Mekanisk hostestøtte – pasienter (voksne og barn) med sekretstagnasjon og nedsatt hostekraft

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon :
2.0

Siste litteratursøk :

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger, sykepleiere og fysioterapeuter

Pasienter prosedyren gjelder for:
Alle innlagte pasienter som bruker mekanisk hostestøtte

Hensikt og omfang

Prosedyren gjelder alle innlagte pasienter som bruker mekanisk hostestøtte. Denne prosedyren tar for seg Cough Assist E70 (Philips Respironics). Hjemmebehandling med mekanisk hostestøtte er ikke beskrevet i denne prosedyren.

Det er anbefalt at mekanisk hostestøtte skal være tilgjengelig på alle avdelinger som behandler pasienter med nevromuskulære sykdommer (1).

Ansvar

Avdelingsleder er ansvarlig for at retningslinjen er kjent for personalet samt at brukerne har fått nødvendig opplæring. Bruk av mekanisk hostestøtte skal rekvireres av behandlende lege.

Fremgangsmåte

Vedlegg

Indikasjon

Hovedindikasjon for bruk av mekanisk hostestøtte er sekretstagnasjon ved nedsatt hosteevne (2, 3).

Nedsatt hosteevne kan måles med PEF-måler. Verdi oppgis som PCF (Peak Cough Flow).

  • Hos voksne og ungdommer > 12 år bør behov for mekanisk hostestøtte vurderes ved PCF under 160 l/min (4, 5).
  • Hos barn under 12 år finnes ikke grenseverdier da lungefunksjonen og hosteevne endrer seg med alder (6), men percentiler benyttes som referanse på normalverdier (se vedlegg for percentilskjema for barn i denne artikkelen) (7) (OBS: tilgang krever innlogging på Helsebiblioteket.no).
  • Ved progredierende sykdommer (f.eks. ALS) anbefales oppstart ved 270 l/min (3).
  • Hvis ikke måling av PCF er mulig, vurderes behov for mekanisk hostestøtte klinisk (hørbar svak hoste med vanskeligheter for å flytte og fjerne bronkialsekret og historie med forlengede nedre luftveisinfeksjoner og pneumonier).

Pasientgruppen er primært pasienter med nevromuskulære sykdommer som rammer respirasjonsmuskulaturen. For personer i denne gruppen som i utgangspunktet har friske lunger anbefales behandlingen gjennomført hvis SpO2 er < 95 % (8). Mekanisk hostestøtte bør forsøkes før FiO2økes (O2 tilskudd gis).

I all hovedsak er behandling med mekanisk hostestøtte trygt (8, 9).

Kontraindikasjoner

Mekanisk hostestøtte skal ikke brukes ved tilstander med økt fare for barotraume (f.eks. ubehandlet pneumothorax, pneumomediastinum, bulløst emfysem), ustabile nakkeskader og thoraxtraumer. 

Forsiktighet/relative kontraindikasjoner

Forsiktighet bør utvises ved hjerne-, hode- og ansiktsskader, perifer luftveisobstruksjon/bronkial hyperreaktivitet samt ved kardiovaskulær ustabilitet og hjertesvikt. Hos barn er det i tillegg beskrevet at man må være oppmerksom på og utvise forsiktighet ved oppblåst mage og gastroøsofagal reflux. Som hovedregel anbefales det å unngå bruk av mekanisk hostestøtte kort tid etter måltid (ca. 1 t) dersom mulig (11).

Utstyr og tilpasning

Maskin

Mekanisk hostestøtte - maskin
Illustrasjonen er hentet fra brukerveiledning til Cough Assist E70. Tillatelse er gitt.

  1. Knapper som lar seg utføre handlinger beskrevet på skjermen
  2. Av/på-knapp
  3. Manuell styring for inspirasjon/ekspirasjon
  4. Skjerm – viser innstillinger og statusinformasjon
  5. Tilkobling for slangesett
  6.  Luft utslipp fra maskinens innside
  7. AC strøm inngang
  8. Tilkobling til fjernkontroll
  9. SpO2 tilkobling
  10. Luftinngang
  11. Plass for avtakbart batteri
  12. Håndtak for tube og maske når maskinen ikke er i bruk

Oversikt over innstillingsmuligheter

Navn Alternativ
Forhåndsinnstilling 1, 2, 3
Modus Auto / Manuell
Cough-Trak Av / På
Inspirasjonstrykk 0 til 70 cm H2O
Inspirasjonsflow Høy / Medium / Lav
Inspirasjonstid 0,0 til 5,0 sek
Ekspirasjonstrykk 0 til -70 cm H2O
Ekspirasjonstid 0,0 til 5,0 sek
Pausetid 0,0 til 5,0 sek
Oscillering Inspirasjon / Ekspirasjon / Begge / Av
Frekvens 1 til 20 Hz
Amplitude 0 til 10 cm H2O

Pasientkrets

En pasientkrets består av bakteriefilter, 22 mm kretsslange, adapter og maske/munnstykke, eller ved tilkobling til tracheostomi/tube; svivel. Bakteriefilter benyttes alltid, og skal monteres mellom maskinen og kretsslangen.  

Ved mye luftveissekret kan

  • filter benyttes i begge ender av kretsslangen for å forhindre forurensning av og hyppig bytte av krets.
  • 15-20 cm ekstra engangs korrugert kretsslange mellom adapter og ansiktsmaske benyttes (ekstra adapter nødvendig).
Mekanisk hostestøtte - kretsslange
Illustrasjonen er hentet fra brukerveiledning til Cough Assist E70. Tillatelse er gitt.

Masketilpasning

Mekanisk hostestøtte - masketilpasning
Illustrasjonene er hentet fra brukerveiledning til Cough Assist E70. Tillatelse er gitt.

Tett/ikke-ventilert maske skal benyttes. Påse at luftholdighet i maske er tilfredsstillende og ikke en kilde til maskelekkasje eller ubehag for pasient.

Velg en veltilpasset maske ved å forsikre deg om at hele munnen og nesen er innenfor masken. Forsikre deg om at toppen av masken ikke er for høyt på området ved nesebroen.

Innstillinger

Alle innstillinger tilpasses individuelt og må vurderes jevnlig.

  • Behandlingen skal være så komfortabel, skånsom og effektiv som mulig (12). Effektiv betyr at den mest mulig etterligner et host ved at den bidrar til en dyp insufflasjon og et hurtig skifte til en rask luftstrøm på eksufflasjonen etterfulgt av pause.
  • Insufflasjonstiden innstilles ut fra pasientkomfort og god fylling av thorax. Hos voksne anbefales insufflasjonstid ≥ 2 sek. Pasientens egen respirasjonsfrekvens kan brukes som utgangspunkt. Insufflasjonstid under 1 sek bør ikke benyttes.
  • Start insufflasjonstrykk på 15-20 cm H2O og øk med 5 cm H2O til det sees en god sidelik fylning av thorax mot total lungekapasitet.
  • Ved mistanke om sammenfall i hypopharynx/larynx kan lavere insufflasjonstrykk, flow og lengre insufflasjonstid forsøkes (13).
  • Start med samme trykk på eksufflasjon som insufflasjon og øk eksufflasjonstrykket til det oppnås en høy ekspiratorisk luftstrøm og sekret flyttes. Eksufflasjonstrykk på 5-10 cm H2O over insufflasjonstrykket er vanlig. Det etterstrebes at hosten blir mer hørbar. I Europa er rapportert bruk av behandlingstrykk 15-60 cm H2O.
  • Behandlingen kan brukes i både manuell og automatisk modus. Manuell modus kan brukes for å finne riktige innstillinger for tid som så overføres til automatisk modus.
  • Bruk av cough-trak vil gi pasientene bedre kontroll og synkronisering (comfort), men kan ikke brukes til pasienter uten egenventilasjon.

Forberedelse

  • Insufflasjoner på maskinen kan ev. gis i forkant ved behov for å løsne sekret.
  • Gjør klar sug/papir.
  • Ved cuffet kanyle bør cuffen være inflatert.
  • Forklar pasienten prosedyren og hensikten. Informer om at behandlingen kan føles fremmed, men at det ikke er smertefullt.
  • Avtal antall hostesykluser og et avslutningssignal om pasienten ønsker å avbryte behandlingen.
  • Ved behov for O2 tilskudd kan mellomstykke kobles i kretsen. Stor luftstrøm fra maskinen vil imidlertid vaske ut mye av oksygenet så reell FiO2 vil være svært usikker.

Oppstart og utførelse

Forslag til oppstart, maske

Sikre at alle koblinger sitter godt. Instruer pasienten å puste inn, og hoste «sammen» med maskinen. Dette gjentas ved hver syklus. Påse at det forekommer minimalt/ingen maskelekkasje.

Forslag til oppstart, tracheostomi/tube

Sikre at alle koblinger sitter godt. Hos pasienter med lukket sug er det en fordel at slim fjernes mot slutten av eksufflasjonen og i pausen etter. Hos personer med etablert tracheostomi kan åpning for sugekateter i svivel benyttes for å fjerne sekret underveis (14).

Forslag til oppstart, barn

Sikre at alle koblinger sitter godt. Start med 10-15 cm H2O og øk progressivt med 5-10 cm H2O til insufflasjonstrykk på 25-30 cm H2O og over er oppnådd. Legg deretter på eksufflasjoner og tilpass videre som beskrevet på voksne. For noen barn kan vurderes å avslutte med bare insufflasjoner for å opprettholde FRC (1).

Barnets respirasjonsfrekvens varierer med alder (mindre barn, raskere frekvens og dermed kortere tid). Ta utgangspunkt i barnets egen respirasjonsfrekvens. Noe reduksjon i frekvensen kan tillates. 

Forslag til tidsinnstilling for barn:

  • < 6 år: ca 1,5 sek insufflasjon og 1,3 sek eksufflasjon
  • 6-12 år: ca 1,7 sek insufflasjon og 1,5 sek eksufflasjon
  • > 12 år: ca 2 sek in og 1,5 sek eksufflasjon

Inspirasjonstiden settes ikke under 1 sek (15). Trang tube reduserer peak cough flow og høyere trykk kan behøves (16).

Vurder å lufte sonde/PEG i etterkant ved problemer med mye luft i magen.

Utførelse

  • Bruk av mekanisk hostestøtte kan kombineres med bruk av manuell hostestøtte for økt PCF.
  • Syklustiden bør ikke overstige 7 sek (17). Hos barn vil maksimaltiden være kortere.
  • En serie består vanligvis av 3 – 6 hostesykluser.
  • Etter hver serie bør det minst tas 30 sekunders pause (18).
  • Etter hvert som pasienten blir mer komfortabel med behandlingen, økes insufflasjons- og eksufflasjonstrykkene progressivt.
  • Ved eventuell sekretevakuering, fjern sekret med sug/papir.
  • Vurder fortløpende hvorvidt behandlingen tolereres, og om behandlingen er effektfull.
  • Vurder å avslutte med bare insufflasjoner for å opprettholde funksjonell residual kapasitet (FRC).
  • Antall behandlinger per dag vurderes individuelt ut i fra hvordan pasienten tolererer behandlingen samt indikasjon. Behandlingen brukes så ofte som nødvendig for å oppnå tilfredsstillende saturasjonsnivå (SpO2 > 95 %).
  • Ved lav SpO2 og akutt sekretstagnasjon brukes kortere tid på oppstart og tilvenning slik at effektive behandlingstrykk kan oppnås raskt.
  • Ved symptomer som hemoptyse, hypoksemi og akutt luftveisobstruksjon kreves spesiell oppmerksomhet/monitorering før, under og etter behandling.
  • Studier er tvetydige i forhold til effekt av mekanisk hostestøtte hos ALS-pasienter med bulbæraffeksjon. Ved mistanke om kollaps i larynx hos denne pasientgruppen kan tilpasninger med redusert inspirasjonstrykk og flow som beskrevet under innstillinger forsøkes (19, 20, 13).

 

Hygiene

  • Overflatene på apparatet skal vaskes mellom hver pasient. Bruk desinfeksjonssprit 70 %. Virkon eller Perasafe kan også brukes.
  • Luftfilteret bak på maskinen vaskes i mildt såpevann minst annenhver uke og skiftes etter 6 måneder.
  • Bakteriefilteret (mellom maskin og slange) skal byttes mellom hver pasient sammen med slangen. Må også byttes hvis det blokkeres med sekret eller blir vått.
  • Hvis apparatet står på stativ må dette rengjøres med samme middel som apparatet.
  • Spesielle hensyn ved kontaktsmitte:
    • Når apparatet har vært brukt hos pasienter med smitte som clostridium, norovirus (og andre nakne virus) eller tuberkulose rengjøres apparatet med Perasafe. Perasafe virker på alle typer mikroorganismer og kan brukes både ved synlig og ikke synlig forurensning. Virketid 10 minutter, unntatt ved Clostridium difficile, der virketiden er 30 minutter.
    • Desinfeksjonssprit 70 % kan brukes ved bakterielle infeksjoner, unntatt Clostridium difficile, når flaten/gjenstanden ikke er synlig tilsølt. Virketid 5 minutter. Desinfeksjonssprit (etanol) 70% har også effekt på mange virus: Herpes simplex virus, varicella-zostervirus, influensavirus, adenovirus, rhinovirus, rotavirus, HIV og hepatitt B virus. Desinfeksjonssprit virker ikke tilstrekkelig på norovirus, hepatitt A virus, poliovirus eller parvovirus. 
  • Ved søl av infeksiøst materiale, skal det straks utføres flekkdesinfeksjon der alt synlig søl fjernes ved hjelp av cellestoff eller lignende fuktet med PeraSafe. Deretter ny påføring av PeraSafe med virketid 10 minutter (30 minutter ved Clostridium difficile). Avslutt med vanlig rengjøring med såpe og vann.

Oppdateringer

Siste litteratursøk .

Versjon 2.0: Prosedyren er en oppdatering av tidligere versjon og tilpasset ny maskin. Barn er inkludert i denne versjonen. Tittel er endret fra Cough Assist til mekanisk hostestøtte.

Definisjoner

Mekanisk hostestøtte: Apparat som gir mekanisk hostestøtte i form av en dyp insufflasjon etterfulgt av en eksufflasjon. Denne raske endringen fra positivt til negativt trykk simulerer en hoste. Mekanisk hostestøtte kan brukes via maske, tube, trachalkanyle eller munnstykke (21).

PEF: Peak Expiratory Flow

PCF: Peak Cough Flow

Hostesyklus med mekanisk hostestøtte består av en insufflasjonsfase, rask overgang til eksufflasjonsfase og pause.

Referanser

  1. Hull J, Aniapravan R, Chan E, Chatwin M, Forton J, Gallaghet J, Gibson N, Gordon J, Hughes I, McCulloch R, Russell RR, Simonds A. British Thoracic Society guideline for respiratory management of children with neuromuscular weakness. Thorax 2012;67:i1ei40. doi:10.1136/thoraxjnl-2012-201964.
  2. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV). 2012.
  3. Strickland SL, Rubin BK, Dresher GS, Haas CF, O’Malley CA, Volsko TA, Branson RD, Hess Dr. AARC Clinical Practice Guideline: Effectiveness of Nonpharmacologic Airway Clearance Therapies in Hospitalized Patients. Respir Care 2013;58(12):2187-2193.
  4. Bach JR. Mechanical Insufflation-Exsufflation. Comparison of Peak Expiratory Flows With Manually Assisted and Unassisted Coughing Techniques. Chest1993; 104:1553-62.
  5. Bach JR, Saporito LR. Criteria for Extubation and Tracheostomy Tube Removal for Patients With Ventilatory Failure. A Different Approach to Weaning. Chest 1996; 110:1566-71.
  6. Dohna-Schwake C , Ragette R, Teschler H , Voit T, Mellies U. Predictors of severe chest infections in pediatric neuromuscular disorders. Neuromuscular Disorders 16 (2006) 325–328.
  7. Bianchi C, Baiardi P. Cough peak flows: standard values for children and adolescents. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:461–467.
  8. UpToDate (b). Epstein SK. Respiratory muscle weakness due to neuromuscular disease: Clinical manifestations and evaluation. Literature review current through: Jul 2016. This topic last updated Sept 01, 2015.
  9. UpToDate (a). Epstein SK Respiratory muscle weakness due to neuromuscular disease: Management. Literature review current through: Jul 2016. This topic last updated Sept 01, 2015.
  10. Morrow B, Zampoli M, van Aswegen H, Argent A. Mechanical insufflation-exsufflation for people with neuromuscular disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No CD010044.
  11. Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL. I Brazilian guidelines for respiratory physiotherapy in pediatric and neonatal intensive care units. RevBrasTerIntensiva 2012;24(2):119-129.
  12. Chatwin M. How to use a mechanical insufflator–exsufflator "cough assist machine". Breathe 2008, vol 4, no 4.
  13. Andersen T, Sandnes A, Brekka AK, Hilland M, Clemm H, Fondenes O, Tysnes OB, Heimdal JH, Halvorsen T, Vollsæter M, Røksund OD. Laryngeal response patterns influence the efficacy of mechanical assisted cough in amyotrophic lateral.
  14. Sclerosis. Thorax 2016;0:1–9. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207555.
  15. Toussaint M. The use of MI-E via artificial airways. Respiratory Care. 2011;56(8):1217-9.
  16. Striegl AM, Redding GJ, DiBlasi R, Crotwell D, Salyer J, Carter ER. Use of a Lung Model to Assess Mechanical In-Exsufflator Therapy in Infants With Tracheostomy. Pediatr Pulmonol 2011;46:211-217.
  17. Guerin C, Bourdin G, Leray V, Belannoy B, Bayle F, Germain M, Richard JC. Performance of the CoughAssist Insufflation-Exsufflation Device in the Presence of an Endotracheal Tube or Tracheostomy Tube: A Bench Study. Respir Care 2011;56(8):1108 –1114.
  18. Haas CF, Loik PS, Gay SE. Airway clearance application in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise. Respiratory care. October 2007, vol 52, no 10.
  19. Whitney J, Harden B, Keilty S. Assisted cough – a new technique. Physiotherapy April 2002, vol 88, no 4, 201-207.
  20. Gruis KL, Lechtzin N. Respiratory Therapies for amyotrophic lateral sclerosis: A primer. Muscle Nerve 2012, 46:313-331.
  21. Pinto S, de Carvalho M. Breathing new life into treatment advances for respiratory failure in amyotrophic lateral sclerosis patients. Neurodegen.Dis. Manage 2014, 4(1), 83-102.
  22. Liszer K, Feinberg M. Cough assist strategy for pulmonary toileting in ventilator-dependent spinal cord injured patients. Rehabilitation Nursing, sept/oct 2006; Vol.31, no 5:218-221.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av: Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Elisabeth Bø, forsker/fagutvikler - Peter Johnson, spesialfysioterapeut - Brit Hov, spesialfysioterapeut - Vegard Hovland, overlege - Marianne Andersen, sykepleier - Camilla Tangen, sykepleier - Fredrik Borchsenius, overlege.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/hostemaskin-cough-assist-handtering-hos-inneliggende-voksne-pasienter-med-sekretstagnasjon-og-nedsatt-hosteevne)