Arsin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Revidert 2014.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Arsin (AsH3, arsentrihydrid) er den giftigste arsenforbindelsen.
Arsin dannes når arsen og syre eller arsenid og vann blandes. Arsin og arsinforbindelser brukes industrielt og er derfor lett tilgjengelige. De kan enkelt produseres på stedet der de skal brukes og står på NATOs liste over Chemical Warfare Agents (CWA’s). Under andre verdenskrig ble arsingass grundig studert, men ikke tatt i bruk i krigføring, fordi gassen er kjemisk ustabil og mindre toksisk enn andre tilgjengelige stridsgasser.

Toksisitet

Arsin tas raskt opp i kroppen via inhalasjon og vil hemme transport og/eller omsetting av oksygen og gi nyresvikt. Opptak over hud eller øyne har ingen klinisk betydning.

 Fysisk-kjemiske egenskaper

Arsin er en fargeløs, ikke-irriterende gass som er 2,5 ganger tyngre enn luft. Arsin er relativt lettløselig i vann (0,07 g/l), og er i tillegg løselig i mange organiske løsemidler.
Arsin er svært brennbar ved normal temperatur, og gassen er kjemisk ustabil. Den har en lett hvitløksaktig lukt i konsentrasjoner over 0,5 ppm, men er giftig også i konsentrasjoner under luktegrensen.

 Virkningsmekanisme

Arsin i blodet tas raskt opp i erytocyttene og metaboliseres til ulike uorganiske arsenforbindelser.  Akutt arsineksponering gir massiv ødeleggelse av erytrocytter (hemolyse) via en oksydativ mekanisme som involverer binding til oksyhemoglobin. Eksakt mekanisme for toksisiteten er ikke kjent. Den massive hemolysen gir hemmet oksygentransport og vevshypoksi. Graden av hemolyse avhenger av eksponeringstid og konsentrasjon av arsingass i lufta.
Nyresvikt antas å skyldes både en direkte toksisk effekt av arsin og/eller metabolitter på nyrene og en indirekte effekt av hemolyse. Forandringer sees både i glomeruli og tubuli. Barn er mer utsatt enn voksne ved en arsingasseksponering. Dette skyldes at de har et større lungeareal i forhold til kroppsvekt enn det voksne har, og at arsinkonsentrasjonen er høyest nærmest bakken.

Symptomer og kliniske tegn

Eksponering for arsin vil ikke nødvendigvis merkes før de første symptomene inntreffer, ettersom gassen ikke er irriterende og heller ikke kan luktes ved lave konsentrasjoner.
Forgiftningssymptomer kan komme etter en latenstid på inntil 24 timer, og en akutt intravaskulær hemolyse kan fortsette over 96 timer etter avsluttet eksponering.
Mye av symptombildet skyldes rask hemolyse av erytrocytter som igjen fører til nyresvikt av ulik grad.
Symptomer starter med generell uvelhetsfølelse som hodepine, magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, skjelvinger, balanseproblemer, tørste, mørk urin (portvinsfarget) og tungpustethet.
Hyperkalemi med EKG-forandringer kan oppstå som følge av hemolysen.
Den misfargede urinen (portvinsrød) skyldes hemoglobinuri, og inntrer 4-6 timer etter eksponering. Akutt nyresvikt utvikles som oftest innen 24 til 48 timer på grunn av akutt renal tubulær nekrose, men har vært sett så lenge som 72 timer etter eksponering.
Gulaktig hud (ikterus) og smerter i abdomen (lever) kan komme 24-48 timer etter eksponering.
Kardiovaskulær svikt med hypotensjon kan forekomme.
Kardiovaskulære, respiratoriske, hepatiske og nevrologiske endringer er antatt å være sekundære endringer forårsaket av alvorlig hemolytisk anemi og nyresvikt.

Kronisk eksponering

Symptombildet er likt som ved akutt forgiftning, den største forskjellen er tidsforløpet. Symptomene er direkte proporsjonale med nivå av eksponering, og alvorlighetsgraden korrelerer med graden av hemolyse.
I tillegg til symptomer som ved akutt forgiftning kan en etter 2-3 uker observere vertikale hvite linjer på neglene (Mee’s linjer).

Supplerende undersøkelser

Lukt av hvitløk, hemolytisk anemi og akutt nyresvikt gir mistanke om arsingassforgiftning, men urin- eller blodprøver kan bekrefte diagnosen.
Ulike former av organisk og uorganisk arsen kan påvises i urin flere dager etter eksponering for arsingass.
Arsinkonsentrasjon i blod er en lite sensitiv indikator for eksponering for arsin. De fleste arsinkomponenter i blodet forsvinner raskt, og blodkonsentrasjon reflekterer eksponering kun i en kort periode etter eksponeringen.
Analyse av arsen med atomabsorpsjonspektroskopi gir totalt arsen og kan ikke benyttes som indikasjon på arsineksponering, da det inkluderer arsenobetain som er vanlig i sjømat.

Overvåkning og behandling

Behandlingen av arsinforgiftninger er rent symptomatisk. Det kan bli nødvendig med dialyse og blodoverføring.

Førstehjelp på ulykkesstedet

  1. Eksponerte personer fjernes fra kontaminert område. Innsatspersonell må ha beskyttelsesutstyr i forurenset område. Pasientene må avkles vått/fuktig tøy og dekontamineres hvis det er væske eller fast stoff på hud.
  2. Generelle livreddende førstehjelp, frie luftveier, eventuelt assistert ventilasjon.
  3. Transport til sykehus.

På sykehus

  • Generell livreddende førstehjelp. Kontroller frie luftveier. Oksygen og respiratorbehandling om nødvendig (High oxygen flow).
  • Utskiftningstransfusjon ved uttalt hemolyse og/eller nyresvikt.
  • Hemodialyse ved uttalt nyresvikt.

Hemodialyse vil hjelpe mot nyresvikten, men vil ikke fjerne arsin/hemoglobin-komplekser eller arsin/haptoglobin-komplekser i nyretubuli, og har ikke vist effekt på plasmakonsentrasjonene av arsen etter arsinforgiftning.
Normalt anbefales alkalisering av urinen ved hemolyse, men effekten ved arsinforgiftninger er ikke dokumentert. Urinen holdes alkalisert, dvs. pH > 7,5 til urinen er hemoglobinfri.
Utskiftningstransfusjon anbefales ved uttalt hemolyse og/eller nyresvikt, og har blitt brukt med positivt utfall i flere tilfeller.
Blodoverføring er indisert hvis anemien blir alvorlig. Dette vil ikke fjerne arsinkomplekser, men øke oksygeneringen.
Følg serumelektrolytter, kalium, urea, kreatinin, hemoglobin og hematokritt.
Chelator anses ikke å ha effekt ved arsinforgiftninger.

Sekveler

Polyneuropati og endringer i mental status har vært rapportert etter arsinforgiftning med en latenstid på 1 til 6 måneder.

Sentrale referanser

  1. European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA). Pre-authorisation Evaluation of Medicines for Human Use. 2003. EMEA/CPMP Guidance Document on the Use of Medicinal Products for the Treatment of Patients Exposed to Terrorist Attacks with Chemical Agents. Tilgjengelig oktober 2003.
  2. Chemical weapon data. Database fra Forsvarets forskningsinstitutt. PB 25, 2007 Kjeller.
  3. Aaseth J, Thomassen Y. Nordiska expertgruppen för gränsvärdes dokumentation 73. Arsin (AsH3). Arbete och hälsa 1986;4l:1-33.
  4. Klimecki WT, Carter DE. Arsine toxicity: Chemical and mechanistic implications. J Toxicol Environ Health 1995;46(4):399-409.
  5. Apostoli P, Alessio L, Romeo L et al. Metabolism of arsenic after acute occupational arsine intoxication. J Toxicol Envir Health 1997; 52(4): 331-42.
  6. Pullen-James S, Woods SE. Occupational Arsine gas exposure. J Natl Med Assoc 2006; 98(12):1998-2001.
  7. Håndbok i NBC-medisin 2011
  8. Chauhan S, Chauhan S, D'Cruz R et al. Chemical warfare agents. Environmental Toxicology and Pharmacology 2008; 26(2):113-122.
  9. Pakulska D, Czerczak S. Hazardous effects of arsine: A short review. Int J Occup Med Environ Health 2006; 19(1):36-44.
  10. Department of Health and Human Services center for disease control and prevention (CDC). Facts about Arsine. https://emergency.cdc.gov/agent/arsine/facts.asp. 2003, oppdatert 2005.
  11. Joseph B, Brown CV, Diven C et al. Current concepts in the management of biologic and chemical warfare causalities. J Trauma Acute Care Surg 2013;75(4):582-9.
  12. Olsen V, Mørland J. Forgiftning med arsen. Tidsskr Nor Lægeforen 2004;21(124):2750-2753.
  13. Tang WX, Wu WH, Cui TL et al. Application of hybrid blood purification treatment for severe acute arsine poisoning. Int J Artif Organs 2012; 35(3):208-216.
  14. International programme on chemical safety (IPCS); CICADS 47, 2002. Arsine: Humane health aspects.
  15. Danielson C, Houseworth J, Skipworth E et al. Arsine toxicity treated with red blood cell and plasma exchanges. Transfusion 2006; 46(9):1576- 1579.
  16. Thrane V. Kjemiske og biologiske våpen. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2005;113(11):29-31
  17. ATSDR (Agency for toxic substances and disease registry). Medical Management Guidelines for Arsine (AsH3). http://www.atsdr.cdc.gov/MMG/MMG.asp?id=1199&tid=278. Tilgjengelig 22.01.2004, oppdatert 8.5.2014.
  18. Marrs TC, Maynard RL, Sidell FR. Chemical warfare agents. Toxicology and treatment. 2nd ed 2006. JohnWiley and sons. West Sussex, England.
  19. World Health Organization (WHO , Geneva, 2002. Concise International Chemical Assessment Document 47. Arsine: Human health aspect.
  20. WHO 2003. Public health response to biological and chemical weapons. Draft May 2003.
  21. Urbanetti JS. Toxic inhalational injury. I Zajtchuk (Red): Medical aspects of chemical and biological warfare. Textbook of military medicine. 1997. Borden institute. Walter Reed Army Medical Center. Washington DC.

Relevante søkeord:
Arsin, arsenforbindelser, stridsmiddel, stridsmidler, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk: Første gang utarbeidet 2004.
 

(https://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/gasser-og-kjemikalier/arsin-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning)