Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast – medikamentell behandling

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(utgått)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Retningslinjen gjelder for alle voksne kreftpasienter som behandles for kjemoterapi

Pasienter prosedyren gjelder for:
Behandlende lege er ansvarlig for ordinering av antiemetiske medikamenter. Behandlende sykepleier er ansvarlig for at ordinasjonen følges, effekten observeres og dokumenteres.

Hensikt og omfang

Retningslinjene gir anbefalinger for medikamentell profylakse og behandling av kjemoterapiindusert kvalme og oppkast. De mest brukte intravenøse cytostatikakurene i Avdeling for kreftbehandling ved Oslo Universitetssykehus er gruppert i henhold til risiko for kvalme og oppkast, og det er anbefalt antiemetiske regimer til hver enkelt risikogruppe.

Enkelte punkter er omtalt spesielt i punktet "Spesielle forhold". For utfyllende begrunnelse for anbefalingene , se metoderapport.

Fremgangsmåte

Emetogent potensiale potensiale av cellegiftkurer

Emeteogent potensiale (1)

Gruppe 1: Høyemetogene kurer

  • Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, etc)
  • Doxorubicin/ifosfamid
  • FEC-60 og FEC-100 (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
  • ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin)
  • FOLFIRINOX (fluorouracil, irinotecan, oxaliplatin) 

Gruppe 2: Moderat emetogene kurer

  • BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
  • Bendamustine
  • Carboplatin
  • Carboplatin/pemetrexed
  • Carboplatin/vinorelbin
  • CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
  • CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
  • Dakarbazin
  • ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
  • EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
  • EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
  • FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
  • FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)
  • Gemcitabin/carboplatin
  • HD-Cytarabine
  • HD-Metotrexate
  • IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
  • IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)
  • Irinotecan
  • Streptozocin
  • Vorphase (cyklofosfamid)

Gruppe 3: Lavt/ minimalt emetogene kurer

  • Doxorubicin/ epirubicin ukedose
  • Docetaxel
  • ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
  • FLv (fluorouracil)
  • FuMi (fluorouracil, mitomycin)
  • Gemcitabin
  • Metotrexate ukedose
  • Navelbine
  • Paclitaxel
  • Pemetrexed

Antiemetiske regimer

Valg av antiemetiske regimer avgjøres av sammensetningen av cytostatika i en kur. Vi skiller mellom kurer som har høyt (Gruppe 1), middels (Gruppe 2) eller lavt (Gruppe 3) emetogent potensiale. Noen ganger er kurene sammensatt slik at deler av kuren har høyt emetogent potensiale og deler har middels eller lavt emetogent potensiale.

Det skal gis profylakse mot akutt og forsinket kvalme ut fra hvilket emetogent potensiale den aktuelle kuren har hver enkelt kurdag. Et eksempel er en CiFu-kur som kan ha cisplatin dag 1 (Gruppe 1) og fluorouracil dag 2-4 (Gruppe 3). Da skal antimetika doseres som ved Gruppe 1, kurvarighet 1 dag, dvs regime A dag 1 og regime C dag 2 og 3. I tillegg skal det gis antiemetika som ved Gruppe 3, kurvarighet 3 dager, dvs regime F dag 2, 3 og 4 av kuren. Disse må så tilpasses hverandre, slik at det for eksempel ikke gis doble doser dexametason. En mulig tilnærming i dette tilfellet er å gi dexametason dag 2-4, samt aprepitant dag 2 og 3, hvilket vil dekke både regime C og F (1).

Gruppe 1

Behandlingsregimer:  

  • A.  Aprepitant 125 mg x 1 p.o. + palonosetron 250 µg i.v./500 μg p.o. + dexametason 12 mg i.v./p.o (1).  
  • B.  Aprepitant 80 mg x 1 p.o. + palonosetron 250 µg i.v./500 μg p.o. + dexametason 8 mg i.v./p.o (1).  
  • C.  Aprepitant 80 mg x 1 p.o. + dexametason 8 mg i.v./p.o (1).  
Kurvarighet Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7
1 dag A C C        
2 dager A C C C      
3 dager A C B C C    
4 dager A C B C C *  
5 dager A C B C B * *
* Kan vurdere å forsette behandling (C) i inntil 7 dager v/behov

Alternativer

  1. Aprepitant p.o. kan substitueres med fosaprepitant 150 mg i.v. på dag 1. Da utelates aprepitant dag 2 og 3 (1).  
  2. Ondansetron*) 8 mg x 2 p.o. kan erstatte palonosetron (f.eks. ved kurer som går over flere dager) (1). Ondansetron*) 12‐16 mgx 1 i.v. kan benyttes som alternativ ved 1‐dags kurer (1).  
  3. Prednisolon 40 mg x 1 eller metylprednisolon 32 mg x 1 kan erstatte dexametason 8 mg x 1 (1).    

*) Maksimal dose Ondansetron iv er 16 mg for pasienter < 75 år og 8 mg til pasienter≥ 75 år (1). Infusjonstid er minimum 15 minutter.  

Gruppe 2

Behandlingsregimer:  

  • D.  Ondansetron1) 8 mg x 2 p.o. + dexametason 12 mg i.v./p.o (1).  
  • E.  Dexametason 8 mg i.v./p.o (1).
Kurvarighet Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7
1 dag D E          
2 dager D D E        
3 dager D D D E      
4 dager D D D D E    
5 dager D D D D D **  
** Kan vurdere å fortsette behandlingen (E) inntil 6 dager v/behov

Gruppe 3

 Behandlingsregime 

  • F:  Metoklopramid**) 10‐30 mg p.o./i.v. dag 1 eller ondansetron*) 8 mg x 1‐2 dag 1 eller dexametason 8‐12 mg x 1  dag 1 (1).   

*)  Maksimal dose ondansetron i.v. er 16 mg for pasienter < 75 år og 8 mg til pasienter≥75 år (1). Infusjonstid er minimum 15 minutter.  

**) Maksimal dose metoklopramid er 30 mg/døgn uansett administrasjonsmåte.  Maksimal behandlingsvarighet for voksne pasienter er 5 døgn.   Parenteral dose må gis langsomt, enten som i.v. bolus på minst 3 minutter eller som i.v.infusjon.  

 

Medikamenter ved ved gjennombruddskvalme

Forslag til tilleggsmedikamenter ved gjennombruddskvalme (1):

  • Glukokortikoider, 5‐HT3 reseptor antagonist eller aprepitant kan gis dersom dette ikke er gitt
  • Metoklopramid 10 mg inntil x 3
  • Olanzapin 10 mg x 1
  • Diazepam5 mg inntil x 3
  • Haloperidol 0,5‐1 mg inntil x 2
  • Prochlorperazine 5 mg inntil x 3
  • Cyclizin 50 mg inntil x 3
  • Metopimazine 5 mg inntil x 3 

Tiltak ved manglende effekt

Tiltak ved neste kur hvis forrige kur medførte kvalme eller oppkast (1):

  • Prinsippet bør være å identifisere hva som var hovedproblemet i forbindelse med forrige kur og endre terapi etter  følgende overveielser.
    • Øke intensiten i antiemetisk behandling (bytte til regimet på nivået over)
    • Alternativt legge til et medikament av en annentype.
    • Bytte til en annen 5-HT3 -reseptor antagonist (disse metaboliseres ulikt og individuelle variasjoner kan bidra til nedsatt effekt)
    • Hyppigere dosering hvis variabel effekt over tid
    • Ondansetron kan administreres x 3/døgn hvis effekten har vært god men kortvarig
    • Endre administrasjonsrute; fra tabletter/kapsler/mikstur til injeksjon/infusjon, eventuelt stikkpille
    • Anxiolytisk behandling (diazepam 5 mg x 1)
    • Protonpumpehemmer eller H2‐blokker ved dyspepsi
    • Vurdere andre årsaker til kvalme (obstipasjon, elektrolyttforstyrrelser, hjernemetastaser, annen komorbiditet
    • Ikke‐medikamentelle tiltak (kognitive strategier, skjerming av pasienten, unngå matlukt, etc 

Spesielle forhold

Kurer over flere dager (1)

Palonosetron har halveringstid på ca 40 timer og bør gjentas dag 3 og dag 5 ved kurer over hhv. minst 3 og minst 5 dager. Det foreligger dokumentasjon på at det er trygt å gi aprepitant 80 mg dag 4 og dag 5, men effekt av dosering utover dag 3 er ikke studert. Det anbefales likevel å kontinuere aprepitant t.o.m. dag 5 dersom det er indikasjon for dette.

 

Behandling ved kurforløp som leder inn mot høydosebehandling med stamcellestøtte (1)

Det har vært bekymringer i forhold til bruk av glukokortikoider som antiemetika ved kurforløp som skal lede inn mot benmargsaplasi etter høydosebehandling med stamcellestøtte, i første rekke grunnet glukokortikoiders immunsuppressive effekt og en mulig økt risiko for infeksjoner. Dette er lite studert og det finnes ingen klare anbefalinger i litteraturen. Vi mener at man generelt bør utvise forsiktighet med utstrakt bruk av glukokortikoider som antiemetika i en slik situasjon, og at nytteverdien bør veies mot risiko for bivirkninger hos den enkelte pasient.

 

Gjennombruddskvalme (1)

Behandling av gjennombruddskvalme er vanskelig, og det foreligger lite dokumentasjon på hvilke tiltak som er mest effektive. Det er anbefalt å legge til et (eller flere) medikament av en annen type enn det som har blitt administrert (dopaminantagonister og benzodiazepiner kan brukes i tillegg til aprepitant, glukokortikoider og 5-HT3 reseptor antagonister). Videre bør man vurdere å endre administrasjonsrute (f.eks. gi intravenøs behandling), samt korrigere væsketap og elektrolyttforstyrrelser.

 

Obstipasjonsprofylakse (1)

En vanlig bivirkning av 5-HT3 reseptor antagonister er obstipasjon. Laksantia bør derfor legges til behandlingen hos disponerte pasienter. En kombinasjon av kontaktlaksantia (eks. natriumpikosulfat) og osmotisk virkende midler (eks. laktulose) kan forsøkes, men vær oppmerksom på at osmotisk virkende midler kan gi kolikkpregede abdominalsmerter.

Referanser

1. Anbefalingene i denne retningslinjen er basert på konsensus fra prosedyremakerne og høringsinstansene (se metoderapport). Det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn er disse referansene:

  • Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2011;29:4189-98.
  • Roila, F., Herrstedt, J., Aapro, M., Gralla, R. J., Einhorn, L. H., Ballatori, E.,..... & Warr, D. (2010). Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy-and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Annals of Oncology, 21(suppl 5), v232-v243.
  • Hesketh PJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 2008;358:2482-94.
  • NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. Version 1 2012.
  • Geling O, Eichler HG. Should 5-hydroxytryptamine-3 receptor antagonists be administered beyond 24 hours after chemotherapy to prevent delayed emesis? Systematic re-evaluation of clinical evidence and drug cost implications. J Clin Oncol 2005;23:1289-94.
  • Ioannidis JP, Hesketh PJ, Lau J. Contribution of dexamethasone to control of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized evidence. J Clin Oncol 2000;18:3409-22.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Sigbjørn Smeland, Klinikkleder.

Forfatter(e):
Gudveig Storhaug, Anita Gjerdingen, Tove Krogstad, Kjetil Boye, Irvin Cehajic, Tormod Guren, Gustav Lehne (leder), Kjersti Stokke (veileder).

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/kjemoterapindusert-kvalme-og-oppkast-medikamentell-behandling)