Adrenalin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Giftinformasjonen

22 59 13 00

Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2010.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Behandlingsanbefalingen omhandler forgiftninger med adrenalin og racemisk adrenalin. ”Vanlig/naturlig” adrenalin er rent L-adrenalin. Racemisk adrenalin er en 50:50 blanding av L- og D-adrenalin. Det er bare L-adrenalin som er farmakologisk aktiv. Konsentrasjonen av L-adrenalin i racemisk adrenalin (22 mg/ml) er vel 100 ganger høyere enn i katastrofeadrenalin. Ved forgiftning med adrenalin vil vasokonstriksjon og stimulering av hjertet føre til hypertensjon og takykardi eller reflektorisk bradykardi.

Gå direkte til:

Toksisitet

Overdosereaksjoner kan oppstå allerede ved terapeutisk dosering.

Minste letale dose ved injeksjon (voksne) antas å være ca 3-4 mg, men doser ned til 0,5 mg har ført til alvorlige hjertesymptomer. Pasienter har overlevd doser på inntil 30 mg intravenøst.

Toksisk dose hos barn er meget varierende. 5-10 ganger terapeutisk dose gir ofte alvorlige symptomer. Terapeutisk dose til barn ved hjertestans er 0,1 mg/10 kg i.v.

Intravenøs administrering av racemisk adrenalin blir ofte dramatisk på grunn av en svært høy konsentrasjon av den farmakologisk aktive L-adrenalin.

Risikogrupper:

  • Eldre, gravide og pasienter med hjertekarsykdom, hypokalemi eller hypertyreose er spesielt utsatt for komplisert forløp og bør følges opp på sykehus.
  • Diabetikere kan få ustabilt blodsukker. Vurder oppfølging.

Kriterier for behandling hos lege eller på sykehus: Se avsnittet ”Overvåkning og behandling”.

Symptomer og kliniske tegn

Injeksjon (ikke i finger) eller inhalasjon

Injeksjon (ikke i finger) gir systemtoksisitet, og hovedeffekter er vasokonstriksjon og stimulering av hjertet. De samme effekter kan sees ved inhalasjon. Injeksjon kan gi lokale effekter rundt stikkstedet.

  • Lett forgiftning:
    Kvalme, takykardi, hodepine, store pupiller, uro, svimmelhet, svetting, blekhet, kalde ekstremiteter, muskelsvakhet, tremor.
  • Moderat forgiftning:
    Engstelse, dyspne, hypertensjon (eventuelt med reflektorisk bradykardi), palpitasjon, hyperrefleksi, hallusinasjoner, magesmerter, hyperglykemi.
  • Alvorlig forgiftning:
    Alvorlig hypertensjon, arytmier, hjerteinfarkt, arteriell spasme, myokard iskemi, uttalt hypotensjon (sjelden), kramper, CNS-depresjon, hjerneblødning, hypokalemi, hypertermi, serotonintoksisitet, metabolsk acidose, rabdomyolyse, akutt nyresvikt, levertoksisitet, lungeødem, respirasjonssvikt.

Tidsforløp:

  • Symptomer kommer raskt. Vanligvis oppstår systemeffekter innen 5 minutter, men ved uttalt karkonstriksjon kan det drøye inntil en time ved s.c. injeksjon.
  • Symptomer ved moderate eksponeringer varer vanligvis i 20-30 minutter.
  • Lungeødem, metabolsk acidose og hypotensjon kan komme etter noen timer.

Injeksjon i finger (Epipen® e.l.)

  • Det er lite sannsynlig med systemtoksisitet eller lokale nekroser.
  • Gir lokal vasokonstriksjon og kan gi blek, kald, ødematøs og smertefull finger. Symptomer er oftest over innen 12 timer, men ubehandlet stikk i finger kan være symptomatisk i 1-2 dager uten sekvele.
  • Kan i sjeldne tilfeller medføre alvorlig iskemi (betydelig avbleking, kald finger og smerter).

Supplerende undersøkelser

De supplerende undersøkelsene kan være aktuelle ved injeksjon (ikke i finger og ved inhalasjon).

  • Blodtrykk, EKG, puls.
  • Blodprøver: glukose, væskebalanse, elektrolytter (spesielt kalium), urea, kreatinin, CK, leverfunksjonstester, arterielle blodgasser, laktat, syrebase-balanse. Infarktmarkører ved mistanke om hjerteiskemi.
  • Neurologisk status, undersøkelse for hjerneblødning ved hodepine.
  • Temperatur.
  • Respirasjonsrate og lungelyder.

Overvåkning og behandling

Kriterier for legekontakt eller sykehusinnleggelse

Parenteralt/injeksjon:

  • Ved symptomer som hodepine, blekhet, uro, angst, hjerteklapp (puls over 150), blodtrykk over 180/110, kvalme eller oppkast: Til sykehus.
  • Ved injeksjon s.c. eller i.m. ≤ 0,5 mg adrenalin: Til sykehus dersom pasienten har hjertekarsykdom eller utvikler symptomer.
  • Ved injeksjon s.c. eller i.m. > 0,5 mg adrenalin: Til sykehus.
  • Injeksjon i finger: Til sykehus dersom iskemi varer lenger enn noen timer, spesielt ved tegn på alvorlig iskemi. Pasienter med vaskulopati eller diabetikere: Til sykehus.
  • Andre ikke-terapeutiske eksponeringer: Vurder lege/sykehus

Inhalasjon:

  • Ved inhalasjon av to ganger normal enkeltdose adrenalin kan pasienten i utgangspunktet observeres hjemme. Til sykehus ved symptomer som hodepine, blekhet, uro, angst, hjerteklapp, kvalme og oppkast.
  • Ved inhalasjon av mer enn dobbel vanlig dose racemisk adrenalin: Til sykehus.
  • Ved inhalasjon av dobbel dose racemisk adrenalin når det gis hyppig i utgangspunktet: Til sykehus.

Peroralt:

  • Kontakt Giftinformasjonen for vurdering og behandlingsanbefalinger.

Behandling av systemtoksisitet (ved injeksjon utenom finger eller ved inhalasjon)

Generelt:

  • Halveringstiden til adrenalin er svært kort (noen minutter), slik at seponering av legemiddelet kan føre til rask bedring.
  • Etabler trygg intravenøs tilgang raskt.
  • Dersom for stor dose nylig er inhalert: Skyll munnen grundig og spytt ut.
  • Pasienter med hodepine må vurderes med tanke på hjerneblødning.

Symptomatisk behandling:

  • Høyt blodtrykk og iskemi er største bekymringer: Gi vasodilaterende midler og oksygen.
  • Bruk helst infusjon av legemidler med kort halveringstid (glyseroltrinitrat, nitroprussid, esmolol, fentolamin).
  • Ved myokardiell iskemi brukes betablokker med forsiktighet.
  • Hos pasienter med astma bør betablokkere brukes med stor forsiktighet på grunn av fare for å utløse astmatisk anfall.
  • Vurder heller bruk av kalsiumblokker i slike pasienter.

Høyt blodtrykk:

  • Nitroprussid (eller glyceroltrilnitrat) for å oppnå vasodilatasjon og senke blodtrykket. Alternativt fentolamin eller benzodiazepiner.
  • Kalsiumkanalblokker (verapamil eller diltiazem) mot takykardi og økt kontraktilitet. Nifedipin er ikke godt utprøvd men kan forsøkes ved høyt blodtrykk.
  • Betablokker kan bli nødvendig mot hypertensjon. Benyttes med forsiktighet, helst sammen med en vasodilator for å hindre at blokkering av beta-reseptorer fører til uhemmet alfaadrenerg vasokonstriksjon og enda høyere blodtrykk.
  • Labetalol foretrekkes fordi den også har alfa-adrenerg blokking, men propranolol kan også brukes. NB! Se forsiktighetsregler ved myokardiell iskemi og astma beskrevet i avsnittet over.
  • Diazepam mot høyt blodtrykk dersom systolisk BT er over 220 mm Hg og diastolisk BT er over 140 mm Hg.

Hjerteinfarkt:

  • Behandles etter standard protokoll.
  • Unngå betablokkere.

Hypotensjon:

  • Hypotensjon oppstår sjelden, men er gjerne uttalt.
  • Væske og noradrenalin kan forsøkes, men har sjelden effekt.
  • I livstruende tilfeller og manglende effekt av andre tiltak kan man eventuelt prøve en uselektiv betablokker for å gjenopprette balanse mellom alfa- og betastimulering.

Arytmier:

  • Avvent behandling hvis mulig. Adrenalin har kort halveringstid og virketid, især etter intravenøs injeksjon.
  • Alvorlige arytmier behandles med betablokker i.v.
  • Om nødvendig kan diazepam gis i.v. for å senke blodtrykk. Diazepam vil antagelig også redusere arytmitendens.
  • Vurder synkronisert elektrokonvertering ved sirkulatorisk ustabilitet på grunn av arytmi (oftest ventrikkeltakykardi).
  • Hvis antiarytmikum skal brukes bør amiodaron være førstevalget.

Annet:

  • Behandling av lokale effekter ved injeksjonssted er som for injeksjon i finger med Epipen® (se under).
  • Agitasjon, engstelse og muskulær overaktivitet kan vanligvis håndteres med benzodiazepiner, eventuelt haloperidol.
  • Ved kramper er benzodiazepiner (diazepam) førstevalg. Ved refraktære kramper kan propofol, ev. tiopental gis.
  • Kurarisering kan vurderes.
  • Hypokalemi behandles bare når pasienten er klart symptomatisk.
  • Hyperkalemi (ved nyresvikt) behandles med hemodialyse.
  • Hypertermi håndteres med aggressiv nedkjøling.
  • Rabdomyolyse behandles etter standard prosedyre.
  • Lungeødem behandles etter standard prosedyre. Oksygen og respirator ved behov.

Behandling av lokale effekter ved injeksjon i finger (med EPIPEN®)

Observer for blekhet, rødme, hevelse, smerte og kulde.

Behandling for å øke sirkulasjon i fingeren:

  • Varmt vann
  • Massasje
  • Pasta/plaster med glyseroltrinitrat (nitroglycerin) lokalt på finger. Effekt ventes innen ca. 3 timer
  • Fentolamin (ev. terbutalin) injeksjon lokalt mot alvorlig iskemi hvis nødvendig. Effekt forventes innen 1,5 timer.

Sentrale referanser

  1. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, red. Critical Care Toxicology : Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005.
  2. Beta-2 adrenergic agonist In: Toxinz Poisons Information [Database]. New Zealand National Poisons Centre [oppdatert 27 May 2009; lest 15 Sep 2009]. Tilgjengelig fra: http://toxinz.com/index.aspx?code=FPZZ001
  3. Butte MJ, Nguyen BX, Hutchison TJ, Wiggins JW, Ziegler JW. Pediatric myocardial infarction after racemic epinephrine administration. Pediatrics 1999;104(1):e9.
  4. Caravati E, McMuigan M, Whyte I, Dawson A, Seifert S, Schonwald S, et al. Dart R, red. Medical Toxicology. 3 utg. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
  5. Lalonde D, Bell M, Sparkes G, Denkler K, Chang P. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: The Dalhousie project clinical phase. Journal of Hand Surgery-American Volume 2005;30A(5):1061-7. Tilgjengelig fra: ISI:000232120400028
  6. Liu HP, Wu KC, Lu PP, Lin WT, Wang YL, Li AH, et al. Delayed-onset epinephrine-induced pulmonary edema. Anesthesiology 1999;91(4):1169-70.
  7. Mrvos R, Anderson BD, Krenzelok EP. Accidental injection of epinephrine from an autoinjector: invasive treatment not always required. [Review] [6 refs]. Southern Medical Journal 2002;95(3):318-20.
  8. Rygnestad T, Skogvoll E. Treatment of pseudocroup with racemic adrenaline. Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121(10):1263-4.
  9. Solomon SL, Wallace EM, Ford-Jones EL, Baker WM, Martone WJ, Kopin IJ, et al. Medication errors with inhalant epinephrine mimicking an epidemic of neonatal sepsis. New England Journal of Medicine 1984;310(3):166-70.

Relevante søkeord:
Adrenalin, racemisk adrenalin, rasemisk adrenalin, adrenaline, epinephrin, epinephrine, epinefrin, EpiPen, EpiPen Jr., Epi Pen, Epi Penn, EpiPenn, katastrofeadrenalin, L-adrenalin, D-adrenalin, C01CA24, C01C A24, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

 

Dokumenthistorikk:        

  • Utarbeidet 2010
(/forgiftninger/legemidler/adrenalin-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning)