Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser

Anbefalinger i kapittel 5 Brukermedvirkning og pårørende

    5.1 Brukermedvirkning Grad Nivå
    Anbefaling 1: Behandlingen bør innrettes slik at pasienten blir i stand til å ta sine egne valg - -
    Anbefaling 2: Behandlingen bør innrettes slik at brukeren får informasjon om selvhjelp, selvhjelpsforståelse og eventuelt også brukerstyrte tiltak i sitt nærområde - -
    Anbefaling 3: Individuell plan bør utvikles for den enkelte som et middel til brukermedvirkning - -
    Anbefaling 4: Behandlingsplan og målsetting om behandling skal utarbeides i samarbeid med brukeren - -
    5.2 Pårørende Grad Nivå
    Anbefaling 5: Pårørende bør så langt som mulig involveres i behandling og oppfølging når brukeren ønsker det - -
    Anbefaling 6: Mulighet for å involvere pårørende bør revurderes kontinuerlig i behandlingsforløpet - -
    Anbefaling 7: Nære pårørende (voksne og barn) bør kartlegges med tanke på egne hjelpebehov og få tilbud om nødvendige støttetilbud uavhengig av behovene til den enkelte bruker - -
    Anbefaling 8: Tjenesteyter skal gi informasjon om tjenestetilbud til bruker og pårørende (for eksempel serviceerklæringer) - -
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 6. Utredning

    6.2 Forhold som er viktige for utredning Grad Nivå
    Anbefaling 9: Spesialisthelsetjenesten, kommunen og NAV må om nødvendig aktivt bruke personens arenaer for å gjennomføre kartlegging - -
    Anbefaling 10: Kartlegging skal ikke skje isolert, men være del av et eksisterende behandlingstiltak eller føre til tilbud om behandling og oppfølging i kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten C 4
    Anbefaling 11: Kartleggingsresultatet skal etter samtykke, følge personen for å unngå unødvendige gjentakelser C 4
    6.4 Utredning av motivasjon for endring Grad Nivå
    Anbefaling 12: Kartlegging av rusmiddelets funksjon og motivasjon for endring anbefales gjort med verktøyene DUDIT-E eller Alcohol-E C 4
    6.5 Kartlegging av ruslidelse blant personer med kjent psykisk lidelse Grad Nivå
    Anbefaling 13: Når en person som er i kontakt med hjelpeapparatet har psykiske problemer, må rusmiddelbruk kartlegges C 4
    6.5.1 Kartlegging av alkohollidelser hos pasienter med kjent psykisk lidelse Grad Nivå
    Anbefaling 14: Kartlegging av problemfylt bruk av alkohol hos personer med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med verktøyene CAGE eller AUDIT A 1b
    6.5.2 Kartlegging av stofflidelser hos pasienter med kjent psykisk lidelse Grad Nivå
    Anbefaling 15: Kartlegging av problemfylt bruk av narkotiske stoffer eller legemidler hos personer med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med verktøyet DUDIT B 3
    6.5.3 Kartlegging med bruk av biologiske tester Grad Nivå
    Anbefaling 16: Kartlegging av rusmiddelbruk ved bruk av urin-, blod-, spytt- eller pusteprøve bør vurderes som supplement til annen type kartlegging, spesielt i psykiatriske akuttavdelinger B 3
    6.6 Kartlegging av psykisk lidelse blant personer med kjent ruslidelse Grad Nivå
    Anbefaling 17: Når en person som er i kontakt med hjelpeapparatet har rusmiddelproblemer, må psykisk helse kartlegges C 4
    6.6.1 Kartlegging av psykotisk lidelse hos personer med kjent ruslidelse Grad Nivå
    Anbefaling 18: Kartlegging av symptomer på psykose hos personer med kjent ruslidelse anbefales gjort med verktøyet MINI B 2a
    6.6.2 Kartlegging av ikke-psykotiske lidelser hos personer med kjent ruslidelse Grad Nivå
    Anbefaling 19: Kartlegging av andre psykiske lidelser enn psykose anbefales gjort med MINI SCREEN B 3
    6.6.3 Kartlegging av hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD hos personer med kjent ruslidelse Grad Nivå
    Anbefaling 20: Forenklet kartlegging av hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD anbefales gjort med spørsmål fra MINI PLUS eller ASRS 6 B 3
    6.6.4 Kartlegging av angst og depresjon hos personer med kjent ruslidelse Grad Nivå
    Anbefaling 21: Kartlegging av angst og depresjon anbefales gjort ved bruk av SCL-10 D 3
    6.8 Utredning av somatiske forhold Grad Nivå
    Anbefaling 22: Somatisk utredning, inklusiv utredning av tannhelse skal gjøres spesielt med tanke på de sykdommene som personer med ulike typer rusmiddelbruk er mest utsatt for å få B 3
    6.9 Utredning av psykososiale forhold Grad Nivå
    Anbefaling 23: Det bør gjøres en kartlegging av personens bosituasjon, familie og nettverk, økonomi, ernæring, helse og eventuelt kriminalitet, for eksempel ved bruk av EuropASI B 3
    6.9.3 Utdanning/arbeidserfaring Grad Nivå
    Anbefaling 24: Det bør gjøres en kartlegging av personens erfaring og motivasjon for utdanning og arbeid i tillegg til funksjonsevne og mestring B 3
    6.10 Utredning av selvmordsrisiko Grad Nivå
    Anbefaling 25: Det bør vurderes å gjøre en risikovurdering når det gjelder selvmord hos ROP-pasienter - -
    6.11 Utredning av voldsrisiko Grad Nivå
    Anbefaling 26: Atferdsmønstre som utgjør en risiko for voldelig atferd, bør utredes med sikte på adekvate behandlings- og oppfølgingstiltak. Eksempler på verktøy er VRS-10, HCR-20 B 3
    Anbefaling 27: Personer med gjentatte innleggelser for psykotiske gjennombrudd under påvirkning av rusmidler, bør vurderes utredet for risiko for voldelige handlinger B 3
    6.12 Diagnostisering Grad Nivå
    Anbefaling 28: Når det er mistanke om at en person har en ROP-lidelse, må det foretas en diagnostisk utredning av både ruslidelse og psykisk lidelse og sammenhengen mellom dem - -
    Anbefaling 29: Bruk av diagnoseverktøy må alltid kombineres med en grundig klinisk vurdering - -
    Anbefaling 30: Psykiatriske diagnoser som er basert på utredning under ruspåvirkning eller kort tid etter rusmiddelbruk, bør revurderes etter minimum 4 uker med rusfrihet C 4
    Anbefaling 31: Når rusfrihet er viktig for å diagnostisere alvorlig psykisk lidelse, og pasienten ikke er i stand til å oppnå dette via polikliniske tiltak, bør opphold i institusjon innen psykisk helsevern vurderes for bedre å sikre rusfrihet C 3
    Anbefaling 32: Opphold i institusjon skal bestå av en kombinasjon av tilbud om utredning, behandling og planlegging av videre tiltak - -
    Anbefaling 33: Når det er vanskelig å oppnå rusfrihet eller innleggelse, må spesialisthelsetjenesten aktivt bruke personens arenaer for å gjennomføre diagnostiseringen - -
    Anbefaling 34: Utredning av nevrokognitive funksjoner skal alltid vurderes som ledd i utredningen D 4
    6.13 Diagnostiske verktøy for utredning av samtidige psykiske lidelser og ruslidelser Grad Nivå
    Anbefaling 35: Diagnostisk utredning av psykisk lidelse og ruslidelse anbefales gjort med verktøyene MINI PLUS, SCID-I eller PRISM C 3
    6.13.1 Diagnostisering av personlighetsforstyrrelser med ICD-10/SCID-II Grad Nivå
    Anbefaling 36: For utredning av personlighetsforstyrrelse anbefales å bruke kriteriene i ICD-10 eller SCID-II som korrigeres med kriteriene i ICD-10 C 3
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 7 Behandling og oppfølging

    7.3 Mål om helhetlig bedring av livskvaliteten - ”recovery” Grad Nivå
    Anbefaling 37: Personens egne ressurser må støttes under hele behandlingsforløpet på en slik måte at livskvalitet bedres B 3
    7.4.1 Integrert behandling Grad Nivå
    Anbefaling 38: Behandlingen av ROP-lidelser skal foregå integrert og samtidig etter en samlet plan, fortrinnsvis forankret i individuell plan B 2a
    7.4.3 ACT-team og andre oppsøkende behandlingsteam Grad Nivå
    Anbefaling 39: Behandling i oppsøkende behandlingsteam, for eksempel et ACT-team, bør gis til personer som ikke responderer på tradisjonell poliklinisk behandling, sykehusopphold eller annen døgnbasert institusjonsbehandling A 1a
    Anbefaling 40: Oppfølging fra et oppsøkende behandlingsteam, for eksempel et ACT-team må starte opp selv om personen på henvisningstidspunktet mangler bolig - -
    Anbefaling 41: Mobiltelefon/sms bør tas i bruk for å opprettholde kontakten - -
    7.4.4 Døgnbehandling Grad Nivå
    Anbefaling 42: Døgnbasert institusjonsbehandling bør vurderes som supplement til oppsøkende tiltak eller som alternativ når oppsøkende og hjemmebaserte tjenester viser seg å være utilstrekkelige B 2b
    Anbefaling 43: Bruk av rusmidler under døgnbehandling bør vanligvis ikke føre til utskrivelse D 4
    Anbefaling 44: Det må sikres at personer får tilfredsstillende oppfølging for å ivareta kontinuitet og unngå brudd i behandlingen. Dette gjelder også ved alle utskrivelser fra døgnbehandling - -
    Anbefaling 45: Tilknytning til hjemsted/hjemkommune bør opprettholdes under institusjonsopphold for å oppnå kontinuitet i behandlingen D 4
    Anbefaling 46: Dersom en person har bolig ved innleggelse i institusjon, bør denne beholdes under innleggelsen - -
    Anbefaling 47: Dersom en person er bostedsløs ved innleggelse, må institusjon og kommune sammen begynne arbeidet med å finne bolig - -
    7.4.5 Kjønnsspesifikk behandling Grad Nivå
    Anbefaling 48: Kjønnsspesifikk behandling bør vurderes - -
    7.5.1 Bruk av motiverende samtalemetoder/intervju Grad Nivå
    Anbefaling 49: Det bør tilbys behandling som kombinerer kognitiv atferdsterapi med motiverende intervju til personer som har behov for det B 2b
    7.5.3 Læringsbaserte tiltak Grad Nivå
    Anbefaling 50: Det bør vurderes å ta i bruk læringsbasert behandling (contingency management) for å stimulere til redusert rusmiddelmisbruk B 2a
    7.5.4 Psykoedukative tiltak Grad Nivå
    Anbefaling 51: Det bør gis opplæring i psykoedukative tiltak som omfatter utvikling av ferdigheter i kommunikasjon og problemløsing til pasienter og pårørende C 4
    7.6 Yrkesrettede tiltak og aktivitet Grad Nivå
    Anbefaling 52: Det anbefales å gjennomføre en funksjonskartlegging som inkluderer kognitive funksjoner både når det gjelder utdanning og yrkesrettede tiltak - -
    7.7.2 Fysisk aktivitet og ernæring Grad Nivå
    Anbefaling 53: Personer med ROP-lidelser bør følges opp med tiltak for et bedre og mer allsidig kosthold - -
    7.7.3 Forebygging av tilbakefall Grad Nivå
    Anbefaling 54: I forebygging av tilbakefall bør man så langt som mulig unngå brudd i etablerte behandlingsrelasjoner - -
    7.7.4 Skadereduserende tiltak Grad Nivå
    Anbefaling 55: Tjenesteytere bør hjelpe brukeren til å forstå rusen rolle og betydning slik at målsettingen for behandlingen kan forankres hos brukeren - -
    7.8 Behandling for enkelte grupper av ROP-pasienter Grad Nivå
    Anbefaling 56: Behandling av den enkelte psykiske lidelse bør følge direktoratets nasjonale retningslinje for den aktuelle psykiske lidelsen selv om pasienten også har en ruslidelse C 3
    Anbefaling 57: Behandling av ruslidelsen bør følge anerkjente metoder for rusbehandling selv om personen også har en psykisk lidelse C 3
    7.8.1 Uavhengige psykoselidelser Grad Nivå
    Anbefaling 58: For psykosepasienter i stabil fase bør det tilbys gruppebehandling over lengre tid (over 6 måneder) med vekt på opplæring, sosial ferdighetstrening og gjensidig brukerstøtte B 2b
    7.8.2 Rusutløste psykoser Grad Nivå
    Anbefaling 59: På grunn av stor risiko for senere å utvikle schizofreni, bør det utvises en spesiell årvåkenhet overfor pasienter med cannabisutløst psykose - -
    Anbefaling 60: Personer med akutte psykoser skal ha rett til behandling i psykisk helsevern, uavhengig av om lidelsen er rusutløst eller ikke - -
    7.8.3 Angstlidelser og depresjon Grad Nivå
    Anbefaling 61: Dersom det ikke skjer vesentlig bedring av angstlidelsen eller depresjonen ved rusfrihet, må begge lidelsene fortsatt behandles - -
    7.8.4 Hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD Grad Nivå
    Anbefaling 62: Ved hyperkinetiske forstyrrelser/ADHD anbefales psykososial behandling av ruslidelsen også når personen ikke får medikamentell behandling C 3
    [Toppen]

Anbefalinger i kapittel 8 Roller og ansvar

    8.1 Sentrale anbefalinger Grad Nivå
    Anbefaling 63: Når kommunens tjenesteapparat avdekker at en person har en ROP-lidelse, skal personen ved behov henvises til rett utrednings- og behandlingsnivå, enten i det kommunale tjenesteapparatet, i psykiske helsevern eller i TSB. - -
    8.3.1 Kommunenes ansvar for kartlegging Grad Nivå
    Anbefaling 64: I alle kommuner skal det finnes rutiner for å identifisere og følge opp personer med rusmiddelproblemer og psykiske problemer. Slike rutiner bør framkomme i kommunenes handlingsplaner - -
    Anbefaling 65: I alle kommuner skal det finnes kompetanse til å gjennomføre kartlegging av rusmiddelproblemer og psykiske problemer ved hjelp av anbefalte kartleggingsverktøy - -
    Anbefaling 66: Det skal finnes kompetanse for å kunne gjennomføre en kartlegging av funksjonsnivå og ressurser - -
    Anbefaling 67: Motiverende intervju bør tas i bruk for å samtale om bruk av rusmidler på en kvalifisert måte (jf. anbefaling 49) B 2b
    Anbefaling 68: Små kommuner kan ved behov inngå samarbeid med andre kommuner for slik å sørge for at nødvendig kompetanse finnes - -
    8.3.2 Kommunens ansvar for behandling og oppfølging Grad Nivå
    Anbefaling 69: Personer med ROP-lidelse bør alltid få allmennmedisinsk oppfølging av fastlege - -
    8.3.3 Kommunens ansvar for individuell plan og koordinering av tjenester Grad Nivå
    Anbefaling 70: Dersom enkelte pasienter ikke ønsker individuell plan, bør det likevel utarbeides planer for samhandling og koordinering av tjenester - -
    8.3.5 Kommunens ansvar for varig botilbud Grad Nivå
    Anbefaling 71: Kommunene bør tilstrebe fleksible og varige botilbud som er tilpasset den enkelte brukers hjelpebehov - -
    Anbefaling 72: Bolig skaper trygge og forutsigbarhet rammer og bør være på plass ved utskrivelse fra institusjon - -
    8.3.6 Kommunens ansvar for oppfølging i bolig Grad Nivå
    Anbefaling 73: Tilbud om oppfølging i bolig, eventuelt gjennom bofellesskap bør være tilgjengelig for alle som trenger det, enten i selvstendig bolig eller i bofellesskap - -
    8.3.7 Kommunens og NAVs ansvar for arbeid og aktivitet Grad Nivå
    Anbefaling 74: Det bør tilbys meningsfulle aktiviteter i samsvar med den enkeltes behov. Om mulig bør disse gjøres yrkesrettede - -
    8.4 Helseforetakenes ansvar for tilbud til pasienter med ROP-lidelser Grad Nivå
    Anbefaling 75: Helseforetaket bør samordne vurderinger og inntak for at pasienter med en ROP-lidelse får et samordnet og integrert behandlingstilbud D 4
    Anbefaling 76: I alle helseforetak bør det etableres rutiner for tidlig å avdekke og følge opp personer ROP-lidelser - -
    8.5 Helseforetakenes ansvar for å sørge for nødvendig kompetanse Grad Nivå
    Anbefaling 77: TSB skal ha kompetanse til å behandle personer med mindre alvorlig psykisk lidelse og samtidig alvorlig ruslidelse - -
    Anbefaling 78: Psykisk helsevern skal ha kompetanse til å behandle pasienter med kombinasjonen alvorlig psykisk lidelser og alle typer ruslidelser - -
    8.5.1 Helseforetakenes ansvar for kartlegging i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) Grad Nivå
    Anbefaling 79: Dersom diagnostisk utredning er gjort under ruspåvirkning eller abstinensreaksjoner eller kort tid etter, bør eventuell psykiatrisk diagnose revurderes etter 1-6 måneders rusfrihet - -
    Anbefaling 80: Selv om det ikke er mulig å oppnå rusfrihet, bør kartlegging gjennomføres, men resultatet må da tolkes i lys av rusmiddelpåvirkningen - -
    8.6 Helseforetakenes ansvar for behandling og oppfølging Grad Nivå
    Anbefaling 81: Veiledning skal gis til ulike deler av kommunale tjenester og den bør inkludere akutt veiledning ved behov - -
    8.6.1 Helseforetakenes ansvar for behandling og oppfølging innen tverrfaglig spesialisert behandling for ruslidelser (TSB) Grad Nivå
    Anbefaling 82: TSB skal kunne gi tilbud om behandling til personer som har en mindre alvorlig psykisk lidelse, eventuelt i samarbeid med psykisk helsevern - -
    8.6.2 Helseforetakenes ansvar for behandling og oppfølging innen psykisk helsevern Grad Nivå
    Anbefaling 83: Psykisk helsevern skal ha kompetanse til å behandle pasienter med mindre alvorlige psykiske lidelser og mindre alvorlig ruslidelse - -
    Anbefaling 84: Pasienter i psykisk helsevern med mindre alvorlig ruslidelse bør få tilbud om behandling av ruslidelsen samme sted, eventuelt gjennom samarbeid med TSB - -
    Anbefaling 85: Psykisk helsevern skal kunne gi tilbud om behandling av pasienter med kombinasjonen alvorlig psykisk lidelse og alle typer ruslidelser - -
    8.8 Samhandling mellom ulike enheter og nivåer Grad Nivå
    Anbefaling 86: Behandling av ROP-pasienter innenfor helseforetakene må skje i aktivt samarbeid med kommunene både før, under og etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder også for institusjoner uten driftsavtale med helseforetakene - -
    Anbefaling 87: Når arbeidet med individuell plan er startet opp i spesialisthelsetjenesten, bør det så raskt som mulig og i samsvar med tjenestemottakers samtykke, tas kontakt med riktig instans i kommunen for å etablere samarbeid om planprosessen videre
    Anbefaling 88: Kommunen og NAV har i fellesskap ansvar for å sørge for at alle personer med ROP-lidelser får et samordnet og integrert oppfølgingstilbud i kommunen - -
    Anbefaling 89: Samarbeid mellom nivåer og innenfor nivåer bør skje gjennom samarbeidsavtaler som må formaliseres. For den enkelte person er det individuell plan som presiserer samarbeidet. Det bør utformes samarbeidsavtaler mellom enheter knyttet til enkeltpasienter - -
    8.8.1 Samhandling innad i kommunen Grad Nivå
    Anbefaling 90: Kommunenes rus - og psykiatriplaner bør omtale hvordan kartlegging og oppfølging av pasienter med ROP-lidelser skal gjennomføres, samt rutiner for samhandling - -
    8.8.2 Samhandling mellom kommune og psykisk helsevern Grad Nivå
    Anbefaling 91: Personer med ROP-lidelser må ha rask tilgang til hjelp når de trenger det. Samarbeidsavtaler bør omfatte rutiner for utskriving, faglig og økonomisk samarbeid, samt samarbeid rundt person i kriser/akutte tilstander. - -
    Anbefaling 92: Oppsøkende behandlingsteam, for eksempel et ACT-team, med ansatte fra både spesialisthelsetjeneste og kommune bør vurderes for personer med sammensatte problemer og lavt funksjonsnivå - -
    8.8.6 Samhandling mellom kriminalomsorg og helsetjenester Grad Nivå
    Anbefaling 93: Når personer med ROP-lidelser begår kriminelle handlinger, bør det etableres et samarbeid ved bruk av individuell plan mellom kommuner, spesialisthelsetjeneste, kriminalomsorg og helsetjenesten i fengsel med sikte på behandling under fengselsopphold, samfunnsstraff, betinget fengselsstraff eller soning i behandlingsinstitusjon - -
    [Toppen]