Tannlegeundersøkelser av barn utsatt for vold og seksuelle overgrep

Utgitt av:
Sørlandet sykehus og Statens Barnehus Kristiansand

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Tannleger

Pasienter prosedyren gjelder for:
Barn utsatt for vold og overgrep

Hensikt og omfang

Prosedyren skal sørge for å bedre kunnskapsgrunnlaget for tannlegeundersøkelser av barn som er utsatt for vold og overgrep.

Anbefaling

Klinisk rettsodontologisk tannlegeerklæring

Rettsodontologisk tannlegeerklæring (PDF, 868 KB) har blitt utarbeidet i samsvar med den kliniske rettsmedisinske erklæringen som brukes ved Statens Barnehus Kristiansand. De rettsodontologiske tannlege-undersøkelsene ved Statens Barnehus Kristiansand utføres kun på begjæring fra politiet. I 2014 har et utvalg nedsatt av Advokatforeningen, Dommerforeningen, Riksadvokaten og Regjeringsadvokaten utarbeidet retningslinjer for sakkyndigarbeid i domstolene (1). Her beskrives det blant annet hvilke beviskrav, krav til årsakssammenheng og bevisvurderinger den sakkyndige bør redegjøre for (1, Retningslinje 5) og hva den sakkyndiges erklæring bør inneholde (1, Retningslinje 9). Krav til attester og helseerklæringer omtales videre i helsepersonelloven § 15 (2), etiske regler for leger (3) og i «Overgreps-mottak. Veileder for helsetjenesten» (4). Den rettsodontologiske tannlegeerklæringen kan brukes som hjelpemiddel i dokumentasjon av funn utført av helsepersonell som ikke er sakkyndige, men som yter helsehjelp for barn utsatt for vold og/eller overgrep. Det er viktig å huske at «opplysningene om overgrep må anses som spesielt sensitive, og personvernhensyn kan tale for at mottaket benytter en tilleggsjournal, ofte kalt overgrepsjournal» (4). Videre sier helsepersonelloven (2) at «taushetsbelagt informasjon ikke kan inkluderes i en legeerklæring uten pasientens samtykke eller når informasjonen er hentet i forbindelse med et sakkyndig oppdrag» (4).

Den kliniske rettsodontologiske tannlegeerklæringen skrevet på anmodning fra politiet skal formuleres slik at den kan leses uten kjennskap til medisinske faguttrykk (4). Det er visse punkter som bør alltid være med i en rettsodontologisk undersøkelse (5), andre punkter inkludert i erklæringen baseres på den tilgjengelige nasjonale og internasjonale litteraturen. Det er viktig å danne seg et så helhetlig bilde som mulig og dermed samle inn ulik type informasjon. Noen opplysninger som samles inn ved gjennomføring av en rettsodontologisk undersøkelse vil komme fra eksterne kilder, andre fra egne undersøkelser (5). En rettsodontologisk tannlegeerklæring skal på samme måte som i en generell klinisk rettsmedisinsk undersøkelse inneholde dokumentasjon i form av beskrivelse av funn, eventuelt sporsikring, dokumentasjon av funn som skisser, bilder/foto (som også kan inkludere røntgenbilder), eventuelt videodokumentasjon og eventuelt vedlegg fra elektronisk pasientjournal (EPJ), samt kopi av journal fra tidligere legebesøk/behandling (4). Rollen til en sakkyndig er noe annerledes enn rollen til en behandler (pediater, tannlege). En sakkyndig skal bistå retten med sin spesielle kompetanse innen et fagfelt i oppklaringen av et faglig spørsmål i en sak (4, 6).

Før undersøkelse starter

Målet med den rettsodontologiske tannlegeundersøkelsen er å kartlegge om det finnes funn/skader på barnet som kan passe med et gitt hendelsesforløp. Det anbefales derfor at bakgrunnsopplysningene leses på forhånd og før oppstart av undersøkelsen. En rettsodontologisk undersøkelse kan utløse gjenopplevelse og dermed bidra til retraumatisering (4, 7). Erfaringene fra arbeidet ved Statens Barnehus Kristiansand viser også at det er hensiktsmessig å starte undersøkelsen med å forklare barnet hva som skal skje under undersøkelsen (hele forløpet), samt vise hvilke instrumenter som skal benyttes. Videre tilstreber alltid det rettsmedisinske teamet ved Statens Barnehus Kristiansands å utføre undersøkelsen med annet personale tilstede enn de som følger barnet.

A. Generell helsestatus: Funn som skal journalføres/dokumenteres

For å kunne vurdere om funnene er eventuelt avvikende i forhold til normalvariasjonen eller om de er et resultat av aktuell eller tidligere sykdom som ikke er knyttet til de/den aktuelle hendelsen/overgrepet er det viktig å kartlegge generell helsestatus (4). Faktorer som er viktige er for eksempel nåværende og tidligere sykdommer, kosthold, spiseforstyrrelser, psykiske lidelser, røyk, snus og rusmidler. Spiseforstyrrelser, psykiske lidelser, ADHD og liknende er viktig å kartlegge også i forhold til tidligere opplysninger (historikken). Kildehenvisning til all informasjon som den sakkyndige (her er en sakkyndig tannlege) har mottatt fra eksterne kilder kreves å inkluderes i erklæringen (4-5). Tilstander i munnhulen som blødninger i tannkjøttet, ofte sår i munnen, dårlig ånde, ømme tyggemuskler, tanngnisning, fingersuging, tannbehandlingsangst i sammenheng med forløpshistorikken vil kunne avdekke mulige årsaker til funnene som for eksempel vold og/eller seksuelt overgrep (7).

Daglige rutiner

Erfaringer fra den rettsodontologiske undersøkelsen ved Statens Barnehus Kristiansand viser at det ofte skjer endringer i daglige rutiner hos barn utsatt for vold og/eller seksuelle overgrep etter avdekking eller plassering i beredskapshjem. I en klinisk rettsodontologisk tannlegeundersøkelse vil det derfor være viktig å kartlegge de daglige rutiner over brukt tid i forhold til tannpuss, fluorbruk eller eventuelle problemer med tannpuss.

Tannhelseundersøkelse

Litteraturen viser at opptil 2/3 av fysiske skader i hode, hals- og nakkeregionen er påførte skader (8-11,13). Bloduttredelser på innside av kinn etter slag eller grep, avrevet leppebånd (spesielt hos små barn), tannskader, brukne og utslåtte tenner, tenner som er slått ut av stilling, brannskader i munn, hode- og halsregionen er noen eksempler på skader som man finner under både den generelle kliniske rettsmedisinske undersøkelse og under den kliniske rettsodontologiske tannlegeundersøkelsen (8-18,19,21-22, 32).

Kliniske funn av type hår avrivning, funn på ører og i området bak ørene, avvik i kjeve/gapefunksjon, funn på lepper, unormale bittforhold, tenner med patologisk mobilitet, tannfrakturer, tidlig tannfelling, funn på tunge, frenulum, slimhinneforandringer, gingivale forhold som mye plaque, gingivitt, karies/omfattende karies, emaljeslitasje, dårlig munnhygiene, sykdommer i tannkjøttet (foregår vanligvis sjeldent hos barn) og blåmerker i varierende grad i hode og halsregionen kan være indirekte bevis på overgrep hos barn (8-18, 19, 21-33).

Omfattende karies hos små barn kan være et tegn på omsorgssvikt (18, 20-21, 29, 33).

B. Sporsikring: Funn som skal sikres og dokumenteres

Sporsikring må gjennomføres i henhold til retningslinjer for å ha verdi som bevis (4). Spor som biologisk materiale, bakterie-/virus-infeksjoner, situasjonsspor fra handlingen, skader, arr, merker skal sikres for å kunne avklare hva som har skjedd (4). Sporsikringsarbeid er et systematisk arbeid hvor man vanligvis benytter godkjent utstyr, en såkalt sporsikringspakke som kan utleveres fra politiet. Funn skal merkes med nummer på skissen samt lokalisasjon, med hva sporet inneholder og metode for pakking. I de akutte og alvorligste sakene skal sporsikring foretas i samarbeid med politiets kriminalteknikere.

Her er det også viktig å beskrive alle funn hver for seg med riktig (fortløpende) nummerering og dokumentasjon. Her er det ingen rom for tolkning. Bare fakta skal beskrives.

C. Dokumentasjon

Dokumentasjonen som vedlegges den kliniske rettsodontologiske tannlegeerklæringen skal systematiseres. Tegninger av skisser nummereres fra 1 og utover. Foto/videodokumentasjon beskrives og merkes med lokalisasjon og hvem som har foretatt dette.

D. Kopi av journal fra tidligere legebesøk/behandling

Om man legger ved en tidligere journal som vedlegg i den kliniske rettsodontologiske erklæringen bør fagterminologi forklares. Dette fordi at enhver erklæring skrevet på anmodning fra politiet skal formuleres slik at den kan leses uten kjennskap til medisinske/odontologiske faguttrykk.

E. Tannlegeerklæring basert på undersøkelse i henhold til punkt A +B eller D + evt B hvis sporsikring er utført: Funnene skal fagvurderes

Den sakkyndiges oppgave er å dokumentere og beskrive funn og vurdere disse i forhold til eventuelt tidligere beskrevet eller mistenkt hendelsesforløp (4). Eventuelle tvil skal også redegjøres for her (1). Politiet og rettsapparat står fritt til å vurdere den gitte informasjonen (4).

Det finnes retningslinjer på hvordan en sakkyndig bør formulere seg i en rettsmedisinsk erklæring og dermed også i en klinisk rettsodontologisk tannlegeerklæring (1, 4, 7, 34). Den sakkyndig bør skille mellom beskrivelse av de faktiske funn og sine egne vurderinger.

Her bør barnet også beskrives i undersøkelsessituasjon. Om barnet kommer med uttalelser under undersøkelsen er det viktig å notere ordrett hva som har blitt sagt. Vurdering av hvordan skader har oppstått og alder på skadene samt drøfting rundt de tidligere og aktuelle funn beskrives her.

Man skal under dette punktet legge frem sine tolkninger av de funnene beskrevet under den rettsodontologiske undersøkelsen. Ved hjelp av sine erfaringer og den tilgjengelige litteraturen vil man kunne tolke om skader er ferske eller eldre, om forandringene er et resultat av sykdom eller andre forhold, om hvordan skaden kunne oppstå (i forhold til sykehistorien og funnene). Drøftingen rundt skadebildet i forhold til hendelsesforløpet og den tid som er angitt i bakgrunnsinformasjonen skal også beskrives her.

Referanser

  1. Retningslinjer for sakkyndigarbeid i domstolene. Norges domstoler; Advokatforeningen, Dommerforeningen, Riksadvokaten og Regjeringsadvokaten. 2014.
  2. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Helse- og omsorgsdepartementet LOV-1999-07-02-64.
  3. Etiske regler for leger. Vedtatt av landsstyret 1961 med endringer, senest 2015.
  4. Overgrepsmottakk. Veileder for helsetjenesten. IS-1457 Sosial- og helsedirektoratet, 07/2007.
  5. Hvordan bør rettsmedisinske vurderinger utformes og kvalitetssikres?. Rosenqvist R. Tidsskr Nor Legeforen. 2008; 128:349-51.
  6. Practice parameter for child and adolescent forensic evaluations . Kraus LJ, Thomas CR, Bukstein OG, Walter HJ, Benson RS, Chrisman A, Farchione TR, Hamilton J, Keable H, Kinlan J, Schoettle U, Siegel M, Stock S, Ptakowski KK, Medicus J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011 Dec; 50(12):1299-312.
  7. Seksuelle overgrep mot barn – en veileder for hjelpeapparatet utgitt av Helsedirektoratet, Barne- og familiedepartementet, 2003. IS-1060.
  8. Dental aspects of child abuse. Pearn J. Aust Dent J. 1987 Jun;32(3):227.
  9. Dental aspects of child abuse: review and case reports. Symons AL, Rowe PV, Romaniuk K. Aust Dent J. 1987 Feb;32(1):42-7.
  10. Dental aspects of 1248 cases of child maltreatment on file at a major county hospital”. Fonseca MA, Feigal RJ, ten Bensel RW. Pediatr Dent. 1992 May-Jun;14(3):152-7.
  11. Orofacial manifestations of child abuse and neglect. Jessee SA. Am Fam Physician. 1995 Nov 1;52(6):1829-34.
  12. Recognizing and reporting child abuse. Spencer DE. J Calif Dent Assoc. 1996 May;24(5):43-9.
  13. Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect. Joint Statement of the American Academy of Pediatrics and the American Academy of Pediatric Dentistry Ad Hoc Work Group on Child Abuse and Neglect. Pediatrics, Vol. 104 No.2 August 1999.
  14. A profile of the oro-facial injuries in child physical abuse at a children's hospital. Naidoo S. Child Abuse Negl.2000;24 :521– 534
  15. Clinical guideline on oral and dental aspects of child abuse and neglect. American Academy of Pediatric Dentistry. Pediatr Dent. 2004;26(7 Suppl):63-6.
  16. Oral and dental aspects of child abuse and neglect”. Kellogg N; American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Pediatrics. 2005 Dec; 116(6):1565-8.
  17. Child protection and the Dental Team: an introduction to safeguarding children in dental practice. Harris JM, Sidebotham P, Welbury RR. Sheffield: Child Protection and the Dental Team Project. 2006.
  18. Guideline on Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect and the American Academy of Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Revidert i 2010.
  19. Tannhelsetjenesten – en viktig samarbeidspartner og informant for barnevernet når barn utsettes for omsorgssvikt og mishandling. Kloppen K, Rønneberg A, Espelid I, Bårdsen ML. Norges Barnevern 2010;4: 87:224–230.
  20. Dental caries in children: a sign of maltreatment or abuse? Heads D, Ahn J, Petrosyan V, Petersen H, Ireland A, Sandy J. Nurs Child Young People. 2013 Jul; 25(6):22-4.
  21. Child abuse and dental neglect: the dental team's role in identification and prevention. Nuzzolese E1, Lepore M, Montagna F, Marcario V, De Rosa S, Solarino B, Di Vella G. Int J Dent Hyg. 2009 May;7(2):96-101. doi: 10.1111/j.1601-5037.2008.00324.x.
  22. Detecting child abuse and neglect – are dentists doing enough?. Andrew Tsang, David Sweet. J Can Dent Assoc 1999; 65:387-91.
  23. Child abuse and its detection in the Dental Office. Rani Somani, Vinita Kushwaha, Dilip Kumar, Jaskirat Khaira. J Indian Acad Forensic Med. October-December 2011, Vol.33, No. 4.
  24. Characteristics of child dental neglect: a systematic review. Bhatia SK1, Maguire SA2, Chadwick BL3, Hunter ML3, Harris JC4, Tempest V2, Mann MK5, Kemp AM2. J Dent. 2014 Mar;42(3):229-39. doi: 10.1016/j.jdent.2013.10.010. Epub 2013 Oct 17.
  25. Dentofacial injuries and domestic abuse. Goodall CA1. Evid Based Dent. 2012;13(3):86. doi: 10.1038/sj.ebd.6400879.
  26. Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect. Joint Statment of the American Academy of Pediatrics and the American Academy of Pediatric Dentistry Ad Hoc Work Group on Child Abuse and Neglect. Pediatrics, Vol. 104 No.2 August 1999.
  27. Child Abuse and neglect: Implications for the dental professional. Stephen A. Jessee, Amos S. Deinard. Crest Oral B at dentalcare.com Continuing Education Course, Revised November 30, 2012.
  28. Child dental neglect: a short review. Ramazani N. Int J High Risk Behav Addict. 2014 Sep 21;3(4):e21861. doi: 10.5812/ijhrba.21861. eCollection 2014.
  29. Child abuse and dental neglect: the dental team's role in identification and prevention. Nuzzolese E1, Lepore M, Montagna F, Marcario V, De Rosa S, Solarino B, Di Vella G. Int J Dent Hyg. 2009 May;7(2):96-101. doi: 10.1111/j.1601-5037.2008.00324.x.
  30. Child dental neglect: a short review. Ramazani N. Int J High Risk Behav Addict. 2014 Sep 21;3(4):e21861. doi: 10.5812/ijhrba.21861. eCollection 2014.
  31. Tannhelsetjenestens rolle ved barnemishandling. Veronicha Pedersen, Nina Strand, Tiril Willumsen og Anne Rønneberg. Nor Tannlegeforen Tid 2015; 125: 320—6.
  32. Role of the odontologist in the investigation of domestic violence, neglect of the vulnerable, and institutional violence and torture. Lincoln HS, Lincoln MJ. Forensic Sci Int. 2010 Sep 10;201(1-3):68-73. doi: 10.1016/j.forsciint.2010.03.027. Epub 2010 Apr 22.
  33. Establishing comprehensive oral assessments for children with safeguarding concerns». Park C.M.; Welbury R.; Herbison J.; Cairns A. British dental journal. 219 (5) (pp 231-236), 2015. Date of Publication: 11 Sep 2015.
  34. Rognum, TO (1997) Lundevalls rettsmedisin. Oslo. Universitetsforlaget.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Sørlandet sykehus og Statens Barnehus Kristiansand

Godkjent av:Per Engstrand, Fagdirektør.

Forfatter(e):
Unni Mette Köpp, PhD, barnelege ved Barne- og ungdomsavdelingen Sørlandet Sykehus HF og medisinsk sakkyndig i Statens Barnehus Kristiansand - Dror Yaacov, tannlege, Vest-Agder - Jorunn Haga, rådgiver, Statens Barnehus Kristiansand - Ewa Hovden, PhD, forskningskoordinator ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter Sør - Anne Lise Farstad, leder Statens Barnehus Kristiansand - Har bidratt i forhold til utvikling av Klinisk rettsodontologisk tannlegeerklæring: Anne Rønneberg, tannlege, spesialist i pedodonti, klinikksjef og Thea Martine Granvoll Bie, tannlege, spesialistkandidat, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/tannlegeundersokelser-av-barn-utsatt-for-vold-og-seksuelle-overgrep)