Nitriler - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2016.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

 

Nitriler er kjemisk sett alle stoffer som har en -CN-gruppe (det vil si også cyanogene stoffer i planter m.m.). Denne behandlingsanbefalingen gjelder kun for nitriler (acetonitril, akrylnitril og propionitril) som kan gi cyanidforgiftning etter metabolisme i lever. Patofysiologi og behandling er som for cyanid, men latenstid og toksikokinetikk er atypisk/forlenget.

Gå direkte til:

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Hovedproblemet er cyanid, som frigjøres først etter enzymatisk nedbrytning av aktuel nitril i lever. Det kan være betydelig latenstid (minutter til timer) fra eksponering til symptomer på cyanidforgiftning inntrer. Denne latenstiden varierer med eksponeringen (jo høyere dose, jo kortere tid) og mellom de forskjellige nitrilene (ulik metaboliseringshastighet).

Cyanid hemmer over 40 enzymer, det viktigste ved akutte forgiftninger er cytokrom oksidase i mitokondriene. Hemming av cytokrom oksidase hindrer cellene i å utnytte oksygen. Dette fører til laktacidose og energimangel. De organene som er mest følsomme for energimangel/hypoksi, som hjerte og CNS, rammes hardest.

Toksiske doser

Det er fare for cyanidforgiftning ved de fleste eksponeringsveier, og i relativt lave doser. For eksempel har inntak av 15-30 ml acetonitril gitt dødsfall hos barn, selv om acetonitril er et lite toksisk nitril.

Toksiske doser varierer mellom de forskjellige nitrilene. En viktig årsak til dette er variasjoner i metabolismehastighet (dvs. cyanidfrigjøringshastighet). Raskere metabolisme gir kortere latenstid og lavere toksisk dose fordi avgiftningsmekanismene for cyanid overbelastes raskere.

Symptomer og kliniske tegn

Nitrilene kan være irriterende i varierende grad, men hovedproblemet er deres metabolisme til cyanid.

Ved milde forgiftninger forventes irritasjonseffekter, kvalme, hodepine, svimmelhet, uro eller tretthet.  

Alvorlig cyanidforgiftning vil typisk preges av plutselig kollaps med kardiovaskulær svikt og CNS-påvirkning (koma og kramper), samt laktacidose. Multiorgansvikt og død kan inntre.

Latenstid

Symptomer kan komme raskt (få minutter) eller først etter mange timer. For propionitril kan latenstiden trolig være få minutter. For acetonitril er det rapportert latenstid hos pasienter fra 3 til 13 timer.  

Forløp 

Forløpet kan være langtrukket fordi frigjøring av HCN kan pågå i mange timer (særlig for acetonitril).

Supplerende undersøkelser

  • Syre-basestatus med laktat er viktig, og følges tett (2-4 ganger per time) ved etablert alvorlig cyanidforgiftning, til tilstanden er stabilisert.
  • Ved usikker diagnose: Sammenlign SaO2 i arteriell og venøs prøve (normalt en forskjell på 15-20% , ved cyanid mindre fordi O2-opptaket perifert er redusert).  
  • EKG-overvåkning ved etablert cyanidforgiftning.
  • Observasjon og beredskap med tanke på kramper.
  • Følg sirkulasjon for øvrig og respirasjon.
  • For vurdering av organaffeksjon/komplikasjoner ved alvorlig forgiftning: Prøver av nyrer (urea, kreatinin, CRP), lever (bl.a. ALAT, INR), muskel (CK, myoglobin), hjerte (troponin T, CKMB) og pankreas (P-amylase).
  • I tillegg følges gjerne hemoglobin, hvite, trombocytter og elektrolytter.

Overvåkning og behandling

Observasjon i sykehus anbefales oftest, da det er fare for cyanidforgiftning ved de fleste eksponeringsveier og i relativt lave doser. Alvorlige symptomer kan komme raskt (minutter), men det kan også være lang latenstid (flere timer, opptil 13 timer er rapportert).

Perorale eksponeringer

Som førstehjelp vurderes manuell brekningsfremkalling. Ventrikkelskylling kan være indisert, men risiko for kramper må vurderes. Aktivt kull er av samme grunn lite gunstig, med mindre pasienten er intubert.

Deretter observasjon med tanke på mulig cyanidforgiftning. Observasjonstid for asymptomatiske pasienter varierer avhengig av nitrilet. Kontakt Giftinformasjonen for vurdering. Lengste kjente latenstid er 13 timer (acetonitril). For propionitril forventes vesentlig kortere latenstid.

Lav terskel for oksygenbehandling ved tegn til cyanidforgiftning. Vurder antidotbehandling med hydroksokobalamin (Cyanokit®) eller natriumtiosulfat. Natriumtiosulfat er aktuell særlig ved langsom utvikling av forgiftningen (for eksempel acetonitril). Ved etablert, alvorlig cyanidforgiftning er hydroksokobalamin førstevalg. Se for øvrig egen behandlingsanbefaling for cyanid: Cyanid - behandlingsanbefaling ved forgiftning.

Inhalasjon

Fare for cyanidforgiftning, kontakt Giftinformasjonen for vurdering.

Lav terskel for oksygenbehandling ved tegn til cyanidforgiftning. Vurder antidotbehandling med hydroksokobalamin (Cyanokit®) eller natriumtiosulfat. Natriumtiosulfat er aktuell særlig ved langsom utvikling av forgiftningen (for eksempel acetonitril). Ved etablert, alvorlig cyanidforgiftning er hydroksokobalamin førstevalg. Se for øvrig egen behandlingsanbefaling for cyanid: Cyanid - behandlingsanbefaling ved forgiftning.

Hudkontakt

Fjern tilsølte klær. Skyll/vask eksponert hud grundig.

Observasjon i sykehus i opptil 24 timer kan være anbefalt, avhengig av eksponeringen og hvilket nitril det er. Giftinformasjonen kan kontaktes for diskusjon.

Lav terskel for oksygenbehandling ved tegn til cyanidforgiftning. Vurder antidotbehandling med hydroksokobalamin (Cyanokit®) eller natriumtiosulfat. Natriumtiosulfat kan trolig være et godt alternativ tidlig i forløpet, men ved etablert, alvorlig cyanidforgiftning er hydroksokobalamin førstevalg. Se for øvrig egen behandlingsanbefaling for cyanid: Cyanid - behandlingsanbefaling ved forgiftning.

Øyeeksponering

Skyll umiddelbart og grundig. Symptomatisk oppfølging ved behov.

Det er ikke fare for cyanidforgiftning ved en ren øyeeksponering, men vurder omfanget av samtidig hudeksponering.

Sentrale referanser

  1. Acetonitrile. WHO Environmental Health Criteria nr 154. http://www.inchem.org/documents/ehc/ehc/ehc154.htm#SectionNumber:2.2
  2. Turchen SG et al. Severe cyanide poisoning from the ingestion of an acetonitrile-containing cosmetic. Am. J. Emerg. Med 1991;9(3):264-267
  3. Chen et al. The diagnosis of acute acrylonitrile poisoning: A clinical study of 144 cases. J Occup Health 1999;41:172-176
  4. Geller RJ et al. Cyanide toxicity from acetonitrile-containing false nail remover. Am J Emerg Med 1991;9(3):268-270
  5. Wang et al. Cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) is essential for acrylonitrile metabolism to cyanide: Comparative studies using CYP2E1-null and wild mice. Drug Metab Disposit 2002;30:911-917
  6. Bismuth C et al. Cyanide poisoning from propionitrile exposure. J Emerg Med. 1987;5:191-195.
  7. Caravati EM, Litovitz TL. Pediatric cyanide intoxication and death from an acetonitrile-containing cosmetic. JAMA 1988;260(23):3470-3473
  8. Mueller M, Borland C. Delayed cyanide poisoning following acetonitrile ingestion. Postgrad Med J 1997;73(859):299-300
  9. Michaelis HC et al. Acetonitrile serum concentrations and cyanide blood levels in a case of suicidal oral acetonitrile ingestion. Clin Toxicol 1991;29(4):447-458

Relevante søkeord: nitril, nitriler, acetonitril, akrylnitril, propionitril, cyanid, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

 

(/forgiftninger/gasser-og-kjemikalier/nitriler-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning)