Urinveisinfeksjon (UVI)

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Hans-Jacob Bangstad, Anna Bjerre og Hans-Olav Fjærli
    • Revidert 2006: Anna Bjerre, Hans-Jacob Bangstad, Lars Krogvold, Karin Tylleskär, Damien Brackman, Claus Klingenberg og Henrik Døllner
    • Revidert 2013: Claus Klingenberg, Henrik Døllner, Kjell Tullus, Damien Brackman, Anna Bjerre og Hans-Jacob Bangstad

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Definisjoner

    • Febril UVI = akutt pyelonefritt = øvre UVI
    • Afebril UVI = akutt cystitt = nedre UVI

    Epidemiologi

    UVI er svært vanlig i barnealderen. I første 6 levemåneder er gutter hyppigere affisert enn jenter og febrile UVI’er er vanlig hos begge kjønn. Fra 6 måneders alderen og spesielt utover i småbarnsalderen er UVI vanligere hos jenter, men det er nå vanligere med afebrile UVI’er.

    Disponerende faktorer

    • Nyre-/urinveismisdannelser. Spesielt hos de yngste barna (gutter > jenter).
    • Blæredysfunksjon (yngre og eldre barn). Inkluderer nevrogen blære samt ”funksjonelle” plager med ufullstendig blæretømming, sjelden vannlating og forstoppelse.

    Mikrobiologi

    • E. coli er hyppigste (80–90 %) mikrobe.
    • Non-E. coli mikrober: Enterokokker, S. saprophyticus, proteus spp., klebsiella spp., enterobacter spp., pseudomonas spp. og andre. Ved non-E. coli UVI er det noe større sannsynlighet for å påvise disponerende faktorer.
      Resistens E. coli (NORM 2011): Ampicillin/amoxicillin (~ 35–40 %), Trimetoprim/ trimetoprim-sulfa (~ 20–25 %), mecillinam (~ 8–9 %), amoxicillin-clavulansyre (~ 5–10 %), gentamicin (~ 2 %), furadantin (~ 2 %), cefotaksim/ceftriaxon (~ 2 %)

    Prognose

    Tidligere trodde man at febrile UVI’er ofte medførte ”arr” på nyrene og var derfor aggressiv i diagnostikk/utredning. Senere studier gir holdepunkter for at medfødte nyre-/urinveismisdannelser er årsaken til de fleste nyreparenkymforandringer (”arr”) og at UVI sjelden gir permanent nyreskade, i alle fall hos gutter. Graden av medfødte misdannelser/dysplasi er viktigst med tanke på nyrefunksjon på lang sikt. Afebrile UVI’ er gir ikke nyreskade, men de er plagsomme og skal av den grunn også behandles og utredes ved gjentatte episoder.

    Symptomer og funn

    Akutt pyelonefritt

    • Temperatur oftest > 38,5. NB. Feber kan mangle hos spedbarn.
    • Spedbarn: Symptomer på sepsis, «failure to thrive», oppkast, irritabilitet.
    • Feber uten fokus. Mage- og/eller flankesmerter (> 4–5 år). Sjelden dysuri.

    Akutt cystitt

    • Hos småbarn ukarakteristiske symptomer. Hos noe eldre barn ses dysuri og pollakisuri. Diffuse magesmerter. Inkontinens. Vanligvis ikke feber.

    NB: Ved dysuri må sår og vulvovaginitter utelukkes.

    Diagnostikk og utredning

    Diagnosen UVI forutsetter symptomer, pyuri og signifikant bakteriuri.

    Klinisk undersøkelse

    Hos alle barn med feber uten annet fokus må UVI mistenkes. Barn som er høyfebrile/medtatt vurderes slik som anbefalt i avsnitt om Sepsis. Ellers vanlig klinisk undersøkelse inkl. undersøkelse av urogenitalområdet med tanke på sår, meatusstenose, sammenvoksing av labia minora.

    Urinprøvetaking

    Barn > 2–3 år klarer vanligvis å tisse på et rent glass/bolle. Tilstreb midtstrømsprøve.

    Yngre barn (< 2–3 år):

    • ”Clean catch”: Ha et glass tilgjengelig når man tar av bleien, mange tisser da spontant.
    • Poseurinprøve: Brukes mye, men vil ofte være forurenset (bakterier). Posen skal ikke sitte på lenger enn 30 minutter. Nyttig ved negativ urin stiks (hvite og nitritt).
    • Kateterprøve: Anbefales brukt. Spesielt greit hos jenter.
    • Suprapubisk blærepunksjon (helst ultralydveiledet): Gir minst risiko for forurensing, men kortvarig ubehag/smerter. Vurder lokalbedøvelsekrem først. Gjøres gjerne 20–30 min etter at barnet har drukket/ammet.

    Hos små barn med feber der man påviser eller har et annet klart fokus for infeksjon (oftest luftveier) er det sjelden samtidig UVI. I de tilfellene behøver man ikke ta urinprøve ved første gangs vurdering.

    Urinanalyser

    • Urin stiks: Ved spørsmål om UVI vurderes leukocyttesterase test (”hvite”) og nitritt. Utslag hvite (≥ 1 +) er sensitiv for UVI, men en del falske positive (dvs. pyuri av andre årsaker). Positiv nitritt-test ses hos kun 50 % av barn med UVI. Nitritt test har dermed relativt lav sensitivitet, men det er få falske positive og således høy spesifisitet. En stiks som ikke viser utslag på hvite eller nitritt har svært høy negativ prediktiv verdi med tanke på UVI, og gjør at man ikke behøver å sende urin til dyrkning med mindre man har et barn med en mistenkt alvorlig bakteriell infeksjon uten fokus. Utslag på blod/protein kan forekomme ved feber, men er uspesifikt for UVI og bør ikke tillegges betydning.
    • Urin mikroskopi: Krever erfaring. Er i en del land helt erstattet av stiks-analyse. Kan være et supplement til stiks. Se etter leukocytter, sylindre og bakterier.
    • Urin dyrkning: Prøven bør sendes raskt til analyse eller evt. kjøles ned før transport. Skriv prøvemetode på bakt. rekvisisjon. Bakteriuri defineres som > 10 000 CFU/ml, men spedbarn kan ha et lavere antall pga kort «blæretid». Vekst av mer enn en type bakterier skyldes oftest forurensing. Dyrkningssvar må tolkes sammen med funn på stiks og evt. mikroskopi.

    Blodprøver

    • Medtatt pasient: Hb, hvite m/diff, tr.cytter, CRP, kreatinin, Na, K, syre-base status og blodkultur
    • Mindre syk, men febril pasient: Begrenset behov for blodprøver, men man bør kontrollere en CRP minst 12–24 timer etter symptomdebut mtp om det er en øvre UVI.
    • Ved afebril UVI: Ikke behov for blodprøver

    Billedtaking, se under oppfølging

    Behandling og oppfølging

    Ved svært medtatt pasient: Stabiliser hemodynamikk, gi væske intravenøst (se Multiorgansvikt og Sepsis).
    Antibiotikabehandling skal ikke startes før adekvat dyrkningsprøve er sikret.

    Antibiotikabehandling ved akutt pyelonefritt

    Vanlig total behandlingslengde 10 (7–14) dager.

    Intravenøs (IV) behandling anbefales initialt til alle barn < 2 mnd (liberalt < 6 mnd), til svært medtatte pasienter, ved kvalme/oppkast og/eller kjent alvorlig nyre-urinveismisdannelse.

    Empirisk antibiotika IV:

    • Førstevalg: Ampicillin 50 mg/kg x 3 + gentamicin 7 mg/kg x 1. Dekker gram negative og enterokokker.
    • Alternativ: Ceftriaxon 50–75 mg/kg x 1. Dekker gram negative, men ikke enterokokker.

    Behandlingen justeres når dyrkningssvar og resistensmønster foreligger. Overgang til peroral antibiotika (etter 2–4 dager) når klinisk stabil tilstand.

    Peroral (PO) behandling kan brukes til alle andre barn som ikke anbefales IV. Det er antagelig like effektivt som IV behandling hvis man får gitt effektive antibiotika (obs resistens!).

    Empirisk antibiotika PO (tabletter eller mikstur):

    • Pivmecillinam tabletter: 15 mg/kg x 3. Førstevalg. Tabletter kan deles og evt. knuses.
    • Amoxicillin-clavulansyre mikstur: 15–20 mg/kg x 3. Anbefales i mange land, men er ennå ikke markedsført i Norge. Kan skaffes fra utlandet.
    • Cefaleksin tabletter eller mikstur: 12,5-25 mg/kg x 4. Ikke et optimalt preparat mot gram negative bakterier, men kan benyttes.

    Vi anbefaler ikke trimetoprim-Sulfa (TMS) eller amoxicillin som empirisk behandling pga høy resistens blant E. coli. Hvis følsom mikrobe er de gode alternativ.

    • TMS-mikstur (8/40 mg/ml): 0,5 ml/kg x 2.
    • TMS-tabletter (80/400 mg): 6–12 år 1 tbl. x 2, > 12 år 2 tbl. x 2  
    • Amoxicillin: 15–20 mg/kg x 3

    Antibiotikabehandling ved akutt cystitt

    Behandles PO (tablett/mikstur), vanlig behandlingslengde 3–5 dager.

    • Trimetoprim 3 mg/kg x 2
    • Nitrofurantoin 1,5 mg/kg x 2.
    • Pivmecillinam 7,5 mg/kg x 3

    Trimetoprim, og spesielt nitrofurantoin, skal ikke brukes ved febril UVI pga dårlig vevspenetrasjon!

    Oppfølging og videre utredning

    • Hensikten med utredning er å lete etter disponerende årsaker som kan modifiseres slik at man kan forhindre eller redusere kortsiktige plager/komplikasjoner (gjentatte UVI’er og urinlekkasje-/inkontinens) og langsiktige komplikasjoner (redusert nyrefunksjon, hypertensjon, svangerskapskomplikasjoner).
    • Betydningen av UVI alene som årsak til langsiktige komplikasjoner har tidligere vært overvurdert.
    • Utredningens omfang og valg av metode avhenger av alder og om det foreligger risikofaktorer.

    Kommentarer til aktuelle undersøkelser, se også tabell 1:

    • Ultralyd nyrer-urinveier (UL): Medfører liten belastning for barnet (ingen stråler), men er avhengig av undersøker. UL er førstevalg ved/etter første febrile UVI (se tabell) og ved gjentatte non-febrile UVI’er.
    • Miksjonsurethracystografi (MUCG): Det anbefales en restriktiv bruk av MUCG da betydningen av å påvise VUR er usikker (se 10.9 Gen Veileder), undersøkelsen er plagsom og medfører strålebelastning. MUCG skal imidlertid tas tidlig hos små gutter (spedbarn) der man ved UL-undersøkelse ikke kan utelukke urethraklaffer. Tabell 1 angir veiledende indikasjoner. Diskuter ellers gjerne med erfaren barnelege.
    • DMSA-scintigrafi (DMSA): Kan påvise arr/parenkymdefekter, men små uni-/bilaterale arr har uklar prognostisk betydning. Medfører stålebelastning, behov for IV tilgang og evt. lett sedasjon. Hvis UL er normal og det ikke er tegn på nyreskade (proteinuri, hypertensjon, økt kreatinin) vil DMSA ha uklar nytteverdi i oppfølgingen. Vi anbefaler selektiv bruk. Indikasjon for DMSA diskuteres med lege med erfaring i nyresykdommer.
    • Urodynamikk: Ved UVI hos barn ≥ 3–4 års alder (både førstegangs og residiverende) må man tenke på blæredysfunksjon. Utredning med god anamnese, klinisk undersøkelse miksjonslister og evt. flowmetri/blærescanning. Uroterapi.
    • Antibiotikaprofylakse: Ikke indisert kun pga UVI. Se avsnitt om VUR (Gen veil. Vesikoureteral refluks).

    Tabell 1: Veiledende utredning etter første gangs febril UVI

    Alder < 3 år

     

    UL

    • Tas innen 1–3 dager hvis alder < 3 mnd og/eller risikofaktorer*
    • Ellers innen 4–6 uker

    MUCG

    Indikasjon vurderes ut i fra funn på UL og klinikk

    • UL normal: Ta MUCG kun hos i) jenter med risikofaktorer* og ii) spedbarn med første UVI før 3 mnd. alder.
    • UL viser patologi**: Ta MUCG (spesielt hvis residiv av febril UVI)
    • Ved residiverende febril UVI: Vurder MUCG

    Alder > 3 år

     

    UL

    • Tas etter første gangs febril/øvre UVI (og hvis ≥ 3 nedre UVI)
    • Tidspunkt avhengig av klinikk, men ved alvorligere klinikk tas det tidlig

    MUCG

    • Vanligvis ikke indisert, men vurderes ved hydronefrose/hydroureter.

    * Risikofaktorer: Alder < 6 måneder, urosepsis, dårlig/ingen effekt av adekvat behandling innen 48 timer, hydronefrose ved prenatal UL, gjentatte øvre UVI’er, uvanlig mikrobe (non-E.coli), eldre gutter, forhøyet serum-kreatinin og blodtrykk.

    **Patologisk UL nyrer/urinveier: Signifikant dilatasjon av nyrebekken (AP diameter > 10 mm), calyces og/eller ureteres samt stor blære eller små nyrer som tegn på parenkymreduksjon.

    NB: Hvis nyrebekkenets AP diameter > 15 mm uten dilatasjon av ureter: Ta MAG-renografi.

    Litteratur

    • Montini G et al. Febrile urinary tract infections in children. NEJM 2011; 365: 239–50. (Review)
    • Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics 2011; 128: 595–610. (US guidelines)
    • Urinary Tract Infection in Children: Diagnosis, Treatment, and Long-term Management: NICE Clinical Guideline 54. London, England: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/qs36/resources/urinary-tract-infection-in-children-and-young-people-pdf-2098609602757. (UK guidelines)
    • Ammenti A et al. Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Paed 2012; 101: 451–7. (Italian guidelines)
    • Urinvägsinfektion hos barn. http://www.blf.net/nefrolog/dok/UVI_Riktlinjer.pdf
    • Klingenberg C et al. Peroral antibiotikabehandling av urinveisinfeksjon hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen, 2009; 129: 1342–4.
    • Paintsil E. Update on recent guidelines for the management of urinary tract infections in children: the shifting paradigm. Curr Opinion Pediatr 2013; 25: 88–94
    • Toffolo A et al. Long-term clinical consequences of urinary tract infections during childhood: a review. Acta Paed 2012; 101: 1018–31.
    (/pediatriveiledere?key=155203&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6567)