Etseskader etter eksponering for alkalier - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Vurdert 2010.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Behandlingsanbefalingen omhandler etseskader etter eksponering for alkalier. For informasjon om hvorvidt løsninger er etsende, kontakt Giftinformasjonen.

Alkaliene forsåper fettsyrekomponenter og cellemembraner med påfølgende celleskade og nekrose, og resulterer i dyp og utstrakt vevsskade (likvefaksjonsnekrose).

Risiko for etseskade ved eksponering for alkalier bestemmes av pH i løsningen/produktet (pH oftest 11,5 eller høyere for å gi etseskade), konsentrasjonen, det enkelte alkalis egenskaper (f.eks. penetrasjonsevne), mengde, kontakttid, hvilke andre stoffer produktet inneholder og om det er i pulverform eller flytende.

Gå direkte til:

Peroralt

Toksisitet 

Til lege/sykehus:

  • Alle som har drukket etsende løsninger skal raskt til sykehus. Dersom alklaliet har vært i munnen uten å bli svelget kan man vurdere observasjon hjemme. Agens, pasientens alder, symptomer og kliniske tegn må imidlertid også tas i betraktning.
  • Det er ingen nedre toksisk dose, men erfaringsmessig blir det ofte alvorlige symptomer ved store selvforskyldte inntak og sjeldnere når små barn smaker.

Symptomer og kliniske tegn

  • Pasientens umiddelbare kliniske tilstand avslører ikke alltid skadeomfang, og skader i munn og svelg kan være fraværende eller ubetydelige på tross av alvorlige skader i spiserør og ventrikkel.
  • Munnhule, svelg, øsofagus og ventrikkel er mest utsatt for etseskade.
  • Typiske tegn:
    • Smerte, sikling, svelgebesvær
    • Kvalme og oppkast/brekninger
    • Blødninger i magetarm kan komme akutt ved alvorlig etseskade
  • Respirasjonsbesvær kan komme raskt som følge av aspirasjon eller larynx- og epiglottisødem. Dette oppstår oftest innen 6 timer, og små barn under 2-3 år er mest utsatt.
  • I tillegg ses blant annet nyresvikt, blødninger, sirkulasjonssvikt, syre-base- og elektrolyttforstyrrelser, hemolyse, leukocytose og DIC.
  • Om pasienten ikke har hatt symptomer innen 24 timer, foreligger det liten risiko for alvorlig skade.

Komplikasjoner og sekvele:

  • Infeksjoner.
  • Perforasjon; risikoen øker fra to dager etter eksponering, og er stor de neste ukene. Blødninger, empyem (ansamlinger av puss) og fistler kan ses sekundært til dette.
  • Strikturer kan utvikles når det dannes arrvev i slimhinner og muskelvev etter dype skader. Dette kan komme etter få uker eller mange måneder/år.
  • I tillegg ses divertikler, motilitetsforstyrrelser og økt forekomst av kreft.

Overvåkning og behandling

Dekontaminering

  • Gi litt drikke (1-2 dl) for å skylle svelg og spiserør dersom pasienten svelger greit og det kan gis raskt. Skyll deretter munnen med mye vann, men unngå mer drikke da det kan fremkalle brekninger.
  • Ikke gi aktivt kull og ikke fremkall brekninger.

Hos lege/på sykehus:

  • Ventrikkelskylling anbefales generelt ikke, blant annet fordi det kan øke risiko for brekninger og aspirasjon.
  • Faste til skadeomfanget er avklart. Peroral ernæring kan være kontraindisert i lang tid ved alvorlige skader.

Symptomatisk behandling

  • Respirasjonsbesvær; intubering eller trakeotomi kan bli nødvendig.
  • Smertelindring
  • Antiemetikum ved kvalme eller oppkast, f.eks. ondansetron (Zofran).
  • Ved innleggelse tas orienterende prøver (Hb, leukocytter, CRP, elektrolytter, syre-base-status, kreatinin). Det er ikke nødvendig å ta ytterligere blodprøver av pasienter som ikke har symptomer, men de nevnte prøvene gjentas og suppleres dersom klinikken tilsier det.
  • Korreksjon av syre-base- og elektrolyttforstyrrelser.
  • Volumsubstitusjon.
  • Profylaktisk bruk av antibiotika anbefales ikke.
  • Bruk av systemiske kortikosteroider for å hindre strikturer anbefales ikke.
  • Kirurgisk behandling kan være aktuelt.

Endoskopi

  • Endoskopi må ofte gjøres for å fastslå skadeomfang, da symptomfrihet de første timene ikke utelukker alvorlig skade, og milde symptomer er ikke ensbetydende med lett skade.
  • Endoskopi vurderes i hvert enkelt tilfelle ut fra agens, konsentrasjon, mengde, tid og symptomer.
  • Endoskopi bør oftest gjøres i tidsrommet 12-24 timer etter eksponering.
  • Indikasjoner for endoskopi:
    • Ved symptomer er oftest endoskopi indisert.
    • De som har svært milde symptomer og som har drukket produkter som ikke er sterkt etsende behøver ofte ikke å endoskoperes.
    • Pasienter som er symptomfrie første døgn og som har fått i seg små mengder ved uhell trenger sjelden endoskopi.
    • Etter selvpåførte inntak ses oftere alvorlige etseskader, så disse pasientene bør ofte endoskoperes.

Giftinformasjonen kan kontaktes for diskusjon. 

Sonde/stent

  • Nedleggelse av sonde/stent vurderes for å holde øsofaguslumen åpen og redusere risiko for senere strikturdannelse. Intravenøs behandling med protonpumpehemmere bør da vurderes.

Hud

Toksisitet

Prinsippene for oppfølging etter etseskader er som for brannskader. En viktig forskjell er at eksponeringstiden for alkalier kan være lang og at det kan være igjen rester på hud som virker i lang tid.

Til lege/sykehus:

  • Pasientens alder, samt skadens lokalisasjon, dybde og utbredelse bestemmer om videre oppfølging skal skje hjemme, hos lege eller på sykehus.
  • Barn under 2 år skal til sykehus, med mindre skadeomfanget er svært lite. Mindre skader bør oftest vurderes av lege.
  • Skader på hender, ansikt eller genitalia; lav terskel for behandling på sykehus. Ved lite skadeomfang kan lege vurdere om skaden kan behandles uten sykehusinnleggelse.
  • Dype etseskader på små områder ellers på kroppen vurderes av lege.
  • Etseskade på større områder av kroppen behandles på sykehus.

Symptomer og kliniske tegn

  • Etseskader likner brannskader og graderes og vurderes på samme måte.
  • Til å begynne med kan huden bare kjennes glatt ut. Smerte, blemmer og nekrose utvikles i løpet av de første dagene.
  • Utbredt skade medfører risiko for blant annet væsketap, sjokk og infeksjoner.

Overvåkning og behandling

  • Fjern alle kontaminerte klær, smykker og liknende.
  • Skyll umiddelbart med rikelige mengder rennende vann (ca. 30°C) i 30-60 minutter. Ytterligere skylling vurderes etter agens, hvor raskt skylling ble startet, symptomer, utbredelse og hvor på kroppen man er eksponert. Giftinformasjonen kan kontaktes for diskusjon.
  • Den første vurderingen av skadedybden er kun et anslag, idet skadedybden vil kunne øke de første par dagene. Annengradsskader er spesielt vanskelige å vurdere initialt. Det er viktig å gjøre ny evaluering de påfølgende dager.

Hos lege/på sykehus:

  • Vurder behovet for ytterligere skylling av huden.
  • Videre følges generelle prinsipper for brannskadebehandling, bl.a.:
    • Analgetika gis etter behov. Ofte paracetamol supplert med NSAIDs eller opioider.
    • Absorpsjonen av legemidler kan øke kraftig over skadet hud. Utvis forsiktighet ved lokalbehandling med for eksempel lidokain.
    • Sårstell og behandling av eventuell sårinfeksjon. På førstegradsskade er ofte fuktighetskrem tilstrekkelig.
    • Profylaktisk bruk av lokale eller systemiske antimikrobielle midler anbefales ikke.
    • Tetanus- og difterivaksine vurderes.
  • Ved alvorlig skade:
    • Intravenøs væsketilførsel dersom skaden omfatter større deler av kroppsoverflaten.
    • Eksidering og lukking av såret, eventuelt hudtransplantasjon.

Øyne

Toksisitet

Til lege/sykehus:

  • Ved eksponering for sterkt etsende alkalier eller man mistenker at det sitter fast partikler: Pasienten skal raskt til øyeavdeling på sykehus, etter øyeskylling på skadestedet og eventuelt på legevakt.
  • Ved eksponering for løsninger som kan gi etseskader, men man ikke forventer alvorlig skade: Pasienten skal raskt til lege, etter øyeskylling på skadestedet. Dersom lege ved undersøkelse mistenker alvorlig skade (grad 2 eller verre) sendes pasienten raskt til øyeavdeling. Dersom legen ikke mistenker alvorlig skade er det tilstrekkelig at øyet undersøkes av øyelege innen 24 timer. Det kan være vanskelig å gradere skaden kort tid etter eksponeringen, så det er viktig å kontakte øyeavdeling for diskusjon om man er i tvil.

Symptomer og kliniske tegn

  • Symptomer på etseskade er blant annet smerte, tåreflod, fremmedlegemefølelse, konjunktivalt ødem, korneasår, blakking av kornea, redusert skarpsyn, iskemi, intraokulære skader og endret intraokulært trykk.
  • Pasienten kan ha lite symptomer kort tid etter eksponeringen på tross av alvorlig skade.
  • Alvorlige etseskader kan være lite smertefulle fordi de sensoriske nerveender er ødelagt, mens mer overfladiske skader kan være svært smertefulle. Derfor brukes ikke smerte til å vurdere hvor alvorlig skaden er.

Etseskaden vurderes ut fra:

  • Epitelskade.
  • Blakking av hornhinnen.
  • Iskemi (både bleke øyne og røde øyne kan være alvorlig skadet) og nekrose.
  • Intraokulært trykk. Økt intraokulært trykk tidlig i forløpet kan følges av lavt trykk senere i forløpet.
  • Chemose, hyperemi, tåreflod og synsforstyrrelser.
  • Skade på intraokulære strukturer.

Tabell 1: Gradering og prognose ved etseskader (Hughes klassifisering modifisert av Ballen and Roper-Hall):

Gradering

Skade

Prognose

Grad 1

Epitelskade, men ingen blakking av kornea og ingen limbal iskemi.

God prognose

Grad 2

Uklar kornea med synlige irisdetaljer, iskemi i < 1/3 av limbus.

God prognose

Grad 3

Totalt epiteltap. Korneal stroma så blakket at irisdetaljer ses dårligere, iskemi i 1/3 til 1/2 av limbus.

Usikker prognose

Grad 4

Korneal blakking, iris eller pupillen er ikke synlig. Iskemi i >1/2 limbus.

Dårlig prognose

 

Overvåkning og behandling

  • Start skylling umiddelbart, ikke utsett start av skylling for å finne en spesifikk skyllevæske. Skyll også grundig under øyelokkene og fjern pulverrester. Fjern eventuelle kontaktlinser.
  • Fortsett kontinuerlig skylling i 30 minutter, gjerne på skadestedet. Fortsett skylling under transport til lege/sykehus derytterligere skylling vurderes.

Hos lege/på sykehus:

  • Ved tidlig vurdering av skaden kan skadeomfanget undervurderes.
  • Sjekk for alkalierester i fornix. Bruk for eksempel en fuktet bomullspinne for å fjerne pulver og nekrotisk konjunktiva som kan virke som deponier for alkalier. Dobbel eversion av øyelokk kan være nødvendig.
  • Øyeskylling:
    • Lokalanestetiske øyedråper kan være nødvendig for å få gjennomført skylling. Administrasjonen må ofte gjentas.
    • Giftinformasjonen anbefaler å skylle med sterile, tempererte og isotone løsninger, f.eks. BSS (balansert saltløsning), Ringer laktat eller fysiologisk saltvann.
    • Skyllevæsken kan kobles til infusjonsslange, da dette gir jevn stråle uten trykk og letter skylling under øyelokk. Øyeskyllelinse er et alternativ, men kan gi dårligere skylleeffekt, spesielt i under øyelokkene og når det gjelder å fjerne partikler/pulverrester.
    • Unngå å kontaminere det uaffiserte øyet under skylling.
    • Ikke glem å skylle huden i ansiktet hvis den er eksponert.
    • Skylletid: Vurderes ut fra agens, konsentrasjon, tid før skylling ble startet, kliniske tegn og pH måling i fornix (under øyelokket). Skyll alltid minst 30 minutter. Vurder ytterligere skylling, blant annet ved sterkt etsende løsninger.
    • pH måling i fornix kan brukes for å vurdere om tilstrekkelig skylling er utført. Bruk for eksempel Lakmuspapir. Stopp skylling, mål pH. Om pH er nær 7 kan skylling avsluttes. Gjenta målingen litt senere for å se at ikke pH stiger igjen. Om pH er over 7, fortsett skylling. Dersom det tar lang tid før pH normaliseres, eller hvis den stiger igjen etter at skylling er stoppet, vurder om det kan ligge alkalierester under øyelokkene.
  • Videre behandling:
    • Overfladiske hornhinneskader heler vanligvis av seg selv i løpet av kort tid. Behandling består i å fremme reepitelisering og hindre bakterieinfeksjon. I praksis innebærer dette bruk av antibakterielle øyedråper eller øyesalve, og lukkede øyne.
  • Annen behandling som vurderes ved etseskader:
    • Analgetika.
    • Glaukombehandling ved økt trykk. Obs! Trykket kan bli lavt trykk senere i forløpet, så det er viktig å fortsette å måle trykket.
    • Kortikosteroider lokalt mot inflammasjon vurderes: 4-6 ganger daglig i 7-10 dager.
    • Natriumcitrat og natriumaskorbat lokalt kan vurderes (men ikke godt dokumentert på mennesker).
    • Tetracykliner vurderes, da det hemmer et enzym som bryter ned collagen (altså ikke for sin antibakterielle effekt)
    • Fjern skadet vev, blant annet for å fremme reepitelialisering og redusere betennelse.
    • Cykloplegika (f.eks. skopolamin eller atropin) kan blant annet redusere ubehag. Unngå vasokonstriktorer.
    • Kunstig tårevæske/gel vurderes etter behov.
    • Hindre sammenvoksing mellom øyelokk og øyeeple. Bruk for eksempel en glasstav to ganger daglig eller symblepharonring.
    • Annen kirurgisk behandling kan bli nødvendig (for eksempel amnioncelle- eller limbalstamcelletransplantasjon).
    • Peroral C-vitaminbehandling kan vurderes.

Inhalasjon

  • Irritasjonssymptomer vil ofte gjøre at den eksponerte evakuerer raskt, så eksponeringen begrenses og alvorlig skade unngås.
  • Fordi alkalier er vannløselige vil de oftest skade øvre luftveier, men høye konsentrasjoner og/eller langvarige eksponeringer kan også skade nedre luftveier.
  • Håndteres som inhalasjon av irriterende gasser. Se  "Irriterende gasser - behandlingsanbefaling ved forgiftning".

Injeksjon

Toksisitet

Injeksjon av alkalier er lite omtalt i litteraturen, og informasjonen baserer seg i på et fåtall kasus.

Til lege/sykehus:

  • Pasienter som har injisert alkalier bør følges opp på sykehus.

Symptomer og kliniske tegn

  • Alvorlige lokale etseskader med dype og omfattende nekroser.
  • Skader på arterier kan gi iskemi av større områder.
  • Hemolyse, intravaskulær koagulasjon, akutt nyresvikt og cyanose.
  • Infeksjon/sepsis.
  • Respirasjonssvikt.

Overvåkning og behandling

  • Asymptomatiske pasienter observeres på sykehus i ca. 1 døgn, eventuelt med videre vurdering av nyrestatus (urea, kreatinin, elektrolytter og syrebasestatus) etter noen dager.
  • Pasienter med symptomer behandles symptomatisk på sykehus. Vurder eventuell systemtoksisk effekt.
  • Tidlig kirurgi vurderes (lage åpning for å skylle og fjerne dødt og kontaminert vev).
  • For ytterligere informasjon om injeksjon av alkalier: Ring Giftinformasjonen.

Rektal eksponering

Rektal eksponering er beskrevet, kontakt Giftinformasjonen. 

Sentrale referanser

I utarbeidelsen av dokumentet har Giftinformasjonen samarbeidet med konstituert overlege Espen Bakke, Øyeavdelingen, Oslo universitetssykehus, Ullevål.

  1. Dart R, editor. Medical Toxicology. 3ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
  2. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, editors. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005.
  3. Kuckelkorn R, Schrage N, Keller G et al. Emergency treatment of chemical and thermal eye burns. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:4-10.
  4. Söderman A-CH, Munck-Wikland E, Lagergren J et al. Förtäring av frätande ämnen-esofagogastroskopi vägleder terapin. Läkartidningen 2005;102(30-31):2136-40.
  5. Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: Current Concepts in Pathophysiology and Therapy. Survey of Ophthalmology 1997;41(4):275-312.
  6. Vaagbø G. Behandling av brannskader i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2005;125(11):1482-85.
  7. Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar MS, editors. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room Diagnosis and treatment of eye disease. 4ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
  8. Rabinowitz PM, Siegel MD. Acute inhalation injury. Clin Chest Med 2002;23:707-715.
  9. Blin F, Rochette J, Taulet G et al. Intoxication volontaire par injection intraveineuse de soude caustique. Ann Fr Anesth Reanim 1983; 2:97-9.
  10. Salzman M, O'Malley RN. Updates on the Evaluation and Management of Caustic Exposure. Emerg Med Clin N Am 2007;25:459-76.
  11. Bhattacharya SK, Hom GG, Fernandez C et al. Ocular effects of exposure to industrial chemicals: clinical management and proteomic approaches to damage assessment. Cutaneous and Ocular Toxicology 2007; 26:203-225.

Relevante søkeord:
Alkalier, alkali, base, baser, etsekade, avløpsåpner, lut, ovnsrens, kaustisk soda, ammoniakk, salmiakk, salmi, salmiak, natriumhydroksid, natriumhydroxid, kaliumhydroksid, kaliumhydroxid, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2009.
Vurdert 2010.

(https://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/gasser-og-kjemikalier/etseskader-etter-eksponering-for-alkalier-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning)