Perkutan endoskopisk gastrostomi – forberedelse og håndtering

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Alle som håndterer gastrostomier hos voksne pasienter.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter som skal få anlagt perkutan endoskopisk gastrostomi.

Hensikt og omfang

Sikre en kunnskapsbasert og enhetlig fremgangsmåte i forberedelse av voksne pasienter som skal få anlagt perkutan endoskopisk gastrostomi.

Forebygge infeksjoner ved riktig forberedelse og forsvarlig håndtering av den nyanlagte gastrostomien.

Sikre en enhetlig muntlig og skriftlig informasjon til pasienter og eventuelle pårørende

Fremgangsmåte

Henvisning

Det skal ha vært gjort en grundig vurdering av at det er indikasjon for å anlegge gastrostomi, og dette skal dokumenteres i pasientens journal. Indikasjonen må vurderes i forhold til fare for komplikasjoner og etiske avveininger må tas med i vurderingen (1, 2). Ansvarlig lege eller sykepleier gjennomfører samtale med pasient og eventuelt pårørende om hva anleggelse av gastrostomisonde innebærer.

 

Forberedelser

  • Pasienten får utlevert informasjonsbrosjyre "Til deg som skal få lagt inn Perkutan endoskopisk gastrostomi".
  • Pasienten faster fra kl 24.00, men kan drikke 1-2 glass vann inntil 2 timer før anleggelsen.
  • Sykepleier sørger for at det er lagt inn PVK.
  • Sykepleier på sengepost skal måle pasientens blodtrykk, puls og temperatur før anleggelsen og dokumentere disse i pasientens kurve.
  • Bruker pasienten legemidler med virkestoffene: klopidogrel, ticagrelor, dabigatran, rivaroksaban, apixaban eller warfarin, må ansvarlig lege vurdere om pasienten kan stoppe med antikoagulasjonsbehandlingen etter gitte retningslinjer.
  • Klopidogrel og ticagrelor kan tas inntil 7 dager før undersøkelsen.
  • Dabigatran, rivaroksaban, apixaban kan tas inntil 48 timer før undersøkelsen.
  • Warfarin kan tas inntil 2 dager før undersøkelsen. INR må være 1,8-2,2 undersøkelsesdagen. Warfarin gis i dobbelt vedlikeholdsdose på kvelden undersøkelsesdagen (3).
  • Bruker pasienten acetylcalisylsyre kan pasienten fortsette med denne.
  • Dalteparin kan gis kvelden før, men ikke samme dag.

Antibiotikaprofylakse, doksysyklin 400 mg og metronidazol 1 g skal gis senest 30 min. før undersøkelsen. Sykepleier som assisterer ved anleggelsen av gastrostomien er ansvarlig for å gi beskjed til pasientansvarlig sykepleier om tidspunkt for når antibiotika skal gis.

 

Undersøkelse

  • Gastrostomisonden legges inn endoskopisk(4).
  • Sykepleier deler ut informasjonsbrosjyre avhengig av hvilken gastrostomisonde pasienten har fått.
  • Sykepleier dokumenter i brosjyren hvilken type sonde pasienten har fått, størrelsen og hvor den ytre stoppeplaten er plassert.
  • Lege dokumenterer i journal hvilken gastrostomisonde som er lagt inn, størrelse, lengde på stomikanalen og hvor den ytre platen er plassert.

Observasjoner

  • Sykepleier registrerer blodtrykk, puls, temperatur, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning hvert 30 minutt i 1 time. Ytterligere målinger gjøres ved behov.
  • Sykepleier observerer pasienten med tanke på prosedyrerelaterte komplikasjoner som blødning og økende smerter.

Ernæring

  • Oppstart av sondeernæring kan starte tidligst 4 timer etter anleggelse av en gastrostomi (5,6).
  • Det anbefales å bruke klinisk ernæringsfysiolog (KEF) for å velge riktig type ernæring, for vurdering av pasientens væske-/ernæringsbehov og plan for opptrapping av ernæringen og adminstreringsmåter. Dersom man ikke har tilgang til KEF anbefales det å følge Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring.
  • For å unngå at gastrostomisonden tetter seg er det viktig at man skyller med lunkent vann etter at ernæring og medisiner er gitt. Bruk en ny ren sprøyte og skyll med ca. 100 ml vann.
  • Ved kontinuerlig sondeernæring skal man skylle gastrostomisonden med 30 ml. vann hver 8.time for å hindre at gastrostomisonden går tett. Det er også anbefalt at gastrostomisonder som ikke er i bruk skylles daglig med vann.

Stell av gastrostomien

  • Legg splittkompressen rundt gastrostomisonden og utenpå den ytre stoppeplaten. For å unngå at kanalen gror skjevt skal ikke gastrostomisonden tapes fast til huden de første ukene.
  • Splittkompressen rundt gastrostomisonden skiftes aseptisk en gang daglig i tre dager eller ved gjennomtrukket bandasje. Hvis huden er tørr og fin etter tre dager skal det ikke brukes kompress (7, 8).
PEG

Foto: Pia F. Amundsen, OUS

  • Gastrostomisonden, huden under og rundt stoppeplaten vaskes med sterilt NaCl 0,9 % og tupfere daglig i tre dager. Etter tre dager brukes lunket vann eventuelt med litt såpe. Fjern skorper og sekresjon (8).
  • Huden holdes tørr og ren hele døgnet, fuktighet vil kunne medvirke til infeksjon
  • Trekk forsiktig i gastrostomisonden slik at den indre stoppeplaten ligger inntil ventrikkelveggen. Deretter festes den ytre stoppeplaten 5-10 mm fra huden (2, 7).
  • Sørg for at den ytre stoppeplaten er minst 5 mm fra huden også i sittende posisjon og etter at det er gitt sondeernæring.
  • Roter daglig på gastrostomisonden for å forebygge sårdannelse.
  • Huden observeres daglig for eventuell rødhet, hevelse, sekresjon og lekkasje (8).
  • Etter fire dager kan pasienten dusje, men må unngå å bade til stomikanalen er etablert (ca. fire til seks uker).
  • Dersom det er lagt Push-PEG vil ankerfestene være festet med sting til huden. Disse skal sitte til de løsner av seg selv, normalt etter ca 3-4 uker

Medisiner

  • Tabletter/kapsler kan gis på gastrostomisonden, dersom de knuses godt. Det er viktig å sjekke om medikamentet kan knuses/deles. Sjekk om legemiddelet finnes i flytende form.
  • Finnes legemiddelet som stikkpille eller plaster bør dette benyttes.
  • Husk å skylle med vann etter at medisiner er gitt og påse at det ikke er medisinrester i sonden (9).

Skifte av gastrostomisonde

Gastrostomisonde med innvendig plate/pute:

  • Gastrostomisonden skiftes ikke rutinemessig og kan ligge til den ikke fungerer mer.
  • Hvis gastrostomisonden skal fjernes, må dette gjøres av personell med spesiell opplæring (2, 7).

Gastrostomisonde med ballong:

  • Den første gastrostomisonden skal ikke tas ut før tidligst etter 4 uker (2).
  • Pasienten, pårørende eller pleiepersonell bytter eller fjerner denne selv. Da tømmer man vannet i ballongen med en sprøyte før gastrostomisonden trekkes forsiktig ut. Dette gjøres ved å sette sprøyten inn i ballongporten (merket BAL) og trekke tilbake all væsken fra ballongen. Det er ulik vannmengde i de ulike gastrostomisondene, anbefalt vannmengde står på ballongporten.  En ny eller samme gastrostomisonde føres forsiktig gjennom gastrostomikanalen, og så langt inn at man er sikker på at gastrostomisonden er inne i ventrikkelen. Dette er for å unngå at ballongen blåses opp i gastrostomikanalen. Ballongen fylles med anbefalt vannmengde (springvann) i ballongporten og stoppeplaten strammes slik at den sitter 5-10 mm fra huden.
  • Det skal ikke brukes saltvann da dette tærer på ballongen.
  • Det anbefales å kontrollere vannet i ballongen ukentlig. Det er også god praksis å ta ut og vaske gastrostomien i lunkent springvann hver fjortende dag.
  • Gastrostomisonden bør ikke være ute lenger enn 20 minutter, da er det fare for at gastrostomikanalen vil begynne å lukke seg.
  • Det er anbefalt å ha to gastrostomisonder som man rullerer på å bruke. Sett inn en tørr og ren gastrostomisonde, når den gastrostomisonden som har vært i bruk tas ut. Gastrostomisonden man tok ut, rengjøres og oppbevares tørt og rent til neste skiftedag.

Utstyr

  • Lege som anlegger gastrostomien fyller ut søknad om behandlingshjelpemidler og utstyrsliste (forbruksmateriell til PEG, gastrostomi og nasalsonde). Avdelingen hvor pasienten er innlagt må kontakte Behandlingshjelpemiddelsentralen to til tre dager før utreise, for bestilling og henting av utstyr.
  • Hjemmeboende pasienter må i tillegg få resept på sonderernæring.

Mulige komplikasjoner

Ved komplikasjoner som ikke går tilbake ved enkle tiltak, må pasienten henvises til gastromedisinsk poliklinikk.

Tett gastrostomisonde

  1. Skulle gastrostomisonden tette seg, kan man først forsøke å rulle slangen fram og tilbake mellom fingrene eller forsøke å trekke innholdet tilbake i en sprøyte. En mindre sprøyte vil gi større aspirasjonskraft enn en stor sprøyte.
  2. Forsøk deretter å skylle med en sprøyte med varmt vann, forsøk sprøyter med ulik størrelse. Dersom ikke det fungerer, kan man forsøke sur væske som cola eller juice (9).
  3. Man kan også forsøke å trekke opp 1/2 teskje natron (Natriumhydrogenkarbonat) blandet med lunkent vann i en 10 ml sprøyte og sette det inn i gastrostomisonden. La det stå i 2-3 minutter før det skylles med vann. Alternativt kan man også forsøke det samme med fordøyelsesenzymer (Creon® 25000 og 10 ml vann) (9).
  4. Etter samråd med Gastromedisinsk poliklinikk, børst eventuelt gjennom med vaskebørste som brukes til endoskop, eller en cytologibørste som brukes ved endoskopi.

Gastrostomisonden har falt ut

  • Dersom gastrostomisonden har falt ut tidligere enn 4 uker etter at den har blitt anlagt, skal man vanligvis ikke legge noe i stomikanalen (2). Stomikanalen er ikke fullstendig etablert, og man kan derfor risikere at gastrostomisonden plasseres i peritonealhulen og ikke i ventrikkelen.
  • Dersom gastrostomisonden faller ut etter at det har gått 4 uker, anbefales det at man legger en ny gastrostomisonde inn med det samme. Hvis ikke vil stomikanalen begynne å lukke seg.
  • Ulike typer ernæringssonder eller urinkateter kan benyttes, men må fikseres slik at ikke hele kateteret glir inn i ventrikkelen.

Lekkasje

  • Sjekk at den ytre stoppeplaten ikke er for løs eller for stram. Dersom den ytre stoppeplaten ikke er riktig plassert kan det bli lekkasje fra ventrikkelen og irritasjon når sonden glir frem og tilbake, eller problemer med sårtilheling om stoppeplaten er festet for stramt (2, 4, 7).
  • Ved gastrostomisonde med ballong kontrolleres vannmengden i ballongen.
  • Ved gastrostomisonde med ballong og store problemer med lekkasje, kan man forsøke å gå ned en størrelse på gastrostomisonden, fra feks 20 Fr til 18 Fr.

Aspirasjon lunge

  • Hvis man har redusert svelgefunksjon vil det, til tross for at næring gis i gastrostomi, være mulig å få mageinnhold over i lungene. Dette kan gi aspirasjonspneumoni og bør unngås. Risiko for aspirasjon kan reduseres ved å heve hodeenden på sengen 30-45 grader, eller at pasienten sitter oppreist under administrering av ernæringen.
  • Pasienten bør sitte oppreist en time etter at sondeernæring er gitt.
  • Dersom punktene over ikke har effekt, kan man forsøke å gå over til kontinuerlig ernæring.

Diaré

  • Når man får sondeernæring er det noen som i perioder kan få diaré eller plagsom løs avføring.
  • Diaré unngås lettest om man har en plan for tilførselen.
  • Legemidler, f.eks. antibiotika er en vanlig årsak til diaré.
  • Infeksjon kan være en årsak og bør utelukkes.
  • Ved kontinuerlig tilførsel vil bruk av pumpe være bedre enn å la sondeernæringen dryppe inn. Hastigheten på tilførselen kan da justeres ned ved diaré, eller man kan prøve ut om bolustilførsel med pauser mellom er bedre.
  • Hvis man får diaré ved bolustilførsel må man vurdere om bolusen er for stor eller om sondenæringen gis for raskt
  • Pasienten kan reagere på noe av innholdet i sondenæringen, og man kan finne sondenæringsposer med et annet innhold. Klinisk ernæringsfysiolog kan gi veiledning på hvilken sondeernæring som vil være egnet og nye planer for ernæringen bør da lages
  • I noen tilfeller kan stoppende legemidler brukes.

Oppblåsthet og følelse av metthet

  • Oppblåsthet og metthetsfølelse kan forekomme om pasienten får for mye sondeløsning, når en for stor mengde gis for raskt eller man har valgt en sondenæringsløsning som ikke passer.
  • Fibermengde fra sondenæringen bør økes gradvis til ønsket nivå ut fra pasientens toleranse (se vedlegg).
  • Medikamenter kan også bidra til oppblåsthet.

Hudirritasjon

  • Ta bakterieprøve.
  • Hold huden tørr og ren
  • Barrierekrem/sinksalve kan beskytte huden ved lekkasje.
  • Prøv med lokal sårbehandling som antibiotikasalve.

Granulasjonsvev (villkjøtt)

  • Lapistift (sølvnitrat) smøres på granulasjonsvevet hver andre til tredje dag inntil villkjøttet er borte. Sølvnitrat vil etse all hud det kommer i kontakt med. Beskytt frisk hud med sinkpasta eller vaselin når du bruker lapis.
  • Kortisonkrem kan smøres på granulasjonsvevet to-tre ganger om dagen. Smør sinksalve på den friske huden for å unngå at den blir berørt.

Ødelagt koblingsstykke/ y-stykke på gastrostomien 

  • Noen typer koblinger og endestykker kan byttes. Undersøk med leverandøren eller gastromedisinsk poliklinikk om endestykket på den gastrostomisonden pasienten har kan byttes.

 

Definisjoner

  • Gastrostomi: En kunstig anlagt åpning mellom hud og ventrikkel.
  • Gastrostomisonde: Slange med tilbehør som brukes i gastrostomien. Ved hjelp av ulike typer gastrostomisonder kan man gi legemidler, næring og væske direkte inn i ventrikkelen via stomikanalen.
  • Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG): en endoskopisk anlagt gastrostomisonde fra ventrikkelen og ut gjennom bukveggen til huden. Gastrostomisonden holdes fast på magesekkens innside ved hjelp av en ballong eller plate/pute.
  • Det er to endoskopiske anleggelsesmetoder:
    • Pull-PEG: Gastrostomisonden legges ved hjelp av en ledetråd som trekkes ned gjennom pasientens øsofagus, ned til ventrikkel, og ut via et snitt som er laget i pasientens bukvegg.
    • Push-PEG: Ventrikkelen fikseres til bukveggen med suturer som holder ventrikkelen og bukveggen sammen. Gastrostomisonde med ballong eller knapp legges inn via et snitt i bukveggen.
  • Gastrostomisonde med ballong: Holdes på plass på innsiden av ventrikkelen ved hjelp av en ballong som fylles med vann.
  • Gastrostomisonde med plate/pute: Holdes på plass på innsiden av ventrikkelen med en plate eller pute.
  • Knapp: En lavprofil gastrostomisonde med ballong som ligger flatt mot huden. Den tilpasses individuelt etter gastrostomikanalens lengde og diameter.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Gastromedisinsk sengepost/poliklinikk: Elisabeth Haugen (spesialsykepleier), Pia F. Amundsen (fagutviklingssykepleier) Nora Rødbotten (fagutviklingssykepleier) Kompetansegrupper som har bidratt: Anton Hübner, Farmasøyt, MScPharm, Sykehusapotekene Oslo, Farmasøytiske Tjenester Hanne Steen, Klinisk Farmasøyt, Sykehusapotekene Oslo, Farmasøytiske Tjenester Monica Ekornes, Klinisk ernæringsfysiolog, Medisinsk klinikk, OUS Ann Elise Oppheim, Helsefaglig rådgiver, Medisinsk klinikk, OUS .

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/perkutan-endoskopisk-gastrostomi-forberedelse-og-handtering)