Nitritter - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet  

Nitritter kan deles i to grupper:  

• Uorganiske nitrittsalter (for eksempel natriumnitritt): Selv små inntak har gitt alvorlige og letale forgiftninger.  
• Organiske nitritter (for eksempel «Poppers»): Peroralt inntak eller stor inhalasjonseksponering har gitt alvorlige forgiftninger.  

Det anbefales observasjon av alle pasienter med inntak av nitritter. Unntaket kan være produkter med lav konsentrasjon, når inntaket er lite eller når organiske nitritter er brukt i rushensikt, kombinert med lite symptomer. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.  

Situasjoner med stor hastegrad 

• Svelget rent pulver, for eksempel natriumnitritt 
• Svelget løsning med nitritter, for eksempel av natriumnitritt eller organiske nitritter  
• Svelget produkt med antatt høy konsentrasjon av nitritter, eksempelvis: 
  • laboratoriekjemikalier 
  • produkter som brukes i industri, for eksempel antirust eller industrielle kjøle-/frostvæsker til lukkede systemer 
  • saltbaserte ensileringsmidler  

Virkningsmekanisme

Nitritter virker oksiderende. Erytrocytter er særlig utsatt, og nitritter vil raskt oksidere hemoglobin (Hb) til methemoglobin (MetHb). MetHb kan ikke transportere oksygen. I tillegg vil oksygen som fortsatt er bundet til Hb være bundet med høyere affinitet, og dermed i lavere grad avleveres i perifere vev (venstreforskyvning i oksygen-dissosiasjonskurven). 

Nitritter virker også vasodilaterende og kan føre til hypotensjon.  

Normal fraksjonen av Hb som foreligger som MetHb er under 1-3% på grunn av enzymsystemer som kontrollerer nivåene. Metylenblått er et effektivt antidot mot methemoglobinemi, da det fungerer som kofaktor som bidrar til effektiv reduksjon av MetHb til Hb i ett av disse enzymsystemene.  

Risikofaktorer               

• Høy alder
• Lav alder (< 6 mnd.)  
• Glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel (G6PD-mangel)  
• Hypotensjon  
• Anemi  
• Hjerte/karsykdom 

Symptomer og kliniske tegn 

Nitritt-indusert methemoglobinemi kan gi raskt innsettende symptomer og tegn, som kan bli svært alvorlige og livstruende. Hypotensjon, cyanose og kollaps kan komme svært raskt. Alvorlig hypoksi grunnet methemoglobinemi kan bli livstruende innen 1 time.  

Symptomer og kliniske tegn som gir mistanke om methemoglobinemi 

• Pasient med vedvarende cyanose til tross for oksygenbehandling 
• Relativt normal oksygenmetning som ikke stemmer med det kliniske bildet (for eksempel vedvarende cyanose og hyperventilering) 
• Diskrepans mellom oksygenmetning målt ved pulsoksymetri og arteriell blodgass. Arteriell blodgass kan vise falsk normal oksygenmetning (kalkulert). Pulsoksymetri vil kunne gi feilaktige resultater. Se Tabell 1 
• Brunlig blod (sjokoladefarget). Sammenlikn en dråpe blod fra pasient med annet blod (for eksempel på filterpapir) 

Symptomer og tegn ved mild til moderat forgiftning 

• Kvalme, oppkast 
• Svimmelhet (hypotensjon), hodepine, somnolens 
• Takykardi, takypné 
• Blålig misfarging av lepper og neglesenger, eller grå til blålig misfarging av hud («sjokoladecyanose»)  

Symptomer og tegn ved alvorlig forgiftning 

I tillegg til overnevnte: 

• Sentral cyanose 
• Metabolsk acidose 
• Sirkulasjonskollaps 
• Kramper  
• Koma 
• Død som følge av hypoksi 

Supplerende undersøkelser 

Ved innkomst: Ta blodgass med MetHb og mål blodtrykk. 

Diagnostiske kriterier i akuttsituasjon 

• Mål MetHb (blodgass eller CO-oksymeter). Se Tabell 2 Indikasjon for behandling for tolkning og indikasjon for antidot. 
• Ukjent MetHb%, vurder å gi metylenblått ved: 
  • Sterk mistanke om nitrittinntak 
  • Vedvarende cyanose til tross for oksygenbehandling 
  • Uoverensstemmelse ved oksygenmetning målt ved pulsoksymetri, arteriell blodgass og det kliniske bildet (for eksempel relativt normale verdier til tross for sentral cyanose og dyspné
  • «Sjokoladebrunt» blod («sjokoladecyanose» - sammenliknes med kontrollblod på filterpapir eller lignende ved tvil)  

Feilkilder ved laboratorieanalyser når pasienten har methemoglobinemi 

Oksygenmetningen må ikke brukes som mål på oksygenering av perifere vev ved methemoglobinemi. Evnen til å oksygenere perifere vev er lavere enn oksygenmetningen tilsier ved methemoglobinemi.  

• MetHb over 1% vil påvirke tolkningen av en rekke laboratorieanalyser, inkludert oksygenmetning ved pulsoksymetri og ved blodgassanalyse.  
• Ved MetHb > 70% kan det være vanskelig å måle oksygenmetning.  
• Etter behandling med metylenblått vil målinger ved pulsoksymetri og CO-oksymeter kunne være feilaktig i flere minutter.  

Tabell 1: Mulige feilkilder for tolkning av oksygenering og oksygenmetning ved methemoglobinemi. 

 

Overvåkning og behandling  

Behandling på skadested

• Skyll munnen og gi litt drikke, hvis forholdene ligger til rette for det 
• Se mer om prehospitale tiltak i avsnittet Under transport. 

Behandling sykehus 

Ventrikkelskylling og kull er lite aktuelt på grunn av forventet rask symptomutvikling og raskt opptak. Behandling med metylenblått er viktigste tiltak. Sjekk lagerhold av metylenblått på sykehus i Antidotdatabasen. Klikk på "Lagerstatus for produkter med dette virkestoffet" og se på aktuelle sykehus. 

Konferer eventuelt Giftinformasjonen hvis situasjonen er stabil. 

Ved cyanose og/eller dyspné:

• Gi oksygen 100%  
• Metylenblått (antidot), se Dosering av metylenblått.

Ved methemoglobinemi: 

• Gi metylenblått (antidot), se Dosering av metylenblått.

Ved hypotensjon:  

• Gi metylenblått hvis pasienten har methemoglobinemi. Bør vurderes før eventuell vasopressor gis 
• Væskebehandling  
• Vasopressor brukes med forsiktighet. Vurderes hvis det ikke er tilstrekkelig med væskebehandling og det er gitt antidot for methemoglobinemi 

Ved kramper: 

• Gi benzodiazepiner, eventuelt barbiturater  

 Alternativ behandling: 

• Blodoverføring eller utskiftningstransfusjon  
• Hyperbar oksygentilførsel (HBO). HBO regnes som et støttetiltak som kan øke mengden løst oksygen i blodet midlertidig, for eksempel i påvente av blodoverføring eller utskiftningstransfusjon 

Alternativ behandling vurderes for: 

• Pasienter med alvorlig methemoglobinemi som ikke responderer på antidot 
• Pasienter som ikke kan behandles med metylenblått 
• Spedbarn under < 3 mnd.

Se også Relative kontraindikasjoner. 

Antidotbehandling og forsiktighetsregler  

Antidot for methemoglobinemi er metylenblått. Det vil også kunne bidra til å korrigere hypotensjon. Sjekk lagerhold av metylenblått på sykehus i Antidotdatabasen. Klikk på "Lagerstatus for produkter med dette virkestoffet" og se på aktuelle sykehus. 

Indikasjoner for behandling                   

Tabell 2. Tabellen må ses i sammenheng med pasientenes tilstand, for eksempel hematokrit. Ved anemi vil pasienten kunne ha mer alvorlige symptomer enn MetHb (%) tilsier. 

                                                    

Relative kontraindikasjoner

• Pasienter med kjent hypersensitivitet for metylenblått  
• Pasienter med G6PD-mangel (glukose-6-fosfat dehydrogenase mangel). Kan utvikle Heinzbody hemolytisk anemi eller methemoglobinemi. 
• Pasienter med mangel av enzymer i methemoglobin reduktase-systemene  

For disse pasientene, se Alternativ dosering eller Alternativ behandling.  

Vurder lavere dose hos pasienter med nyresvikt. 

Dosering av metylenblått (metyltionin) 

Voksne og barn (unntatt spedbarn under 3 mnd)               

• 1-2 mg/kg iv over 5 minutter. Ved MetHb over 50% kan man gi 2 mg/kg.  
  • Kan gis ufortynnet
  • Metylenblått kan fortynnes i 50 ml glukose 5% (50 mg/ml) for å hindre lokal smerte (Ikke fortynn i NaCl, det kan gi utfelling) 
  • Må ikke gis im. eller sc. Intraosseøs injeksjon er aktuelt. Kontakt Giftinformasjonen. 

Behov for gjentatte doseringer 

Bedring av cyanose og normalisering av MetHb-nivå skjer vanligvis i løpet av 30-60 minutter etter at metylenblått er administrert. 

Uten endringer i MetHb -prosenten, fortsatt MetHb >30% eller uten tilstrekkelig bedring av hypoksi:

• Ny dose metylenblått kan gis 1 time etter siste behandling, hvis MetHb >30%. Det kan også vurderes 30 minutter etter siste dose. Halveringstid for metylenblått er kort. 
• Kumulativ dose bør ikke overstige 5-8 mg/kg hos voksne og 4 mg/kg hos barn. 

Dosering for pasienter med G6PD-mangel, som likevel skal behandles med metylenblått 

Det kan være aktuelt å gi metylenblått til pasienter med G6PD-mangel, til tross for at det er en relativ kontraindikasjon, da disse kan utvikle alvorlig hemolyse ("Heinz body hemolyse"). Forslag til dosering: 

• Metylenblått 0,3-0,5 mg/kg iv. Titrer opp dosen ved behov.  
• Hvis tilstanden forverres, bør metylenblått seponeres og utskiftningstransfusjon vurderes.  

Forsiktighetsregler 

• Pasienter som bruker serotonerge legemidler terapeutisk, kan ha risiko for å utvikle serotonintoksisitet. Slike pasienter bør derfor observeres med tanke på serotonergt syndrom. 

Laboratorietester etter antidotbehandling 

• Kontroller MetHb innen 30 minutter etter at metylenblått er gitt.  
• Hvis MetHb synker:
  • Mål MetHb hver time til MetHb <3% (normalisering) 
• Hvis MetHb ikke synker, eller ikke synker tilstrekkelig: 
  • Se Behov for gjentatt dosering for å vurdere ny dose metylenblått. 
• Etter normalisering av MetHb:
  • Ta en ny MetHb 4-6 timer senere, for å kontrollere at den ikke øker på nytt. 

Sentrale referanser  

1. Toxbase (database) National Poisons Information Centre UK. Oppdatert 2021 [cited 25.05.23].  
2. Wright R, W L, A W. Methemoglobinemia: Etiology, pharmacology, and clinical management. Ann Emerg Med. 1999;34(5):646-56. 
3. Haymond S, Cariappa R, Eby CS, Scott MG. Laboratory Assessment of Oxygenation in Methemoglobinemia. Clinical Chemistry. 2005;51(2):434-44. 
4. Bradberry SM. Occupational methaemoglobinaemia: Mechanisms of production, features, diagnosis and management including the use of methylene blue. Toxicological Reviews. 2003;22(1):13-27. 
5. Sinex JE. Pulse oximetry: principles and limitations. Am J Emerg Med. 1999;17(1):59-67. 
6. Solheim L, Brun A-C, Greibrokk TS, Jacobsen D, Fossum C. Methemoglobinemi - årsaker, diagnostikk og behandling. Tidsskrift for den Norske Laegeforening. 2000(120):1549-51. 
7. Nelson L. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 11 ed. USA: McGraw Hill Educations; 2019. 
8. Critical Care Toxicology. 2 ed. Jeffrey B, editor: Springer; 2017. 
9. Bryson PD. The comprehensive review in Toxicology. 3 ed. USA: Taylor & Francis; 1996. 
10. Shannon MW, Borron SW, Burns MJ, Haddad LM, Winchester JF. Haddad and Winchester's clinical management of poisoning and drug overdose. 4th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2007 

Relevante søkeord: Nitritter, natriumnitritt, kaliumnitritt, amylnitritt, alkylnitritt, poppers, organiske nitritter, uorganiske nitritter, nitrittsalt, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2023