Metode og minstekrav for utarbeidelse av kunnskapsbaserte fagprosedyrer

Dette dokumentet er en beskrivelse av metoden som ble definert som minstekrav for fagprosedyrer i 2009 av daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og noen helseforetak i Norge.

Minstekrav

Minstekrav er i korte trekk at fagprosedyren tilfredsstiller noen utvalgte krav, som primært er hentet fra AGREE-instrumentetMetoderapport bør utarbeides underveis i arbeidet med prosedyren.

Metoderapporten skal legges ved fagprosedyren og skal dokumentere og beskrive hvordan metode og de 23 AGREE‐kravene er tilfredsstilt. I tillegg skal PICO‐skjema, søkehistorikker og pasient-/pårørendeinformasjon alltd ligge ved som vedlegg til prosedyren. Man kan også gjerne legge ved samleskjemaer for artikler og funn, relevante referat fra gruppens arbeid, høringsuttalelser og beskrivelse av godkjenningsrutiner.

Disse vedleggene legges nederst i prosedyren og navngis på følgende måte:

  • PICO-skjema 2017
  • Søkehistorikk 2017
  • Metoderapport AGREE 2017
  • Pasientinformasjon 2017

Forberedelser til etablering av prosedyregruppe

  • Med utgangspunkt i en aktuell problemstilling etableres en prosedyregruppe med tillatelse av relevante ledere.
  • Prosedyregruppen må bestå av «alle relevante faggrupper» basert på tematikken for fagprosedyren.
  • Sjekk nettsidene våre om noen andre har planlagt eller påbegynt arbeid med en lignende problemstilling. Hvis du finner en eksisterende prosedyre her, bør du vurdere å få denne godkjent og implementert i egen avdeling eller eget helseforetak, eventuelt med lokale tilpasninger, i stedet for å lage en ny prosedyre.
  • Sjekk om Helsedirektoratet har laget, eller holder på med å lage, relevante nasjonale retningslinjer, handlingsplaner og veiledere? Vurder i så fall å ta disse i bruk for å unngå dobbeltarbeid. Vurder om relevante personer i Helsedirektoratet bør kontaktes og inviteres til å samarbeide om fagprosedyren.
  • Sjekk om Område for helsetjenester i Folkehelseinstituttet har laget, eller holder på med å lage, relevante systematiske oversikter og HTA-rapporter? Vurder i så fall å ta disse i bruk for å unngå dobbeltarbeid. Vurder om relevante personer i Folkehelseinstituttet bør kontaktes og inviteres til å samarbeide om fagprosedyren.
  • Sjekk om det finnes relevante nasjonale eller regionale kompetansesentra som er relevante for tematikken  Kontakt i så fall disse og finn ut om de har relevante rapporter e.l. som kan brukes i fagprosedyren eller om det er ansatte som ønsker å delta i arbeidet. Se nettsidene til de ulike regionale helseforetakene for oversikt over slike kompetansesentra: Helse Vest, Helse Nord, Helse Sør-øst, Helse Midt-Norge.
  • Finnes det et relevant fagråd eller pasientorganisasjon i regionen eller nasjonalt? Kontakt i så fall disse.
  • Sjekk om det er typiske avvik og klager på denne type prosedyre fra de 2-3 siste årene. Bruk dette aktivt for å forbedre prosedyren.
  • Opprett en prosedyregruppe ut fra gjeldende prosedyre for avdelingen eller det helseforetaket/sykehuset/kommunen der du er ansatt. Prosedyregruppen bør være tverrfaglig, og skal bestå av kliniske eksperter fra alle relevante faggrupper relatert til innholdet i fagprosedyren. Gruppen skal ha en veileder som gir metodestøtte. Antallet bør ikke overstige 4‐6 personer inkludert veileder. Alle gruppemedlemmene må ha forankring i sin lederlinje. Veilederen bør kjenne, og helst ha erfaring med arbeidsmetoden som beskrives i dette dokumentet. Veilederen må ha erfaring med kritisk vurdering av forskningsartikler, dersom ikke noen andre i gruppen har kompetanse på dette. Veileder kan med fordel være forsker eller ekspert på kunnskapsbasert abeidsmetode.
  • Prosedyregrupper kan også dannes på bakgrunn av mange avvik og klager innet et område, på bakgrunn av tiltaksområder fra pasientsikkerhetsprogrammet og statistikker fra Meldeordningen etc. Prosedyregrupper kan også dannes på bakgrunn av at en nasjonalt retningslinje eller veileder trenger en spesifikk del tydelig beskrevet i «to-do»-form, dvs som fagprosedyre, for å få dette implementert.

Brukermedvirkning

Pasientens stemme skal høres. I arbeid med fagprosedyrer kan det bestå av

  • at brukerrådet, brukerorganisasjonen eller en brukerrepresentant vurderer PICO-skjemaet før litteratursøket og/eller er med i andre deler av arbeidsprosessen
  • at littertursøket inkluderer søk etter forskning på brukeerfaring (det gjør søket slik det er beskrevet i metoden på denne nettsiden)
  • at brukerrepresentant deltar som fast medlem i prosedyregruppen
  • at brukerrådet, brukerorganisasjonen eller en brukerrepresentant har prosedyren på høring underveis og/eller når arbeidet er ferdig
  • at det lages pasientinformasjon basert på det samme kunnskapsgrunnlaget som fagprosedyren og at dette publiseres der pasientene finner det og har mulighet for å gi tilbakemelding
  • at befolkningen har mulighet for å gi tilbakemeldinger på ferdig fagprosedyre på en åpen nettside

Følger dere rådene i dette kapitlet oppfylles følgende AGREE-krav :

AGREE‐krav 4: Arbeidsgruppen som har utarbeidet fagprosedyren har med personer fra alle relevante faggrupper. Navn, tittel. avdeling og sykehus føres opp her.

AGREE-krav 5: Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som fagprosedyren gjelder for.

AGREE‐krav 6: Det fremgår klart hvem som skal bruke prosedyren.

I metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Forslag til rollefordeling i prosedyregruppe

Leder av prosedyregruppen:

  • Har kompetanse innen kunnskapsbasert praksis og kunnskapsoppsummering
  • Har personlige egenskaper, evne til ledelse og samarbeid i grupper
  • Estimerer tidsbruk og avklarer tid- og ressursbruk med egen leder. Setter av konkret tid til arbeidet.
  • Lager fremdriftsplan
  • Ser til at tidsfrister overholdes
  • Finner fast sted for møtene, innkaller til møter og sørger for at et kort referat blir skrevet. Strammer inn tidsbruk og antall møter, og finner effektive arbeidsmetoder underveis - også basert på erfaring fra andre prosedyregrupper
  • Legger til rette for at gruppen kan dele dokumenter (f.eks. ved hjelp av Google docs eller SharePoint)
  • Bestiller tid til litteratursøk i samarbeid med bibliotekar, når bibliotekaren har vurdert og akseptert PICO-skjemaet
  • Skriver prosedyre inn i lokalt dokumenteringssystem
  • Ferdigstiller fagprosedyren med tilhørende metoderapport og vedlegg, og får denne godkjent
  • Får fagprosedyren lagt inn på nettstedet til www.fagprosedyrer.no etter ev. kvalitetsvurdering fra Oslo Universitetssykehus dersom disse har sagt seg villig til dette
  • Etterspør veiledning og støtte etter behov, og har tett kontakt med veielder og forskere innom fagområdet
  • Utarbeider implementeringsplan i samarbeid med medlemmer av gruppen, veileder og involverte ledere
  • Evaluerer arbeidet i gruppen. Sikrer og avtaler revidering

Medlemmer av prosedyregruppen:

  • Setter seg inn i metoden beskrevet her og gjennomfører nettkurset på kunnskapsbasertpraksis.no. Det finnes også dagskurs der metoden gjennomgås og kurs annonseres på denne nettsiden
  • Forplikter seg til aktiv deltagelse og ryddig arbeid relatert til de andre medlemmene av gruppen
  • Holder tidsfrister
  • Avklarer tid‐ og ressursbruk med egen leder
  • Får avspasert for arbeidet som legges utenom arbeidstiden

Veileders funksjon:

  • God kompetanse innen metoden
  • Motivere, veilede og støtte arbeidsprosessen
  • Inspirere til nødvendige diskusjoner
  • Veileder spesielt i metodiske spørsmål
  • Vise hvordan arbeidet kan forbedres og effektivieres. Er tydelig på hva som er «godt nok»
  • Etterspør kompetanse hos andre dersom dette er nødvendig

Forslag til møteplan

1. Møte: Alle deltar

(møtet kan ev. droppes om gruppen er godt kjent med metoden)

Undervisning om metoden med vekt på minstekravene for fagprosedyrer. Alle forbereder seg til første møte ved å lese gjennom metodebeskrivelsen i dette dokumentet og gjøre seg kjent med www.kunnskapsbasertprakis.no

Diskusjon om metoden i gruppen.

Avklare roller i gruppen og fastsette hvordan gruppen skal fungere.

Frem til neste møte: Lage førsteutkast til PICO‐skjema i eller like etter første møte. Diskutere PICO‐skjemaet pr. e-post mellom gruppemedlemmene. Dersom Google Docs eller Share Point brukes, kan flere redigere i samme skjema.

2. Møte: Alle deltar

(møtet kan ev. droppes om dette er en orientering eller om PICO-skjema er helt avklart via e-post og telefon)

Ferdigstillelse av PICO‐skjema

Leder for prosjektgruppen avtaler tid for litteratursøk med bibliotekar.

Ferdig PICO-skjema bør sendes til bibliotekaren i god tid før det systematiske søket skal gjennomføres (hva i «god tid» innebærer avtales med den aktuelle bibliotekaren). Kan evt. utføres pr. e-post.

Kontakte andre faglige eksperter og forskere som ev. bør se over PICO-skjema før litteratursøket gjennomføres.

3. Møte: Leder og veileder

Sjekk relevante lover for den fagprosedyren som skal utarbeides (evt. i samarbeid med foretakets jurist).

Sjekk nettsidene til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Helsedirektoratet og evt. relevante kompetansesentra, se kap. 6.2.

Sjekk databaser og nettsteder for retningslinjer for å se om det finnes fagprosedyrer som kan oversettes (bibliotekar kan bidra).

Systematisk søk med bibliotekar i tråd med «Prosedyre for systematiske litteratursøk ved utarbeidelse av kliniske fagprosedyrer», vedlegg 3. Er ytterligere søk med bibliotekar om nødvendig?

Når søket er gjennomført må abstractlisten som bibliotekaren har sendt etter søket gjennomgås, relatert til hvilke artikler som er relevant for gruppens arbeid. Et resymè av en slik gjennomgang må gjennomgås i starten av møte 4.

4. Møte: Hele gruppen

(kan bli flere møter med hele eller deler av gruppen)

Kort gjennomgang av abstractlisten

Planlegge vurdering av litteratur og avtale videre møtehyppighet for å samkjøre vurdering av forskningslitteratur.

Alle artikler bør leses og vurderes av minst to personer. Er man uenige om kvalitet og hvorvidt en artikkel kan brukes i prosedyren, diskuterer gruppen seg frem til en løsning.

Den kvalitetsvurderte litteraturen danner sammen med pasientgruppens erfaringer og gruppemedlemmenes kliniske erfaring kunnskapsgrunnlaget for prosedyren. Prosedyren formuleres underveis med relevante vedlegg, inkludert ev. pasientinformasjon, e-læring etc. Slike vedlegg må ha samme kunnskapsgrunnlag som fagprosedyren

Involvér relevante høringsinstanser og diskutér høringsuttalelser i gruppen. Gjør evt. endringer i prosedyren.

Sjekk at medikamenter er skrevet med virkestoff og utstyr med nøytral betegnelse.

Sjekk om prosedyren har bilder, film, sjekklister etc. som krever godkjennelse av rettighetsinnehaver.

Sjekk til slutt kvalitetskravene (word).

5. Møte: Leder og veileder

Høringsuttalelser dokumenteres, lagres hos den som er leder for gruppen og legges ikke ved prosedyren

Prosedyren med vedlegg ferdigstilles i lokalt dokumentstyringssystem og godkjennes der.

Lag en implementeringsplan med arbeidsfordeling.

Siste møte: Alle deltar.
Inkludert leder.

Ta relevante ledere med i planlegging av implementering.

Evaluer gruppeprosessen i prosjektgruppen.
Ansvarlig leder skal godkjenne prosedyren og ta ansvar for implementeringen.

I det følgende beskriver vi metoden knyttet til trinnene i Kunnskapsbasert praksis, se figuren under.

Trinnene i Kunnskapsbasert praksis

Trinn 1: Refleksjon

Kunnskapsbasert praksis initieres ved at man reflekterer over sin egen praksis og erkjenner informasjonsbehov.

Ledelsen beslutter at å lage en fagprosedyre vil forbedre praksis og dekke informasjonsbehov for fagpersonell og/eller pasienter.

Å utarbeide en kunnskapsbasert fagprosedyre er krevende fordi vi har liten erfaring med denne type arbeid. Der for er det viktig å velge prosedyrer som:

  1. mange pasienter skal gjennomgå,
  2. har stor risiko knyttet til seg,
  3. det er mange avvik og klager på,
  4. koster mye.

Trinn 2: Spørsmålsformulering

Formuler en klar problemstilling og tydelige spørsmål som kan besvares. Bruk PICO‐skjema. Hvis prosedyren dekker flere problemstillinger/spørsmål, lag ett PICO‐skjema pr. spørsmål.

PICO er et godt hjelpemiddel for å holde orden på problemstillingen(e) og for å notere relevante søkeeord som forberedelse til litteratursøk. PICO er en forkortelse for:

P : population/patient/problem (populasjon, pasient, problem)

I : Intervention/exposure (intervensjon/eksposisjon)

C : Comparison (sammenligning, hva sammenlignes intervensjonen med?)

O : Outcome (utfall)

Finn relevante søkeord som dekker de ulike delene av spørsmålet og fyll disse inn i PICO‐skjemaet. Sørg for å finne så mange synonymer som mulig og la gjerne en forsker på området se over ordene.

Avtal tid for systematisk søk med bibliotekar, og send PICO‐skjemaet til bibliotekaren i god tid før søkeavtalen. Det er viktig at bibliotekar og klinisk personell søker sammen.

Følger dere rådene i dette kapitlet oppfylles følgende AGREE-krav:

AGREE‐krav 1: Fagprosedyrens overordnede mål er klart beskrevet.
AGREE‐krav 2: Helsespørsmål(ene) i fagprosedyrener klart beskrevet.
AGREE‐krav 3: Populasjonen (pasienter, befolkning osv.) fagprosedyren gjelder for er klart beskrevet.

I metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Trinn 3: Litteratursøk

Systematisk litteratursøk gjøres av bibliotekar sammen med Klinisk personell. «Metodebeskrivelse for litteratursøk ved utarbeidelse av kliniske fagprosedyrer» bør følges.

«Et viktig prinsipp i kunnskapsbasert praksis er å lete etter oppsummert forskning før du leter etter primærstudier. Oppsummert forskning kan være kvalitetsvurderte studier og systematiske oversikter. Det kan også være gode faglige retningslinjer der anbefalingene støtter seg på studier og oversikter som er systematisk samlet inn og kvalitetsvurdert».

«S‐pyramiden» er et godt hjelpemiddel for å velge rette kilder. Kilder for oppsummert forskning ligger i de øvre nivåene, kilder til primærstudier nederst.   

Finner dere noe fra ressurser høyt oppe i pyramiden, f.eks. en internasjonal retningslinje, vurderes dette med AGREE-instrumentet. Retningslinjen som dere evt. finner må bearbeides slik at de passer til en ny lokal kontekst; ny kulturell og organisatorisk setting i Norge eller i et spesielt helseforetak.

Noen enkle råd for bruk av eksisterende retningslinjer:

Følger dere rådene i dette kapitlet oppfylles følgende AGREE-krav:

AGREE‐krav 8: Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er klart beskrevet.

I metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Trinn 4: Kritisk vurdere, sammenstille og gradere

Bruk Folkehelseinstituttets sjekklister for kritisk vurdering av artiklene dere fant i det systematiske søket. Vurderingene settes opp i følgende vurderingsskjema for artikler: samleskjema og styrkeskjema.

Styrke vurderes ikke om prosedyregruppen ikke har god kompetanse i dette. Vurdering av styrke er ikke en del av minstekravene.

Følger dere rådene i dette kapitlet oppfylles følgende AGREE-krav:

AGREE‐krav 9: Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er klart beskrevet.
AGREE‐krav 10: Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er tydelig beskrevet.
AGREE- krav 11: Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene.
AGREE‐krav 12: Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget

I metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Trinn 5: Anvende

På bakgrunn av kunnskapsgrunnlaget skriver gruppen fagprosedyren. Bruk klart, enkelt og godt språk. Bruk eventuelt visuelle hjelpemidler som flytskjema, bilder, video etc. Knytt referanser til de ulike anbefalingene med Vancouver-modellen. Lag alltid en pasientinformasjon eller pårørendeinformasjon til fagprosedyren. Det skal være gode grunner for at en gruppe ikke lager pasientinformasjon basert på det samme kunnskapsgrunlaget og legger det ved prosedyren. Pasientinformsjon kan samtidig publiseres på www.helsenorge.no. Nederst på pasientinformasjonen bør det stå: «Er basert på samme kunnskapsgrunnlag som følgende prosedyre (tittel og lenke)».

Prosedyren legges inn i dokumentstyringssystemet i det helseforetaket der den er laget. Vurder sammen med ledergruppen om det skal knyttes spesielle måletall til prosedyren og diskuter hvordan implementeringen skal gjennomføres.

Se eksempel på en standard implementeringsplan (word, 15 KB).

Send prosedyren på høring til planlagte relevante instanser, ledere, brukere og fagpersoner/eksperter. Det er viktig at et universitetssykehus er høringsinstans og at relevante faglige spesialitetsgrupper og faggrupper får prosedyren på høring. Likeså kan relevante pasientforeninger og relevante regionale og nasjonale kompetansesentra være nødvendige høringsinstanser. Høringsrunder anbefales til å vare høyst 10–14 dager. Skriv «Høring, fagprosedyrer – frist.....»  i emnefeltet når du sender en fagprosedyre på høring pr. e-post. Lag gjerne noen spørsmål som du synes at høringsinstansen spesielt skal se på. Høring bør også gjøres til andre helseforetak, sykehus eller kommuner, spesielt når det finnes eksperter på området. Alle høringsinstanser dokumenteres med tittel, navn, avdeling og helseforetak/sykehus/kommuner ut fra krav 13 i metoderapporten.

Følgende AGREE-krav oppfylles på denne måten:

AGREE‐krav 15: Anbefalingene er spesifikke og entydige.

«En anbefaling bør gi en konkret og presis beskrivelse av hvilken behandling som er hensiktsmessig, i hvilken situasjon og for hvilken pasientgruppe, basert på det samlede kunnskapsgrunnlaget.»

AGREE‐krav 13: Fagprosedyren er blitt vurdert eksternt før publisering.

I metoderapporten legges ved navn, tittel, avdeling og sykehus på de som har hatt prosedyren til gjennomsyn. Tilbakemeldingene kan eventuelt legges ved prosedyren.

AGREE‐krav 19: Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er fagprosedyren støttet med.

Her nevnes om det er lagt ved e-læringsprogram, video, pasientinformasjon, implementeringsplan etc.

Der kan være en fordel å prøve ut fagprosedyren før implementering.

Erfaringene somkom fram ved utprøvingen danner også grunnlag for hvordan planen for implementeringen skal se ut.

AGREE‐krav 18: Faktorer som hemmer og fremmer bruk av fagprosedyren er klart beskrevet (3).
AGREE‐krav 23: Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak fagprosedyren er dokumentert og håndtert (3).
AGREE‐krav 22: Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i fagprosedyren.

I metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Godkjenning og publisering på internett

En fagprosedyre skal godkjennes i lederlinjen og legges i dokumentstyringssystemet i helseforetaket/sykehuset/kommunen. Den godkjente fagprosedyren sendes til Karin Borgen v/OUS for kvalitetsvurdering og deretter publisering på Internett.

Trinn 6: Oppdatering og evaluering

Fagprosedyrer skal oppdateres hvert tredje år fra dato for siste litteratursøk. Plan for oppdatering skal dokumenteres i metoderapporten.

Følger dere rådene i dette kapitlet oppfylles følgende AGREE-krav :

AGREE‐krav 14: Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av fagprosedyren er klart beskrevet.

I metoderapporten skal dere dokumentere hvordan AGREE‐kravene er oppfylt.

Definisjoner

Evidence based medicine : «The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.»

Kunnskapsbasert praksis : Kunnskapsbasert praksis (KBP) er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjon.

En prosedyre defineres som «angitt fremgangsmåte for å utføre en aktivitet eller en prosess».

Fagprosedyrer er prosedyrer som omhandler medisinske og helsefaglige aktiviteter eller prosesser i helseforetakene.

AGREE‐instrumentet er et internasjonalt evalueringsverktøy for faglige retningslinjer, som sist er oppdatert i 2010.

Kvalitet : I hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav.

Juridiske forhold

Norske helseforetak, sykehus og kommuner er kunnskapsbedrifter som stiller strenge krav til kvalitet, forsvarlighet og kunnskapshåndtering.

Dagens lovverk

Spesialisthelsetjenesteloven § 2‐2 sier: «Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.»

Helsepersonelloven § 4 sier: «Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet […]». § 16 sier: «Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.»

Pasientrettighetsloven § 1‐1 sier: «Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten.»

Med bakgrunn i disse juridiske forhold kreves det gode systemer for kunnskapshåntering i helseforetakene, noe denne metoden bidrar til.

Referanser

  1. Eiring Ø. Prosedyrearbeid: meningsløst mangfold? Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2010.
  2. Og bedre skal det bli: nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial‐ og helsetjenesten (2005‐2015). Oslo: Sosial‐ og helsedirektoratet; 2005. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/233/Og-bedre-skal-det-bli-nasjonal-strategi-for-kvalitetsforbedring-i-sosial-og-helsetjenesten-2005-2015-IS-1162-bokmal.pdf
  3. AGREE‐instrumentet. The AGREE Collaboration. Tilgjengelig fra:  http://www.agreetrust.org/
  4. www.fagprosedyrer.no
  5. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't . BMJ 1996. 312(7023):71‐2.
  6. Kunnskapsbasert praksis. Bergen: Høgskolen i Bergen og Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2010. Tilgjengelig fra: http://www.kunnskapsbasertpraksis.no .
  7. Norges standardiseringsforbund. Systemer for kvalitetsstyring: grunntrekk og (ISO 9000:2000) . Oslo: Norges standardiseringsforbund; 2000.
  8. Straus SE. Evidence‐based medicine : how to practice and teach EBM. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier/Churchill Livingstone; 2005.
  9. Marilyn J. Field and Kathleen N Lohr. Clinical practice guidelines are systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances. National Academy Press, Washington D.C. 1990 (vår oversettelse av definisjonen).
  10. DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Accessing preappraised evidence: fine‐tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med 2009;151(6):JC3.
(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/lage-og-oppdatere-fagprosedyrer/metode)