Smertevurdering av barn 0-18 år

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsepersonell som møter barn med smerter

Pasienter prosedyren gjelder for:
Barn som skal igjennom smertefulle prosedyrer eller kirurgiske inngrep

Hensikt og omfang

Systematisk smertevurdering er nødvendig for å kunne gi god smertelindring og evaluere effekten av både medikamentelle og ikke-medikamentelle smertelindrende tiltak.

Denne prosedyren beskriver hvordan barns smerter vurderes, samt forslag til verktøy som kan brukes til å måle smerteintensitet hos barn i alderen 0-18 år. Smertevurdering av premature barn vil bli inkludert senere.

Målgruppe

Helsepersonell som møter barn med smerter.

Hvilke barn skal smertevurderes:

  • Barn hvor det forventes akutt smerte, for eksempel postoperativt
  • Barn som gjennomgår smertefulle prosedyrer
  • Barn som har vært utsatt for skader
  • Barn med langvarige (kroniske) smerter
  • Barn som får smertelindrende legemidler
  • Barn som sier de har vondt eller som ser smertepåvirket ut

Ansvar

Lokal leder er ansvarlig for implementering og anvendelse av prosedyren.

Pasientansvarlig helsepersonell har kompetanse (kunnskaper, ferdigheter og holdninger) i smertevurdering av barn og anvender prosedyren. 

Helsepersonell utfører sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvalighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner (Helsepersonelloven kapittel 2 §4).

Fremgangsmåte

Vedlegg

Smertevurdering

Ulike dimensjoner

Smertevurdering innebærer at helsepersonell må vurdere flere ulike dimensjoner av smerte (1), som:

  • Smerteintensitet
  • Lokalisasjon
  • Varighet
  • Sensorisk kvalitet
  • Kognitive aspekter ved smerten
  • Affektive aspekter ved smerteopplevelsen
  • Kontekstuelle faktorer som kan påvirke barnets smerteopplevelse

Foreldre/omsorgspersoner kjenner sine barn best. De spiller en viktig rolle og bør involveres i smertevurderingen.

Når skal smerte vurderes

Effektiv håndtering av smerter er avhengig av regelmessig smertevurdering. Hvor ofte avhenger av situasjonen.

Barns smerte bør vurderes (1):

  • Når de kommer til en legevakt
  • Når de legges inn i sykehus
  • Når barnet sier det har vondt eller viser smerteatferd
  • Før (under) og etter en mulig smertefull prosedyre
  • Minst en gang pr vakt (inneliggende)
  • Etter kirurgi og/eller ved en smertefull medisinsk tilstand, skal smerten vurderes:
    • Minimum hver time de første seks timene etter operasjon og deretter, om smertene er under kontroll, hver 4. time
    • Dersom smertene varierer, må regelmessig smertevurdering fortsette de neste 48-72 timene
  • Før og etter administrering av smertelindrende tiltak (medikamentelle/ ikke-medikamentelle)
  • Etter administrering av smertelindrende legemidler:
    • ved intravenøs bolus administrering etter: ca. 15 min. og 30 min.
    • ved peroral/rektal administrering etter: ca. 30 min. og 60 min.
  • Ved oppstart av opioidinfusjoner (intravenøst) bør barnets smerter vurderes kontinuerlig de første timene, deretter minst hver 4.time og oftere etter endring av medikamentdosen (styrke/infusjonshastighet)

Barn med langvarig/kronisk smerte må vurderes multidimensjonalt. Gjentatt fokus på smerte og smertemåling kan virke forsterkende på smerteopplevelsen. Reduksjon i smerteintensitet er ikke alltid mulig å oppnå. Derimot vil regulering av barnets fysiske aktivitet, søvn/hvile, deltagelse på skolen, sosialt samvær med mer kunne bidra til økt livskvalitet.

Dokumentasjon

Smertevurdering, igangsatte smertelindrende tiltak (medikamentelle/ikke-medikamentelle), samt effekt av tiltakene dokumenteres i pasientens overvåkingsskjema/kurve og i pasientjournal.

Smerteanamnese

En bred kartlegging av smerter baseres på barnets opplevelse, foreldrenes beskrivelse, klinisk undersøkelse og opplysninger fra journal. De tre tabellene under innholder forslag til spørsmål og områder for kartlegging som kan være til hjelp i vurdering og behandling av smerter.

Spørsmålene må tilpasses barnets alder, kognitiv utvikling, kontekst og medisinske tilstand.

Tabell 1. Forslag til spørsmål

Spørsmål til barnet

Spørsmål til foreldrene
  • Har du hatt vondt noen gang? Kan du si noe mer om det?
  • Forteller du det til noen andre når du har vondt? I så fall hvem?
  • Hva gjør du selv når du har vondt?
  • Hva ønsker du at andre skal gjøre for deg når du har vondt?
  • Hva ønsker du at andre ikke skal gjøre når du har vondt?
  • Hva kan hjelpe deg for å få mindre vondt?
  • Er det noe annet du vil at jeg skal vite om når du har vondt? Kan du si noe mer om det?
  • Hva tenker du er årsaken til at det er vondt?
  • Tenker du at det kan være noe farlig?
  • Hvilke ord bruker ditt barn på smerte?
  • Beskriv tidligere smerteopplevelser som barnet har hatt?
  • Forteller barnet deg eller andre når han/hun har vondt?
  • Hvordan vet du at barnet ditt har vondt?
  • Hvordan reagerer barnet ditt vanligvis på smerte?
  • Hva pleier du å gjøre for barnet ditt når det har vondt?
  • Hva gjør barnet selv når han/hun har vondt?
  • Hva er det som kan hjelpe når barnet ditt har vondt?
  • Er noe annet du ønsker at jeg skal vite hvis barnet ditt får vondt?

Tabell 2. Beskrivelse av smertene

Hvilken type smerte
  • Akutt knyttet til prosedyrer eller kirurgi?
  • Tilbakevendende (f.eks hodepine, magesmerter)?
  • Langvarig/kronisk (f.eks leddgikt, annen  muskel/skjelett smerte)?
Oppstart av smertene  
  • Når startet smertene?
  • Hva skjedde før smerten? Var det en skade eller annen stressfaktor?
Varighet
  •  Hvor lenge har smerten vart? (timer/dager/uker/måneder)
Lokalisasjon  
  • Hvor kjennes smertene?
    • Be barnet peke på egen kropp/ dukke/ bamse/ kroppskart
    • Barn fra 3-4 år kan sette X, skravere eller fargelegge de smertefulle områdene på et kroppskart
  • Utstrålende smerte? 
    • Merk av på et kroppskart (lenke til OUS' eHåndbok)
Intensitet
  • Hvor sterk er smerten i hvile og aktivitet?
    • Bruk et alderstilpasset verktøy (se kapittel Smertevurderingsverktøy)
  • Ved langvarige smerter:
    • I løpet av den siste uken; Hva var den svakeste smerten? Og hva var den sterkeste? Hvor sterk er smerten  til vanlig?
 Smertekvalitet (karakter)
  • Barn fra skolealder kan snakke om smerte på en mer abstrakt måte
  • Hvilke ord bruker barnet for å beskrive smertene sine? (f.eks. ord som sårt, ømt, bankende, verkende, stikkende, brennende, lynende)
    • Slike beskrivelser kan gi en pekepinn om smertene er nociceptive, nevropatiske eller en kombinasjon

Tabell 3. Ved langvarig smerte

Tilknyttede symptomer
  • Er det andre symptomer/tegn som kommer samtidig med smertene, eller som oppstår rett før eller etter (f.eks. kvalme, oppkast, lysskyhet, trøtthet, diare, problemer med å gå)?
  • Er det noen forandringer i farge eller temperatur i huden i det smertefulle området (Slike forandringer oppstår ofte hos barn med tilstander som Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS)?
Ubehag

Barn som kan selvrapportere

  • Hvor ubehagelig/plagsom er smerten (kan angis på samme verktøy som smerte)? Beskriv nærmere.
Variasjon
  • Påvirkes smertene av været eller årstidene?
  • Oppstår smertene på bestemte tider av døgnet (f.eks. etter matinntak, eller toalettbesøk)?
Påvirkning på dagliglivet
  • Har smertene medført endringer i  barnet daglige aktiviteter og/eller atferd (f.eks søvnforstyrrelser, appetittforandring, nedsatt fysisk aktivitet, forandring i humør, nedsatt sosial kontakt eller økt skolefravær)?
  • På hvilket nivå må smertene være for at barnet skal kunne gjøre alle sine vanlige aktiviteter (toleranse)?
  • På hvilket nivå må smertene være for at barnet ikke skal bry seg om dem?
    • Bruk samme skåringsverktøy som for smerteintensitet
  • Hva setter i gang smertene eller gjør dem verre (f.eks. bevegelse, puste dypt, hoste, stress)?
Smertelindring
  • Hva har vært til hjelp for å lindre smertene/gjøre det mindre vondt?
  • Hvilke legemidler er forsøkt? Effekt/bivirkninger?
  • Kartlegg bruk av fysioterapi, psykolog, komplementære og alternative behandlingsmetoder. Effekt/bivirkninger?
  • Kartlegg grad av smertelindring (eller endring i smerteintensitet) av de ulike smertelindringstiltak

Overvei også andre faktorer som kan ha betydning for det enkelte barns opplevelse av smerte (lenke til OUS' eHåndbok).

Smertevurderingsverktøy

Endimensjonale smertevurderingsverktøy

Smertevurderingsverktøy velges ut ifra barnets alder, kognitiv utvikling og kontekst. Selvrapportering er første valg der dette er mulig. Barn som er i stand til å rapportere sin egen smerte, enten ved hjelp av ansiktsskala eller tallverdier, skal gjøre det (fra 4-5 års alder) (2). Der selvrapportering av smerteopplevelsen ikke er mulig, brukes observasjonsverktøy (nyfødte barn, barn uten språk, barn med kognitiv svikt eller sederte barn) (3). Samarbeid med foreldrene.

Det finnes en rekke smertevurderingsverktøy til barn. I denne prosedyrene presenteres de mest anerkjente og brukte smertevuderingsverktøyene.

Tabell 4. Smertevurderingsverktøy
Navn verktøy Type verktøy Alder   Referanser
FPS-R (Faces Pain Scale-Revised)
(lenke til OUS' eHåndbok)
Selvrapportering ved hjelp av ansikter  ≥4-5 år (1, 2, 4-7)
NRS (Numeric Rating Scale)
(lenke til OUS' eHåndbok)
Selvrapportering ved hjelp av tall ≥8 år (1, 8-11)
COMFORT Scale
(lenke til OUS' eHåndbok)
Observasjon av barn på intensiv avdeling 0-18 år (8, 10-19)
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
(lenke til OUS' eHåndbok)
Observasjon av barn med redusert verbalt språk og forståelse  0-5 år (12 år) (3, 20-25)
r-FLACC (revised - Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
(lenke til OUS' eHåndbok)
Observasjon av barn uten verbalt språk med fysisk og kognitiv funksjonsnedsettelse 4-18 år (1, 9, 26-32)

Flerdimensjonale smertevurderingsverktøy

Smerteintensitet er mest vanlige å vurdere i forbindelse med smerter, men i mange tilfeller trenger man å vurdere flere områder som har betydning for smerteopplevelse og smertelindring.
Det finnes flere multidimensjonale smertevurderingsverktøy for barn og ungdom, som for eksempel: Adolescent Pediatric Pain Tool (APPT) (33), Pediatric Pain Assessment Tool (PPAT) (34) og Pediatric Pain Questionnaire (PPQ) (35). Så langt er ingen av disse oversatt til norsk og validert. Det anbefales derfor å benytte områdene beskrevet i Tabell 2 og 3, for å gjøre en bred kartlegging av barnets smerter.

I tillegg anbefales det å kartlegge helserelatert livskvalitet ved hjelp av PedsQL (The Pediatric Quality of Life Inventory™) (36). Den norske versjonen av PedsQL er oversatt og validert av Reinfjell og Diseth i 2006 (37), og kan lastes ned for klinisk bruk. Ved bruk i kvalitets- og forskningsstudier må det innhentes tillatelse fra Trond H. Diseth (Oslo Universitetssykehus) i henhold til Varnis copyright.

PedsQL (The Pediatric Quality of Life Inventory) (lenker til OUS' eHåndbok)

Oslo Universitetssykehus har innhentet tillatelser til å publisere smertevurderingsverktøyene.

Definisjoner

Smerte:
IASP (International Association of the Study of Pain) Pain definition
«An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.
The inability to communicate verbally does not negate the possibility that an individual is experiencing pain and is in need of appropriate pain-relieving treatment.
Pain is always subjective» (40).

Akutt smerte:
Smerte oppstått i forbindelse med skade (sykdom) og som varer kort tid (ofte mindre enn 30 dager). Akutt smerte oppstår som et resultat av vevsskade med stimulering av nociceptorer, og går vanligvis over når vevsskaden tilheler (41).

Kronisk smerte:
Smerte som varer lengre enn det som er forventet ut i fra den forventede tilhelingstiden (vanligvis beskrevet som mer enn 3 eller 6 måneder) (40). Kronisk smerte er et begrep som brukes til å beskrive langvarige eller tilbakevendende smerter, der smerten oppstår minst tre ganger i løpet av en 3-måneders periode. Kronisk smerte hos barn forstås som en dynamisk interaksjon av biologiske prosesser, psykologiske og sosiokulturelle faktorer sett i lys av utviklingsnivå (42). I denne kategorien regnes langvarige og episodiske smerter hos barn med kroniske tilstander (som for eksempel artritt eller sigdcellesykdom), samt  tilfeller der smerte i seg selv er sykdommen (som for eksempel migrene, funksjonelle magesmerter, komplekst regionalt smertesyndrom).

Referanser

  1. Stinson J, Jibb L. Pain Assessment. In: Twycross A, Dowden S, Stinson J, editors. Managing Pain in Children: A Clinical Guide for Nurses and Healthcare Professionals. 2 ed: Blackwll Publishing Ltd; 2014. p. 112-39.
  2. von Baeyer CL, Jaaniste T, Vo HL, Brunsdon G, Hsuan-Chih Lao A, Champion GD. Systematic review of self-report measures of pain intensity in 3- and 4-year-olds: Bridging a period of rapid cognitive development. The journal of pain : official journal of the American Pain Society. 2017.
  3. von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain. 2007;127(1):140-50.
  4. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain Scale – Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain. 2001;93(2):173-83.
  5. Bieri D, Reeve RA, Champion GD, Addicoat L, Ziegler JB. The faces pain scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain. 1990;41(2):139-50.
  6. Tomlinson D, Von Baeyer CL, Stinson JN, Sung L. A systematic review of faces scales for the self-report of pain intensity in children. Pediatrics. 2010;126(5):e1168.
  7. Belville GR, Seupaul AR. Pain Measurement in Pediatric Emergency Care: A Review of the Faces Pain Scale-Revised. Pediatric Emergency Care. 2005;21(2):90-3.
  8. Howard, R., Carter, B., Curry, J., Jain, A., Liossi, C., Morton, N., Rivett, K., Rose, M., Tyrrell, J. , Walker, S. , Williams, G. (2012). Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management, 2nd Edition. Pediatric Anesthesia, 22, 1-79. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03838.x
  9. Hauer J, Jones BL, Wolfe J, Poplack DG, Kim MS. Evaluation and management of pain in children. UpToDate. 2017.
  10. von Baeyer CL, Spagrud LJ, McCormick JC, Choo E, Neville K, Connelly MA. Three new datasets supporting use of the Numerical Rating Scale (NRS-11) for children's self-reports of pain intensity. Pain. 2009;143(3):223-7.
  11. Page MG, Katz J, Stinson J, Isaac L, Martin-Pichora AL, Campbell F. Validation of the numerical rating scale for pain intensity and unpleasantness in pediatric acute postoperative pain: sensitivity to change over time. J Pain. 2012;13(4):359-69.
  12. van Dijk M, Peters JW, van Deventer P, Tibboel D. The COMFORT Behavior Scale: a tool for assessing pain and sedation in infants. The American journal of nursing. 2005;105(1):33-6.
  13. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. Journal of pediatric psychology. 1992;17(1):95.
  14. van Dijk M, de Boer JB, Koot HM, Tibboel D, Passchier J, Duivenvoorden HJ. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants. Pain. 2000;84(2-3):367-77.
  15. Ista E, van Dijk M, Tibboel D, de Hoog M. Assessment of sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT "behavior" scale. Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2005;6(1):58.
  16. Sørensen K, Wøien H. Vurdering av smertelindring og sedasjon hos barn på respirator ved hjelp av Comfort Scale. Sykepleien Forskning. 2011;6(1):80-9.
  17. Andersen RD, Bernklev T, Langius-Eklof A, Nakstad B, Jylli L. The COMFORT behavioural scale provides a useful assessment of sedation, pain and distress in toddlers undergoing minor elective surgery. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 2015;104(9):904-9.
  18. Harris J, Ramelet A-S, Dijk M, Pokorna P, Wielenga J, Tume L, et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals. Intensive Care Medicine. 2016;42(6):972-86.
  19. Boerlage AA, Ista E, Duivenvoorden HJ, de Wildt SN, Tibboel D, van Dijk M. The COMFORT behaviour scale detects clinically meaningful effects of analgesic and sedative treatment. European journal of pain (London, England). 2015;19(4):473-9.
  20. Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. Practice applications of research. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing. 1997;23:293-7.
  21. Manworren RCB, Hynan LS. Practice applications of research. Clinical validation of FLACC: preverbal patient pain scale. Pediatric Nursing. 2003;29:140-6.
  22. Voepel-Lewis T, Zanotti J, Dammeyer JA, Merkel S. Reliability and validity of the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients. American Journal of Critical Care. 2010;19:55-62.
  23. Johansson M, Kokinsky E. The COMFORT behavioural scale and the modified FLACC scale in paediatric intensive care. Nursing in Critical Care. 2009;14:122–30.
  24. Reinertsen H, Christophersen K-A, Helseth S. Validering og reliabilitetstesting av smertevurderingsverktøyet FLACC. Sykepleien Forskning. 2014;9(2):132-40.
  25. Crellin, D. J., Harrison, D., Santamaria, N., & Babl, F. E. (2015). Systematic review of the Face, Legs, Activity, Cry and Consolability scale for assessing pain in infants and children: is it reliable, valid, and feasible for use? Pain, 156(11), 2132-2151.
  26. Ghai B, Makkar JK, Wig J. Postoperative pain assessment in preverbal children and children with cognitive impairment. Pediatr Anesth2008. p. 462-77.
  27. Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Paediatr Anaesth. 2006;16(3):258-65.
  28. Malviya S, Voepel‐lewis T, Tait AR, Merkel S, Lauer A, Munro H, et al. Pain management in children with and without cognitive impairment following spine fusion surgery. Pediatric Anesthesia. 2001;11(4):453-8.
  29. Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs. 1997;23(3):293-7.
  30. McKearnan KA, Kieckhefer GM, Engel JM, Jensen MP, Labyak S. Pain in children with cerebral palsy: a review. J Neurosci Nurs. 2004;36(5):252-9.
  31. Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR, Merkel S, Foster R, Krane EJ, et al. A comparison of the clinical utility of pain assessment tools for children with cognitive impairment. Anesth Analg. 2008;106(1):72.
  32. Pedersen LK, Rahbek O, Nikolajsen L, Møller-Madsen B. Assessment of pain in children with cerebral palsy focused on translation and clinical feasibility of the revised FLACC score. Scandinavian Journal of Pain. 2015;9:49-54.
  33. Jacob E, Mack AK, Savedra M, Van Cleve L, Wilkie DJ. Adolescent Pediatric Pain Tool for Multidimensional Measurement of Pain in Children and Adolescents. Pain Management Nursing. 2014;15(3):694-706.
  34. Abu-Saad HH, Kroonen E, Halfens R. On the development of a multidimensional Dutch pain assessment tool for children. Pain. 1990;43(2):249-56.
  35. Varni JW, Thompson KL, Hanson V. The Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnaire. I. Chronic musculoskeletal pain in juvenile rheumatoid arthritis. Pain. 1987;28(1):27-38.
  36. Varni JW, Seid M, Rode CA. The PedsQL: measurement model for the pediatric quality of life inventory. Medical care. 1999;37(2):126-39.
  37. Reinfjell T, Diseth TH, Veenstra M, Vikan A. Measuring health-related quality of life in young adolescents: reliability and validity in the Norwegian version of the Pediatric Quality of Life Inventory 4.0 (PedsQL) generic core scales. Health and quality of life outcomes. 2006;4:61.
  38. Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon, 2000. Hentet 16. juni 2017.
  39. Barnekonvensjonen. FNs konvensjon om barnets rettigheter vedtatt av De forente nasjoner 20. november 1989, ratifisert av Norge 8. januar 1991, revidert oversettelse mars 2003 med tilleggsprotokoller. Hentet 4. mars 2016.
  40. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions ofpain terms. Seattle: IASP Press; 1994.
  41. Thienhaus O, Cole BE. Classification of pain. In: Weiner RS Pain Management: a practical guide for clinicians 6th ed New York, CRC Press, 2002 - hentet fra WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses (2012).
  42. Palermo, T., Eccleston, C., Goldschneider, K., McGinn, K. L., Sethna, N., Schechter, N., & Turner, H. Assessment and Management of Children with Chronic Pain: A Position Statement from the American Pain Society, 2012.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Anja Hetland Smeland, barnesykepleier - Kari Sørensen, spesialsykepleier - Hanne Reinertsen, førstelektor - Eva Carlsen, barnesykepleier.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/smertevurdering-av-barn)