Mekaniske tvangsmidler – bruk i psykisk helsevern

Utgitt av:
Helse Bergen

Versjon:
2.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Ledere og klinisk helsepersonell i institusjoner innen psykisk helsevern som er godkjente for bruk av tvang

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter over 16 år, innlagt i institusjon på døgnopphold, som er i ferd med å skade seg selv eller andre eller påføre betydelig skade på materielle verdier. Prosedyren skal bare anvendes i nødrettslignende, uhåndterlige situasjoner. NB! Tvangsmidler skal bare brukes når lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige.

Hensikt og omfang

Hensikten med fagprosedyren er

  • å kvalitetssikre bruk av mekaniske tvangsmidler i psykisk helsevern i henhold til myndighetskrav og i samsvar med menneskerettigheter og kunnskapsbasert praksis (1-9).
  • å avverge skader på pasient og helsepersonell
  • å ivareta pasientens verdighet og integritet gjennom hele forløpet og så langt som mulig være i overenstemmelse med pasientens behov, selvbestemmelsesrett og respekten for menneskeverdet.
  • å forebygge og begrense bruk av mekaniske tvangsmidler

Prosedyren inkluderer kortvarig fastholding før eventuelt bruk av mekaniske tvangsmidler, bruk av mekaniske tvangsmidler, samtale med pasienten etter at bruken av tvangsmiddel er opphørt og tiltak for å ivareta involvert personell. Forebyggende tiltak og bruk av lempeligere midler omtales kort, men ikke fyllestgjørende i denne prosedyren.

Utstyr som benyttes for bruk av prosedyren er spesialsydde belter og beltesenger. Bruk av skadeforebyggende spesialklær inngår ikke i prosedyren.

Fremgangsmåte

Vedlegg

Etikk og faglig forsvarlighet

Tvangsmidler skal bare anvendes når vilkårene i Psykisk helsevernlov (8, § 4-8) og Psykisk helsevernforskrift er oppfylt (9). Det er ikke tillatt å bruke andre tvangsmidler og heller ikke på andre indikasjoner enn det som er hjemlet i gjeldende lovverk.

Før bruk av mekaniske tvangsmidler skal lempeligere midler, dvs. mindre inngripende tiltak, ha vært forsøkt. Lempeligere midler kan i denne sammenheng være verbal tilnærming, skifte eller supplere personell, bruk av skjerming eller bruk av andre tvangsmidler som den enkelte pasient gir uttrykk for at han / hun finner mindre inngripende.

Mekaniske tvangsmidler skal ikke brukes for å håndtere alminnelig uro, trusler o.l. i behandlingsøyemed eller som etterfølgende reaksjon som straff på utagering o.l.

Restriksjoner og tvang innskrenkes til det mest nødvendige, og det skal så langt det er mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak. 

Forebygge bruk av tvangsmidler

Pasienten skal spørres på et tidlig tidspunkt i forløpet om hvilke situasjoner som kan lede til angst, uro og sinne og hvilke tiltak pasienten selv ønsker skal iverksettes i slike situasjoner. Etterspør videre pasientens erfaringer med aggresjon og vold rettet mot seg selv eller andre.

Utarbeid en behandlingsplan, fortrinnsvis i dialog med pasienten, som angir pasientens sårbarhetsområder, utløsende faktorer for vold og aggresjon, varselsignaler og egne mestringsstrategier. Forebyggende strategier er særlig viktig overfor pasienter som har en kjent voldelig adferd rettet mot seg selv og /eller andre, eller som tidligere har blitt påført mekaniske tvangsmidler (7, 10-14).

Brøset Violence Checklist (BVC) anbefales brukt systematisk for å vurdere risiko for nært forestående vold (10, 13, 15-17).

Forebyggende strategier kan være (18, 19):

  • sikre hensiktsmessig omsorgsnivå som «en-til-en kontakt»
  • regulere stimuli og hjelpe pasienten til å finne et egnet aktivitetsnivå
  • identifisere utløsende faktorer (triggere) for vold hos pasienten og om mulig fjerne disse
  • hjelpe pasienten med å unngå vanskelige situasjoner og lære mestringsstrategier
  • sikre at personalet gjenkjenner situasjoner som påvirker pasienten negativt
  • deeskalere, hvor personalet tilstreber størst mulig grad av selvkontroll og uttrykker respekt og empati i møte med pasienten. Personalet begrenser, avklarer og løser, i dialog med pasienten, den eller de kritiske situasjoner som oppstår (20).
  • vurdere behov for medisinering
  • etablere tilstrekkelige sikringstiltak som å fjerne farlige gjenstander eller flytte pasienten til skjermingsenhet/rom

Plan for systematisk og regelmessig opplæring og trening av personalet bør foreligge (4, 14, 21, 22). Hensikten er å utvikle personalets holdninger og kunnskap om redusert og riktig bruk av tvang og å styrke sikkerheten i avdelingen for pasienter og ansatte. Opplæringsprogrammet skal omfatte teoretiske og praktiske øvelser om terapeutisk mestring av aggresjon og vold, alternative tiltak for bruk av tvangsmidler, konkrete strategier for hensiktsmessig utførelse av tvang, samt plan for vedlikehold av kompetanse.

Gjennomføre bruk av mekaniske tvangsmidler

Behovet for mekaniske tvangsmidler kan oppstå akutt, men oftest vil slike situasjoner være kjennetegnet av et gradvis eskalerende forløp. Forløpet som fagprosedyren anbefaler blir skrevet i flytskjemaet (figur 1).

Mekaniske tvangsmidler - flytskjema figur 1
Figur 1

 

Trinnvise intervensjoner

Flytskjemaet (Figur 1) illustrerer bruk av mekaniske tvangsmidler trinnvis, hvor hvert trinn har egen indikasjon. Den som leder gjennomføringen må fortløpende vurdere behovet for å fortsette til neste trinn, samtidig som en fortløpende vurderer og arbeider for muligheten å reversere til forrige trinn og dermed lempeligere midler.

Generelle overordnede prinsipper

  • Forsøk å ha dialog med pasienten. Målet er at pasienten skal kunne gjenopprette kontroll over seg selv slik at kontrolltiltak kan opphøre eller reduseres.
  • Kun én person snakker til pasienten om gangen, som orienterer fortløpende om hva som skjer og bakgrunnen for at dette blir gjort.
  • Tilpass fysisk kraft/motstand etter pasientens kraftbruk.
  • Vær varsom, tenk pasient – og personalsikkerhet.
  • Bruk nødvendig tid.
  • Ingen automatiserte prosesser, alle overganger skal være gjennomtenkte og nødvendige.
  • Husk at måten tvang blir gjennomført på, kan ha stor påvirkning på pasientopplevelsen. Ha et sterkt omsorgsfokus og unngå unødig krenkelse.
  • Forsøk hele tiden å ivareta, samt øke pasientens autonomi så langt det er mulig.

Planlegging og samhandling

Kritiske situasjoner har flere målsetninger som

  • unngå at noen blir skadet
  • redusere grad av unødig makt og tvang til et minimum
  • håndtere situasjonen på en ivaretakende og etisk forsvarlig måte

En grundig planlegging kan bidra til å øke måloppnåelsen.

Leders ansvar/rolle

  • Planlegg aktuelle intervensjoner på et så tidlig tidspunkt som mulig.
  • Vurder om tilgjengelige personalressurser på posten er tilstrekkelig og tilkall ev. nødvendige forsterkninger via telefon eller beredskapsalarm.
  • Sørg for at lege tilkalles.
  • Gir en eller flere kollegaer ansvar for å ivareta medpasienter.
  • Avgjør hvem som skal delta i situasjonen og hvilke roller disse skal ha.

Videre planlegging gjøres sammen med teamet hvor følgende spørsmål kan være veiledende under planleggingen:

  • Hva er situasjonen?
  • Hva kjennetegner pasienten f.eks. rus, psykose, tidligere voldshistorie, erfaring med tvang (23, 24)?
  • Har pasienten en behandlings -og /eller risikohånderingsplan?
  • Hvilke forebyggende tiltak / lempeligere midler bør forsøkes?
  • Hvilke potensielle utfall har situasjonen?
  • Hvordan kan de ulike utfallene håndteres?
  • Hvilke roller /arbeidsoppgaver bør avklares?
  • Hvordan ser rommet ut? Hvordan bør vi posisjonere oss?

Teamet bør bestå av fem personer, inkludert leder (figur 2). Endelig antall må vurderes ut fra den aktuelle situasjonen. Teamet bør bestå av kvinner og menn, og vektingen av det ene eller det andre kjønn, bør reflektere pasientens bakgrunnshistorie, kultur, religion og kjønn og hva som er nedtegnet i behandlings -og / eller risikohånderingsplanen. Teamet vektlegger å fremstå som minst mulig truende og med størst mulig grad av ro (25).

Teamet

  • oppfordrer pasienten, hvis mulig, til å trekke ut av stue / fellesrom
  • skjermer pasienten mest mulig fra medpasienter
  • vurderer fjerning av stoler og andre løse gjenstander
Mekaniske tvangsmidler. Figur 2. Teamet
Figur 2.

Teamleder A kommuniserer med pasienten og leder hendelsesforløpet trinn for trinn.

B og C har ansvaret for å fysisk intervenere dersom leder gir signal om dette, eller dersom pasienten gjør fysisk utfall mot personalet.

D og E er en del av teamet og vil ha ansvar for å intervenere fysisk dersom situasjonen skulle kreve den type tilnærming. Leder må vurdere om det er behov for ytterligere personell i situasjonen.

F og G kan benyttes som forsterkning i en eventuell fysisk konfliktsituasjon, samt å betjene andre oppgaver relatert til situasjonen.

Dynamisk ledelsesmodell

Det kan være utfordrende å kommunisere med pasienten og samtidig lede hendelsesforløpet og i tillegg ivareta sikkerheten både for pasient og personalet. Forutsatt at det er tilstrekkelig personell tilgjengelig, vil det være hensiktsmessig at leder ikke deltar i den fysiske håndteringen. Det vil da være enklere for leder å beholde oversikten, delegere nødvendige arbeidsoppgaver, samt ha fokus på dialog med pasienten. Lederrollen kan videreføres til annet personell, dersom dette anses som hensiktsmessig for situasjonen. Leder kan også velge ut en annen person som får ansvar for dialogen med pasienten.

Trinn 1. Stående fastholding

Mekaniske tvangsmidler - Trinn 1 Stående fastholding

 

Indikasjon

Denne intervensjonen er aktuell når pasienten utgjør en fare for å skade seg selv og / eller andre eller forvolder betydelig skade på materiell, og lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelig.

Mekaniske tvangsmidler - trinn 1- bilde 1
Bilde 1.
 

Personalet stiller seg opp som beskrevet på bilde 1.

 
Mekaniske tvangsmidler - bilde 2
Bilde 2

To ansatte, B og C, beskytter ansiktet med hendene og går samtidig inn fra hver sin side og stabiliserer/kontrollerer overkropp, hofte og bein (bilde 2).

 
Mekaniske tvangsmidler - bilde 3
Bilde 3
Personalets andre hånd griper rundt pasientens håndledd og armen ledes bort fra pasientens kropp og holdes diagonalt over personalets bryst/mageregion (bilde 3).
 
Mekaniske tvangsmidler - bilde 4
Bilde 4

Begge plasserer den armen som er nærmest pasienten, under pasientens armhule og holder overarmen fast i et stabiliserende grep.

Pasientens håndflater skal være vendt mot personalets overkropp. Personalet stabiliserer hofte og kne ved å ha minst mulig avstand til pasienten. Dette for å hindre pasienten å sparke eller komme med andre ukontrollerte utfall. Personalet holder hodet litt unna pasienten grunnet risiko for skalling (bilde 4).

 Reverseringsmuligheter

Mekaniske tvangsmidler - bilde 5
Bilde 5

Pasientens gjenopprettelse av kontroll kan evalueres på følgende områder:

  • grad av muskeltonus, pustefrekvens og fysisk motstand
  • tilgjengelighet for dialog og samarbeid

Dersom pasienten gjenvinner kontroll, kan det være hensiktsmessig at pasient og personalet setter seg ned (bilde 5 og 6).

 
Mekaniske tvangsmidler- Bilde 6
Bilde 6

Dersom pasienten gjenvinner kontroll, bør følgende gjøres før pasienten slippes opp helt:

  • Spør pasienten hvilken grad av kontroll vedkommende opplever å ha, og hva som skjer dersom vedkommende slippes opp. Gjør en avtale med pasienten.
  • Personalet som holder pasienten fast kan byttes ut, dersom dette ansees som hensiktsmessig og nødvendig.

Nedleggelse

Ved behov for ytterligere fysisk kontroll på pasienten beskriver fagprosedyren to ulike nedleggelsesteknikker ut fra situasjonens behov; nedleggelse i sideleie og nedleggelse i mageleie

Trinn 2. Nedleggelse i sideleie

Trinn 2. Nedleggelse i sideleie1

 

Trinn 2. Nedleggelse i sideleie2

Indikasjon
Denne intervensjonen er aktuell når pasienten, til tross for fastholding, dialog og andre dempende strategier, fortsatt utgjør en fare for å skade seg selv og/eller andre.
 
Mekansike tvangsmidler - Bilde 7
Bilde 7.

Personal B og C har samme utgangspunkt som beskrevet på bilde 4.

Personal D går inn fra siden mot pasientens ben og forsøker å samle / få kontroll over det ene eller begge knærne til pasienten og holder disse tett inntil egen kropp (bilde 7 og 8). 

Mekaniske tvangsmidler - bilde 8
Bilde 8

Personal B tar et skritt ut til siden bort fra pasienten og trekker pasienten mot seg og legger pasienten kontrollert ned ved å støtte ham mot hoften. Personal C tar samtidig et langt og stødig steg inn bak pasienten, og holder armen for å stabilisere nedleggelsen (bilde 8).

Mekaniske tvangsmidler - bilde 9
Bilde 9

Personal B vender rundt 180 grader foran pasienten og setter seg med hoften inn mot pasientens mageregion, på samme tid som han kontrollerer pasientens ene arm (bilde 9).

Mekaniske tvangsmidler - Bilde 10
Bilde 10
Personal C følger pasienten ned og blir sittende med hoften inn mot pasientens rygg, samtidig som han kontrollerer pasientens andre arm som ligger over brystet og rundt nakke (bilde 10).
 
Mekaniske tvangsmidler - bilde 11
Bilde 11

Personal D legger seg med hoften tett inn mot pasientens knehaser. Pass på at kne- og ankelledd ikke ligger mot hverandre (bilde 11).

Resterende personale (E, F, G) hjelper til der det er nødvendig:

  • holder pasientens hode for å forhindre at pasienten skader seg selv eller andre ved å skalle, bite eller spytte.
  • hjelper til med å ha kontroll på beina
Mekaniske tvangsmidler - bilde 12
Bilde 12

Obs: Unngå press mot pasientens hals, brystkasse, mage og rygg (26).

 

Reverseringsmuligheter:

Mekaniske tvangsmidler - bilde 13
Bilde 13

Pasientens gjenopprettelse av kontroll kan evalueres på følgende områder:

  • Grad av muskeltonus, pustefrekvens og fysisk motstand
  • Tilgjengelighet for dialog og samarbeid
 
 
Mekanske tvangsmidler - bilde 14
Bilde 14

Dersom pasient gjenvinner kontroll bør følgende gjøres før pasienten slippes opp i stående fastholding.

  • Spør pasienten om hvilken grad av kontroll pasienten opplever å ha, og hva som vil skje dersom fastholding slippes opp.
  • Gjør en avtale med pasienten om at personalet fortsatt vil holde fast hver sin arm når pasient blir reist opp (bilde 14). Vurder deretter reverseringsmuligheter beskrevet under Trinn 1, Stående fastholding.

 

Trinn 2. Nedleggelse i mageleie

Mekaniske tvangsmidler - Trinn 2. Nedleggelse i mageleie

Indikasjon

Denne intervensjonen er aktuell når pasienten, til tross for fastholding, dialog og andre dempende strategier, fortsatt utgjør en fare for å skade seg selv og/eller andre.

Mekaniske tvangsmidler - Bilde 15
Bilde 15

Personale B og C har samme utgangspunkt som illustrert på bilde 7.

Personale D kommer inn bakfra, samler hendene rundt livet til pasienten, og fører de nedover mot pasientens kneledd (bilde 15 og 16). Dette igangsetter nedleggelsen.

Mekaniske tvangsmidler - bilde 16
Bilde 16
Når personal D har fastlåst beina, begynner personale B og C å gå fremover, samtidig som de holder igjen pasientens kroppstyngde for å sikre kontrollert nedleggelse fremover (bilde 16 og 17).
Mekaniske tvangsmidler - bilde 17
Bilde 17
Pasientens armer plasseres på personalets lår slik at skulderleddet får en vinkling på ca. 15 grader.
Mekaniske tvangsmidler - bilde 18
Bilde 18

Personal D legger seg med overkroppen tett inn mot pasientens legger (bilde 18).

Obs: Unngå press mot pasientens hals, brystkasse, mage og rygg (26).
Pasienten bør ikke ligge lenge i mageleie (26). Forsøk å få pasienten over i sideleie dersom dette vurderes som sikkerhetsmessig forsvarlig.

Reverseringsmuligheter:

Mekaniske tvangsmidler - bilde 19
Bilde 19

Pasientens gjenopprettelse av kontroll kan evalueres på følgende områder:

  • Grad av muskeltonus, pustefrekvens og fysisk motstand
  • Tilgjengelighet for dialog og samarbeid
 
Mekaniske tvangsmidler - bilde 20
Bilde 20

Dersom pasienten gjenvinner kontroll bør følgende gjøres før pasienten slippes opp i stående fastholding.

  • Spør pasienten om hvilken grad av kontroll pasienten opplever å ha, og hva som vil skje dersom fastholding slippes opp. 
  • Gjør avtale med pasienten om at personalet fortsatt vil holde fast hver sin arm når pasient blir reist opp. Se deretter reverseringsmuligheter beskrevet under Trinn 1, Stående fastholding.
 
Mekaniske tvangsmidler - bilde 21
Bilde 21
 

 

Trinn 3: Personalet påfører pasienten belter i sideleie

Mekaniske tvangsmidler - trinn 3. Personale påfører pasienten belter i sideleie

Indikasjon
Denne intervensjonen er kun aktuell når pasienten, til tross for fastholding og nedleggelse på gulv, dialog og andre dempende strategier, fortsatt utgjør en fare for å skade seg selv og/eller andre.
Mekaniske tvangsmidler - bilde 22
Bilde 22

Personal C, som sitter ved pasientens hode, er ansvarlig for

  • å beskytte og å støtte hode og nakke
  • å overvåke at pasienten har frie luftveier og normal pust
  • at pasienten ikke blir liggende på magen (25, 26).

Personalet må ha kontroll over pasienten før beltene festes, for at dette skal kunne gjennomføres på en trygg og sikker måte.

 
Mekaniske tvangsmidler - bilde 23
Bilde 23

Leder organiserer og leder påføringen av mobile belter. Oppgaven kan også delegeres til annet personell slik at leder i størst mulig grad bevarer helhetsoversikten.
Vurder ut i fra sikkerhetsmessige hensyn om hender eller føtter skal festes først. Ved noen situasjoner kan det være tilstrekkelig med kun fiksering av hender.

Mekaniske tvangsmidler - bilde 24
Bilde 24

Fotbelter/Fotreimer

  • Festes rundt anklene (bilde 24).
Mekaniske tvangsmidler - bilde 25
Bilde 25

Magebelte med håndbelter

  • Magebeltet trekkes forsiktig under pasientens midje. Vær oppmerksom på at låseboltene på beltet kan skade pasienten eller gjøre vondt når magebeltet legges på plass (bilde 25).
Mekaniske tvangsmidler - bilde 26
Bilde 26

Mobile hånd- og fotbelter

  • Fest den lettest tilgjengelige armen først 
  • Hånd- og fotreimer må strammes til, men ikke mer enn at det går en finger mellom reimen og pasientens håndledd slik at blodsirkulasjonen ikke hindres (se bilde 26 og bilde 33).
Mekaniske tvangsmidler - bilde 27
Bilde 27

Kontroller at samtlige belter er forsvarlig festet før personalet slipper holdegrepet (bilde 27).

 
Mekaniske tvangsmidler - bilde 28
Bilde 28

Obs: Dersom pasient beveger seg i mobile belter skal personal alltid være tett på for å forebygge at vedkommende faller.

Reverseringsmuligheter:

Se senere i prosedyren om vurderingsgrunnlaget og fremgangsmåte for friere forpleining.

Trinn 3. Personalet påfører pasienten belter i mageleie

Mekaniske tvangsmidler - Trinn 3. Personalet påfører pasienten belter i mageleie

Indikasjon
Denne intervensjonen er aktuell når pasienten, til tross for fastholding og nedleggelse på gulv, dialog og andre dempende strategier, fortsatt utgjør en fare for å skade seg selv og/eller andre.

Mekaniske tvangs - bilde 29
Bilde 29

Et personale er ansvarlig for

  • å beskytte og støtte hode og nakke
  • å overvåke at pasienten har frie luftveier og normal pust (11, 25, 26), bilde 29.
Mekaniske tvngsmidler - bilde 30
Bilde 30

Personalet må ha kontroll over pasienten før beltene festes, for at dette skal kunne gjøres på en trygg og sikker måte.

Leder organiserer og leder påføringen av mobile belter. Oppgaven kan også delegeres til annet personell slik at leder i størst mulig grad bevarer helhetsoversikten.

Vurder ut i fra sikkerhetsmessige hensyn om hender eller føtter skal fikseres først. Ved noen situasjoner kan det være tilstrekkelig med kun fiksering av hender.

Fotbelter

  • Festes rundt anklene, bilde 30.
Mekaniske tvangsmidler - bilde 31
Bilde 31

Magebelte med håndbelter

  • Magebeltet trekkes forsiktig under pasientens midje. Vær oppmerksom på at låseboltene på beltet kan skade pasienten eller gjøre vondt når magebeltet legges på plass, bilde 31 og bilde 32.
Mekaniske tvangsmidler - bilde 32
Bilde 32
 
Mekaniske tvangsmidler - bilde 33
Bilde 33

Håndbeltene

  • Fest håndbeltet på den lettest tilgjengelige armen først.
  • Hånd- og fotbelter må strammes til, men ikke mer enn at det går en finger mellom belte og pasientens håndledd slik at blodsirkulasjonen ikke hindres (bilde 33).
 
Mekniske tvangsmidler - bilde 34
Bilde 34
  • Kontroller at samtlige belter er forsvarlig festet før personalet slipper holdegrepet.
Mekaniske tvangmidler - bilde 35
Bilde 35

Obs: Dersom pasient beveger seg i mobile belter skal personal alltid være tett på for å forebygge at vedkommende faller.

Reverseringsmuligheter:

Mekaniske tvangsmidler - bilde 36
Bilde 36

Se senere i prosedyren om vurderingsgrunnlaget og fremgangsmåte for friere forpleining.

Trinn 4. Personalet forflytter pasienten fra mobile belter til egnet rom/belteseng

Mekaniske tvangsidler - Trinn 4. Persoanlet forflytter pasienten fra mobile belter til egnet rom1

 

 

Mekaniske tvangsidler - Trinn 4. Personalet forflytter pasienten fra mobile belter til egnet rom1

Indikasjoner
Denne intervensjonen er aktuell når pasienten, til tross for påføring av belter, dialog og andre dempende strategier, fortsatt utgjør en fare for å skade seg selv og/eller andre.

 

Alternativ 1 - Gå med støtte av to

Mekaniske tvangsmidler - Bilde 37
Bilde 37

Framgangsmåte: for bruk av mobile belter og/eller av belteseng, kan pasienten transporteres på to ulike måter:

  • Alternativ 1: Pasienten går med støtte av to personale til egnet rom/belteseng
  • Alternativ 2: Personalet bærer pasienten til belteseng

Obs: Dersom pasient går i mobile belter skal personalet alltid være tett ved for å forebygge at vedkommende faller, bilde 37.

 Alternativ 2 - Bæres

Mekaniske tvangsmidler - bilde 38
Bilde 38

Leder ber personalet finne gode grep om pasientens kropp.

Personal B tar høyre hånd under pasientens venstre skulder og deretter venstre hånd under pasientens venstre albue. Personal C gjør tilsvarende på motsatt side.
Personal D holder omkring høyre kne/legger med begge hender, og personal E gjør tilsvarende på venstre side.

Mekaniske tvangsmidler - bilde 39
Bilde 39

Om pasienten veier over 90 kilo, eller er svært urolig, bør et eller to personale løfte pasientens hofteparti.

Leder ber så personalet, så koordinert som mulig, rette opp ryggen, sette et bein under seg, stramme magemusklene og komme opp i stående stilling. I stående stilling må alle finne balanse og finjustere grepene før personale går så koordinert som mulig til belteseng, bilde 39.

Mekaniske tvangsmidler - bilde 40
Bilde 40

Obs: Pasienten bør ikke bæres med ansiktet vendt ned mot gulvet, bilde 40.

Pasient skal ikke bæres til belteseng uten bruk av mobile belter.

Pasienten løftes opp i beltesengen fra sengens fotende.

Mekaniske tvangsmidler - bilde 41
Bilde 41

Personalet opprettholder et fast grep rundt en ekstremitet hver for å hindre slag og spark.

Leder velger ut en person som har ansvaret for å feste sengebeltene, bilde 41.

Mekaniske tvangsmidler - bilde 42
Bilde 42

Ingen slipper tak før beltene er festet i seng, og leder har gitt klarsignal om at fysisk fastholding kan opphøre, bilde 42.

 
Mekaniske tvangsmidler - bilde 43
Bilde 43

Et personale har ansvar for å opprettholde dialogen med pasienten gjennom hele forløpet, bilde 43.

Lederen noterer tidspunktet når pasienten ble påført de mekaniske tvangsmidlene for senere dokumentasjon.

Følge opp pasienten og vurdere friere forpleining

Tvangsmidler skal brukes så kortvarig som mulig og gjennomføres på en mest mulig skånsom og omsorgsfull måte. Personalet skal fortløpende forsøke å redusere pasientens grad av utrygghet og ubehag i situasjonen, og fortløpende vurdere muligheten for friere forpleining. Når pasienten har gjenvunnet egenkontroll, skal bruk av mekaniske tvangsmidler lempes på eller opphøre (7, 8). Det kan være hensiktsmessig å løse opp beltene trinnvis for å teste ut pasientens grad av kontroll.

Følgende spørsmål kan fungere veiledende i vurderingsgrunnlaget om friere forpleining skal forsøkes:

  • Hva var årsaken til bruk av tvangsmiddelet? Er årsaken fortsatt til stede?
  • Hva sier eventuelt tidligere historie angående bruk av tvangsmidler på pasienten?
  • Hvor tilgjengelig er pasienten for dialog?
  • Hvilken grad av kontroll og samarbeidsevne utviser pasienten?
  • Fremviser pasienten individuelle eller generelle forvarselsignaler på vold (16)?
  • Er det somatiske forhold som tilsier at man bør vurdere å endre tvangsmiddel?

Forslag til friere forpleining kan eksempelvis være:

  • Benyttelse av belteforlengere til hender
  • Frigjøring av fotbelter
  • I belteseng; løsne diagonalt, dvs. personalet løsner beltene først på en arm, deretter på motsatt fot, så andre armen og andre foten, og magebeltet til slutt.
  • Overgang fra belteseng til mobile belter

Ved endringer i fikseringsgrad av belter skal minimum to personale være tilstede for å kunne håndtere eventuell ny uro eller utagering. All endring i beltebruk skal klareres med ansvarshavende ved avdeling. Dersom pasienten sovner, skal belter løses opp så fremt dette er sikkerhetsmessig forsvarlig.

Risikofaktorer

Risiko for psykisk skade

Bruk av mekaniske tvangsmidler kan aktivere følelser som sinne, oppgitthet og håpløshet, og kan ha en traumatiserende og retraumatiserende effekt (27-29). Pasientens tiltro til andre mennesker og til behandlingssystemet kan svekkes.

Faren for psykisk belastning/skade øker

  • om pasienten har svekket selvopplevelse, endret og/eller paranoid virkelighetsforståelse
  • om pasienten har erfaring med fysiske og/eller seksuelle overgrep fra tidligere

Situasjonen kan også oppleves traumatisk for medpasienter.

Risiko for fysisk skade

Bruk av mekaniske tvangsmidler innebærer risiko både for pasient og personale med fare for bløtdels-, brudd- og hodeskader. Pasienten kan i tillegg få nerveskader, respirasjons-, aspirasjons- eller sirkulasjonsproblemer. Faren for fysisk skade kan øke ved somatiske risikofaktorer og ved feil bruk av mekanisk tvangsmiddel (12, 26, 30-36).

Somatiske risikofaktorer er:

  • Muskel- og skjelett skader/sykdom som osteoporose, skoliose, nyere brudd, ligamentskader.  Hjerte- og lungelidelser som angina pectoris, KOLS, astma
  • Faktorer som alder, dårlig allmenntilstand, dehydrering, underernæring, fedme, rusmisbruk, delir, bruk av psykofarmaka
  • Agitasjon og langvarig motstand
  • Påvirkning av rusmidler

Forebygge negative følgetilstander

Under forløpet må vitale organer beskyttes og mental og somatisk tilstand skal overvåkes. En ansatt skal være ansvarlig for å beskytte og støtte pasientens hode og nakke, samt overvåke at pasienten har frie luftveier og normal respirasjon. Personalet må unngå direkte press mot pasientens hals, brystkasse, mage, rygg eller bekkenområde (26). Den fastholdte må ikke bli liggende på magen (26).

Tromboseprofylaktiske tiltak

Immobilisert i belteseng i over ett døgn krever tromboseprofylaktiske tiltak (31-33, 37-40):

  • mobilisering i den grad dette er mulig
  • tilstrekkelig hydrering, væskeskjema må føres
  • ved risikofaktorer (se under) må tromboseprofylaktiske tiltak vurderes ved første legetilsyn

Ved immobilisering i belteseng i over tre døgn anbefales

  • medikamentell tromboseprofylaktisk behandling med Fragmin (Dalteparin) inj. 5000 IE s.c. x 1 daglig, i tillegg til tiltakene nevnt over.

Risikofatorer er:

  • Pasienter ≥ 60 år
  • Overvekt med BMI (vekt /høyde x høyde) > 30 kg/m2
  • Dehydrerte og /eller underernærte pasienter
  • Antipsykotika, spesielt klozapin, olanzapin eller lavpotente 1. generasjons antipsykotika
  • P-piller eller østrogenbehandling
  • Graviditet
  • Somatiske tilstander som disponerer for dyp venetrombose, for eksempel cancersykdom, polycytemi, betydelige varicer.
  • Tidligere gjennomgått venetrombose/lungeemboli eller flere førstegradsslektninger (foreldre eller søsken) som har hatt tromboemboli.

Tilsyn

Faglig ansvarlig for vedtak

Pasienten skal som hovedregel ha tilsyn av faglig ansvarlig for vedtaket.

Lege og ansvarshavende på post (sykepleier/vernepleier)

Pasienten skal ha tilsyn av lege så fort som mulig og senest innen en time. Ansvarshavende på post sørger for at personen som er hos pasienten, gjennomfører observasjoner i henhold til nedenforstående liste. Lege tilkalles ved behov. Bruken av tvangsmidler skal vurderes fortløpende og straks avbrytes dersom den viser seg ikke å ha de forutsatte virkninger eller har uforutsette negative konsekvenser.

Ansvarshavende på post, vurderer hvor hyppig pasienten trenger tilsyn av sykepleier / vernepleier i de tilfellene ikke-autorisert helsepersonell har tilsyn med pasienten.

Pleiepersonalet

Pasienten skal ha kontinuerlig tilsyn av pleiepersonell når mekaniske tvangsmidler brukes (8).  Observasjon, kontroll og rapportering av følgende kliniske data skal gjennomføres:

Respirasjon

  • frekvens og dybde
  • at beltet ikke hemmer respirasjonen
  • påse at pasienten ikke svelger vrangt eller setter noe i halsen
  • tilstreb høyt ryggleie eller sideleie ved fare for aspirasjon
  • hjelpe pasienten opp i sittende stilling i sengen, og heve hodeenden om mulig, ved inntak av mat og drikke

Sirkulasjon

  • puls, hudfarge, diurese, hevelser og kroppstemperatur
  • kontrollerer at beltene ikke strammer rundt ankler og håndledd
  • tilby rikelig drikke og mål væskeinntak og diurese ved behov
  • tilby pasienten å endre stilling regelmessig hver 2. eller 3. time for å hindre trombosedannelse, trykksår og parestesier.

Bevissthetsnivå og mental tilstand

  • vurder om pasienten er orientert for tid, sted og situasjon
  • vurder blikk-kontakt og verbal respons
  • vurder angstnivå og andre psykiske symptomer
  • vurder pasientens grad av kontroll, evne og vilje til videre samarbeid

Dokumentasjon

Vedtaket om bruk av mekaniske tvangsmidler og gjennomføringen av dette skal dokumenteres i elektronisk pasientjournal (5, 8), som vedtak i vedtaksmodulen og fortløpende notater i behandler- og sykepleiejournalen. I tillegg skal opplysning om vedtaket og gjennomføringen av tiltaket nedtegnes i tvangsmiddelprotokollen. 

NB! Tvangsmiddelprotokoll på papir regnes som en del av pasientjournal frem til ny «elektronisk tvangsmodul» blir tilgjengelig.

Vedtak

Faglig ansvarlig treffer vedtak om bruk av tvangsmidler. Det vil imidlertid kunne oppstå situasjoner hvor faglig ansvarlig ikke er i umiddelbar nærhet. I slike unntakstilfeller vil ansvarshavende, for eksempel lege, avdelingssykepleier eller psykolog, kunne vedta bruk av mekaniske tvangsmidler, isolering eller kortvarig. Dersom tiltak i en akutt situasjon iverksettes og avsluttes av miljøpersonell før faglig ansvarlig eller ansvarshavende kommer til stedet, skal faglig ansvarlig, eventuelt ansvarshavende, fatte etterfølgende vedtak (7, s.126, 41).

I akutt nødssituasjon, der ansvarshavende ved avdelingen har fattet vedtaket, skal faglig ansvarlig journalføre sin vurdering og beslutning med tanke på opprettholdelse av bruken av tvangsmidler (7).

Det skal dokumenteres i journal hvordan vedtaket blir gjennomført, pasientens reaksjoner på tiltaket, inkludert kliniske observasjoner og forsøk på friere forpleining. Ved sammenhengende bruk av tvangsmiddel ut over åtte timer, der friere forpleining ikke kunne iverksettes, skal årsaken til dette nedtegnes i journal og gjentas hver 8. time så lenge bruk av tvangsmidler varer. Pasienten skal tilbys minst én samtale om hvordan vedkommende har opplevd tvangsbruken. Pasientens syn på iverksatte tiltak skal journalføres (7, s.127-128).

Det skal i tillegg føres opplysninger om bruk av mekaniske tvangsmidler i protokoll godkjent av Helsedirektoratet fram til elektronisk protokoll foreligger (9 § 30, 41).

Etterarbeid

Det skal gjennomføres minst én ettersamtale med pasienten, og minst én defusing og/ eller debriefingsamtale med personalet etter bruk av tvangsmidler (7, 8 § 4-2, 18, 26, 28). Hensikten med å gjennomgå hendelsen i etterkant er:

  • å dele og fremme felles situasjonsforståelse om tiden før-, under- og etter bruk av tvangsmidler
  • å evaluere bruk av disse, å lære av hendelsen, og å forebygge framtidig bruk av tvang
  • å støtte pasient og personale, og fremme den terapeutiske relasjonen mellom ansatte, pasienter og deres pårørende (26). 

Ettersamtale med pasient

Samtalen gjennomføres så snart pasienten er i stand til å delta (7, s. 54), og hvis mulig innen en uke etter opphør av tvangen, eller senest ved utskrivelse (42). Faglig ansvarlig og leder av døgnenhet har et felles ansvar for at samtalen(e) finner sted.

Pasientens behandler eller primærkontakt bør lede ettersamtalen. Hvis disse ikke er tilstede i avdelingen i det aktuelle tidsvinduet, eller var involvert i selve hendelsen, bør en annen behandler eller et annet miljøpersonale lede samtalen.

Hvis mulig kan det være hensiktsmessig at et personell som var involvert i hendelsen deltar i samtalen. Hensikten er å få både pasient og personalet til å beskrive sine opplevelser slik at begge kan få et mer nyansert bilde av det som skjedde.

Samtalen(e) skal omhandle:

  1. Pasientens opplevelse ved bruk av tvangsmidler og måten dette ble gjennomført på; om det kunne ha vært gjennomført på en måte som pasienten ville ha opplevd mer skånsomt, om pasienten fikk tilpasset informasjon før iverksettelse, om det mest hensiktsmessige tiltak ble valgt, og om det ble iverksatt på riktig tidspunkt.
  2. Pasientens oppfattelse av årsaken til bruken av tvangsmiddelet, effekt av tiltaket og hvorvidt tvangsbruken kunne vært unngått.
  3. Pasientens forslag til hvordan man kan forebygge lignende situasjoner og hva han / hun og de ansatte kan gjøre (7, s.54).
  4. Personalets oppfatning av hendelsesforløpet i tiden før, under og etter bruk av tvangsmiddelet, formålet med og begrunnelse for beltelegging og effekt av tiltaket.

Samtalen skal dokumenteres i journal, og pasientens syn på iverksatte tiltak skal tydelig fremkomme (7). Tidspunkt for samtalen og hvem som deltok skal nedtegnes i protokoll.

Defusing og debriefing av involvert helsepersonell 

Defusing er en kort, semistrukturert gruppesamtale, som finner sted samme dag som aktuelt scenario, mens debriefing er en strukturert gruppesamtale som finner sted 2-3 dager etter bruk av tvangsmidler. I den første samtalen det taes stilling til om det er behov for den neste samtalen (43).

Hovedstrukturen i begge samtalene er:

  1. kronologisk gjennomgang av hendelsesforløpet 
  2. klarlegge utløsende faktorer (triggere)
  3. den enkeltes rolle i hendelsesforløpet
  4. hvordan den enkelte opplevde situasjonen
  5. om noe kunne vært gjort annerledes, inkludert alternativer til tvangsbruk
  6. behov for videre oppfølging som gruppe eller enkeltperson

Defusing skal skje umiddelbart etter hendelsen slik at deltakere inkl. beredskapsgruppen, deltar (5-10 minutter). Om ikke mulig å gjennomføre der og da, før vaktens slutt (5-20 minutter).

  1. Behandler eller seksjonsleder i sengepost leder gjennomgangen på dagtid, mens -ansvarshavende i post (sykepleier) leder, eller delegerer gjennomgangen til en annen, på kveld, natt og helg.
  2. Leder informerer om hensikt og tidsramme for møte. Legg vekt på å skape ro, trygghet, fellesskapsfølelse og håp i møtet (44).
  3. Leder melder behov for videre oppfølging til nærmeste overordnede.

Debriefing bør ledes av en person som ikke var direkte involvert i hendelsen, og har erfaring med debriefingsamtaler. Samtalen varer 1-1,5 time.

Utstyr

Belter og belteseng er definert som medisinsk utstyr (6, 45). Beltene vaskes på 60 ⁰C og må ikke tørkes i tørketrommel /-skap. Låsene skal tørkes av med klut, fuktet med 70 % sprit.

Definisjoner

Belteseng
er seng, hvor spesialsydde belter kan festes til sengerammen og kan festes rundt pasientens ankler, håndledd, mage og ev. bryst.

Mobile belter
er spesialsydde belter som begrenser pasientens bevegelsesradius på hender og føtter.

Kombibelter
er mobile belter som kan festes til sengebelter eller som kan festes direkte til sengerammen.

Belteforlengere
kan supplere seng- og mobile belter. Disse festes til hånd og / eller til fotbelter. Hensikten er å gi pasienten mer bevegelsesfrihet slik at pasienten i større grad kan ivareta basale behov.

Faglig ansvarlig for vedtak
er primært lege med relevant spesialistgodkjenning eller klinisk psykolog med relevant praksis og videreutdanning (8, § 1-4).  Den enkelte institusjon skal sørge for forsvarlig organisering av vedtakskompetent personell og utpeke en eller flere faglig ansvarlige (9, § 5). 

Ansvarshavende i avdeling
kan eksempelvis være lege, avdelingssykepleier eller psykolog (7, s.126).

Ansvarshavende på post
er sykepleier/vernepleier som er ansvarshavende på kveld, natt, helg, høytider eller i ferier, og fungerer som stedfortreder for avdelingssykepleier (seksjonsleder).

Referanser

  1. Lov om straff (straffeloven), (LOV-2005-05-20-28).
  2. Lov om pasient - og brukerrettigheter (pasient - og brukerrettighetsloven), (2015).
  3. Lov om helsepersonell (helsepersonelloven), § 4. Forsvarlighet (1999).
  4. Lov om spesialisthelsetjenesten, § 2-2 Plikt til forsvarlighet. (2016).
  5. Forskrift om pasientjournal, § 8. Krav til journalens innhold (2001).
  6. Forskrift om medisinsk utstyr, (2005).
  7. Helsedirektoratet. Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer. Helsedirektoratet. Oslo 2017. 
  8. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (Psykisk helsevernloven), (2017).
  9. Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften). (2017).
  10. Abderhalden C, Needham I, Dassen T, Halfens R, Haug HJ, Fischer JE. Structured risk assessment and violence in acute psychiatric wards: randomised controlled trial. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2008;193(1):44-50.
  11. Foster C, Bowers L, Nijman H. Aggressive behaviour on acute psychiatric wards: prevalence, severity and management. Journal of advanced nursing. 2007;58(2):140-9.
  12. Hollins LP. Proposing a common sense approach to assessing the risks posed by physical intervention techniques. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2010;17(3):216-21.
  13. PsykNytt. Slik bruker du Brøset Violence Checklist (BVC) 2013.
  14. Bak J, Aggernaes H. Coercion within Danish psychiatry compared with 10 other European countries. Nordic Journal of Psychiatry. 2012;66(5):297-302.
  15. Hvidhjelm J, Sestoft D, Skovgaard LT, Rasmussen K, Almvik R, Bue Bjorner J. Aggression in Psychiatric Wards: Effect of the Use of a Structured Risk Assessment. Issues in mental health nursing. 2016;37(12):960-7.
  16. Almvik R, Woods, P.,Rasmussen K. The Brøset Violence Checklist, Sensitivity, Specificity, and Interrater Reliability. Journal of Interpersonal Violence. 2000;15(12):1284-96.
  17. van de Sande R, Nijman HLI, Noorthoorn EO, Wierdsma AI, Hellendoorn E, van der Staak C, et al. Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: effect of short-term risk assessment. The British Journal of Psychiatry. 2011;199(6):473-8.
  18. Bjørgen D, Storvold A, Norvoll R, Husum TL. Sett fra et bruker -og fagperspektiv. Oslo2014. Erfaringskompetanse.no
  19. Husum TL, Norvoll R. Sett fra et fag - og forskningsperspektiv 2014. Erfaringskompetanse.no
  20. Safewards. Talk down London: Institute of Psykchiatry Health Service and Population Research; 2017.
  21. Moyo N, Robinson P. The safety of nurses during the restraining of aggressive patients in an acute psychiatric unit. Australian Journal of Advanced Nursing. 2012;29(3):5-13.
  22. Smith GM, Ashbridge DM, Davis RH, Steinmetz W. Correlation between reduction of seclusion and restraint and assaults by patients in Pennsylvania's state hospitals. Psychiatric services (Washington, DC). 2015;66(3):303-9.
  23. Knutzen M, Mjosund NH, Eidhammer G, Lorentzen S, Opjordsmoen S, Sandvik L, et al. Characteristics of psychiatric inpatients who experienced restraint and those who did not: a case-control study. Psychiatric services (Washington, DC). 2011;62(5):492-7.
  24. Lie AL. Politiets bruk av fysisk makt. Oslo: Politihøgskolen, 2010.
  25. Bowers L, Van Der Merwe M, Paterson B, Stewart D. Manual restraint and shows of force: the City-128 study. International journal of mental health nursing. 2012;21(1):30-40.
  26. NICE National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings (NG10) 2015.
  27. Strout TD. Perspectives on the experience of being physically restrained: an integrative review of the qualitative literature. International journal of mental health nursing. 2010;19(6):416-27.
  28. Fugger G, Gleiss A, Baldinger P, Strnad A, Kasper S, Frey R. Psychiatric patients' perception of physical restraint. Acta psychiatrica Scandinavica. 2016;133(3):221-31.
  29. Shannon S, Roche E, Madigan K, Renwick LJ, Dolan C, Devitt P, et al. Quality of Life and Functioning One Year After Experiencing Accumulated Coercive Events During Psychiatric Admission. Psychiatric services (Washington, DC). 2015;66(8):883-7.
  30. Barnett R, Stirling C, Pandyan AD. A review of the scientific literature related to the adverse impact of physical restraint: gaining a clearer understanding of the physiological factors involved in cases of restraint-related death. Medicine, science, and the law. 2012;52(3):137-42.
  31. Hagg S, Jonsson AK, Spigset O. Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy. Expert opinion on drug safety. 2009;8(5):537-47.
  32. Hill J, Treasure T. Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital: summary of NICE guidance. BMJ (Clinical research ed). 2010;340:c95.
  33. Jonsson AK, Spigset O, Hagg S. Venous thromboembolism in recipients of antipsychotics: incidence, mechanisms and management. CNS drugs. 2012;26(8):649-62.
  34. Livingston JD, Verdun-Jones S, Brink J, Lussier P, Nicholls T. A narrative review of the effectiveness of aggression management training programs for psychiatric hospital staff. Journal of forensic nursing. 2010;6(1):15-28.
  35. Nelstrop L, Chandler-Oatts J, Bingley W, Bleetman T, Corr F, Cronin-Davis J, et al. A systematic review of the safety and effectiveness of restraint and seclusion as interventions for the short-term management of violence in adult psychiatric inpatient settings and emergency departments. Worldviews on evidence-based nursing. 2006;3(1):8-18.
  36. Berzlanovich AM, Schopfer J, Keil W. Deaths due to physical restraint. Deutsches Arzteblatt international. 2012;109(3):27-32.
  37. Benjaminsen S. Tromboseprofylakse af tvangsfikserede patienter 2014.
  38. Masopust J, Maly R, Valis M. Risk of venous thromboembolism during treatment with antipsychotic agents. Psychiatry and clinical neurosciences. 2012;66(7):541-52.
  39. NICE National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism: reducing the risk for patients in hospital 2010.
  40. Cecchi R, Lazzaro A, Catanese M, Mandarelli G, Ferracuti S. Fatal thromboembolism following physical restraint in a patient with schizophrenia. International journal of legal medicine. 2012;126(3):477-82.
  41. Direktoratet for e-helse. EPJ standard: Vedtak etter psykisk helsevernloven. HIS 80702 Høringsutkast Oslo2017.
  42. Johansen LM, Liene M. Tvang innen psykisk helsevern og ettersamtaler. Hvordan oppleves utskrivningssamtalen etter innleggelse på tvungen psyksisk helsevern? Universitetet i Agder. 2015.
  43. Dyregrov A. Psykologisk debriefing: hvordan lede gruppeprosesser etter kritiske hendesler. Bergen: Fagbokforlaget; 2002.
  44. Sutton DW, Sharon. Wilson, Michael. Debriefing following seclusion and restraint. A summary of relevant literature. New Zealand: The National Centre of Mental Health Research, Information and Workforce Development. 2014.
  45. Forskrift om medisinsk utstyr. Vedlegg for øvrig medisink utstyr (ØMU), Vedlegg I: Grunnleggende krav 13.6, pkt. g),h),i), (2006).

Utarbeidelse

Utgitt av:
Helse Bergen

Godkjent av:Kristin Jordheim Bovim.

Forfatter(e):
Ann-Torunn Andersen Austegard, Kristin Jordheim Bovim, Oda Søilen Djupvåg, Torill Storhaug Fotland, Linda Garvik, Thor Egil Holtskog, Jarle Lexau, Kirsten Eikanger Mjelde, Trude Merete Ramberg, Thomas Haugen Nag.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/mekaniske-tvangsmidler-bruk-i-psykisk-helsevern)