Lungekreft, kirurgiske pasienter - fysisk aktivitet, trening og videre rehabilitering

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:
(til revidering)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsearbeidere involvert i behandling av pasienter med lungekreft

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter med lungekreft

Hensikt og omfang

  • Prosedyren skal sikre at pasienter som skal opereres for lungekreft får enhetlig informasjon om viktigheten av å være fysisk aktive før operasjon, etter operasjon og i ukene etter hjemreise.
  • Prosedyren skal sikre at pasientene får informasjon om videre rehabiliteringstilbud.
  • Prosedyren skal sikre at Aktivitetsdagboken gjøres kjent og benyttes.
  • Prosedyren skal gi konkrete anbefalinger for fysioterapi, fysisk aktivitet og trening til lungekreftopererte.

Ansvar

  • Aktuelle ledere på avdelings- og seksjonsnivå har ansvar for at retningslinjen er tilgjengelig og kjent.
  • Behandlende lege ansvar for individuell henvisning til fysioterapi dersom det ikke er inngått andre avtaler.
  • Behandlende fysioterapeut har ansvar for fysioterapitiltak i samsvar med gjeldende retningslinjer og prosedyrer.

Fremgangsmåte

Generelt

Det er velkjent at kreftpasienter generelt taper muskelmasse under og etter kreftbehandling. Dette på grunn av nedsatt appetitt og inaktivitet, smerter, uvelhet og kvalme etter operasjon. Studier viser at total inaktivitet kan medføre opptil 2 % reduksjon av tverrsnittet i vektbærende skjelettmuskulatur per inaktive dag (1). Pasienter som opereres for lungekreft har vist å miste i gjennomsnitt 1.5 kg muskelmasse i perioden fra operasjonstidspunktet og frem til fire-seks uker etter operasjon (2), med det største tapet av muskelmasse rundt thorax. Noe aktivitet fremfor inaktivitet er derfor av stor betydning for å bevare muskelmassen.

Fysisk aktivitet og trening i ventetiden før operasjon

Mål: Pasienten er fysisk aktiv før operasjon
Tiltak: Pasienten skal oppfordres til å være i daglig fysisk aktivitet i ventetiden før operasjon

Ved preoperativ utredning bør utredende lege oppfordre pasienten til å være i daglig fysisk aktivitet i ventetiden før operasjon i henhold til Helsedirektoratets anbefalinger (3). Eksempler på fysisk aktivitet er rask gange eller spaserturer på flat mark eller i motbakke. Sykkelturer og svømming er andre eksempler. Fysisk aktivitet ved moderat intensitet øker hjertets pumpekapasitet og bedrer muskelfunksjonen. Fysisk aktivitet kan i tillegg gi økt livskvalitet, bedret søvnkvalitet, øke matlysten, redusere fatigue og redusere dyspnoe (2) (4) (5). Dersom pasienten driver med aktiv trening, bør pasienten oppfordres til å fortsette med denne. I pasientinformasjonsbrosjyren Lungekreft -  kirurgiske pasienter (PDF, 2 667 KB) kan pasientene selv lese om aktivitetsanbefalinger og hvordan man kan forberede seg før kirurgisk behandling. Helsepersonell som deltar i pre- og postoperativ behandling av pasienter med lungekreft skal kjenne til denne pasientinformasjonen.

Informasjon fra fysioterapeut før operasjon

Ved innleggelsen skal pasienten få rutinemessig preoperativ informasjon av sykepleier, lungelege, kirurg, anestesilege og fysioterapeut. Pårørende kan være tilstede. Hensikten med informasjonen fra fysioterapeut er å undervise pasienten i sekretmobilisering, samt gi pasienten kunnskap om konsekvens av inaktivitet og betydning av fysisk aktivitet og opptrening under oppholdet og etter utreise. I tillegg er målet at pasienten får innsikt i betydningen av egeninnsats under og etter behandling.

Fysisk aktivitet og trening etter lungekreftkirurgi

Mål: Pasienten er fysisk aktiv etter operasjon

Tiltak:

  • Formidle kunnskap om betydningen av fysisk aktivitet og trening for videre rehabilitering og helse
  • Instruere i øvelser og ansvarliggjøre pasienten i egenaktivitet

Sykepleier og fysioterapeut skal samarbeide og hjelpe pasienten til å være fysisk aktiv. Alle pasienter skal ha fysioterapi fra første postoperative dag.

Følgende generell aktivitet og øvelser foreslås:

  • Sitte i stol
  • Reise og sette seg fra stol
  • Sittende og stående fleksjon i hofteledd
  • Knebøy
  • Tåhev
  • Gange
  • Stående brystpress inn mot vegg innenfor restriksjoner
  • Gange på stepkasse
  • Trappegang
  • Ergometersykkel

Dosering gis av fysioterapeut og angis i Aktivitetsdagbok etter lungekirurgi, slik at pasienter kan utføre egentrening.

Mobilisering av thorax

Fysioterapeuten skal instruere i øvelser for å opprettholde bevegelighet i thorax og skulder (ved eventuelle skuldersmerter eller nedsatt bevegelighet etter operasjonsleie), samt fremme dypere inspirasjon. Følgende øvelser foreslås:

  • Fleksjon, rotasjon og ekstensjon i skulderledd til smertegrense
  • Rotasjon, fleksjon og ekstensjon i rygg

I Ativitetsdagboken finnes øvelser for dette.

Aktivitetsdagbok

Pasientene skal få utdelt Aktivitetsdagboken (PDF, 2 890 KB) av fysioterapeut ved første behandling etter operasjon. Aktivitetsdagboken skal gjennomgås av fysioterapeut under preoperativ informasjon, slik at pasienten er forberedt på hva som forventes av egeninnsats etter operasjonen. Etter operasjonen skal pasienten føre en skjematisk oversikt i Aktivitetsdagboken med hjelp av fysioterapeut og sykepleier. Pasienter som ikke er i stand til å følge opp dette selv vil få hjelp. I enkelte tilfeller kan Aktivitetsdagboken være uegnet. Eksempelvis der et pasientforløp endrer seg fra tenkt kurativ operasjon til palliasjon. Fysioterapeut og sykepleier må i slike tilfeller vurdere hvorvidt Aktivitetsdagboken er hensiktsmessig og ta hensyn til pasientens ønsker. I Aktivitetsdagboken inngår øvelser for lunge- og muskelfunksjon, eventuelle inhalasjoner, samt anbefalinger for for pasientens aktivitetsnivå i løpet av dagen. Aktivitetsdagboken er ment å fungere som en motivasjonsfaktor for pasientens egeninnsats og for å ansvarliggjøre pasienten. I tillegg skal Aktivitetsdagboken være en hjelp til sykehuspersonalet om å oppmuntre til fysisk aktivitet. Dagboken skal brukes i rapport for å bidra til bedre struktur i overgangen mellom ulike vaktlag, behandlingsinstitusjoner og bedre tverrfaglig samarbeid.

Fysisk aktivitet de første ukene etter hjemreise

Mål: Pasienten er fysisk aktiv ukene etter hjemreise

Tiltak:

  • Formidle kunnskap om betydningen av fysisk aktivitet og trening for videre rehabilitering og helse<
  • Instruere i øvelser og ansvarliggjøre pasienten i egenaktivitet

Konkrete anbefalinger for fysisk aktivitet de første ukene etter hjemreise:

  • Korte og hyppige spaserturer i lett anstrengende tempo (snakketempo/ Borgs skala 11-13), gjerne sammen med en venn eller ledsager
  • Etter hvert som formen bedres, økes lengden, mengden og intensiteten
  • Gange i motbakke er bra, eventuelt trapper kan være gode alternativer
  • Øvelsesprogram i Aktivitetsdagbok

Har pasienten smerter anbefalessmertestillende forordnet av lege i forkant av fysisk aktivitet.

Fysisk aktivitet og trening 4 uker etter operasjon

Mål: Pasienten er i økende fysisk aktivitet

Tiltak:

  • Kontroll hos fysioterapeut på lokalsykehus 4 uker etter operasjon (dette tiltaket ønskes igangsatt)
  • Oppfølging av fysioterapeut eller AktivInstruktør lokalt på hjemstedet
  • Veiledning i oppstart av gradvis mer intensiv trening (Borgs skala 15-17)

Etter ca. 4 uker er pasienten til første kontroll hos kirurg/ lege. Når sårtilheling og eventuelle komplikasjoner er behandlet og under kontroll, anbefales mer systematisk trening. De pasienter som ikke skal ha tilleggsbehandling (cellegift / stråling) kan nå gradvis starte med mer intensiv trening i form av høyere intensitet og lengre varighet, hvis legen ikke finner kontraindikasjoner for dette. Systematisk trening vil være meget viktig i rehabiliteringsfasen. Treningsråd i denne fasen gis av fysioterapeut etter kontroll hos kirurg/ lege på lokalsykehus. Pasienter med tilleggsbehandling anbefales å trene på Pusterommene.

Generelle anbefalinger for trening

Gjennom trening kan pasienten oppnå økt yteevne og derfor komme raskere tilbake til sitt tidligere fysisk funksjonsnivå (2), og uheldige seneffekter forebygges (4). Tidligere randomiserte kontrollerte studier har vist at opererte lungekreftpasienter tåler trening etter operasjon godt, men gir liten effekt på kondisjon, styrke og livskvalitet når intensiteten er lav eller moderat (7) (8) (9) (10). Forskning viser at høyintensitets intervalltrening og styrketrening gir best effekt på både utholdenhet, beinstyrke, fysisk funksjon, muskelmasse og livskvalitet, mens inaktive pasienter stagnerer (2).

Etterfulgt av oppvarming anbefales følgende:

Kondisjonstrening:

  • Intervalltrening ved gange i motbakke med 2-4 minutters drag og 1-2 min aktiv pause. Totalt 4 -6 serier.
  • Start forsiktig og øk intensitet og varighet på draget etter hvert. Registrer Borg skala siste del av hvert drag, og forsøk å tilstrebe en subjektiv anstrengelse på 15-17 (anstrengende til meget anstrengende). Pasienten skal hive noe etter pusten det siste minuttet i hvert drag, men ikke bli helt utmattet.

Styrketrening (innenfor smertegrensen og eventuelle restriksjoner):

  • Progressiv styrketrening med 6-12 repetisjon maksimum (RM) i 3 serier for følgende øvelser (i prioritert rekkefølge): beinpress, brystpress, sittende roing, skulderpress, utfall m/belastning, rygghev eller omvendt flies og ulike varianter av planken.

Hver styrkeøvelse skal gi utmattelse innen 6-12 repetisjoner for å stimulere til økt muskelvekst. Start rolig og fokuser på god teknikk i starten.

For øvrig bør man oppmuntre pasienten til å følge Helsedirektoratets nasjonale anbefalinger (3) om fysisk aktivitet for voksne og eldre, som sier at alle bør være i fysisk aktivitet i minimum 150 minutter pr uke, hvor økt dose gir større helsegevinst. Dette under forutsetning at man tar hensyn til følgetilstander og kontraindikasjoner som kan oppstå på grunn av sykdom og/eller behandling.

Kontroll hos fysioterapeut

I forbindelse med kontroll hos lege ca. 4 uker postoperativt er det ønskelig at pasienten henvises til kontroll hos fysioterapeut. Hensikten er å legge forholdene til rette for at pasienten skal ha kunnskap om fysisk aktivitet, samt at det kan fungere som en oppfølging for effektiv opptrening. Dersom kontrollen foregår på lokalsykehus, er det fysioterapeuten på lokalsykehus som gjennomfører denne samtalen.

Fysioterapi etter utskrivelse

Ved behov anbefaler vi at pasienter benytter seg av fysioterapi lokalt etter hjemreise fra sykehus. Den enkelte må betale en egenandel fra første behandling, før oppnåelse av frikort. Egenandelstaket er kr. 1990 per år i 2017 (13). Det er ikke angitt noen tid for når fysioterapi må påbegynnes, da enkelte pasienter kan ha lange sykehusopphold. For at pasienten skal få dekket sine utgifter etter oppnådd frikortgrense må fysioterapeuten ha avtale om driftstilskudd med kommunen. Kommunenes nettsider skal ha oversikt over hvilke fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd. Fysioterapi kan startes i samråd med lege og fysioterapeut. Henvisning fås av behandlende lege på lokalsykehus eller av fastlege. Pasienten kan ha rett til transport til og fra fysioterapeut. Fysioterapeuten har rekvisisjonsrett. En liten egenandel må påregnes.

Fysioterapeut og AktivInstruktør

Det er viktig at pasienten får god oppfølging og veiledning under trening. Til dette kreves kvalifiserte fysioterapeuter og treningsinstruktører innen fagfeltet trening og kreft, og som også kjenner til kontraindikasjoner for trening.  En AktivInstruktør er en fysioterapeut, personlig trener eller treningspedagog med spesiell sertifisering for å tilpasse trening etter kreftbehandling, og er utdannet ved Norges idrettshøgskole i samarbeid med Oslo universitetssykehus. Pasienten kan på egen hånd kontakte en AktivInstruktør for personlig treningsveiledning ved pasientens hjemsted hvis ønskelig. Mer informasjon finnes på nettsiden Pusterommet.

Kardiopulmonal belastningsundersøkelse (CPET)

Under systematisk trening står intensitet og belastning sentralt. Fra internasjonal litteratur anbefales det at alle risikopasienter (tilleggssykdommer som hjertekarsykdom, KOLS, diabetes) og eldre får tilbud om en kardiopulmonal belastningsundersøkelse (CPET) for vurdering av hjerte- og lungefunksjon (6). Resultatene herfra vil gi god informasjon om pasientens kardiopulmonale status etter operasjon, og skape økt trygghet hos pasienten, samt danne grunnlag for videre opptrening for å komme raskere tilbake til sitt tidligere fysiske funksjonsnivå. En CPET kan gjennomføres i forbindelse med kontroll hos kirurgen eller i etterkant ved pasientens lokalsykehus. 

Rehabilitering etter hjemreise

Fysioterapeut på lokalsykehus skal gi muntlig utreiseinformasjon til alle pasienter og vise til Aktivitetsdagboken og pasientinformasjonsbrosjyre Lungekreft - kirurgiske pasienter. I utreiseinformasjonen skal fysioterapeut og sykepleier informere om rehabiliteringsopphold og mulighet for opptrening hos fysioterapeut lokalt. Hensikten er å bevisstgjøre pasienten om viktigheten av opptrening for å komme raskere tilbake til sitt tidligere dagligliv, eventuelt å øke det fysiske funksjonsnivået.

Rehabiliteringsopphold

Over 40% av kreftoverlevere rapporterer å ha behov for opphold på et rehabiliteringssenter (12). En forutsetning for opphold på et rehabiliteringssenter er at pasienten er selvhjulpen. Fysioterapeuter og sykepleiere ved lokalsykehus skal kjenne til hvilke rehabiliteringssentre som er gjeldende. Det skal være tilgjengelige brosjyrer om de gjeldene stedene i avdelingene.

Oppdatert informasjon om offentlige og private rehabiliteringssentere finnes på internettsiden til Regional koordinerende enhet, eller på informasjonstelefonen for Rehabilitering på tlf. 800 300 61 mandag til fredag kl. 09.00-15.00. Oppdatert informasjon om private institusjoner som har rehabiliteringstilbud finnes på internettsiden Rehabiliteringstilbud til kreftpasienter i helse Sør-Øst.

Søknad: Lege på lokalsykehus eller fastlege henviser på eget søknadsskjema som sendes direkte til rehabiliteringssenteret. Det kan være ventetid. Pasienten kan om ønskelig vente noen måneder før rehabilitering. Reiseutgifter til nærmeste institusjon dekkes av NAV.

Betaling: Egenandel ved godkjente rehabiliteringssenter er kr. 138 pr. døgn i 2017. Egenandelstak 2 automatiseres. Det innebærer at pasienter slipper å sende inn kvitteringer for betalte egenandeler, og frikortet blir sendt automatisk når taket er nådd. Pasienter med yrkessykdom/yrkesskadede betaler ikke egenandel. Pasienter med svært lav inntekt, kan søke støtte fra NAV sosial.

Montebello-Senteret er et landsdekkende senter spesielt for kreftrammede og pårørende, beliggende ved Mesnali ved Lillehammer. Senteret arrangerer kurs om ulike tema for kreftpasienter og pårørende. Fastlege må søke trygdekontoret om garanti for at pasienten skal få dekket opphold og reise. Egenandel for pasient er i 2017 kr. 169 pr. døgn og kr. 110 pr. døgn for pårørende. Adressen er: Montebello-Senteret, 2610 Mesnali. Tlf 62 36 30 00, eller www.montebello-senteret.no.

Referanser

  1. Winters-Stone KM, Dobek J, Nail L et al. Strength training stops bone loss and builds muscle in postmenopausal breast cancer survivors: a randomized, controlled trial. Breast Cancer Res Treat 2011; 127(2):447-456.
  2. Edvardsen E, Skjonsberg OH, Holme I et al. High-intensity training following lung cancer surgery: a randomised controlled trial. Thorax 2014.
  3. Helsedirektoratets anbefalinger for fysisk aktivitet
  4. Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Medicine and Science inSports & Exercise 2010; 42(7):1409-1426.
  5. Speck RM, Courneya KS, Masse LC et al. An update of controlled physical activity trials in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. J Cancer Surviv 2010; 4(2):87-100.
  6. Jones LW, Eves ND, Mackey JR et al. Safety and feasibility of cardiopulmonary exercise testing in patients with advanced cancer. Lung Cancer 2007; 55(2):225-232
  7. Arbane G, Tropman D, Jackson D et al. Evaluation of an early exercise intervention after thoracotomy for non-small cell lung cancer (NSCLC), effects on quality of life, muscle strength and exercise tolerance: randomised controlled trial. Lung Cancer 2011; 71(2):229-234.
  8. Arbane G, Douiri A, Hart N et al. Effect of postoperative physical training on activity after curative surgery for non-small cell lung cancer: a multicentre randomised controlled trial. Physiotherapy 2014; 100(2):100-107.
  9. Salhi B, Huysse W, Van MG et al. The effect of radical treatment and rehabilitation on muscle mass and strength: A randomized trial in stages I-III lung cancer patients. Lung Cancer 2014; 84(1):56-61.
  10. Stigt JA, Uil SM, van Riesen SJ et al. A randomized controlled trial of postthoracotomy pulmonary rehabilitation in patients with resectable lung cancer. J Thorac Oncol 2013; 8(2):214-221.
  11. Aktiv mot kreft. Fysisk aktivitet og kreft
  12. Kreftforeningen. Rehabilitering og mestring blant kreftrammede. 2013
  13. Regjeringen: Fjerner egenandeler, automatiserer egenandelstak 2 og avvikler diagnoselisten

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Cecilie Straumann Botn, spesialfysioterapeut - Elisabeth Edvardsen, fysiolog og forsker - Inger Lise Pladsen, spesialfysioterapeut - Nina B. K. Steckmest, spesialfysioterapeut - Susanne Weedon-Fekjær, klinisk ernæringsfysiolog - Rita Slåbakk, leder Lungekreftforeningen - Stine Arntzen Selfors, brukerutvalget OUS - Ingvild Strømsholm, rådgiver - Karin Borgen, spesialrådgiver.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/lungekreft-pre-og-postoperativ-tilleggsbehandling)