Cyanogene nitriler - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Cyanogene nitriler kan gi cyanidforgiftning etter levermetabolisme. Følgelig påvirkes toksisiteten av levermetabolismen, særlig hastigheten av metabolismen. Acetonitril har den langsomste metabolismen, og er derfor minst toksisk. Latenstid kan være mange timer, opptil 24 timer er rapportert, og cyanidfrigjøring kan pågå over timer til dager. Propionitril har den raskeste metabolismehastigheten, og latenstiden kan trolig være under 30 minutter etter inntak.

Latenstider gjelder for cyanidforgiftningen, irritasjonssymptomer kan oppstå umiddelbart.

Cyanid reagerer med mange forbindelser i kroppen, men det viktigste ved akutte forgiftninger er at det hemmer cytokrom oksidase i mitokondriene. Dette hindrer cellene i å utnytte oksygen, og fører til energimangel og laktacidose. De organene som er mest følsomme for oksygen-/energimangel, hjerte og CNS, rammes hardest.

Toksiske doser

Toksiske doser er i liten grad godt dokumentert for menneske, men ser ut til å være lave. Siden toksisiteten bestemmes av levermetabolismen, bør man være forsiktig med å bruke data fra dyrestudier. Cyanidfrigjøring skjer vha. CYP-metabolisme, så individuelle forskjeller er sannsynlig. Pasienter med indusert CYP (CYP2E1) vil være risikopasienter.

Behandlingstrengende cyanidforgiftning forventes etter injeksjon, inntak og inhalasjon (gitt tilstrekkelig mengde).

Symptomer og kliniske tegn

Irritasjonssymptomer forventes og kan oppstå umiddelbart. Etter latenstid som varierer (se virkningsmekanisme) symptomer og tegn som for cyanidforgiftning:

Mild forgiftning

• Kvalme, oppkast
• Svimmelhet
• Slapphet, svakhet
• Hodepine

Alvorlig cyanidforgiftning

• Metabolsk acidose (laktat > 8-10 mmol/L)
• Kardiovaskulær svikt
• CNS-påvirkning med bevissthetstap, ev. kramper

Supplerende undersøkelser

Blodgass er viktig. Graden av laktacidose er korrelert til alvorlighetsgrad. Ved behandlingstrengende cyanidforgiftning (antidotbehov) forventes laktat > 10 mmol/L.

EKG og infarktmarkører følges ved laktacidose.

Diagnostikk

• Måling av cyanid har ingen betydning for behandlingsvurderingene, men kan være av interesse for dokumentasjon. Kontakt eventuelt Avdeling for Rettsmedisinske fag ved OUS.
• Økt venøs oksygenmetning (på grunn av. hemmet cytokromoksidase og redusert cellulær oksygenutnyttelse) kan være til diagnostisk hjelp.
  • Ved uttalt laktacidose hos sirkulatorisk stabil pasient er alkoholmisbruk og tiaminmangel vanligste årsak.
  • Om man tar venøs og arteriell blodgass samtidig, kan disse sammenlignes (S_vO₂ versus S_aO₂). Normalt vil den venøse metningen være minst 25 % lavere enn den arterielle (hos de med sirkulasjonssvikt vil S_vO₂ kunne være betydelig lavere pga. økt perifer ekstraksjon av oksygen). Ved cyanidforgiftning vil differansen reduseres (for eksempel 92 % arteriell og 82 % venøs).
  • Slike pasienter kan av samme grunn eventuelt også få en «friskere rødfarget» hud. Dette er et klassisk, men upålitelig, tegn på cyanidforgiftning.

Overvåkning og behandling

Peroralt

• Manuell brekningsfremkalling er ofte aktuelt om inntaket nylig har skjedd.
• Kull vurderes gitt umiddelbart om tilgjengelig, forutsatt at pasienten ikke kaster opp og kan drikke det selv.
• Om < 1 time siden inntaket: Ventrikkelaspirasjon/–skylling vurderes.

Observasjonstid hvis fare for cyanidforgiftning:

• Acetonitril: Minst 24 timer
• Akrylnitril: Minst 6 timer
• Propionitril: Minst 4 timer

Lav terskel for oksygen. Cyanidantidot vurderes, se Antidotbehandling nedenfor. For øvrig symptomatisk behandling. Beredskap med hensyn til sirkulasjonssvikt og kramper. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.

Inhalasjon

• Akrylnitril: Alvorlige og letale forgiftninger er rapportert. Latenstid ved høye konsentrasjoner kan være < 30 minutter. Raskt til sykehus. Observasjonstid minst 6 timer.
• Propionitril: Tilsvarende forventes å gjelde også for propionitril.
• Acetonitril er mindre toksisk. Kontakt Giftinformasjonen for vurdering.

Lav terskel for oksygen. Cyanidantidot vurderes, se Antidotbehandling nedenfor. For øvrig symptomatisk behandling. Beredskap med hensyn til sirkulasjonssvikt og kramper. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.

Injeksjon

Ingen dokumentasjon, men antatt farligste eksponeringsvei. Til sykehus. Vi ber om at Giftinformasjonen kontaktes.

Øye

Skyll umiddelbart og grundig med lunkent, rennende vann.

Cyanidforgiftning forventes ikke etter ren øyeeksponering (husk å vurdere eventuelle andre eksponeringsveier).

Hud

• Acetonitril: Skyll og vask hud. Behandlingstrengende cyanidforgiftning er usannsynlig
• Akrylnitril: Skyll og vask hud. Cyanidforgiftning er mulig etter langvarig eksponering.
• Propionitril: Fjern umiddelbart tilsølte klær, og skyll huden. Vask så eksponert hud grundig med såpe og vann. Forgiftningsfaren er usikker, kontakt Giftinformasjonen for vurdering.

  Antidotbehandling

• Førstevalg ved etablert cyanidforgiftning er hydroksokobalamin (Cyanokit^(R)). Gis som i.v. infusjon over 15 minutter. Dosering til voksne er 5 g (1 hetteglass). Barn: 70 mg/kg (men maks 5 g).
• Natriumtiosulfat er aktuell før symptomdebut, i kombinasjon med hydroksokobalamin og om hydrosokobalamin ikke er tilgjengelig
  • Før symptomdebut forventes natriumtiosulfat å ha god effekt. Dette er særlig aktuelt for acetonitril som har lang latenstid og cyanidfrigjøring.
  • Natriumtiosulfat vurderes gitt i kombinasjon med hydroksokobalamin for forlenget effekt (siden cyanidfrigjøringen kan pågå over tid).
  • Dosering til voksne er 12 g langsomt i.v. over 15 minutter. Til barn gis redusert dose i forhold til barnets vekt.
• Disulfiram (Antabus^(R))
  • Ut fra en teoretisk vurdering hemmer disulfiram CYP2E1, og forventes derfor å hemme cyanidfrigjøring. Antagelig mest aktuelt for acetonitril, som har den langsomste metabolismen.

Giftinformasjonen kan gjerne kontaktes for diskusjon.

Sentrale referanser

1. Acetonitrile. WHO Environmental Health Criteria nr 154. http://www.inchem.org/documents/ehc/ehc/ehc154.htm#SectionNumber:2.2
2. De Capitani et al. Suicide attempt with acetonitrile ingestion in a nursing mother. Clin. Toxicol 2017;55(8):929-933
3. De Paepe, P. et al. Disulfiram inhibition of cyanide formation after acetonitrile poisoning. Clinical Toxicology 2016;54(1):56-60
4. Mueller, M., Borland, C. Delayed cyanide poisoning following acetonitrile ingestion. Postgraduate Medical Journal 1997;73(859):299-300.
5. Kurt, T.L. et al. Cyanide poisoning from glue-on nail remover. American Journal of emergency medicine. 1991;9(3).
6. Michaelis, H.C. et al. Acetonitrile serum concentrations and cyanide blood levels in a case of suicidal oral acetonitrile ingestion. Clin Toxicol 1991;29(4):447-458.
7. Turchen, S.G. et al. Severe cyanide poisoning from the ingestion of an acetonitrile-containing cosmetic. Am. J. Emerg. Med 1991;9(3):264-267
8. Geller, R.J. et al. Cyanide toxicity from acetonitrile-containing false nail remover. American Journal of Emergency Medicine 1991;9(3):268-270
9. Caravati, E.M., Litovitz, T.L. Pediatric cyanide intoxication and death from an acetonitrile-containing cosmetic. JAMA 1988;260(23):3470-3473.
10. Chen et al. The diagnosis of acute acrylonitrile poisoning: A clinical study of 144 cases. J Occup Health 1999;41:172-176.
11. Wang et al. Cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) is essential for acrylonitrile metabolism to cyanide: Comparative studies using CYP2E1-null and wild mice. Drug metabolism and disposition 2002;30:911-917.
12. Bismuth, C. et al. Cyanide poisoning from propionitrile exposure. J Emerg Med. 1987;5:191-195.

Relevante søkeord: nitril, nitriler, acetonitril, akrylnitril, propionitril, cyanid, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk
Utarbeidet 2016
Vurdert 2019
Revidert 2024