Kvikksølv, metallisk - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Kinetikk

Absorpsjon

• Uskadd hud og tarm: Liten absorpsjon, rundt 0,01 % fra tarmen.
• Inhalasjon: Effektiv absorpsjon (75-80 %), avhengig av temperatur.

Distribusjon og metabolisme

• Fordeles i hele kroppen inkludert foster, med en stor andel til CNS i tidlig fase.
• Etter fordeling i kroppen skjer en oksidering til ioniske kvikksølvforbindelser (Hg⁺ og videre til Hg²⁺), hvorav særlig Hg²⁺ er reaktivt.
• Omdanning av metallisk kvikksølv til slike mindre fettløselige ioniske forbindelser gjør at de blir værende i CNS og utøver sin toksisitet i lang tid.
• Også nyrene og lever skades av akkumulering av ionisk kvikksølv.
• Proteinbindingsgraden er høy.

Eliminasjon og halveringstid

• Hovedsakelig via nyre og avføring, en liten andel via lunger, svette og spytt.
• Eliminasjonen er doseavhengig og bifasisk; initialt raskt, så langsom.
• Terminal halveringstid er estimert til 30-90 dager i noen kilder. Samtidig er det målt retinert kvikksølv i hjernen vesentlig lenger etter eksponeringen.

Virkningsmekanisme

Kvikksølv binder seg til SH-grupper, men også til fosforyl-, karboksyl- og amid-grupper. Dette fører til dysfunksjon av enzymer, transportmekanismer, membraner og strukturelle proteiner. Cellemembranen i nyrer og CNS er rike på SH-grupper og dermed ekstra følsomme organer. 

Nyere studier trekker fram påvirkning på selen-holdige proteiner og enzymsystemer, samt mangel på tilgjengelig selen fordi mye er bundet til kvikksølv, som viktige skademekanismer for kvikksølv. Denne nye forklaringsmodellen åpner for nye behandlingsmuligheter: 

• Selen: Kan rette opp den relative selenmangelen og øke aktivitet av selenoproteinene. Selen kan også bidra til redistribusjon av kvikksølv vekk fra målorganer og kanskje minske toksisiteten ved å danne inerte Hg-Se-komplekser. 
• Acetylcystein: Har en viss chelatorfunksjon ved å binde til kvikksølv og øke renal utskillelse, men kan også motvirke noe av kvikksølvets skadelige effekter på cellenivå, blant annet ved å dempe oksidativt stress og redusere apoptose. 

Toksiske doser

Inhalasjon, akutt

Eksponeringens lengde, intensitet og individuell følsomhet påvirker forgiftningsgraden. 

• Barn < 30 mnd. er ekstra utsatte. 
• Oppvarming: Mengden kvikksølv i et febertermometer (ca. 1 g) har gitt dødsfall på grunn av inhalasjon etter kraftig oppvarming (plassert oppå brennende ovn), som ga høy luftkonsentrasjon av kvikksølvdamp. Små rom øker faren. 
• Dårlig sanering etter søl har gitt eksponering over tid, og kronisk forgiftning, se nedenfor. 

Inhalasjon, kronisk

Inhalasjon av mindre kvikksølvmengder over tid kan gi kronisk forgiftning, der symptomer og tegn kommer etter uker til måneder. Dette kan for eksempel skje ved dårlig sanering etter uhell i hjemmet, eller ved yrkeseksponering. Det er ikke sett toksiske effekter etter termometeruhell med god sanering. Også ved kroniske eksponeringer er barn spesielt utsatt. 

Peroral eksponering

Liten forgiftningsrisiko på grunn av lavt opptak. Ved skadet tarmslimhinne, aspirasjon til lungene, retensjon i ventrikkel/blindtarm eller store inntak kan imidlertid forgiftning forekomme. 

• Det er ikke rapport toksisitet etter peroralt inntak av kvikksølvmengden i ett febertermometer (ca. 1 g). 
• Kontakt Giftinformasjonen ved peroralt inntak av større mengder. 

Injeksjon

All injeksjon av metallisk kvikksølv medfører fare for forgiftning, men det er vanskelig å vurdere potensiell alvorlighetsgrad basert på injisert mengde. Klinikk på kvikksølvforgiftning kan komme sent. Se Injeksjon under Symptomer og kliniske tegn. 

Hud

Systemisk toksisk effekt forventes kun etter langvarig hudeksponering, eller eksponering på skadet hud. 

Symptomer og kliniske tegn

Akutt forgiftning

Klinikken er avhengig av eksponeringsvei. Her beskrives typisk bilde ved inhalasjon og injeksjon, som er de eksponeringsveiene som oftest gir forgiftning. 

Akutt inhalasjon 

• Innen timer til dager hoste, frysninger, feber, brystsmerter og kortpustethet. 
• Andre symptomer kan være kvalme, oppkast, diare, metallsmak, svelgebesvær, økt spyttsekresjon, stomatitt, svakhet, hodepine, synsforstyrrelser og leukocytose. 
• Reaksjonene kan gå over i løpet av noen dager, eller ved alvorlig forgiftning utvikle seg til lungeødem og respirasjonssvikt grunnet pneumonitt. Dødsfall forekommer. 
• Samtidig eller noe senere mulige nyrepåvirkning, neurologiske komplikasjoner (forvirring, tremor, følelsesmessig ustabilitet, søvnløshet, hukommelsessvikt mm.) og trombocytopeni. 
• Pasienter med alvorlige lungepåvirkning kan få varig lungeskade. 
• Hypersensitivitetsreaksjon (acrodyni/pink disease) forekommer, kjennetegnet av rødfarget utslett på håndflater, fotsåler og ansikt. I tillegg økt svetting, takykardi, hypertensjon, irritabilitet, anoreksi, lysfølsomhet, søvnløshet, skjelvinger, parestesier, reduserte reflekser og nedsatt muskelkraft. 

Injeksjon 

Intravenøs injeksjon kan gi akutt lungeemboli, systemiske mikroembolier, og eventuelt systemisk kvikksølvforgiftning som kan vise seg sent (etter uker). Injisert metallisk kvikksølv kan også omdannes til uorganisk kvikksølv og gi nyreskade. 

Subkutan eller intramuskulær injeksjon eller sår forurenset med metallisk kvikksølv kan gi lokale abscesser, inflammasjon på injeksjonsstedet (vanlig), nekrose eller granulomdannelse. Systemiske effekter, inkludert lungeemboli, kan forekomme, men er ikke vanlig. Kvikksølv kan avleires i kroppen, blant annet på injeksjonsstedet og i lungene. Dersom avleiringene ikke fjernes kan de gi opphav til kronisk forgiftning og gi reaksjoner som beskrevet under subakutt/kronisk forgiftning. 

Subakutt/kronisk forgiftning

Ved eksponering over tid kan forgiftning inntre gradvis. 

• Mage-/tarmreaksjoner, nevrologisk klinikk og nyrepåvirkning vil ofte dominere. 
• Et klassisk bilde er stomatitt og gingivitt, nedsatt appetitt og vekttap, tremor og neuropsykiatriske symptomer, eventuelt med nedsatt nyrefunksjon. 
• Psykogene reaksjoner er vanlig, som emosjonell labilitet, depresjon, utmattelse, psykosomatiske plager og konsentrasjonsvansker. 
• Nyrepåvirkning kan være fremtredende, og kan variere fra asymptomatisk proteinuri til tubulær nekrose og anuri. 
• Klinikk som beskrevet under akutt forgiftning kan også forekomme (bla. lungereaksjoner og akrodyni) 
• En viss reversering av kliniske fenomener skjer sakte etter avsluttet eksponering og eventuell behandling, men varige CNS-skader forekommer. 
• Kronisk kvikksølvforgiftning kan bli feildiagnostisert som Parkinsons sykdom, depresjon eller Alzheimers demens. Kvikksølvforgiftning bør derfor vurderes ved uforklarlige nevrologiske tilstander, reaksjoner i munnen og nyrepåvirkning. Vurder mulig eksponering. Forgiftning kan bekreftes ved analyse av kvikksølv i blod, urin eller eventuelt vev, se Laboratorieanalyser. 

Supplerende undersøkelser

Laboratorieanalyser

Forgiftning kan bekreftes ved analyse av kvikksølv i blod, urin eller vev, men korrelasjonen mellom nivå i blod/urin og klinikk er ikke god. Analyser av fullblod i tidlig fase vil gi et godt bilde på eksponeringen, men redistribusjon gjør at nivåene synker fort. I andre situasjoner har urinanalyser (døgnurin) størst nytteverdi, både for å bekrefte forgiftning og for å følge effekten av chelatorbehandling. 

Røntgen kan påvise metallisk kvikksølv etter peroralt inntak, i.v. og s.c. eksponering, og kan være en aktuell undersøkelse for å bekrefte eksponering. 
  
Andre aktuelle undersøkelser: Syre-/basestatus, elektrolytter, nyre- og leverfunksjon, og eventuelt differensialtelling. 

Overvåkning og behandling

Fjern den eksponerte fra kilden og vurder situasjonen. Ved tegn på akutt kvikksølvforgiftning, innleggelse for overvåkning og eventuelt behandling med chelator, selen og acetylcystein. 

Inhalasjon

Inhalasjon av kvikksølvdamp kan ha et dramatisk forløp (mest aktuelt i forbindelse med oppvarming). Fjern pasienten fra eksponeringskilden. Sikre frie luftveier og adekvat respirasjon. Inhalasjon kan gi akutt respirasjonsstans, eller respirasjonssvikt etter timer til dager. 

Alle pasienter med akutte symptomer (hoste, kortpustethet, brystsmerter) bør legges inn til observasjon og behandling. Også pasienter som har vært eksponert for oppvarmet metallisk kvikksølv bør legges inn på vid indikasjon. Andre eksponeringer vurderes individuelt. 

• Symptomatisk behandling er viktig. Oksygentilførsel, bronkodilaterende midler og ev. intubering og mekanisk ventilasjon er aktuelt ved tegn på respirasjonssvikt.
• Røntgen thorax (eller CT) kan tidlig i forløpet vise fortykkelse av bronkiene, diffuse alveolære infiltrater og ødem, og senere forandringer som ved ARDS eller andre komplikasjoner. 
• Følg blodgasser, nyrefunksjon og ta differensialtelling. Mål kvikksølv i blod og urin. 
• Vurder chelator, se antidotbehandling. Chelator har liten effekt på lungepåvirkning, men kan brukes for å redusere andre kvikksølveffekter. 
• Selen og acetylcystein vurderes, se omtale nedenfor. 
• Glukokortikoideroider har vært forsøkt som del av den symptomatiske behandlingen, men effekten er usikker. 

Peroralt

Vurder oppfølging hvis noen har svelget mer kvikksølv enn mengden i ett febertermometer (ca. 1 g), er risikopasienter eller har magesmerter etter inntak. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon. 

Ventrikkelskylling er kontraindisert (fare for aspirasjon til lungene, som er svært farlig). Tarmskylling kan vurderes ved massive mengder kvikksølv i tarmen hvis det er tegn til retensjon eller treg passasje. Kirurgisk/endoskopisk fjerning kan også vurderes. 

Ved massive inntak bør kvikksølvets passasje gjennom mage-/tarmsystemet følges med røntgen, og kvikksølv i blod/urin kontrolleres. 

Hud

Skyll og vask huden, men unngå varmt vann (kan gi inhalasjon av aerosoler/damp). Ren hudeksponering trenger normalt ikke følges opp. Systemisk toksisk effekt er mulig hvis huden er skadet eller eksponeringen langvarig. 

Injeksjon

All injeksjon (intravenøs, subkutan og intramuskulær) av kvikksølv bør følges opp hos lege/på sykehus. Rens såret ved alle injeksjoner, da det er viktig å fjerne så mye kvikksølv som mulig. 

Intravenøs injeksjon: Total kroppsrøntgen anbefales for å oppdage eventuelle embolier. Mål kvikksølv i blod og urin, eventuelt gjentatte ganger. Overvåk elektrolytter, væskebalanse, nyrefunksjon og neurologisk funksjon. Videre behandling avhenger av kvikksølvkonsentrasjon og kliniske tilstand. 

• Symptomfrie personer med lave kvikksølvnivåer følges videre poliklinisk. 
• Vurder behandling med chelator og/eller selen og acetylcystein for pasienter med symptomer/tegn på systemisk kvikksølvforgiftning eller høye kvikksølvnivåer, se Spesifikk behandling. Langvarig behandling kan være aktuelt. 

Subkutan eller intramuskulær injeksjon: Kvikksølvet kan fjernes kirurgisk hvis lokaliseringen er avklart. Vurder å måle kvikksølv i urin/blod over tid. 

Spesifikk behandling

Chelatorer binder til seg kvikksølv som så elimineres renalt, og brukes for å begrense skade og øke eliminasjonen fra kroppen. På grunn av utbredt distribusjon utenom blodbanen er effekten moderat. Anbefalte chelatorer ved akutt forgiftning: DMPS eller eventuelt DMSA. 

• NB! Bør startes raskt (før distribusjon til vev) for best mulig effekt. 

Acetylcystein kombinert med selen kan forsøkes som tilleggsbehandling, se Tilleggsbehandling nedenfor. Spesielt aktuelt i alvorlige eller kroniske tilfeller. 

Indikasjon for chelatorbehandling

• Forventet systemisk absorpsjon av en viss størrelse 
• Symptomer/tegn på kvikksølvforgiftning 
• Høyt kvikksølvnivå i blod eller urin, uten at klare grenser kan angis 

Diskuter gjerne både indikasjon for og avslutning av chelatorbehandling med Giftinformasjonen. 

DMPS (dimerkaptopropansulfonat) 

DMPS er førstevalg som chelator ved metallisk kvikksølvforgiftning.  Administreres i.v. løst i 0,9 % saltvann, eller peroralt. 

Intravenøs dosering (løst i 0,9 % saltvann) 

• Voksne 250 mg hver 4. time i 24 t, så 250 mg hver 6. time i 24 timer, og deretter 250 mg hver 8. time. 
• Barn 5 mg/kg i.v., samme dosehyppighet som til voksne. 
• Behandlingstiden er avhengig av klinisk tilstand og konsentrasjonen av kvikksølv i blod og urin. 
• Varighet ca. 5 dager. Deretter pause slik at kvikksølv kan redistribueres tilbake til blodbanen før eventuell ny runde med chelatering. 

Peroral dosering 

• Voksne: 30 mg/kg/dag fordelt på 3-6 doser i ca. 5 dager. 

Bivirkninger av DMPS er utslett, kvalme, lett leverpåvirkning og leukopeni. 

DMSA (dimerkaptosuccinsyre) 

DMSA er alternativ til DMPS. DMSA gis vanligvis peroralt, men kan ved behov administreres intravenøst. 

Peroral dosering 

• Barn og voksne: 10 mg/kg (350 mg/m²) peroralt hver 8. time (dvs. døgndose 30 mg/kg) i 5 dager. 
• Vurder å fortsette behandlingen i 2 uker med en døgndose på 10-30 mg/kg fordelt på 2 doser (avhengig av urin- og/eller serumkon­sentrasjoner). Doseringen bør ikke overstige 1,8 g/dag i denne fasen. 
• Videre behandling kan være ønskelig, se under indikasjon for behandling lenger opp i teksten. 
• Kapslene bør svelges hele da DMSA har vond smak og lukt. 

Bivirkninger: Få. Milde GI-reaksjoner og lett økning av ALAT/ASAT er vanligst. 

Tilleggsbehandling med acetylcystein og selen 

Acetylcystein kombinert med selen er mulig tilleggsbehandling i alvorlige eller kroniske tilfeller, eller der DMPS eller DMSA ikke har ført fram. Dosering av acetylcystein er ofte vanskelig, kontakt Giftinformasjonen for diskusjon. Se Virkningsmekanisme for begrunnelse. 

Acetylcystein, forslag til dosering 

• Gis fra chelatorbehandling startes. 
• Symptomfri pasient og akutt eksponering: 50 mg/kg peroralt en gang daglig. 
• Symptomer eller kronisk (dokumentert) forgiftning: 50 mg/kg peroralt 1-2 ganger daglig. 
• Langvarig behandling er aktuelt. Bivirkninger er da vanlig (kvalme, buksmerter, diare) slik at man da må trappe ned til laveste tolerable dose. 

Selen, forslag til dosering 

• Gis peroralt fra dag to av chelatorbehandlingen. 
• Symptomfrie og akutt eksponering: Startdose 100 μg daglig 
• Symptomer eller kronisk eksponering: Startdose 500 μg (0,5 mg) daglig, som trappes ned mot 100 μg avhengig av bivirkninger og alvorlighet. 
• For mye selen kan være skadelig. Evaluer effekt og bivirkninger, og juster eventuelt dosen. 
• Langvarig behandling er aktuelt. 

Sentrale referanser

1. Caravati EM, Erdman AR, Christianson G et al. American Association of Poison Control Centers. Elemental mercury exposure: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management, Clinical Toxicology 2008; 46: 1-21. 
2. ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry). Toxicological profile of mercury (draft for update). 2022.  
3. Magos L, Clarkson TW. Overview of the clinical toxicity of mercury. Annals of Clinical Biochemistry.2006; 43: 257-68. 
4. Clarkson TW, Magos L, Myers GJ. The Toxicology of Mercury - Current Exposures and Clinical Manifestations, N. Engl. J. Med. 2003: 1731-7. 
5. Clarkson TW, Magos L. The toxicology of mercury and its chemical compounds. Critical Reviews in Toxicology 2006; 36: 609-62. 
6. Winker R, Schaffer AW, Konnaris C et al. Health consequences of an intravenous injection of metallic mercury, Int. Arch. Occup. Environ. Health 2002; 581-6. 
7. Spiller HA, Hays HL, Casavant MJ. Rethinking treatment of mercury poisoning: the roles of selenium, acetylcysteine, and thiol chelators in the treatment of mercury poisoning: a narrative review. Toxicology Communications 2021;5(1): 19-59 
8. Spiller HA. Rethinking mercury: the role of selenium in the pathophysiology of mercury toxicity. Clinical Toxicology 2018;56(5): 313-326. 
9. Branco V, Carvalho C. The thioredoxin system as a target for mercury compounds." Biochimica et Biophysica Acta - General Subjects 2019;1863(12) (no pagination). 
10. Cortes J et al. Acute respiratory syndrome following accidental inhalation of mercury vapor. Clinical Case Reports 2018;6(8): 1535-1537. 
11. UpToDate Mercury Toxicity, lest 8.1.26 
12. Tincu RC Coblinschi C, Coman OA et al. Mercury exposure: Novel therapeutic approaches. Farmacia 2020; 68(4): 740-744. 
13. Spiller HA, Hayes HL, Burns G et al. Severe elemental mercury poisoning managed with selenium and N-acetylcysteine supplementation. Clinical Toxicology 2017; 55(5): 396. 
14. Singh MT, Stavenes J, Markussen D et al. Treatment of occupational mercury poisoning with DMPS, N—acetrylcysteine and selenium: A case series. Clin Toxicol 2025; supp 2:113.

Relevante søkeord:
Metallisk kvikksølv, kvikksølvtermometer, febertermometer, Hg, mercury, mercur, blodtrykksmåler, barometer, termostat, termostater, knappcellebatteri, miniatyrbatterier, lysstoffrør, lysrør, sparepære, sparepærer, intoksikasjon, intoxikasjon, intox, intoks.

Historikk:
Utarbeidet 2013
Sist revidert 2026