivefeil og gjort følgende presiseringer av eksisterende tiltak:

  • Observer for rødhet, ømhet, hevelse, purulent sekresjon og spinalvæskelekkasje. Ved funn av nevnte symptomer skal nevrokirurg kontaktes umiddelbart og endringer skal dokumenteres.
  • Ved ønske om utvidede prøver som laktat i spinalvæske må dette forordnes eksplisitt.
  • Benytt fortrinnsvis membranen dersom settet har både prøvetakningsmembran og treveiskran.
  • Aspirasjon utføres meget sakte (maks 1 ml/min). Ved den minste motstand stanses aspirasjonen og nevrokirurg kontaktes.
  • Bandasjen må være utseendemessig forskjellig fra bandasje brukt til innpakning av intravenøse innganger for å forhindre forveksling.
  • Kastevolumet er økt fra 0,5 ml til 1 ml.
  • Spinalvæskevolum for analyse hos Avdeling for medisinsk biokjemi er endret: 0,5 ml i rør for analyse av glukose/totalprotein og 1 ml i rør for analyse av leukocytter som sendes Avdeling for medisinsk biokjemi.
  • Ved ønske om laktat i spinalvæske trengs 0,5 ml i eget rør som umiddelbart legges på isblokk.
  • Spinalvæskeprøver må pakkes enkeltvis i hardplasthylser og transporteres umiddelbart til laboratoriet via rørpost eller med portør.
  • Skal prøven analyseres for xantokromi må prøven lysbeskyttes umiddelbart etter at den er tatt, kan sendes med rørpost eller portør.

Definisjoner

EVD-ekstern ventrikkeldrenasje:
Temporær drenasje av cerebrospinalvæske ved akutt hydrocephalus (oftest sekundært til intrakraniell blødning, infeksjon, tumor, traume), kronisk hydrocephalus og behov for shunteksplantasjon (vanligvis pga infeksjon), samt som intrakranielt trykksenkende tiltak uten hydrocephalus. Noen legger også EVD rutinemessig for intrakraniell trykkmonitorering.

EVD relatert infeksjon:
En meningitt eller ventrikulitt som oppstår under eller umiddelbart etter bruk av EVD (3, 14, 43, 44). I litteraturen finnes det ingen klar enighet om definisjonen, men Mayhalls definisjon er mye referert (43). Denne definisjonen krever at følgende kriterier er tilstede:

  • Ingen annen kjent kilde til infeksjon i sentralnervesystemet som f.eks. spinalvæskelekkasje, bakteremi med samme mikrobe som funn i spinalvæske, eller penetrerende skade.
  • Negativ spinalvæske dyrkning på tidspunkt for EVD innleggelsen.
  • Inneliggende EVD i minst 1 døgn.
  • Dokumentasjon av ventrikulær eller meningeal infeksjon med positiv dyrkning fra spinalvæske tatt ved aspirasjon fra EVD eller via spinalpunksjon (43).

Bakteriell infeksjon må skilles fra aseptisk inflammasjon: vevsskade eller nedbryting av blod i spinalvæsken kan gi økt antall celler uten at det er infeksjon (36).

(*) er referanse til gruppekonsensus.
(**) er referanse til ekspertuttalelse.

Referanser

  1. Arabi Y, Memish ZA, Balkhy HH, Francis C, Ferayan A, Al Shimemeri A, et al. Ventriculostomy-associated infections: incidence and risk factors. Am J Infect Control. 2005;33(3):137-43.
  2. Ratilal Bernardo O, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2006; (3).
  3. Leverstein-van Hall MA, Hopmans TE, van der Sprenkel JW, Blok HE, van der Mark WA, Hanlo PW, et al. A bundle approach to reduce the incidence of external ventricular and lumbar drain-related infections. J Neurosurg. 2010;112(2):345-53.
  4. Korinek AM, Reina M, Boch AL, Rivera AO, De Bels D, Puybasset L. Prevention of external ventricular drain--related ventriculitis. Acta Neurochir (Wien). 2005;147(1):39-45; discussion -6.
  5. Dasic, SJ H, S B, RSC K. External ventricular drain infection: the effect of a strict protocol on infection rates and a review of the literature. Br J Neurosurg. 2006;20(5):296-300.
  6. Stenehjem E, Armstrong WS. Central nervous system device infections. Infect Dis Clin North Am. 2012;26(1):89-110.
  7. Kitchen WJ, Singh N, Hulme S, Galea J, Patel HC, King AT. External ventricular drain infection: improved technique can reduce infection rates. Br J Neurosurg. 2011;25(5):632-5.
  8. Hill M, Baker G, Carter D, Henman LJ, Marshall K, Mohn K, et al. A multidisciplinary approach to end external ventricular drain infections in the neurocritical care unit. J Neurosci Nurs. 2012;44(4):188-93.
  9. Flint AC, Rao VA, Renda NC, Faigeles BS, Lasman TE, Sheridan W. A simple protocol to prevent external ventricular drain infections. Neurosurgery. 2013;72(6):993-9; discussion 9.
  10. Camacho EF, Boszczowski I, Freire MP, Pinto FC, Guimaraes T, Teixeira MJ, et al. Impact of an educational intervention implanted in a neurological intensive care unit on rates of infection related to external ventricular drains. PLoS ONE. 2013;8(2):e50708.
  11. Kubilay Z, Amini S, Fauerbach LL, Archibald L, Friedman WA, Layon AJ. Decreasing ventricular infections through the use of a ventriculostomy placement bundle: experience at a single institution. J Neurosurg. 2013;118(3):514-20.
  12. Zakaria R, Tripathy S, Srikandarajah N, Rothburn MM, Lawson DD. Reduction of drain-associated cerebrospinal fluid infections in neurosurgical inpatients: a prospective study. J Hosp Infect. 2013;84(3):215-21.
  13. Fried HI, Nathan BR, Rowe AS, Zabramski JM, Andaluz N, Bhimraj A, et al. The Insertion and Management of External Ventricular Drains: An Evidence-Based Consensus Statement: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2016;24(1):61-81.
  14. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES, Jr. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery. 2002;51(1):170-81; discussion 81-2.
  15. Pope W. External ventriculostomy: a practical application for the acute care nurse. J Neurosci Nurs. 1998;30(3):185-90.
  16. Cummings R. Understanding external ventricular drainage. J Neurosci Nurs. 1992;24(2):84-7.
  17. Bader MK, Littlejohns L, Palmer S. Ventriculostomy and intracranial pressure monitoring: in search of a 0% infection rate. Heart & Lung. 1995;24(2):166-72.
  18. Williams TA, Leslie GD, Dobb GJ, Roberts B, van Heerden PV. Decrease in proven ventriculitis by reducing the frequency of cerebrospinal fluid sampling from extraventricular drains. J Neurosurg. 2011;115(5):1040-6.
  19. Slazinski T, Anderson T, Cattell E, Eigsti J, Heimsoth S, Holleman J, et al. Care of the patient undergoing intracranial pressure monitoring/external ventricular drainage or lumbar drainage. AANN clinical practice guideline series. 2011.
  20. Sloffer CA, Augspurger L, Wagenbach A, Lanzino G. Antimicrobial-impregnated external ventricular catheters: does the very low infection rate observed in clinical trials apply to daily clinical practice? Neurosurgery. 2005;56(5):1041-4; discussion -4.
  21. Hepburn-Smith M, Dynkevich I, Spektor M, Lord A, Czeisler B, Lewis A. Establishment of an External Ventricular Drain Best Practice Guideline: The Quest for a Comprehensive, Universal Standard for External Ventricular Drain Care. J Neurosci Nurs. 2016;48(1):54-65.
  22. Alleyne CH, Jr., Hassan M, Zabramski JM. The efficacy and cost of prophylactic and perioprocedural antibiotics in patients with external ventricular drains. Neurosurgery. 2000;47(5):1124-7; discussion 7-9.
  23. Ducis K, Thakrar R, Tranmer B. Ventriculostomies without dressings: Low infection rates but room for quality improvement. Trauma (United Kingdom). 2016;18(1):40-5.
  24. Muralidharan R. External ventricular drains: Management and complications. Surgical Neurology International. 2015;6(7 Supplement 6):S271-S4.
  25. Gozal YM, Farley CW, Hanseman DJ, Harwell D, Magner M, Andaluz N, et al. Ventriculostomy-associated infection: a new, standardized reporting definition and institutional experience. Neurocrit Care. 2014;21(1):147-51.
  26. Mounier R, Lobo D, Cook F, Martin M, Attias A, Ait-Mamar B, et al. From the Skin to the Brain: Pathophysiology of Colonization and Infection of External Ventricular Drain, a Prospective Observational Study. PLoS ONE. 2015;10(11):e0142320.
  27. Scheithauer S, Moller M, Hollig A, Marx G, Thoroe S, Lopez-Gonzalez L, et al. Are chlorhexidine-containing dressings safe for use with ventricular drainages? Infection. 2014;42(3):545-8.
  28. Felleskatalogen. Klorhexidinsprit Fresenius Kabi 2017 [cited 2017 17.01].
  29. Muttaiyah S, Ritchie S, Upton A, Roberts S. Clinical parameters do not predict infection in patients with external ventricular drains: a retrospective observational study of daily cerebrospinal fluid analysis. J Med Microbiol. 2008;57(Pt 2):207-9.
  30. RELIS. Nevrotoksisitet av klorheksidin og povidonjodid: RELIS; 2014 [cited 2017 31.01].
  31. Hoefnagel D, Dammers R, Ter Laak-Poort MP, Avezaat CJ. Risk factors for infections related to external ventricular drainage. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(3):209-14; discussion 14.
  32. Webster J, Gillies D, O'Riordan E, Sherriff KL, Rickard CM. Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2016; (5).
  33. Woodward S, Addison C, Shah S, Brennan F, MacLeod A, Clements M. Benchmarking best practice for external ventricular drainage. Br J Nurs. 2002;11(1):47-53.
  34. Pfisterer W, Muhlbauer M, Czech T, Reinprecht A. Early diagnosis of external ventricular drainage infection: results of a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(7):929-32.
  35. Muttaiyah S, Ritchie S, John S, Mee E, Roberts S. Efficacy of antibiotic-impregnated external ventricular drain catheters. J Clin Neurosci. 2010;17(3):296-8.
  36. Schade RP, Schinkel J, Roelandse FW, Geskus RB, Visser LG, van Dijk JM, et al. Lack of value of routine analysis of cerebrospinal fluid for prediction and diagnosis of external drainage-related bacterial meningitis.[Erratum appears in J Neurosurg. 2007 May;106(5):941 Note: Van Dijk, Marc C [corrected to van Dijk, J Marc C]]. J Neurosurg. 2006;104(1):101-8.
  37. Baddour L, Flynn P, Fekete T. Infections of central nervous system shunts and other devices: UpToDate;  [updated Jun 09, 2016.
  38. Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO, Horner TG, Olson J, Robertson C, et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg. 2003;98(4):725-30.
  39. Lackner P, Beer R, Broessner G, Helbok R, Galiano K, Pleifer C, et al. Efficacy of silver nanoparticles-impregnated external ventricular drain catheters in patients with acute occlusive hydrocephalus. Neurocrit Care. 2008;8(3):360-5.
  40. Scheithauer S, Burgel U, Ryang YM, Haase G, Schiefer J, Koch S, et al. Prospective surveillance of drain associated meningitis/ventriculitis in a neurosurgery and neurological intensive care unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(12):1381-5.
  41. Hagve T, Brun A, Hov G, Lindberg M, Åsberg A. Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi: Norsk Forening for Medisinsk Biokjemi; 2014 [updated 08.02.17; cited 2017 15.03].
  42. Deisenhammer F, Bartos A, Egg R, Gilhus NE, Giovannoni G, Rauer S, et al. Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. European Journal of Neurology. 2006;13(9):913-22.
  43. Mayhall CG, Archer NH, Lamb VA, Spadora AC, Baggett JW, Ward JD, et al. Ventriculostomy-related infections. A prospective epidemiologic study. N Engl J Med. 1984;310(9):553-9.
  44. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting.[Erratum appears in Am J Infect Control. 2008 Nov;36(9):655]. Am J Infect Control. 2008;36(5):309-32.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Siv Jøssang Lieng, intensivsykepleier - Wenche Stryker Lundstrøm, intensivsykepleier.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/ekstern-cerebral-ventrikkeldrenasje-evd-infeksjonsforebyggende-sykepleie-og-provetaking)