Nasogastrisk sonde - innleggelse, bruk og stell hos nyfødte og barn opp til ett år

Utgitt av:
Akershus universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsepersonell (leger, sykepleiere og barnepleiere) som bruker og legger ned nasogastrisk nyfødte og barn opp til 1 år.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Nyfødte barn og barn opp til ett år

Hensikt og omfang

Hensikt

  • Sikre kunnskapsbasert praksis og sykepleie til nyfødte og barn opp til 1 år med behov for nasogastrisk sonde, herunder stell, kontroll og fjerning av sonde.
  • Unngå uheldige intervensjoner og komplikasjoner.

Omfang

  • Nyfødte barn født fra svangerskapsuke 37 og barn opp til 1 år.
  • Barn som har behov for nasogastrisk sonde for enteral ernæring, medikasjon eller av andre grunner.
  • Gjeldene for helsepersonell som etter godkjent opplæring utfører prosedyren og/eller som har ansvar for barn med nasogastrisk sonde.

Kvalitet og pasientsikkerhet

  • Prosedyren rekvireres muntlig/skriftlig av lege.
  • Prosedyren utføres av helsepersonell etter godkjent opplæring.
  • Pasient og pårørende sikres tilstrekkelig informasjon før prosedyren påbegynnes, der det er mulig å få til
    • Med tilstrekkelig menes her; i hvilken hensikt barnet er i behov av sonde, sondens plassering, vurdering av smerte og ubehag for barnet under og etter prosedyren og ev. annet som følger av avdelingens retningslinjer og praksis for informasjon til pårørende/pasient.
  • Helsepersonell plikter å melde om feil, skader eller uforutsette hendelser som voldes pasienten som følge av at helsehjelp ytes.
  • Helsepersonell har dokumentasjonsplikt.
  • Det utvises særlige forsiktighetsregler, spesielt hos sederte pasienter og pasienter med misdannelser i øvre luftveier (nese, nesehule, munnhule, svelg og strupehodet).
  • Sonden fjernes straks det ikke lengre er et behov hos pasienten.

Fremgangsmåte

Utstyr

  • Røntgentett sonde, med gradert centimeter(cm)merking for avlesning av sondens plassering egnet for nyfødte og barn opp til 1 år (1-3)
    • Gjør deg kjent med produktanvisningen fra produsent
  • Størrelse og materiale (PVC/silikon/polyuretan) velges ut fra hva sonden skal benyttes til, barnets alder og tilstand, samt hvor lenge sonden kan ligge etter produsentens anvisninger
    • Sondetykkelse 5 French – 8 French (1, 4, 5)
    • Tynnere sonder er mer komfortable og påvirker i mindre grad respirasjonsarbeidet (1)
  • 2-20 ml sprøyte til aspirering (4, 6-8)
    • For nyfødte foreslåes å benytte 2-5 ml sprøyte (9)
    • For barn over 1 måned foreslåes å benytte 20 ml sprøyte (9)
  • Usterile, engangs beskyttelseshansker (3, 8, 10)
  • Tape til fiksering (8)
  • Tynn hydrokolloid bandasje til beskyttelse av hud (8)
  • 24 % sukkervann og narresmokk for smertelindring (11-13)
  • pH indikatorpapir (6, 8, 10, 14)
  • Sug og sugekatetre

Innleggelse

  • Prosedyren utføres med ren, usteril teknikk (8).
  • Basal håndhygiene utføres (3, 6, 8).
  • Usterile, engangs beskyttelseshansker tas på (1, 3, 8).
  • Sondens plassering kan måles opp på 2 måter med følgende målemetoder:
    • NEMU (nose-ear-mid-xiphoid-umbilicus) metoden: avstanden måles fra nesevinge til øreflipp til midt mellom brystbenspiss og navle (2, 8, 15-17). Oppmåling skjer når barnet ligger i ryggleie, med hodet midtstilt. Se bilder for illustrasjon:
Nasogastrisk sonde1

Nasogastrisk sonde 2
 

Fotoene er gjengitt med tillatelse fra Akershus Universitetssykehus.

    • ARHB (age-related-hight-based) metoden: sondes plassering regnes ut fra formel basert på barnets lengde (2, 8, 15, 17, 18).
      • Litteraturen viser til flere ulike ARHB-formler. På bakgrunn av vurdering av forskningen foreslåes å benytte følgende:
        • Barn under 1 måned: 1.95 + (0,372 x barnets hele lengde i cm.)
          • Her forutsettes det at sondeåpningen ligger max 1,5 cm fra sondens tupp (15, 17)
        • Barn 1 måned til 28 måneder: 14,8 + (0,19 x barnets hele lengde i cm) (15, 16).
  • Gjør en visuell sjekk om sonden er intakt, uten skader.
  • Sonde med mandreng: sjekk at mandrengen er korrekt innsatt, uten skader, bøy el.l.
    • Ev. skyll sonden med 10 ml sterilt vann (3)
  • Fukt tuppen på sonden i sterilt vann: da sklir den lettere i nesen (8).
  • Inneholder sonden et smørende middel; følg anvisning fra produsent (3, 8).
  • Barn kan ha ett nesebor som er større enn det andre; velg det største neseboret.
    • Barnets nese renses og ev. suges for sekret.
  • Smertelindring:
    • Avhengig av barnets alder gis 0,5 – 2 ml 24 % sukkervann og narresmokk for smertelindring, 2 minutter før og ev. under prosedyren (11-13, 19).
    • Ved ytterligere behov for sedering følges avdelingens prosedyre.
  • Leie/posisjon:
    • Nyfødte og barnet i første levemåneder: svøpes i teppe, holdes rolig, legges på side eller på rygg, med hode hevet ca. 30-45 grader (4, 6, 8).
    • Barn opptil 1 år plasseres i et høyt Fowler's leie, dvs. at barnets overkropp er hevet minst 45 grader. Alternativt kan barnet sitte på fanget til omsorgsperson eller helsepersonell, og støttes med en hånd på pannen og en arm om barnets kropp (4, 8).
    • Bøy forsiktig barnets hode, med hake ned mot brystet (3).
  • Før sonden inn i nesen med en rolig og jevn bevegelse, følg den naturlige bøyningen på nesekaviteten og tilpass bevegelsen etter barnets svelgerytme hvis mulig.
  • Ikke press på ved motstand.
  • Viser barnet tegn på respirasjonsbesvær fjernes sonden umiddelbart.
  • Fest hydrokolloid bandasje på barnets hud og fikser sonden med tape midlertidig.

Verifisering av plassering ved sondeinnleggelse

  • Sonden kan ikke benyttes før riktig plassering er verifisert (1, 8, 10).
  • Å sette luft ned i sonden og lytte over magesekken er ikke en sikker og anbefalt metode for verifisering av sonden (1, 2, 7, 8, 15).
  • Gullstandard; der det er indikasjoner for kontroll av røntgen thorax, forordnes også samtidig verifisering av sondens plassering (1, 8, 10, 14, 15).
  • Er det ikke behov for røntgen, verifiseres sonden etter algoritmen for sondeverifisering (1, 10).

Algoritme for sondeverifisering

Algoritme for verifisering av nasogastrisk sonde (PDF, 61 KB)

  • Sjekk centimetermålet på sonden ved barnets nesevinge med det som er angitt i barnets journal.
    • Vurder å tape om sonden, ved løs tape kan sonden skli ut.
  • Aspirer forsiktig fra sonden med lett drag med egnet sprøyte (se Utstyr).
    • Vurder aspiratets farge; aspirat fra magesekk kan variere fra klar væske, til hvit, gul og brun (8, 15).
    • Hvis det ikke forekommer ventrikkelinnhold fortsett etter følgende steg:
      • Sett ned 1 – 2 ml luft i sonde (3).
      • Endre barnets stilling; forsøk venstre sideleie ev. juster litt på sonden (8).
      • Vent noen minutter, før du aspirerer igjen.
      • Er sonden tett, må den fjernes og ny sonde legges inn (3).
  • Test aspiratet med pH indikatorpapir jmfr. punkt over (3, 5, 8, 10, 15, 20-22).
    • Vises pH lik eller under 5,5 er sondens plassering verifisert.
    • Ved pH over 5,5 må sonden valideres med en annen metode, som f.eks. røntgen.
      • Enteral ernæring, medisiner og ev. annet ved barnets tilstand (mekonium, blod, fostervann) kan endre pH verdien i magesekken. Ta dette med i vurderingen av verifiseringen av sondens plassering.
  • Når de tre første punktene i algoritmen ikke verifiserer sondens plassering og der pasientens tilstand tilsier det ved f.eks. stor fare for aspirasjon, anbefales røntgenkontroll (15, 22).

Etter verifisering av sondens plassering

  • Fikser sonden permanent; unngå press mot nesevinge.
  • Les av på centimeter-markering ved nesevinge.
  • Dokumenter i barnets journal:
    • Dato for innleggelse og når den blir skiftet
    • Plassering i hvilket nesebor
    • Sondens størrelse (lumen/Fr)
    • Hvor mange centimeter er plassert ved nesevinge

Forsiktighetsregler ved innleggelse av nasogastrisk sonde

  • Vær oppmerksom på barnet
  • Dersom barnet blir cyanotisk og anstrengt i respirasjonen: trekk sonden opp straks!
    • Observer barnet, og ev. igangsett tiltak for bedret respirasjon.
  • Ved sondeinnleggelse er det fare for at sonden legges i luftveiene (bronkiene) og medfører risiko for pneumoni, pneumothorax, empyem, respirasjonssvikt og død (2, 8).
  • Skader som perforasjon av øsofagus og blødning fra slimhinner kan oppstå (2, 8).
  • Hvis sonden blir lagt mot overgangen til/ut i tovfingertarmen kan det forårsake malabsorbsjon, diare, dumping syndrom og inadekvat vektoppgang (10).
  • Inspiser hud på kinn og nesevinge for hudskader, sår og trykksår/merker (8).

Observasjoner og oppfølging

  • Kontroller alltid sondens plassering før måltid og før administrering av legemidler, og ved ev. andre akutt oppståtte situasjoner med barnet.
    • Følg algoritmen for verifisering.
    • Ved kontinuerlig sondemat/GEM eller lignende må sondens plassering sjekkes ved bytte/påfyll av mat (3, 8).
  • Kontroller sonden på hvert vaktskift, og dokumenter (8).
  • Ved kraftig hoste eller oppkast skal sondens plassering sjekkes (3).
  • Ved endring av sondens lengde skal sondens plassering sjekkes (3).
  • Etter bruk:
    • Etter måltid skylles sonden etter produsentens anbefalinger.
    • Lukk sonden etter bruk, hvis ikke annet er avtalt med lege.

Fjerning av nasogastrisk sonde

  • Sonden skiftes rutinemessig etter produsentens anbefaling.
  • Prosedyren utføres med ren, usteril teknikk (23).
  • Utfør basal håndhygiene (23).
  • Ta på usterile, engangs beskyttelseshansker (23).
  • Begynn med å koble fra ev. pågående infusjoner med enteral ernæring (23).
  • Etter å ha verifisert sondens plassering, settes 1-2 ml luft ned i sonden for å unngå at innhold fra sonden aspireres til lungene når sonden trekkes opp (23).
  • Ved skifte/seponering av sonden løsnes plasteret forsiktig, med plasterfjerner/babyolje (23).
  • Leie/posisjon:
    • Nyfødte og barn i første levemåned: svøpes i teppe, holdes rolig, legges på side eller på rygg, med hode hevet ca. 30-45 grader (23).
    • Barn opptil 1 år: plasseres i et høyt Fowler's leie, dvs. at barnets overkropp er hevet minst 45 grader og støttes av omsorgsperson eller helsepersonell (23).
  • Lukk sonden og dra sonden opp med en jevn bevegelse.
    • Unngå å stimulere brekningsrefleksen, med påfølgende fare for aspirering til lungene.
  • Ved skifte av sonde: vurder om barnet kan ligge uten sonde en periode, for avlastning.

Forsiktighetsregler etter fjerning av nasogastrisk sonde

Følgende komplikasjoner kan oppstå: infeksjon, hudskader på kinn og nesekavitet /nesevinge, sår hals, sår oppstått i magesekken med påfølgende blødning og øsophagus fistel (23).

  • Vurder om dette er skader som skal meldes i det interne avvikssystemet.
  • Dokumenter vurderingen av skaden og ev. behandling i barnets journal.

Referanser

  1. Wallace T, Steward D. Gastric Tube Use and Care in the NICU. Newborn and Infant Nursing Reviews. 2014;14(3):103-8.
  2. Wathen B, Peyton C. Pediatric nasogastric tube placement. Nursing2014 Critical Care. 2014;9(3):14-8.
  3. Scott R, Shaw V, Brind J. Nasogastric and orogastric tube management www.gosh.nhs.uk2014
  4. Ball JW, Bindler RM, Cowen KJ. Principles of pediatric nursing: Caring for children: Pearson; 2012.
  5. Greenleaf AM. Tube Replacement. In: MacDonald MG, Ramasethu J, editors. Atlas of procedures in neonatology Philadelphia: Wolters Kluwer; 2007. p. xxi, 420 s. : ill. s. 278- 84.
  6. Merenstein GB, Gardner SL. Merenstein & Gardner's Handbook of Neonatal Intensive Care. Eighth Edition ed. Maryland Heights, Mo.: Mosby Elsevier; 2016. XIV, 1026 s. : 402-404 p.
  7. Peter S, Gill F. Development of a clinical practice guideline for testing nasogastric tube placement. Journal for Specialists in Pediatric Nursing. 2009;14(1):3-11.
  8. Walsh K, Caple C. Nasogastric Feeding Tube: Inserting and Verifying Placement in the Pediatric Patient 2016.
  9. Knox T, Davie J. Nasogastric tube feeding--which syringe size produces lower pressure and is safest to use? Nursing times. 2008;105(27):24-6.
  10. Clifford P, Heimall L, Brittingham L, Finn Davis K. Following the Evidence. The Journal of perinatal & neonatal nursing. 2015;29(2):149-61.
  11. Kristoffersen L, Skogvoll E, Hafström M. Pain reduction on insertion of a feeding tube in preterm infants: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2011;127(6):e1449-e54.
  12. McCullough S, Halton T, Mowbray D, Macfarlane PI. Lingual sucrose reduces the pain response to nasogastric tube insertion: a randomised clinical trial. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition. 2008;93(2):F100-F3.
  13. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A, Haliburton S, Shorkey A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. The Cochrane Library. 2016.
  14. Metheny NA, Meert KL. A review of published case reports of inadvertent pulmonary placement of nasogastric tubes in children. Journal of pediatric nursing. 2014;29(1):e7-e12.
  15. Makic MBF, Rauen C, Watson R, Poteet AW. Examining the evidence to guide practice: challenging practice habits. Critical care nurse. 2014;34(2):28-45.
  16. Ellett MLC, Cohen MD, Perkins SM, Croffie J, Lane KA, Austin JK. Comparing methods of determining insertion length for placing gastric tubes in children 1 month to 17 years of age. Journal for Specialists in Pediatric Nursing. 2012;17(1):19-32.
  17. Ellett MLC, Cohen MD, Perkins SM, Smith CE, Lane KA, Austin JK. Predicting the insertion length for gastric tube placement in neonates. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 2011;40(4):412-21.
  18. Beckstrand J, Cirgin Ellett ML, McDaniel A. Predicting internal distance to the stomach for positioning nasogastric and orogastric feeding tubes in children. Journal of advanced nursing. 2007;59(3):274-89.
  19. Ravishankar A, Thawani R, Dewan P, Das S, Kashyap A, Batra P, et al. Oral dextrose for analgesia in neonates during nasogastric tube insertion: A randomised controlled trial. Journal of paediatrics and child health. 2014;50(2):141-5.
  20. Irving SY, Lyman B, Northington L, Bartlett JA, Kemper C, Alden T, et al. Nasogastric Tube Placement and Verification in Children Review of the Current Literature. Nutrition in Clinical Practice. 2014;29(3):267-76.
  21. Meert KL, Caverly M, Kelm LM, Metheny NA. The pH of feeding tube aspirates from critically ill infants. American Journal of Critical Care. 2015;24(5):e72-e7.
  22. National Guideline C. Best evidence statement (BESt). Confirmation of nasogastric/orogastric tube (NGT/OGT) placement Rockville MD: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2011.
  23. Walsh K, Woten M. Nasogastric tube; removing -Infants and Children 2016.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Akershus universitetssykehus

Forfatter(e):
Prosjektleder: Johnny Jacobsen, avdelingssjef, avd. for barn og ungdom, Ahus - Ansvarlig: Irene Rød, barnesykepleier ved avd. for nyfødte, BUK og Sigrun Sveinbjørnsdottir, barnesykepleier ved avd. for barn og ungdom, BUK - Bibliotekarressurs: Åse Marit Hammersbøen, bibliotekar ved Medisinsk bibliotek - Veileder: Britt Nakstad, professor dr. med., avdelingssjef avdeling forskning og Utvikling, BUK .

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/nedlegging-og-stell-av-nasogastrisk-sonde-hos-nyfodte-og-barn-opp-til-ett-ar)