Etseskader etter eksponering for syrer - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Peroralt

Symptomer og kliniske tegn

• Pasienten kan være smertefri og ha minimale symptomer og tegn tidlig i forløpet til tross for alvorlige skader i spiserør og ventrikkel.
• Munnhule, svelg, øsofagus og ventrikkel er mest utsatt for etseskade. Skade i tarmen forekommer også, spesielt ved inntak av mer enn en slurk.
• Smerte, sikling, svelgebesvær, kvalme og oppkast/brekninger er vanlig.
• Respirasjonsbesvær kan komme raskt som følge av aspirasjon eller larynx- og epiglottisødem, oftest innen 6 timer. Små barn under 2-3 år er mest utsatt.
• Alvorlige komplikasjoner som blødninger, sirkulasjonssvikt og perforasjoner kan komme akutt ved alvorlig etseskade.
• Nyresvikt, syre-base- og elektrolyttforstyrrelser, hemolyse, leukocytose og DIC forekommer.
• Om pasienten ikke har hatt symptomer eller tegn innen 24 timer er det liten risiko for alvorlig skade.

Komplikasjoner og sekvele

• Infeksjoner.
• Perforasjon av hulorgan: Risiko øker fra to dager etter eksponering, og er stor de neste ukene. Sees av og til etter forbigående bedring (mindre smerte).
• Strikturer kan utvikles etter uker til måneder/år når det dannes arrvev etter dype skader.
• I tillegg ses divertikler, motilitetsforstyrrelser og økt forekomst av kreft.

Overvåkning og behandling

Dekontaminering

• Gi litt drikke (maks 1-2 dl) for å skylle svelg og spiserør dersom pasienten svelger greit og det kan gis raskt. Unngå mer drikke da det kan fremkalle brekninger. Skyll munnen.
• Ikke fremkall brekninger, det øker faren for etseskade og aspirasjon.
• Ikke gi kull.

Til lege/sykehus

• Raskt til sykehus ved svelging av etsende løsninger. Hvis syren kun har vært i munnen uten å bli svelget kan man vurdere observasjon hjemme. Agens, pasientens alder, symptomer og kliniske tegn, og avstand til sykehus må tas i betraktning.
• Erfaringsmessig blir det ofte alvorlig skade ved store selvforskyldte inntak, men alvorlig skade kan også oppstå ved små uhellsinntak.

Hos lege/på sykehus

• Sikre luftveiene hvis nødvendig. 
• Ventrikkelskylling er oftest kontraindisert (forverrer skaden i øsofagus).
• Forsiktig ventrikkelaspirasjon med tynn sonde kan likevel vurderes ved store inntak, spesielt ved systemtoksiske syrer. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.
• Observer for etseskade og påvirkning på respirasjon og sirkulasjon.
• Faste til skadeomfanget er avklart. 
• Ved innleggelse tas orienterende prøver (Hb, leukocytter, trombocytter, CRP, elektrolytter, syre-basestatus, kreatinin). Prøvene gjentas og suppleres dersom klinikken tilsier det.
• Endoskopi og/eller CT (thorax/abdomen) vurderes for å vurdere skadeomfang, oftest 12-24 timer etter inntak. Se nærmere omtale nedenfor. 
• Behov for akutt kirurgi kan oppstå ved store eksponeringer.

Symptomatisk behandling

• Respirasjonsbesvær: Intubering eller trakeotomi kan bli nødvendig.
• Smertelindring.
• Antiemetikum ved kvalme eller oppkast, f.eks. ondansetron (Zofran).
• Korreksjon av syre-base- og elektrolyttforstyrrelser.
• Volumsubstitusjon.
• Protonpumpehemmere (PPI) vurderes (iv.) til skaden er helet, f.eks. omeprazol. Spesielt aktuelt om det legges ned sonde, da sonden øker refluks til øsofagus.
• Profylaktisk bruk av antibiotika anbefales ikke.
• Bruk av systemiske glukokortikoider for å hindre strukturer er omdiskutert, men anbefales ikke, da effekten er usikker.
• Kirurgisk behandling kan være aktuelt.

Endoskopi og/eller CT

Endoskopi og CT (thorax/abdomen) er de beste diagnostiske hjelpemidlene for korrekt vurdering av skadeomfang og behov for videre behandling. Dette er viktig da det ofte er lav korrelasjon mellom symptomer/tegn og alvorlighetsgrad av skade.

Endoskopi/CT er indisert ved:

• Etseskader i munn og/eller svelg.
• Svelgebesvær eller smerter ved svelging.
• Oppkast og sikling.
• Smerter i mageregionen.
• Stridor (vislende/pipende lyd som tyder på forsnevring i luftveiene).
• Selvpåførte/store inntak (ofte alvorlig skade).

Endoskopi/CT er som regel ikke nødvendig hos pasienter som er symptomfrie første døgn og som har fått i seg små mengder ved uhell. Samme gjelder ved inntak av løsninger som ikke er sterkt etsende etterfulgt av svært milde symptomer.

• Endoskopi: Optimalt 12-24 timer etter inntak, eventuelt tidligere for å avklare behov for kirurgi hvis alvorlig skade forventes. Kan også utføres med forsiktighet noe senere enn 24 timer, men da er perforasjonsrisikoen økende.
• CT (med kontrast) er et godt alternativ eller supplement til endoskopi. Fordel: Ikke-invasiv metode. Aktuelt f.eks. hvis endoskopi ikke kan gjennomføres, pasienten er ustabil eller perforasjonsrisikoen er stor.
• CT kan også bidra til å avklare behov for kirurgi der endoskopi viser mulig fullveggsnekrose.

Giftinformasjonen kan kontaktes for diskusjon.

Nedlegging av stent

Nedleggelse av stent vurderes under første endoskopering for å holde øsofaguslumen åpen og redusere risiko for senere strikturdannelse. Effekten på strikturutvikling er imidlerid usikker, og langvarig bruk kan muligens virke mot sin hensikt. Samtidig intravenøs behandling med protonpumpehemmere (PPI) bør vurderes.

Gradering av etseskade ved endoskopi

• Grad 1: Overfladisk slimhinneskade, mildt erytem og ødem. Kan skrives ut når de er i stand til å spise/drikke.
• Grad 2A: Transmucosal skade, med kraftig erytem, hvitt eksudat og ulcerasjoner. Sjelden komplikasjoner som strikturer. Forsiktig flytende føde kan forsøkes, eventuelt via nasogastrisk tube (11). Observeres på sykehus til skaden er helt eller nesten tilhelet.
• Grad 2B: Som grad 2A, men de dype skadene går nesten eller helt rundt. Gir ofte strikturer (1,11). Unngå peroral ernæring. Observeres på sykehus til skaden er helt eller nesten tilhelet. Obs! Komplikasjoner kan komme sent, og videre oppfølging kan bli nødvendig i lang tid.
• Grad 3: Transmurale nekroser. Skaden er mørk eller svart. Stor risiko for strikturer, perforasjoner, blødninger og infeksjoner (1,11). Unngå peroral ernæring. Observeres på sykehus til skaden er helt eller nesten tilhelet. Obs! komplikasjoner kan komme sent, og videre oppfølging kan bli nødvendig i lang tid (måneder-år).

Gradering av CT-funn

• Grad 1: Ikke tydelig hevelse i øsofagusveggen (<3 mm, innenfor normalen).
• Grad 2: Ødematøs fortykkelse av øsofagusveggen (>3 mm), uten infiltrasjon i bløtvevet rundt.
• Grad 3: Ødematøs fortykkelse av øsofagusveggen med infiltrasjon til vevet rundt, men med tydelig markert overgang til friskt vev.
• Grad 4: Ødematøs fortykkelse av øsofagusveggen med infiltrasjon til vevet rundt, og utydelig markering mot friskt vev, eller væskeansamling rundt øsofagus eller aorta.

Ved skade gradert som 1-2 på CT blir det sjelden strikturutvikling.

Hud

Toksisitet

Prinsippene for oppfølging etter etseskader er som for brannskader. En viktig forskjell er at eksponeringstiden for syren kan være lang og at det kan være igjen rester på hud som virker i lang tid, derfor kan lang skylletid være nødvendig.

Symptomer og kliniske tegn

• Etseskader likner brannskader og graderes og vurderes på samme måte.
• Til å begynne med kan huden bare kjennes glatt ut. Smerte, blemmer og nekrose utvikles i løpet av de første dagene.
• Utbredt skade medfører risiko for blant annet væsketap, sjokk og infeksjoner.

Overvåkning og behandling

Førstehjelp

• Fjern tilsølte klær, smykker og liknende.
• Skyll umiddelbart med rikelige mengder rennende vann (ca. 30°C) i 30-60 minutter, gjerne på skadestedet hvis det er skyllemuligheter der.
• Ytterligere skylling vurderes ut fra type agens, hvor raskt skylling ble startet, symptomer, utbredelse og hvor på kroppen man er eksponert. Giftinformasjonen kan kontaktes for diskusjon.
• Den første vurderingen av skadedybden er kun et anslag, skadedybden vil kunne øke de første par dagene. Annengradsskader er spesielt vanskelige å vurdere initialt. Det er viktig å gjøre ny evaluering de påfølgende dagene.

Til lege/sykehus

Pasientens alder, samt skadens lokalisasjon, dybde og utbredelse bestemmer om videre oppfølging skal skje hjemme, hos lege eller på sykehus.

Vanligvis bør pasienter til lege/sykehus hvis de:

• Er under 2 år.
• Har skader i ansiktet eller på genitalia.
• Har dype skader, selv på små områder.
• Har etseskader på større områder.

Hos lege/på sykehus

• Vurder behovet for ytterligere skylling av huden.
• Skadedybden vil kunne øke de første par dagene, spesielt ved annengradsskader. Det er viktig å gjøre ny evaluering de påfølgende dagene.
• Følg generelle prinsipper for brannskadebehandling, blant annet:
  • Analgetika etter behov, ofte paracetamol supplert med NSAIDs eller opioider.
  • Utvis forsiktighet ved lokalbehandling med for eksempel lidokain. Absorpsjonen av legemidler kan øke kraftig via skadet hud. 
  • Sårstell og behandling av eventuell sårinfeksjon. På førstegradsskade er ofte fuktighetskrem tilstrekkelig.
  • Profylaktisk bruk av lokale eller systemiske antimikrobielle midler anbefales ikke.
  • Tetanus- og difterivaksine vurderes.
• Alvorlig skade kan kreve intensivbehandling og kirurgi.

Øye

Symptomer og kliniske tegn

• Symptomer på etseskade er blant annet smerte, tåreflod, fremmedlegemefølelse, konjunktivalt ødem, korneasår, blakking av kornea, redusert skarpsyn, iskemi, intraokulære skader og endret intraokulært trykk. Økt intraokulært trykk tidlig i forløpet kan følges av lavt trykk senere i forløpet.
• Pasienten kan ha lite symptomer kort tid etter eksponeringen på tross av alvorlig skade.
• Alvorlige etseskader kan være lite smertefulle fordi de sensoriske nerveender er ødelagt, mens mer overfladiske skader kan være svært smertefulle. Derfor brukes ikke smerte til å vurdere hvor alvorlig skaden er.

Etseskaden vurderes ut fra:

• Epitelskade
• Chemose, hyperemi, tåreflod og synsforstyrrelser.
• Iskemi og nekrose. Affeksjon av limbale stamceller tyder på alvorlig skade
• Blakking av hornhinnen og abnormalitet i fremre øyekammer. Slike endringer indikerer at syren har penetrert

Tabell 1: Gradering og prognose ved etseskader (Hughes klassifisering modifisert av Ballen and Roper-Hall):

 

Overvåkning og behandling

Førstehjelp og initiell håndtering

• Skyll umiddelbart på skadestedet, ikke utsett start av skylling for å finne en spesifikk skyllevæske. Fjern eventuelle kontaktlinser. Skyll grundig under øyelokkene og fjern pulverrester.
• Fortsett kontinuerlig skylling i 30 minutter.
• Pasienten transporteres til lege/legevakt, som hovedregel med skylling underveis. Imidlertid bør pasienten oftest rett til sykehus hvis den er eksponert for sterkt etsende syrer eller man mistenker at det sitter fast partikler i øyet.

Hos lege/på sykehus

• Ved tidlig vurdering av skaden kan skadeomfanget undervurderes.
• Fjern alle syrerester i fornix. Bruk for eksempel en fuktet bomullspinne for å fjerne pulver og nekrotisk konjunktiva som kan virke som deponier for syre. Dobbel eversjon av øyelokk kan være nødvendig.
• Øyeskylling:
  • Lokalanestetiske øyedråper kan være nødvendig for å få gjennomført skylling. Administrasjonen må ofte gjentas.
  • Giftinformasjonen anbefaler å skylle med sterile, tempererte og isotone løsninger, f.eks. BSS (balansert saltløsning), Ringer acetat eller fysiologisk saltvann.
  • Førstevalg av skyllemetode er bruk av infusjonssett, det gir jevn, myk stråle og letter skylling under øyelokk.
    • Forutsetter at man klarer å få holdt øyet åpent. Kan derfor kreve mye hjelp, og være vanskeligere å få til praktisk enn skyllelinse i noen situasjoner (f.eks. under ambulansetransport).
  • Øyeskyllelinse er et alternativ, men vær klar over følgende:
    • Bruken ser ut til å bli dårligere skylleeffekt utenfor linsen, spesielt ved pulver/tørrstoff.
    • Skyllelinser kan gi overfladisk korneaskade som gir økt fluorescinopptak. Risikoen øker ved langvarig skylling med saltvann, hardhendt påsetting, om linsen settes på før vannstrøm er startet eller ved pause i vannstrømmen mens linsen ligger på øyet. 
  • Unngå å kontaminere det uaffiserte øyet under skylling.
  • Husk å skylle huden i ansiktet hvis den er eksponert.
  • Skylletid: Skyll minimum 30 minutter og vurder videre skylling. 
    • Resultater fra pH måling i fornix kan være et godt hjelpemiddel i vurderingen. 
      • Mål pH (f.eks. med lakmuspapir) når skylling avsluttes. 
      • Gjenta for å se at ikke pH synker, anbefalt minst etter 10 og 30 min. 
      • Senere måling er aktuelt ved mistanke om kjemikalier som langsomt frigir syre. 
      • Hvis pH ikke normaliseres som forventet: Sjekk for syrerester under øyelokkene. 
      • Om kun ett øye er eksponert for stoffet kan det andre øyet brukes som kontroll.
    • Resultat av pH-måling, agens, konsentrasjon, tid før skylling ble startet og kliniske tegn vurderes samlet for å avgjøre om skylling skal fortsette. Langvarig skylling er særlig aktuelt om det kan være kjemikalierester på øyet, ved alvorlige symptomer og om pH forblir lav.

Videre behandling

Overfladiske hornhinneskader heles vanligvis av seg selv i løpet av kort tid. Behandling består i å fremme reepitelisering og hindre bakterieinfeksjon. I praksis innebærer dette bruk av antibakterielle øyedråper eller øyesalve, og lukkede øyne.

Behandling av alvorlig skade er spesialistbehandling. Behandling som kan vurderes er:

• Analgetika.
• Kunstig tårevæske/gel.
• Glaukombehandling ved økt trykk.
• Glukokortikoider (maks 10 dager vanligvis).
• Natriumcitrat og natriumaskorbat lokalt.
• Tetracykliner (hemmer nedbrytning av collagen).
• Fjerne skadet vev.
• Cykloplegika: Muskarinerge blokkere som syklopentolat eller atropin kan vurderes for å redusere ubehag (unngå vasokonstriktorer som fenylefrin).
• Hindre sammenvoksing mellom øyelokk og øyeeple.
• Kirurgisk behandling.

Inhalasjon

• Irritasjonssymptomer vil ofte gjøre at den eksponerte evakuerer raskt, så eksponeringen begrenses og alvorlig skade unngås.
• Fordi syrer er vannløselige vil de oftest skade øvre luftveier, men høye konsentrasjoner og/eller langvarige eksponeringer kan også skade nedre luftveier.
• Inhalasjon av syre håndteres som inhalasjon av irriterende gasser. Se "Irriterende gasser - behandlingsanbefaling ved forgiftning".

Injeksjon

Toksisitet

Injeksjon av syrer er lite omtalt i litteraturen, og informasjonen her baserer seg i stor grad på erfaring med injeksjon av etsende alkaliske løsninger. Den systemtoksiske effekten av syren må vurderes i tillegg.

Til lege/sykehus:

• Pasienter som har injisert syrer bør følges opp på sykehus.

Symptomer og kliniske tegn

• Alvorlige lokale etseskader med dype og omfattende nekroser.
• Skader på arterier kan gi iskemi av større områder.
• Hemolyse, intravaskulær koagulasjon, akutt nyresvikt og cyanose.
• Infeksjon/sepsis.
• Respirasjonssvikt.

Overvåkning og behandling

• Asymptomatiske pasienter observeres på sykehus i ca. 1 døgn, eventuelt med videre vurdering av nyrestatus (urea, kreatinin, elektrolytter og syrebasestatus) etter noen dager.
• Pasienter med symptomer behandles symptomatisk på sykehus. Vurder eventuell systemtoksisk effekt.
• Tidlig kirurgi vurderes (lage åpning for å skylle og fjerne dødt og kontaminert vev).

For ytterligere informasjon om injeksjon av syrer: Kontakt Giftinformasjonen.

Sentrale referanser

1. Brent J, Burkhart K, Dargan P, Hatten B, Mégarbane B, Palmer R, White J.editors. Critical care toxicology: diagnosis and management of the critically poisoned patient. New York, NY, Springer Berlin Heidelberg, 2017.
2. Dart R, editor. Medical Toxicology. 3ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
3. Kuckelkorn R, Schrage N, Keller G et al. Emergency treatment of chemical and thermal eye burns. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:4-10.
4. Söderman A-CH, Munck-Wikland E, Lagergren J et al. Förtäring av frätande ämnen-esofagogastroskopi vägleder terapin. Läkartidningen 2005;102(30-31):2136-40.
5. Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: Current concepts in Pathophysiology and Therapy. Survey of Ophthalmology 1997;41(4):275-312.
6. Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar MS, editors. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room Diagnosis and treatment of eye disease. 4ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2004.
7. Rabinowitz PM, Siegel MD. Acute inhalation injury. Clin Chest Med 2002;23: 707-715.
8. Blin F, Rochette J, Taulet G et al. Intoxication volontaire par injection intraveineuse de soude caustique. Ann Fr Anesth Reanim 1983;2:97-9.
9. Salzman M, O'Malley RN. Updates on the Evaluation and Management of Caustic Exposure. Emerg Med Clin N Am 2007;25:459-76.
10. Bhattacharya SK, Hom GG, Fernandez C et al. Ocular effects of exposure to industrial chemicals: clinical management and proteomic approaches to damage assessment. Cutaneous and Ocular Toxicology 2007;26:203-225.
11. Chau JPC, Lee DTF et al. A systematic review of methods of eye irrigation for adults and children with ocular chemical burns. Worldviews on evidence based nursing 2012 vol 9 s 139-38.
12. Eslani M, Baradaran-Rafii A, Movahedan A, Djalilian AR. The ocular surface chemical burns. J Ophthalmol 2014; Doi 10.1155/2014/196827 PMID 25105018
13. Bonnici K, Wood D, Dargan P. Should computerised tomography replace endoscopy in the evaluation of symptomatic ingestion of corrosive substances? Clin Toxicol 2014; 52(9): 911-925.
14. Bahrami-Motlagh H, Hadizadeh-Neisanghalb M, Peyvandi H. Diagnostic Accuracy of Computed Tomography Scan in Detection of Upper Gastrointestinal Tract Injuries Following Caustic Ingestion. Emergency. 2017; 5 (1): e61
15. Fulton JA, Hoffman RS. Steroids in second degree caustic burns of the esophagus: A systematic pooled analysis of fifty years of human data: 1956-2006. Clinical Toxicology 2007;45: 402-408.
16. Usta M, Erkan T, Cokugras FC, Urganci N et al. High doses of methylprednisolone in the management of caustic esophageal burns. Pediatrics. 2014 Jun;133(6):E1518-24.
17. Ryu HH, Jeung KW, Lee BK et al. Caustic injury: Can CT grading system enable prediction of esophageal stricture. Clin Toxicol 2010; 48(2): 137-142. 
18. Chirica M, Resche-Rigon M, Zagdanski AM et al. Computed tomography evaluation of esophagogastric necrosis after caustic ingestion. Ann Surgery 2016; 264(1): 107-113.
19. Boskovic A, Stankovic I. Predictability of gastroesophageal caustic injury from clinical findings: is endoscopy mandatory in children? Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26(5): 499-503. 
20. Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR (Ed.) Fulton JA. Caustics, in Goldfrank’s toxicological emergencies 10th edition McGraw–Hill 2015;1315-1323.
21. Fishman DS, Jensen C, Hoppin AG. Caustic esophageal injury in children. UpToDate, sist oppdatert 2.9.2020. https://www.uptodate.com/contents/caustic-esophageal-injury-in-children?search=caustic%20ingestion&source=search_result&selectedTitle=2~33&usage_type=default&display_rank=2 
22. Triadafilopoulos G, Saltzman JR, Grover S. Caustic esophageal injury in adults. UpToDate, sist oppdatert 9.1.2019. https://www.uptodate.com/contents/caustic-esophageal-injury-in-adults?search=caustic%20ingestion&source=search_result&selectedTitle=1~33&usage_type=default&display_rank=1 
23. Brusin K, Krayeva YV. Highly conentrated acetic acid poisoning: 400 cases reviewed. Asia Pacifil J Med Toxicol 2012;1(1): 3-9. 

Relevante søkeord:
Syre, syrer, sure løsninger, syreetsing, etseskade, etseskader, etsende, etsing, toaletterens, glansemiddel, bilbatteri, svovelsyre, eddiksyre, saltsyre, salpetersyre, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2009.
Sist revidert 2020.