Sårstell - venøse leggsår

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsepersonell som behandler sår

Hensikt og omfang

Gi pasienter riktig sårstell ved å

  • optimalisere forholdene for kroppens normale groprosess
  • hindre oppbløting av sårkanter og huden rundt såret
  • lindre smerte
  • forebygge infeksjon

Ansvar

Fagansvarlig/avdelingsleder er ansvarlig for at prosedyren er oppdatert.

Avdelingsledere i avdelinger som behandler sår er ansvarlig for opplæring av sitt personell i henhold til prosedyren.
Leger og sykepleiere er ansvarlig for at prosedyren blir brukt når relevant sår skal observeres og behandles.

Fremgangsmåte

Forberedelser

Pasienter med sårsmerter vil ofte ha nytte av en smertestillende medisin ca. 1 time før sårstellet. Reduserte smerter vil minske pasientens frykt for smerter, og sårtilhelingen bedres grunnet økt sirkulasjon (1).

Forsiktighetsregler

  • Eksemplager på leggene er vanlig hos pasienter med venøse sår og dette skal behandles med en forordnet kortisonkrem samtidig med sårbehandlingen (1, 2, 3, 4, 5).
  • Enkelte pasienter har allergier mot ulike typer bandasjer, plaster, desinfeksjonsmidler, kremer og salver (3, 5).
  • Venøse sår væsker ofte mye, og det er viktig å beskytte huden rundt sårene mot oppbløting fra sårvæsken (1, 3). 

Finne frem utstyr

  • Hansker (2 par)
  • Stellefrakk/forkle
  • Munnbind
  • Ren kladd / duk til oppdekking
  • 10x10 cm non-woven kompresser (eks. Mesoft®) 
  • Pinsett
  • Bandasjesaks
  • Målebånd/linjal
  • Nøytral olje (til å fjerne gammel salve og zinkpasta, soyaolje/jordnøttolje)
  • Fuktighetskrem
  • Lunkent kranvann / hånddusj (lunkent kranvann er tilstrekkelig rent for behandling av kroniske sår såfremt vannet er drikkbart) og eventuelt sur såpe (f.eks. Lactacyd®) (1, 6, 7, 8)
  • Plastpose til brukt sårbehandlingsutstyr
  • Preparater til å beskytte sårkanter:
    • Cavilon®, Silesse® eller Ceridal lipogel® el.l. blandet 50/50 med zinkpasta 40% (hvis såret væsker mye)
  • Preparater til sårhulen (produkt må velges ut fra sårets fase):
    • Hydrogel (ved behov for økt fukt og oppløsing av fibrin, eks: Intracite® gel, Purilone® eller Prontosan® gel - som også løser opp biofilm)
    • Honningsalve/bandasjer, Iodosorb® (antibakterielle midler)
    • Fiberbandasje med eller uten sølv (ved økt væskemengde, eks: Aquacel®/Aquacel AG®, Durafiber® eller Exufiber®)
    • Alginater med og uten sølv (ved økt væskemengde, eks: Melgisorb AG®, Tegaderm Alginat® eller Acticoat Absorbent®)
  • Sårtildekkende produkt (produkt må velges ut fra sårets fase):
    • Polyuretan skumbandasje (eks: Mepilex®, Allevyn®, 3M Foam®, polymem® m.fl.) 
    • Absorberende sårbandasjer (ved økt væskemengde, eks. suberabsorbenter som Dry Max® eller Sorbion®)
    • Hydrocolloide bandasjer (når såret væsker mindre og er i tilhelingsfase, eks. Duoderm®, Confeel®)
  • Forbindingsmateriale ved fiksering av kompresser:
    • Gasbind
    • Gipsforing  (til å polstre/fordele trykk før man legger på kompresjonsbandasje)
    • Gaskompresser  (til oppbygging bak ankelknutene)
    • Tubegas (for å fiksere bandasjer)
  • Ved eksemforandringer (stasedermatitt):
    • Ev. forordnet kortisonkrem
    • Salvestrømpe (eks: Zip zoc® beskytter huden, bedrer fuktbalansen ved eksematøse forandringer)

  • Kompresjonsbind (ordineres av lege og velges ut fra pasientens aktivitet og sirkulasjon) (9, 10, 11):
  • Kortelastiske bind (mobile pasienter) eks:
    • Coban®, Coban 2®, Coban 2 lite® eller CoPlus®. Selvheftende, kan ligge opp til en uke. Nylonstrømpe anbefales brukt utenpå. Bandasjen kan ellers lett henge fast i klær/sengetøy.
    • Comprilan® - Brukes når bandasjen skal inspiseres hver dag, må legges om daglig. Kan vaskes og brukes på nytt.
  • Kombinasjonsbind (både mobile og immobile pasienter) eks:
    • Profore® -  4 lags kompresjonsbandasje, kan ligge opp til en uke. 

Gjennomføring

Sårbehandleren spritvasker hender og tar på munnbind, lar hendene tørke og tar deretter på hansker. Dette gjentas etter fjerning av gammel bandasje.

  • Finn en god arbeidsstilling.
  • Kompresjonsbandasje klippes opp i sikk-sakk mønster med bandasjesaks.
  • Fjern gammelt bandasjemateriell over såret skånsomt. Hvis kompresser har festet seg i sårbunnen, bør disse først bløtes opp med vann.
  • Fjern evt gamle hudrester / salverester på resten av leggen med nøytral olje (6, 7).
  • Såret og leggen skylles med hånddusj, lunkent vann. Sur såpe, eks. Lactacyd®, brukes ev. for å fjerne rester av gamle salverester og til vask mellom tær. Skyll til slutt godt med rent vann (1, 3, 6, 7, 8).
  • Sekret og evt. puss i såret tørkes forsiktig bort med en kompress.
  • Nekrose/fibrinbelegg fjernes eventuelt mekanisk (1, 8, 12, 13, 14). Se lokal prosedyre.
  • Ta mål av såret, evt. foto og avtegning (6, 7). 
  • Et preparat til å beskytte sårkanter mot oppbløting (3) (eks Cavilon®, Silesse® eller Ceridal lipogel®/zinkpasta) pensles på den friske huden rundt såret i 2 cm bredde.
  • Eventuelle eksemområder smøres med forordnet kortisonkrem. Smør inn leggen og foten med en fet fuktighetskrem (3, 5).
  • Velegnet preparat legges i sårhulen (se ovenfor under «Utstyr»).
  • Velegnet sårtildekkende produkt legges over såret og noen cm utenfor (se ovenfor under «Utstyr»). 
  • Ved behov fikseres det sårtildekkende produktet (se ovenfor under «Utstyr»). 
  • Tubegas legges fra tærnes basis til knehaser.
  • Polstre med gipsforing rundt ankelknutene på begge sider for å sikre jevn kompresjon. 
  • Polstre fot og legg med et lag gipsforing sirkulært.
  • Legg på kompresjon i henhold til bruksanvisning for valgt kompresjonsbandasje fra tærnes basis og helt opp til knehase (9, 10, 11, 14). Bøy opp foten i ankelleddet for å unngå rynker i bandasjen som kan gnage ned mot ankelleddet, samt forebygge anatomiske endringer i foten. Bandasjen festes øverst med plaster (aldri metallhekter). Se lokal prosedyre.
  • Sårbehandleren spritvasker hendene ved avsluttet prosedyre.

Oppfølging

Sårskiftefrekvens

Venøse sår skiftes ut i fra mengde væsking. Daglig eller 3 ganger per uke kan være nødvendig ved store væskemengder og/eller infeksjon. 1 gang per uke vil være optimalt i sårets tilhelingsfase (6, 7, 8).

Spesielle forhold å være oppmerksom på

  • Smerter
    • Redusert sirkulasjon? Infeksjon? Lokal irritasjon fra bandasjemateriell? (15)
  • Infeksjon
    • Økende smerter i sår og sårkanter, økende sekresjon, vond lukt og feber (6, 7).
  • Kontaktallergi
    • Kan oppstå ved langvarig bruk av kremer, salver og bandasjemateriell (3, 5).

Pasientinformasjon

Se pasientinformasjon Venøst leggsår (PDF, 520 KB)

  • Vær i normal aktivitet (3, 16)
  • Unngå å stå mye (3)
  • Høyt leie av føtter når du sitter (3, 16)
  • Beveg ankelleddet litt opp og ned mens du sitter (3, 16)
  • Vektreduksjon (16)
  • Røykeslutt (3, 16)

Dokumentasjon

  • Anamnese/status: Hva er pasientens generelle helse- og funksjonsstatus? Observer og beskriv såret og huden - hvordan ser såret ut: bredde, lengde dybde, karakteristika. Foto eller avtegning av såret hver 14. dag. Er huden rundt normal - hvis ikke, beskriv avvikene. Dokumenter fotpuls, ankel/arm-index. Hva kan være medvirkende årsaker til nedsatt sårtilheling - er det kostholdsproblematikk, andre sykdommer eller tilstander, generell eller spesiell helse- og funksjonstilstand? Beskriv dette. Hva klarer pasienten selv? Hva trenger han eller hun hjelp eller bistand til? (17)
  • Mål/forventet resultat: Beskriv forventet resultat (17).
  • Intervensjon: Beskriv hva som skal gjøres, hvor ofte og hvordan (17). 
  • Resultater og evaluering: Hvilke observasjoner er gjort? Fører sårstellet til ubehag for pasienten - beskriv når dette oppstår og hva som er problemet. Bruk gjerne pasientens egne ord. Er dette uproblematisk - noter dette. Førte intervensjonen til en bedring? Se resultatene opp mot de mål som er satt - førte dette til forventede resultater? Har observasjonene og vurderingene ført til nye beslutninger og/ eller endringer i prosedyre eller behandling knyttet til diagnosen? (17

Definisjoner

Venøs svikt: Venøs svikt og forhøyet venetrykk fører til en inflammatorisk reaksjon i karveggen. Dette gir en akkumulasjon av hvite blodlegemer som igjen påvirker microsirkulasjon og koagulasjon. Konsekvenser av disse forandringer er skader i karveggen, ødemdannelse, utfelling av fibrin med fibrosedannelse rundt kapillærene, tromboser på kapillærnivå. Dette vil igjen føre til hypoksi og celledød. Inflammasjonen som oppstår oppfattes ofte som hovedårsaken til sårutviklingen (2, 3, 16, 18, 19).

Sårfaser: Et kronisk sår oppstår hvis tilhelingsprosessen stopper opp (oftest i opprenskingsfasen). Det kan være flere faktorer som spiller inn når et sår ikke tilheler, men såret vil som regel ikke gro før en behandler den underliggende årsaken (4, 8, 18). Et sår som gror kan deles inn i 3 faser:

  • opprenskingsfase (inflammasjonsfase)
  • grofase (granulasjonsfase)
  • modningsfase (epiteliseringsfase)

Biofilm: Belegg av bakterier i en substans av polysakkarider, proteiner, og DNA fra bakteriene, festet til et underlag (1, 8).

Fibrin: Trådformet blodkoaguleringsstoff, et trådformet protein som dannes i blodvæsken. Kan sees som et gult belegg i såret (1, 3, 4, 8, 18).

Nekrose: Lokal celle – og vevsdød forårsaket av for eksempel nedsatt eller avbrutt blodforsyning (1 ,3, 4 ,8, 18).

Stasedermatitt: Eksemreaksjon på nedre del av legger og ankelregion forårsaket av nedsatt  venøs tilbakestrømning av blodet i bena. Alvorlighetsgrad fra tørr, kløende hud til væskende infisert eksem (2, 3, 4, 5, 19).

Ankel/arm-index: Ankeltrykk divideres med armtrykk. Dette gir ankeltrykkindex, også kalt ankel/arm-index. Doppler bør brukes både ved arm-og ankeltrykkmåling. Pasienten bør hvile og ligge rolig før undersøkelsen. Arteria dorsalis pedis og arteria tibialis posterior lokaliseres. Systolisk trykk i ankelen måles så med vanlig blodtrykksmansjett. Systolisk blodtrykk i armen måles. Det bør måles på begge armer, det høyeste trykk vil gjelde. Ankeltrykk divideres til slutt med armtrykk (4, 9, 14, 16, 19).

Vurdering av trykk:

  • 0,5 eller lavere: Indikerer kritisk ischemi. Pasienten bør henvises til karkirurg.
  • 0,6-0,8: En viss reduksjon av arteriell sirkulasjon. Pasienten bør henvises til karkirurg.
  • 0,9 eller høyere: Indikerer god arteriell sirkulasjon.

Kontaktallergi: Akutt inflammasjon der hud reagerer på kjemiske stoffer som krem, salve eller bandasjemateriell. Sees som dermatitt eller blemmedannelse i huden (3, 5).

Produkter til bandasjering: Det finnes ingen bandasjer per dags dato som fører til at sår gror raskere. Bandasjens hovedfunksjon er å håndtere for mye væske fra sår, holde såret fuktig og riktig temperert og beskytte såret mot fremmedlegemer utenfra. Bandasjen velges ut i fra egenskaper ved såret som for eksempel væsking, lukt, smerteopplevelse, sårkanter, sårskiftsfrekvens, økonomi og pasientens ønske (3, 8, 14, 20, 21, 22, 23, 24, 25).

Referanser

  1. Evans K. (2016). Overview of treatment of chronic wounds. I: UpToDate.  (Nedlastet 30.06.16)
  2. Alguire P.C. (2015). Clinical manifestations of lower extremity chronic venous disease. I: UpToDate. (Nedlastet 30.06.16)
  3. Alguire P.C. (2016). Medical management of lower extremity chronic venous disease. I: UpToDate. (Nedlastet 13.03.17)
  4. Armstrong D.G. (2016). Clinical  assessment of wounds. I: UpToDate. (Nedlastet 30.06.16)
  5. Fransway A.F. (2014). I: UpToDate. Stasis dermatitis. (Nedlastet 30.06.16)
  6. Lindholm, C. (2012). Sår (3.utg). Oslo: Akribe.
  7. Gotterup, F. & Karlsmark, T. (2008) Sår, bakgrund, diagnose og behandling  (2.utg). København: Munksgaard.
  8. Armstrong D.G. (2016). Basic principles of wound management. I UpToDate. (Nedlastet 13.03.17)
  9. Armstrong D.G. (2016). Compression therapy for the treatment of chronic venous insufficiency.I: UpToDate. (Nedlastet 13.03.17)
  10. Nelson E.A. et al. (2014) Compression for preventing recurrence of venous ulcers. I: Cochrane library. (Nedlastet 30.06.16)
  11. O'Meara S. et al. (2012). Compression for venous leg ulcers. I: UpToDate. (Nedlastet 30.06.16)
  12. Franks, P., Barker, J., Collier, M. et al. Management of patients with venous leg ulcer: challenges and current best practice, J Wound Care, 25; 6, Suppl, 1–67
  13. Gethin G. et al. (2015). Debridement for venous leg ulcers. I: Cochrane Library. (Nedlastet 30.06.16)
  14. O'Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ, Dalsing M, Kistner RL, Lurie F, Henke PK, Gloviczki ML, Eklöf BG, Stoughton J, Raju S, Shortell CK, Raffetto JD, Partsch H, Pounds LC, Cummings ME, Gillespie DL, McLafferty RB, Murad MH, Wakefield TW, Gloviczki P, Society for Vascular Surgery, American Venous Forum. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014 Aug;60(2 Suppl):3S-59S. [547 references]
  15. European Wound Management Association (2008). Hard-to-heal wounds: a holistic approach. Nedlastet 04.09.10)
  16. Honkala V. (2014). Venous insufficiency of the lower limbs. EBM Guidelines. Article ID: ebm00964(005.030).
  17. Veileder for klinisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ versjon 5.0 2015 NSFs faggruppe for E-helse.
  18. Armstrong D.G. (2016). Wound healing and risk factors for non-healing. I: UpToDate. (Nedlastet 30.06.16)
  19. Petersen M.J. (2013). Approach to the patient with a leg ulcer. I: UpToDate. (Nedlastet 30.06.16)
  20. Briggs M. et al. (2012). Topical agents for dressings for pain in venous leg ulcers. I: Cochrane Library. (Nedlastet 30.06.16)
  21. Jull A.B. et al. (2015). Honey as a topical treatment for wounds. I: Cochrane Library. (Nedlastet 30.06.16)
  22. O'Meara S. et al. (2015). Alginate dressings for venous leg ulcers. I: Cochrane Library. (Nedlastet 30.06.16)
  23. O'Meara S. et al. (2013). Foam dressings for venous leg ulcers. I: Cochrane Library. (Nedlastet 30.06.16)
  24. Dat A.D. et al. (2012). Aloe vera for treating acute and cronic wounds. I: Cochrane Library. (Nedlastet 30.06.16)
  25. Honey (Alternative Therapy). Health Library: Evidence-Based Information, December 1, 2015. Nursing Reference Center Plus.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Stina Gundersen, enhetsleder/sykepleier - Kristine Fuskeland, undervisningssykepleier - Alette Glesaaen, fagutviklingssykepleier - Usha Hartgill, lege - Astrid Lossius, lege - Lena Paulsen, sykepleier - Karen Ringsby, sykepleier.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/sarstell-venose-leggsar)