Intensivpasienter - ernæring, voksne

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsepersonell som arbeider på intensivavdelinger

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne intensivpasienter

Hensikt og omfang

  • At voksne intensivpasienter får en tilpasset og målrettet ernæringsbehandling.
  • At intensivpasienten får dekket sitt beregnede energi- og proteinbehov.
  • At intensivpasienten får en riktig sammensetning av ernæringen for å tilfredsstille det metabolske behovet.

Anbefalingene er overordnet. Retningslinjen må tilpasses den enkelte avdeling (nivå 2), den enkelte pasient og situasjon. Den er basert på flerfaglig tilnærming.

På grunn av fagprosedyrens omfang, (6 retningslinjer i én), fremstilles den med hoveddokument og 6 relaterte dokumenter (se oversikt under). Flytskjema er inkludert i hoveddokumentet. Metoden (PDF, 394 KB)  beskriver prosess og begrunnelse for anbefalinger.

Oversikt:

Fagprosedyren gjelder for

Voksne intensivpasienter over 18 år (medisinske eller kirurgiske) med forventet intensivopphold på mer enn 2-3 dager, og som ikke kan spise selv (1, 2). Se vedlegg for vurdering av behov for mikro- og makronæringsstoffer ved akutt nyresvikt (PDF, 358 KB) og pankreatitt (PDF, 116 KB).

Ansvar

Avdelingsleder sørger for

  • At klinisk styrende dokumentasjon er tilgjengelig og kjent i avdelingen.
  • At tilgjengelige ressurser tilpasses virksomheten slik at målrettet ernæringsbehandling er mulig.
  • At behandlingsteam etableres: lege og intensivsykepleier, i tillegg anbefales klinisk ernæringsfysiolog og klinisk farmasøyt (2, 4, 5).

Behandlingsansvar

God ernæringsbehandling forutsetter tverrfaglig samarbeid.

  • Medisinsk ansvarlig lege forordner ernæring til pasienten; næringsinnhold og mengde ernæring etter individuelt beregnet behov
  • Kinisk ernæringsfysiolog gir anbefalinger om innhold, type ernæring og mengde etter individuelt beregnet behov
  • Klinisk farmasøyt gir anbefalinger vedrørende medikamentell behandling og interaksjoner
  • Intensivsykepleier gjør innledende screening for ernæringsmessig risiko, veier pasienten regelmessig, gjør eventuelt indirekte kalorimetri, administrerer forordnet ernæring, vurderer toleranse og forebygger eventuelle komplikasjoner til behandlingen.
  • Alle yrkesgrupper i behandlingsteamet vurderer effekt av behandlingen og dokumenterer forhold knyttet til ernæring i pasientjournalen (jfr. Lov om helsepersonell § 39 og 40: forskrift om pasientjournal og Lov om spesialisthelsetjenesten § 7-1: forskrift om individuell plan).

Juridiske og etiske forhold knyttet til retningslinjen - se metode (PDF, 394 KB).

Fremgangsmåte

Generelle anbefalinger ved oppstart av ernæring

Tilførselsveier

  • Enteral ernæring (EE) er førstevalg. Tiltak iverksettes for å dekke ernæringsbehovet med EE. Se prosedyren Administrering av enteral ernæring
  • Parenteral ernæring (PE) ved kontraindikasjoner til EE. Se prosedyren Administrering av parenteral ernæring
  • Supplerende parenteral ernæring (SPE) til underernærte pasienter og pasienter i høy ernæringsmessig risiko, samt til velernærte pasienter som ikke får dekket energi- og proteinbehovet med EE (53, 54).

PE og SPE versus EE
(1-5, 17, 24, 53, 54, 55)

Vurderes individuelt ifht. opparbeidet energi- og proteinunderskudd og forventet intensivopphold:

PE og SPE:

  • Når EE er helt eller delvis kontraindisert (eks. tarmobstruksjon, alvorlig ileus, høy output- eller enterokutane fistler, alvorlig pankreatitt der EE ikke kan gis, sirkulatorisk ustabil pasient med fare for tarmischemi, multiorgansvikt der behovet ikke kan dekkes via EE/SPE, ved kronisk malabsorbsjon, stråleskadet tarm, korttarmsyndrom og motilitetsforstyrrelser) (25)
  • Når pasienter er i høy ernæringsmessig risiko: Ved NRS2002 >5 eller alvorlig underernært, KMI <18,5, når EE er kontraindisert
  • Når pasienten har NRS2002 skår > 5 eller KMI <18,5, kombineres PE med EE i løpet av de første døgn (SPE) (3-4 dager), dersom EE ikke forventes å dekke beregnet ernæringsbehov (25).
  • Hvis EE ikke dekker energi- og proteinbehovet med 80 % etter 5-7 døgn hos velernærte pasienter, kan PE gis som supplement (SPE) (9, 17, 20, 26).

Flytskjema

Flytskjema ernæring intensivpasient
Flytskjema

Definisjoner

ALI: Akutt lungeskade
ARDS: Akutt respiratorisk distress syndrom
BMI: Body mass index. Det norske begrepet KMI brukt i retningslinjen
CRRT: Continuous renal replacement therapy
CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis
D: Døgn
EPA: Eicosapentaensyre
Ernæring: Næring gitt enten oralt, gjennom sonde eller intravenøst (6)
Ernæringsbehandling: Ernæring forordnet for å ivareta pasientens ernæringsmessige behov; energi, makro- og mikronæringsstoffer (5)
GI-traktus: Gastrisk residualvolum
GRV: Gastrisk residualvolum
IBD: Inflammatory bowel disease
Idealvekt: Fettfri kroppsmasse (lean body mass)
Intensivpasient: Når det foreligger truende eller manifest svikt i en eller flere vitale organfunksjoner, og svikten antas å være helt eller delvis reversibel (8)
KMI: Kroppsmasseindeks: kg/m2. Engelsk BMI
Kritisk sykdom og ernæring: Forårsaker ekstremt fysiologisk stress som øker energiforbuk og katabolisme, som raskt kan føre til ubalanse i ernæringstilstand. Sult, feil- og/eller underernæring er assosiert med økt sykelighet og dødelighet (2, 3). Mange intensivpasienter er underernærte ved innleggelse (5). Tilstrekkelig ernæring er en variabel som kan bestemme behandlingsresultatet til pasienter (1 ,2, 3, 4).
LCT: Langkjedede fettsyrer
MCT-fett: Mellomlange fettsyrer
MODS: Multiorganic distress syndrom
MOF: Multi organ failure
MTU: Medisinsk teknisk utstyr
NRS: Nutritional risk screening
Probiotika: Levende bakterier, særlig melkesyrebakterier. Hensikt med bruk er å bedre balansen i mage-tarmkanalens bakterieflora
PVK: Perifer venekanyle
SIRS: Systemic inflammatory response syndrome
SLED: Sustained low efficiency daily dialysis
SPE: Supplerende parenteral ernæring
SVK: Sentralt venekateter

Referanser

  1. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2006;25(2):210-23.
  2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2016;40(2):159-211.
  3. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2009;28(4):387-400.
  4. CCPG (Canadian Critical CCPGCUpdated Recommendations: Canadian Clinical Practice Guidelines 2015.
  5. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring 2010.
  6. Helsedirektoratet. Kosthåndboken – veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten 2012. 
  7. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2003;22(4):415-21.
  8. Seres D. Nutrition support in critically ill patients: An overview 2016.  Available from: http://www.uptodate.com.
  9. Berger MM, Pichard C. Best timing for energy provision during critical illness. Critical care (London, England). 2012;16(2):215.
  10. Krenitsky J. Adjusted body weight, pro: evidence to support the use of adjusted body weight in calculating calorie requirements. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2005;20(4):468-73.
  11. Mahan KathleenL.  RL, Escott-Stump Sylvia editor. Krause's Food & the Nutrition Care Process, 13th Edition 13th ed2012.
  12.  Cutts ME, Dowdy RP, Ellersieck MR, Edes TE. Predicting energy needs in ventilator-dependent critically ill patients: effect of adjusting weight for edema or adiposity. The American journal of clinical nutrition. 1997;66(5):1250-6.
  13. Madden AM, Tsikoura T, Stott DJ. The estimation of body height from ulna length in healthy adults from different ethnic groups. Journal of human nutrition and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association. 2012;25(2):121-8.
  14. Seres D. Nutrition support in critically ill patients: Parenteral nutrition 2016. Available from: http://www.uptodate.com
  15. Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in critically ill adults. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2009;33(1):27-36.
  16. Weijs PJ, Sauerwein HP, Kondrup J. Protein recommendations in the ICU: g protein/kg body weight - which body weight for underweight and obese patients? Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2012;31(5):774-5.
  17. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet (London, England). 2013;381(9864):385-93.
  18.  Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, Driessen RH, de Jong E, Girbes AR, et al. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2012;36(1):60-8.
  19. Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, Felbinger TW, Berger MM, Goeters C, et al. Pragmatic approach to nutrition in the ICU: expert opinion regarding which calorie protein target. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2014;33(2):246-51.
  20. Preiser JC, van Zanten AR, Berger MM, Biolo G, Casaer MP, Doig GS, et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies. Critical care (London, England). 2015;19:35.
  21. McClave SA, Martindale RG, Kiraly L. The use of indirect calorimetry in the intensive care unit. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2013;16(2):202-8.
  22. Fraipont V, Preiser JC. Energy estimation and measurement in critically ill patients. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2013;37(6):705-13.
  23. Nutrition support in adults. Oral Nutrition Support, Enteral Nutrition and Parenteral Nutrition. London: National Collaboration Centre for Acute care. 2006.
  24. Heyland DK, Cahill N, Day AG. Optimal amount of calories for critically ill patients: depends on how you slice the cake! Critical care medicine. 2011;39(12):2619-26.
  25. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. Jama. 2013;309(20):2130-8.
  26. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R, et al. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. The New England journal of medicine. 2014;371(18):1673-84.
  27. Seres D. Nutrition support in citically ill patients: Enteral nutrition 2016. Available from: http://www.uptodate.com.
  28. CCPG. Should we Enterally feed patient who are hemodynamically unstable. 2010 Available from: www.criticalcarenutrition.com.
  29. Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation. American journal of critical care : an official publication, American Association of Critical-Care Nurses. 2010;19(3):261-8.
  30. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Critical care medicine. 2013;41(2):580-637.
  31. Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving intravenous vasopressor therapy. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2013;37(5):641-51.
  32. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2009;33(2):122-67.
  33. Mesejo A, Montejo-Gonzalez JC, Vaquerizo-Alonso C, Lobo-Tamer G, Zabarte-Martinez M, Herrero-Meseguer JI, et al. Diabetes-specific enteral nutrition formula in hyperglycemic, mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective, open-label, blind-randomized, multicenter study. Critical care (London, England). 2015;19:390.
  34. van Zanten AR. Glutamine and antioxidants: status of their use in critical illness. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2015;18(2):179-86.
  35. Tao KM, Li XQ, Yang LQ, Yu WF, Lu ZJ, Sun YM, et al. Glutamine supplementation for critically ill adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;9:Cd010050.
  36. Heyland DK, Dhaliwal R. Role of glutamine supplementation in critical illness given the results of the REDOXS study. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2013;37(4):442-3.
  37. Barraud D, Bollaert PE, Gibot S. Impact of the administration of probiotics on mortality in critically ill adult patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2013;143(3):646-55.
  38. Bo L, Li J, Tao T, Bai Y, Ye X, Hotchkiss RS, et al. Probiotics for preventing ventilator-associated pneumonia. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;10:Cd009066.
  39. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec F, et al. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. Jama. 2013;309(3):249-56.
  40. Heyland D, Dhaliwal, R. Measuring Gastric Residual Volumes in Enterally Tube Feed Critically ill Patients: The end of an era?  2013. Available from: www.criticalcarenutrition.com.
  41. CCPG. Strategies to deal with GI intolerance. 2010. Available from: www.criticalcarenutrition.com
  42. Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, Sowa DC, Sheean PM, Braunschweig CL. Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after extubation. Journal of the American Dietetic Association. 2010;110(3):427-33.
  43. Heuschkel R, Duggan, C. Enteral feeding: Gastric versus post-pyloric 2016. Available from: http://www.uptodate.com.
  44. Hodin RA. BL. Nasogastric and nasoenteric tubes 2016. Available from: http://www.uptodate.com.
  45. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2013 [updated 2015]. Available from: http://legemiddelhandboka.no/
  46. Manzanares W, Dhaliwal R, Jurewitsch B, Stapleton RD, Jeejeebhoy KN, Heyland DK. Parenteral fish oil lipid emulsions in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2014;38(1):20-8.
  47. Manzanares W, Dhaliwal R, Jurewitsch B, Stapleton RD, Jeejeebhoy KN, Heyland DK. Alternative lipid emulsions in the critically ill: a systematic review of the evidence. Intensive care medicine. 2013;39(10):1683-94.
  48. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. The New England journal of medicine. 2013;368(16):1489-97.
  49. Stapleton RD HD. Glycemic control and insulin theraphy in criticall illness 2015. Available from: http://www.uptodate.com/contents/glycemic-control-and-intensive-insulin-therapy-in-critical-illness? source=search_result&search=glucose+control+in+icu&selectedTitle=1%7E15.
  50. BMJ, Inpatient glycemic management, http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1086/treatment/step-by-step.html#topContainer,april 2016
  51. Devaud JC, Berger MM, Pannatier A, Marques-Vidal P, Tappy L, Rodondi N, et al. Hypertriglyceridemia: a potential side effect of propofol sedation in critical illness. Intensive care medicine. 2012;38(12):1990-8.
  52. Persenius MW, Hall-Lord ML, Wilde-Larsson B. Grasping the nutritional situation: a grounded theory study of patients' experiences in intensive care. Nursing in critical care. 2009;14(4):166-74.
  53. Reignier J, Darmon M, Sonneville R, Borel AL, Garrouste-Orgeas M, Ruckly S, Souweine B, Dumenil AS, Haouache H, Adrie C, Argaud L, Soufir L, Marcotte G, Laurent V, Goldgran-Toledano D, Clec'h C, Schwebel C, Azoulay E, Timsit JF; OutcomeRea Network. Impact of   early nutrition and feeding route on outcomes of mechanically ventilated patients with shock: a post hoc marginal structural model study Intensive Care Med 2015: 41:875.
  54. Artinian V1, Kra yem H, DiGiovine B. Effects of Early Enteral Feeding on the Outcome of ICU Mechanically Ventilated Medical Patients. Chest 2006; 129:960.
  55. Elke G, van Zanten AR, Lemieux M, McCall M, Jeejeebhoy KN, Kott M, Jiang X, Day AG, Heyland D. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care 20:117.
  56. BMJ, Inpatient glycemic management, http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1086/treatment/step-by-step.html#topContainer, april 2016.
  57. Guideline for the management for Re-Feeding Syndrome. www.worcsacute.nhs.uk/refeeding syndrom. 2015.
  58. van Zanten AR, Hofman Z, Heyland D.K,. Consequences of the REDOXS and METPLUS Trials: The End of an Era of Glutamine and Antioxidant Supplementation for Critically Ill Patients? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2015, 39;8: 890-892.
  59. van Zanten A.R.H., Dhaliwal, R., Garrel, D., Heyland,D., Enteral glutamine supplementation in critically ill patients: a systematic revew and meta-analysis. Critical Care 2015. 19:294.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Forfatter(e):
Gro Landfald, intensivsykepleier - Sedegheh Gharagozlian, klinisk ernæringsfysiolog - Bente Kristin Moltu, intensivsykepleier.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/ernaering-av-voksne-intensivpasienter)