Metode og minstekrav for utarbeidelse av kunnskapsbaserte fagprosedyrer

Dette dokumentet er en beskrivelse av metoden og minstekrav for fagprosedyrer.

Minstekrav

Minstekrav er i korte trekk at fagprosedyren tilfredsstiller noen utvalgte krav, som primært er hentet fra AGREE-instrumentet :  nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 18, 19, 22, 23 (3). Metoderapport bør utarbeides underveis i arbeidet med prosedyren.

Metoderapporten skal legges ved fagprosedyren og skal dokumentere og beskrive hvordan metode og AGREE‐kravene er tilfredsstilt. I tillegg skal PICO‐skjema, søkehistorikker og pasient-/pårørendeinformasjon alltd ligge ved som vedlegg til prosedyren. Man kan også gjerne legge ved samleskjemaer for artikler og funn, relevante referat fra gruppens arbeid, høringsuttalelser og beskrivelse av godkjenningsrutiner.

Opprettelse av et prosedyreprosjekt i et helseforetak eller en organisasjon

Med utgangspunkt i en aktuell problemstilling etableres et prosedyreprosjekt. Sjekk nettsidene våre om noen andre har planlagt eller påbegynt arbeid med en lignende problemstilling. Hvis du finner en eksisterende prosedyre her, bør du vurdere å få denne godkjent og implementert i egen avdeling eller eget helseforetak, eventuelt med lokale tilpasninger, i stedet for å lage en ny prosedyre.

Forslag til andre forberedelser og avklaringer:

Har Helsedirektoratet laget, eller holder de på med å lage, relevante nasjonale handlingsplaner og retningslinjer? Vurder i så fall å ta disse i bruk for å unngå dobbeltarbeid. Vurder om relevante personer i Helsedirektoratet bør kontaktes og inviteres til å samarbeide om fagprosedyren.

Har Område for helsetjenester i Folkehelseinstituttet laget, eller holder de på med å lage, relevante systematiske oversikter og HTA-rapporter? Vurder i så fall å ta disse i bruk for å unngå dobbeltarbeid. Vurder om relevante personer i Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet bør kontaktes og inviteres til å samarbeide om fagprosedyren.

Finnes det relevante nasjonale eller regionale kompetansesentra? Kontakt i så fall disse og finn ut om de har relevante rapporter e.l. som kan brukes i fagprosedyren. Se nettsidene til de ulike regionale helseforetakene for oversikt over slike kompetansesentra: Helse Vest , Helse Nord , Helse Sør-øst , Helse Midt-Norge .

Finnes det et relevant fagråd eller pasientorganisasjon i regionen eller nasjonalt? Kontakt i så fall disse.

Sjekk om det er typiske avvik og klager på denne type prosedyre fra de 2-3 siste årene. Bruk dette aktivt for å forbedre prosedyren.

Opprett et prosedyreprosjekt ut fra gjeldende prosedyre for avdelingen eller det helseforetaket der du er ansatt. Prosjektgruppen bør være tverrfaglig, og skal bestå av kliniske eksperter fra alle relevante faggrupper relatert til innholdet i fagprosedyren. Gruppen skal ha en veileder som gir metodestøtte. Antallet bør ikke overstige 4‐6 personer inkludert veileder. Alle gruppemedlemmene må ha forankring i sin lederlinje. Veilederen bør kjenne, og helst ha erfaring med arbeidsmetoden som beskrives i dette dokumentet. Veilederen må ha erfaring med kritisk vurdering av forskningsartikler, dersom ikke noen andre i gruppen har kompetanse på dette.

Følger dere rådene i dette kapitlet oppfylles følgende AGREE-krav :

AGREE‐krav 4: Arbeidsgruppen som har utarbeidet fagprosedyren har med personer fra alle relevante faggrupper. Navn, tittel. avdeling og sykehus føres opp her.

AGREE‐krav 6: Det fremgår klart hvem som skal bruke prosedyren.

I metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Planen formuleres på meldeskjemaet på forsiden og sendes inn. Vi legger planen inn i oversikten over påbegynte fagprosedyrer på nettstedet.

Forslag til rollefordeling i prosjektgruppe

Leder av prosedyregruppen:

  • Har kompetanse innen kunnskapsbasert praksis og kunnskapsoppsummering
  • Har personlige egenskaper, evne til ledelse og samarbeid i grupper
  • Estimerer tidsbruk og avklarer tid- og ressursbruk med egen leder
  • Lager fremdriftsplan
  • Ser til at tidsfrister overholdes
  • Finner fast sted for møtene, innkaller til møter og sørger for at et kort referat blir skrevet
  • Legger til rette for at gruppen kan dele dokumenter (f.eks. ved hjelp av Google docs eller Share point)
  • Bestiller tid til søk i samarbeid med bibliotekar
  • Skriver prosedyre inn i lokalt dokumenteringssystem
  • Ferdigstiller fagprosedyren med tilhørende metoderapport og vedlegg, og får denne godkjent
  • Får fagprosedyren lagt inn på nettstedet til Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer
  • Etterspør veiledning og støtte etter behov
  • Utarbeider implementeringsplan i samarbeid med medlemmer av gruppen, veileder og involverte ledere
  • Evaluerer arbeidet i gruppen. Sikrer og avtaler revidering

Medlemmer av prosedyregruppen:

  • Forplikter seg til aktiv deltagelse og ryddig arbeid relatert til de andre medlemmene av gruppen
  • Avklarer tid‐ og ressursbruk med egen leder
  • Får avspasert for arbeidet som legges utenom arbeidstiden

Veileders funksjon:

  • Motivere, veilede og støtte arbeidsprosessen
  • Inspirere til nødvendige diskusjoner
  • Veileder spesielt i metodiske spørsmål

Forslag til møteplan

1. Møte: Alle deltar

Undervisning om metoden med vekt på minstekravene for fagprosedyrer.

Diskusjon om metoden i gruppen.

Avklare roller i gruppen og fastsette hvordan gruppen skal fungere.

Frem til neste møte: Lage førsteutkast til PICO‐skjema i eller like etter første møte. Diskutere PICO‐skjemaet pr. e-post mellom gruppemedlemmene. Dersom Google Docs eller Share Point brukes, kan flere redigere i samme skjema.

2. Møte: Alle deltar

 

 

Ferdigstillelse av PICO‐skjema

Leder for prosjektgruppen avtaler tid for søk med bibliotekar.

Ferdig PICO-skjema bør sendes til bibliotekaren i god tid før det systematiske søket skal gjennomføres (hva i «god tid» innebærer avtales med den aktuelle bibliotekaren). Kan evt. utføres pr. e-post

3. Møte: Leder og veileder

Sjekk relevante lover for den fagprosedyren som skal utarbeides (evt. i samarbeid med foretakets jurist).

Sjekk nettsidene til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Helsedirektoratet og evt. relevante kompetansesentra, se kap. 6.2.

Sjekk databaser og nettsteder for retningslinjer for å se om det finnes fagprosedyrer som kan oversettes (bibliotekar kan bidra).

Systematisk søk med bibliotekar i tråd med «Prosedyre for systematiske litteratursøk ved utarbeidelse av kliniske fagprosedyrer», vedlegg 3. Er ytterligere søk med bibliotekar om nødvendig?

4. Møte: Hele gruppen

Planlegge vurdering av litteratur og avtale videre møtehyppighet for å samkjøre vurdering av forskningslitteratur.

Alle artikler bør leses og vurderes av minst to personer. Er man uenige om kvalitet og hvorvidt en artikkel kan brukes i prosedyren, diskuterer gruppen seg frem til en løsning.

Den kvalitetsvurderte litteraturen danner sammen med gruppemedlemmenes kliniske erfaring kunnskapsgrunnlaget for prosedyren. Prosedyren formuleres underveis med relevante vedlegg.

Involvér relevante høringsinstanser og diskutér høringsuttalelser i gruppen. Gjør evt. endringer i prosedyren.

5. Møte: Leder og veileder

Høringsuttalelser dokumenteres i vedlegg til prosedyren.

Prosedyren med vedlegg ferdigstilles i lokalt dokumentstyringssystem.

Lag en implementeringsplan med arbeidsfordeling.

Siste møte: Alle deltar.
Inkludert leder.

 

 

Ta relevante ledere med i planlegging av implementering.

Evaluer gruppeprosessen i prosjektgruppen.
Ansvarlig leder skal godkjenne prosedyren og ta ansvar for implementeringen.

I det følgende beskriver vi metoden knyttet til trinnene i Kunnskapsbasert praksis, se figuren under.

Kunnskapsbasert praksis' seks trinn
Trinn 1: Refleksjon

Kunnskapsbasert praksis initieres ved at man reflekterer over sin egen praksis og erkjenner informasjonsbehov.

Ledelsen beslutter at å lage en fagprosedyre vil forbedre praksis og dekke informasjonsbehov for fagpersonell og/eller pasienter.

Å utarbeide en kunnskapsbasert fagprosedyre er krevende fordi vi har liten erfaring med denne type arbeid. Der for er det viktig å velge prosedyrer som:

  1. mange pasienter skal gjennomgå,
  2. har stor risiko knyttet til seg,
  3. det er mange avvik og klager på,
  4. koster mye.

Trinn 2: Spørsmålsformulering

Formuler en klar problemstilling og tydelige spørsmål som kan besvares (6). Bruk PICO‐skjema. Hvis prosedyren dekker flere problemstillinger/spørsmål, lag ett PICO‐skjema pr. spørsmål.

PICO er et godt hjelpemiddel for å holde orden på problemstillingen(e) og for å notere relevante søkeeord som forberedelse til litteratursøk. PICO er en forkortelse for:

P : population/patient/problem (populasjon, pasient, problem)

I : Intervention/exposure (intervensjon/eksposisjon)

C : Comparison (sammenligning, hva sammenlignes intervensjonen med?)

O : Outcome (utfall)

Finn relevante søkeord som dekker de ulike delene av spørsmålet og fyll disse inn i PICO‐skjemaet. Sørg for å finne så mange synonymer som mulig.

Avtal tid for systematisk søk med bibliotekar, og send PICO‐skjemaet til bibliotekaren i god tid før søkeavtalen. Det er viktig at bibliotekar og klinisk personell søker sammen.

Følger dere rådene i dette kapitlet oppfylles følgende AGREE-krav:

AGREE‐krav 1: Fagprosedyrens overordnede mål er klart beskrevet.
AGREE‐krav 2: Helsespørsmål(ene) i fagprosedyrener klart beskrevet.
AGREE‐krav 3: Populasjonen (pasienter, befolkning osv.) fagprosedyren gjelder for er klart beskrevet.

I metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Trinn 3: Litteratursøk

Systematisk litteratursøk gjøres av bibliotekar sammen med Klinisk personell. «Metodebeskrivelse for litteratursøk ved utarbeidelse av kliniske fagprosedyrer» bør følges.

«Et viktig prinsipp i kunnskapsbasert praksis er å lete etter oppsummert forskning før du leter etter primærstudier. Oppsummert forskning kan være kvalitetsvurderte studier og systematiske oversikter. Det kan også være gode faglige retningslinjer der anbefalingene støtter seg på studier og oversikter som er systematisk samlet inn og kvalitetsvurdert» (8).

«S‐pyramiden» (10) er et godt hjelpemiddel for å velge rette kilder. Kilder for oppsummert forskning ligger i de øvre nivåene, kilder til primærstudier nederst.   

Finner dere noe fra ressurser høyt oppe i pyramiden, f.eks. en internasjonal retningslinje, vurderes dette med AGREE-instrumentet. Retningslinjen som dere evt. finner må bearbeides slik at de passer til en ny lokal kontekst; ny kulturell og organisatorisk setting i Norge eller i et spesielt helseforetak.

Noen enkle råd for bruk av eksisterende retningslinjer:

Følger dere rådene i dette kapitlet oppfylles følgende AGREE-krav:

AGREE‐krav 5: Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som fagprosedyren gjelder for er forsøkt inkludert.
AGREE‐krav 8: Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er klart beskrevet.

I  metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Trinn 4: Kritisk vurdere, sammenstille og gradere

Bruk Folkehelseinstituttets sjekklister for kritisk vurdering av artiklene dere fant i det systematiske søket. Vurderingene settes opp i følgende vurderingsskjema for artikler: samleskjema og styrkeskjema.

Følger dere rådene i dette kapitlet oppfylles følgende AGREE-krav:

AGREE‐krav 9: Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er klart beskrevet.
AGREE‐krav 10: Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er tydelig beskrevet.
AGREE- krav 11: Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene.
AGREE‐krav 12: Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget

I metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Trinn 5: Anvende

På bakgrunn av kunnskapsgrunnlaget skriver gruppen fagprosedyren. Bruk klart, enkelt og godt språk. Bruk eventuelt visuelle hjelpemidler som flytskjema, bilder, video etc. Knytt referanser til de ulike anbefalingene med Vancouver-modellen. Lag alltid en pasientinformasjon eller pårørendeinformasjon til fagprosedyren.

Prosedyren legges i kvalitetssystemet i det helseforetaket der den er laget. Vurder sammen med ledergruppen om det skal knyttes spesielle måletall til prosedyren og diskuter hvordan implementeringen skal gjennomføres.

Send prosedyren på høring til planlagte relevante instanser, ledere, brukere og fagpersoner. Det er viktig at et universitetssykehus er høringsinstans og at relevante faglige spesialitetsgrupper og faggrupper får prosedyren på høring. Likeså kan relevante pasientforeninger og relevante regionale og nasjonale kompetansesentra være nødvendige høringsinstanser. Høringsrunder anbefales til å vare høyst 10–14 dager. Skriv «Høring, fagprosedyrer – frist.....»  i emnefeltet når du sender en fagprosedyre på høring pr. Høringsrunder anbefales til å vare høyst 10–14 dager. Skriv «Høring, fagprosedyrer – frist.....»  i emnefeltet når du sender en fagprosedyre på høring pr. e-post. Lag gjerne noen spørsmål du syns høringsinstansen spesielt skal se på. Høring bør også gjøres til andre HF, spesielt når dette HF har eksperter på området. Alle høringsinstanser dokumenteres med tittel, navn, avdeling og HF ut fra krav 13 i metoderapporten.

Følgende AGREE-krav oppfylles på denne måten:

AGREE‐krav 15: Anbefalingene er spesifikke og entydige.

«En anbefaling bør gi en konkret og presis beskrivelse av hvilken behandling som er hensiktsmessig, i hvilken situasjon og for hvilken pasientgruppe, basert på det samlede kunnskapsgrunnlaget.» (3)

AGREE‐krav 13: Fagprosedyren er blitt vurdert eksternt før publisering.

I metoderapporten legges ved navn, tittel, avdeling og sykehus på de som har hatt prosedyren til gjennomsyn. Tilbakemeldingene kan eventuelt legges ved prosedyren.

AGREE‐krav 19: Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er fagprosedyren støttet med.

Her nevnes om det er lagt ved e-læringsprogram, video, pasientinformasjon, implementeringsplan etc.

Der kan være en fordel å prøve ut fagprosedyren før implementering.

Dette kan gjøres på følgende måte:

  1. Lag en plan
  2. Leder godkjenner planen
  3. Gjennomfør planen
  4. Beskriv planen og erfaringene med gjennomføringen i metoderapporten

Erfaringene med utprøvingen danner også grunnlag for hvordan planen for implementeringen skal se ut.

AGREE‐krav 18: Faktorer som hemmer og fremmer bruk av fagprosedyren er klart beskrevet (3).
AGREE‐krav 23: Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak fagprosedyren er dokumentert og håndtert (3).
AGREE‐krav 22: Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i fagprosedyren (3).

I metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Godkjenning og publisering på internett

En fagprosedyre skal godkjennes i lederlinjen og legges i foretakets kvalitetshåndbok. Den godkjente fagprosedyren sendes til fagprosedyrer@fhi.no for publisering på internett.

Fagprosedyren implementeres i lederlinjen etter en plan, med tydelig ansvarsfordeling.

Trinn 6: Oppdatering og evaluering

Fagprosedyrer skal oppdateres jevnlig. Oppdateringen avtales eventuelt når første søket gjennomføres slik at automatisk søk eventuelt kan bestilles. Er ikke dette mulig, lages en oppdateringsplan der det fremgår når prosedyren skal oppdateres. Plan for oppdatering skal dokumenteres i metoderapporten.

Følger dere rådene i dette kapitlet oppfylles følgende AGREE-krav :

AGREE‐krav 14: Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av fagprosedyren er klart beskrevet.

I metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Definisjoner

Evidence based medicine : «The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.» (5)

Kunnskapsbasert praksis : Kunnskapsbasert praksis (KBP) er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjon. (6)

En prosedyre defineres som «angitt fremgangsmåte for å utføre en aktivitet eller en prosess». (7)

Fagprosedyrer er prosedyrer som omhandler medisinske og helsefaglige aktiviteter eller prosesser i helseforetakene.

AGREE‐instrumentet er et internasjonalt evalueringsverktøy for faglige retningslinjer, som sist er oppdatert i 2010. (3)

Kvalitet : I hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav. (2)

Juridiske forhold

Norske helseforetak er kunnskapsbedrifter som stiller strenge krav til kvalitet, forsvarlighet og kunnskapshåndtering.

Dagens lovverk

Spesialisthelsetjenesteloven § 2‐2 sier: «Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.»

Helsepersonelloven § 4 sier: «Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet […]». § 16 sier: «Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.»

Pasientrettighetsloven § 1‐1 sier: «Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten.»

Med bakgrunn i disse juridiske forhold kreves det gode systemer for kunnskapshåntering i helseforetakene, noe denne metoden bidrar til.

Referanser

  1. Eiring Ø. Prosedyrearbeid: meningsløst mangfold? Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2010.
  2. ‐og bedre skal det bli!: nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial‐ og helsetjenesten (2005‐2015). Oslo: Sosial‐ og helsedirektoratet; 2005. Tilgjengelig fra: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-strategi-for-kvalitetsforbedring-i-sosial-og-helsetjenesten-og-bedre-skal-det-bli-2005-2015/Sider/default.aspx
  3. AGREE‐instrumentet. The AGREE Collaboration. Tilgjengelig fra:  http://www.agreetrust.org/
  4. www.fagprosedyrer.no
  5. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't . BMJ 1996. 312(7023):71‐2.
  6. Kunnskapsbasert praksis. Bergen: Høgskolen i Bergen og Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2010. Tilgjengelig fra: http://www.kunnskapsbasertpraksis.no .
  7. Norges standardiseringsforbund. Systemer for kvalitetsstyring: grunntrekk og (ISO 9000:2000) . Oslo: Norges standardiseringsforbund; 2000.
  8. Straus SE. Evidence‐based medicine : how to practice and teach EBM. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier/Churchill Livingstone; 2005.
  9. Marilyn J. Field and Kathleen N Lohr. Clinical practice guidelines are systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances. National Academy Press, Washington D.C. 1990 (vår oversettelse av definisjonen).
  10. DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine‐tuning the 5S model into a 6S model . Ann Intern Med 2009;151(6):JC3.
(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/lage-og-oppdatere-fagprosedyrer/metode)